Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2020

Для цитирования: Ю. В. Каннабих. К истории вопроса о мягких формах шизофрении.
Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина. 2020; 02, стр. 51–54.

On the history of soft forms of schizophrenia

Yu.V.Cannabikh
For citation: Yu.V.Kannabikh. On the history of soft forms of schizophrenia. Psychiatry and psychopharmacotherapy, 2020, 2, p. 51–54.

Современный период в развитии психиатрической мысли среди других его особенностей характеризуется, как известно, в клиническом отношении также огромным интересом к пограничным состояниям и нерезко выраженным психотическим формам. Два момента послужили поводом для этой новой ориентации. Нозологическое направление Крепелина, столь заинтересованное в прогнозе, естественно, должно было обратить внимание на самые первоначальные стадии тех процессов, которые оно устанавливало и изучало в их целом. 
Вполне естественно, что молодое крепелинианство, стремившееся сконструировать ряд безболезненных форм по схеме прогрессивного паралича («единство этиологии, течения и исхода»), прежде всего выставило требование возможно ранней «расшифровки» т. н. предпаралитической неврастении, пользуясь для этого характерными психологическими и неврологическими признаками этой болезни. Кроме изучения таких продромальных картин, как раз в этот период времени исследователи обратили свое внимание на формы своего рода смягченного прогрессивного паралича в виде его более длительных по течению и бедных по симптомам стационарных форм.
Наряду с нозологией Крепелина вторым моментом, способствовавшим познанию и уяснению целого ряда рудиментарно выраженных болезненных картин, явилось столь знаменательное для новейшей психиатрии приобщение ее  к более широкому кругу больных, находящихся в интернировании. Этот исторический этап обычно определяется как выход психиатра из стен дома для умалишенных, приобщение психиатрии к остальной медицине, приближение ее к широким слоям нервных, переутомленных, мятущихся, неудовлетворенных  наблюдением типических очертаний вполне выраженных психозов,  психиатры все более и более изощрялись в диагностировании среди своих новых пациентов целого ряда таких форм, которые представляют не что иное, как рудименты или абортивные формы тех же самых «больших психозов». На этом пути были подмечены, оформлены и уточнены смягченные формы маниакально-депрессивного психоза — циклотимия, послужившая  темой для нескольких монографий (Вильманс и др.); на этом пути описана была мягкая форма паранойи (Фридман, Гаупп); далее уже на наших глазах началось изучение ранних проявлений форм мозгового артериосклероза (Крайц и Мелихов) и т. д. И наконец, по мере того как центральной проблемой всей психиатрии сделалась шизофрения, настала очередь и для этой болезни стать предметом социального изучения ее продромов, начальных фаз, а также ее рудиментарных, абортивных, легких и мягких форм. Мягкие формы шизофрении представляют тему, уже имеющую социальную историю. Даже в отдаленные времена, когда неизвестны были ни раннее слабоумие, ни тем более шизофрения, существовали, однако, указания на какие-то расплывчатые по своей симптоматологии клинические случаи, не выражающиеся обычными признаками помешательства, а представляющие только явления общего снижения энергии личности и различные перемены в характере.
Известный в свое время Гейнрот дает сжатое и яркое описание «чистого безволия» (Reine Willenlosigkeit, Abulia simplex) у молодых субъектов, не представляющих никаких других определенно  психотических изменений (1). В более тяжелых случаях, говорит он, эта форма превращается в картину общей скованности и полнейшей «несвободы воли». У Эскироля мы также встречаем указания на не интересующую нас форму. Вот подлинные слова французского клинициста: «Часто эти дети появляются на свет совершенно здоровыми; с возрастом правильно развивается их ум; они отличаются большой впечатлительностью, живностью , ярким воображением, хорошими способностями; ум их не лишен активности. Но эта активность, не будучи в правильном соотношении с физическими силами, скоро истощается; их интеллект остается на точке замерзания, не усваивается ничего нового и надежды, которые они подавали, скоро улетучиваются». Как известно, именно во французской литературе тип заболевания, указанный Эскиролем, был подвергнут с течением времени внимательному изучению. В 1857 г. Руссо собрал ряд случаев психозов периода полового развития, названных им «первичным слабоумием», которое между прочим  может проявляться иногда в смягченном виде  лишь незначительным понижением способностей (2). В 1859 г. Моро де Тур вновь обращает внимание на то, как часто именно даровитые дети (enfants prodiges) дают неожиданнyю остановку в развитии, не представляя при этом никаких иных проявлений психоза. Наконец Морель (приводя народное поверье, по которому скороспелая гениальность не вечна) дает нам замечательное описание одного случая, по поводу которого он впервые вводит в психиатрическую терминологию самое  название demence precoce — «раннее слабоумие» (3). Но французские идеи о раннем слабоумии, несмотря на их блестящий дебют, остановились в своей дальнейшей эволюции  главным образом потому, что сам Морель как бы потопил их в том, что Фальрэ называл «бескрайним и бездонным океаном дегенерации». И с этого момента вся будущая шизофрения как в своих бурных, так и в вялых проявлениях трактовалась в качестве «дегенеративного помешательства, систематизированного бреда или (мягкие случаи) в качестве неопределенно-невротических дегенеративных картин». Но как бы то ни было, уже в середине прошлого века хотя и смутно, но все же поставлена была проблема простого, до известной степени асимптоматического по сравнению с психозами своеобразного изменения личности, характеризующегося в первую очередь падением интересов, ослаблением инициативы и т. д.
С появлением кататонии Кальбаума и гебефрении Геккера и после того как Крепелин осуществил свой синтез этих двух заболеваний, прибавив к ним впоследствии параноидные формы, психиатрические интересы обращены были преимущественно на законченные в своей симптоматике более отчетливые проявления dementiae praecox. Так называемая «простая форма» раннего слабоумия в течение некоторого времени как бы оставалась в тени, следовательно, игнорировались и те еще более простые формы, которые мы называем в настоящее время мягкими и которые в огромном большинстве случаев представляют собою невыраженные картины именно dementiae simplex. В IV издании своего учебника (1899) Крепелин лишь в десяти строчках касается этой темы. Он говорит, что «легчайшие дефекты психической жизни часто проходят незамеченными, особенно по той причине, что поражение захватывает главным образом эмоциональную сферу, в то время как интеллект и трудоспособность могут представлять лишь крайне незначительные нарушения». Мы должны признать, продолжает Крепелин, что «существует огромная масса людей, жизненные неудачи которых всецело обусловлены нераспознанным у них ранним слабоумием». Далее Крепелин ссылается на уже отмеченные до него в психиатрической литературе многочисленные факты отставания еще недавно способных учеников, легкой психиатрической деградации юношей и т. д. Крупным этапом в развитии интересующей нас проблемы явилась работа Дима (1903), посвященная специально «простой дементной форме раннего слабоумия» (4). Уже после этой работы Крепелин в следующем издании своего учебника включил dementia simplex в одну из рубрик, подразделяющих раннее слабоумие на его подвиды. Сам же Дим в своей работе совершенно определенно останавливается на одном из вариантов «простого раннего слабоумия», который большей частью совершенно не попадает в поле зрения психиатра. Болезнь начинается без всяких предвестников, постепенно, протекает очень медленно, не дает сдвигов и ремиссий, не выражается никакими маниакальными, меланхолическими, галлюцинаторными или бредовыми расстройствами; ей несвойственны также обычные для dementia praecox особенности внешнего поведения: манерничание, изменение мимики, каталепсия и пр. В своей обширной статье Дим между прочим припоминает, что уже раньше некоторые авторы — Кальбаум, Зоммер — выделяли такие клинические случаи под особыми названиями: «гебоидофрения», «первичная деменция» и т. д. Кальбаум приводил случаи, главной особенностью которых является постепенно обозначающаяся моральная дефективность, как, например, склонность к воровству, лености, алкогольным эксцессам. Ввиду хорошей сохранности интеллекта окружающие истолковывают эти картины как результат плохого воспитания, распущенности и пр. Но Кальбаум без всяких колебаний относит их к гебефрении, определяя их как «бледные» очертания этой болезни. Он указывает при этом, что в других областях патологии хорошо известны аналогичные рудименты — «канкроид», «тифоид» и т. д. Для иллюстрации Кальбаум приводит всего только два таких случая с ссылкой на то, что такие факты являются общеизвестными и не нуждаются в многочисленных иллюстрациях (5). Зоммер в своей «Диагностике душевных болезней» (1894), описывая первичное слабоумие, подчеркивает, что эта болезнь выражается иногда столь незначительными явлениями, что даже не возникает повода обратиться к врачу. Такие же точно указания имеются у Уайдеро и особенно у Кристиана, который в обстоятельной статье о гебефрении описывает ее легкие формы (Hebephrenie legere ou mitiguee), когда больные без каких бы то ни было определенных психотических симптомов обнаруживают лишь общее снижение психики в виде неспособности к регулярному труду, расстройства внимания и (особенно) изменения характера с появлением антисоциальных наклонностей (поджог, бродяжничество и т. д.). В 1903 г. на этой же теме остановился Тремнер, вновь напомнивший о том, как часто встречаются случаи совершенно непонятного для окружающих изменения в поведении, когда такие полубольные становятся невнимательными, непоседливыми, бродяжничают и т. д. В этот же период времени во французской психиатрии появился ряд работ, посвященных описанию «невыраженных форм dementiae praecox». Так, Масселон в своей статье «Les formes frustes de la démence précoce», приводя серию таких случаев, более или менее сходных со случаями Дима, подчеркивает между прочим ослабление внимания как один из ранних признаков этого простейшего вида раннего слабоумия.
В 1905 г. Моно опубликовал уже специальную диссертацию «Les formes frustes de la démence précoce», в 1906 г. бельгиец Крок выступил с совершенно аналогичными сообщениями. И в других странах обнаружился интерес к этому вопросу. Норвежец Эвенсен в монографии, посвященной dementia praecox, также останавливается на ее рудиментарных формах. Странский в 1907 г. обращает настойчивое внимание исследователей на практическую важность одной из разновидностей гебефрении, при которой болезнь лишь по прошествии десятков лет дает в результате лишь едва намеченное в своих основных признаках исходное состояние. Целесообразно, говорит Странский, выделить эти случаи в особую группу, т. к. они носят на себе своеобразный отпечаток и заслуживают внимательного изучения, т. к. при незаметном начале болезни и неопределенности ее симптомов она представляет подчас очень большие дифференциально-диагностические затруднения. Автор иллюстрирует свои положения несколькими примерами. Здесь снова перед нами описание блестящих выступлений жизненных дебютантов, постепенно снижающих диапазон и темпы своей первоначальной деятельности.
Мы видим, таким образом, что уже сравнительно давно одна существенная сторона проблемы о мягких формах шизофрении была поставлена вполне четко. Дело идет о совершенно особенной симптоматике процесса, резко отличающейся от обычных больничных картин отсутствием характерных психотических признаков, вместо которых хотя подчас и смутно, но неизменно выступают на первый план эмоционально-волевые и характерологические изменения личности; далее авторы в более или менее замаскированных выражениях устанавливают и вторую особенность этих случаев: сохранность того, что мы называем в настоящее время основным ядром личности; и наконец устанавливается и третья особенность: медленный темп развития, простирающийся на десятки лет. Больные остаются в жизни, и большинство из них (за исключением тех, у кого имеются бродяжничество, упорный алкоголизм или криминальные тенденции) не прекращает работы.
Несколько в ином разрезе трактуется вопрос о не резко выраженной симптоматике шизофрении в монографии Констанцы Паскаль (1912), которая говорит не столько о мягких или абортивных формах, сколько о крайней длительности продромальных периодов в многочисленных случаях болезни (6). Автор ссылается на Пьера Жане, наблюдавшего такие подготовительные фазы на протяжении 10–12 лет, после чего процесс внезапно принимал более быстрые темпы и заканчивался типическими картинами исходного состояния. Симптоматологическое содержание таких длительных продромов может быть крайне разнообразно. Паскаль описывает формы: истерические, психастенические (с навязчивыми мыслями, сомнениями, фобиями, ничем не отличающимися от соответствующего «невроза»), но чаще всего перед наблюдателем проходит та или иная комбинация неврастенических симптомов. Для этой последней формы Паскаль считает крайне характерным обилие нервно-соматических расстройств, среди которых он отмечает функциональную слабость нервно-мышечного аппарата, или общую астению, представляющую собою самый обычный дебют болезни. Далее Паскаль указывает на головную боль, упорно и в течение многих лет беспокоящую больных. На это указал еще раньше Серье, говоря о том, что боль бывает настолько интенсивной, что возникает подозрение на опухоль мозга (еще раньше Кальбаум указывал на затылок как на наиболее частое пребывание этой боли). Гальберштадт упоминает о боли в надглазничной области и в глубине глазниц.
Все эти соображения и отрывочные наблюдения представляют для нас огромный интерес — ввиду той роли, которую играют в настоящее время различные нервно-соматические ощущения больных, ощущения, являющиеся общими и для шизофрении, и для так называемых «невротических» синдромов. На необходимости отыскания здесь дифференциально-диагностических критериев, как уже было указано нами, настаивал Странский.
С особой выразительностью поставлена была проблема мягких форм Блёйлером. В своей знаменитой монографии 1911 г. он говорит: «Существует скрытая шизофрения (latente Schizophrenie), и я даже думаю, что это форма наиболее частая, хотя она реже всех других бывает объектом лечения». Значительно расширяя понятие шизофрении, Блёйлер, как известно, включил в ее рамки целый ряд невротических картин, в том числе безоговорочно и всю психастению Жанэ. Весь этот огромный и пестрый контингент мнимых невротиков, говорит он, странствует от врача к врачу, обивая пороги амбулаторий, забивая курорты и здравницы. У них, по словам Блёйлера, можно найти в зародыше (in nuce) «все симптомы и комбинации симптомов, наблюдаемые при типической шизофрении. Все раздражительные, странные, непостоянные в своих настроениях, одинокие, чрезмерно пунктуальные люди всегда должны возбуждать подозрение, что они шизофреники». Из этого описания явствует, что эти смягченные формы характеризуются «бедностью» и неспецифичностью своих симптоматологических признаков. Это — шизофрения без психоза или, вернее говоря, без манифестных проявлений последних. Болезненный процесс, протекающий в мозговой ткани, как бы щадит психику, не отражаясь на ней в форме психоза, ограничиваясь «невротическими явлениями», не лишает человека гражданских прав и не снижает в значительной степени его трудовую и социальную ценность. Больные остаются контактными. Минковский, придающий такое значение аутизму (как едва ли не патогномоническому признаку болезни и даже рассматривая его как «основное расстройство», Grundstörung), говорит о «бедном аутизме» этих рудиментарных форм. К этим именно формам, по словам Майер-Гросса, относятся многочисленные ипохондрии с упорной установкой на лечение, толкающей больных при полном почти отсутствии  сколько-нибудь характерных жалоб на постоянные обращения к врачу.
Как раз на эти случаи как на особенно благоприятные ввиду сохраненной контактности обратил внимание Кронфельд в статье: «Несколько замечаний по поводу Schizophrenia mitis, особенно в психотерапевтическом отношении» (7). Этот автор, однако, приводит истории болезни, свидетельствующие о далеко не мягких случаях. Кронфельд, как видно, считает контактность (даже при наличии бредовых и галлюцинаторных явлений) кардинальным признаком мягкости процесса, делающей его доступным психотерапевтическому влиянию. Дальнейшая эволюция понятия о мягких формах идет в ином направлении, т. к. качеством, обозначаемым термином мягкость, он считает между прочим  наряду с другими признаками отсутствие психоза как такового (8). Но соображение Кронфельда открывает перед нами в высшей степени важную лечебную проблему шизофрении вообще и мягкой формы в частности, т. к. сохранение контактности, являясь второй чертой, характерной для этих случаев, ставит перед нами задачу дальнейшей разработки психотерапевтической методики шизофрении, главным образом, разумеется, в ее инактивных (резидуальных), а также мягких формах. Этот вопрос уже послужил темой для нескольких работ (Шпер, Быховский, Каннабих, Консторум, Лиознер и др.).
Продромальные периоды болезни наряду с абортивными формами, а также и с мягкими получили, разумеется, свое отражение (к сожалению, крайне недостаточное) в IX томе руководства Бумке. Авторы указывают на «неврозоподобные синдромы», являющиеся в одинаковой степени и выражением подготовительных периодов в развитии болезни, и выражением ее процессуального развития в рудиментарных случаях. Кроме депрессивных, истерических, неврастенических и смешанных картин здесь выделяются в особую группу психастенические синдромы с фобическими и навязчивыми явлениями. Однако, говорит Майер-Гросс, до сих пор не приведено доказательств, что каждый из таких случаев фактически представляет собой «скрытую шизофрению» Блёйлера. Ряд исследований (на первом месте здесь стоят работы Озерецковского, Яррейса и Курта Шнайдера) специально посвящен вопросу о шизофрении, проявляющейся в виде «невроза навязчивых состояний». По поводу этих случаев уместен парадокс, что мягкая шизофрения, видимо, может получить выражение в тяжелом неврозе навязчивости. Вопрос об этой специальной симптоматологии шизофрении должен, разумеется, получить дальнейшее клиническое и психопатологическое освещение.
В русской психиатрической литературе о невыраженных формах шизофрении писал В. А. Гиляровский. В своей работе он, кроме собственных случаев, обращает внимание на принципиальную важность этой проблемы и дает анализ ряда симптомов физического и психического характера. Среди них он останавливается на головной боли, углубляя описание этого уже ранее известного признака детальными указаниями на его специфические черты: характерное чувство распирания головы и т. д. Здесь важно отметить, что работа В. А. Гиляровского была сделана на материале тех стационаров нового типа, которые, являясь особенностью переживаемой нами эпохи советской психиатрии, отвечают потребностям широкого обслуживания пограничников и «невротиков». Эти стационары в виде санаторных отделений больниц и самостоятельных нервных санаториев имеют очень большое значение в деле дальнейшего изучения всех пограничных форм, всех мягких случаев и, разумеется, мягкой шизофрении в частности. Здесь впервые больные этого рода (мягкие органики, мягкие эпилептики, атеросклеротики, психопатические личности и т. д.) получают квалифицированную помощь и делаются объектами всестороннего клинического изучения. Поэтому вполне понятно, что одна из первых работ на русском языке, посвященная «санаторной» шизофрении, вышла из психо-ортопедического отделения такого типа учреждения, как Донская лечебница.    
Из этого стационара вышла работа Н. А. Бунеева и Т. П. Симсон (1922), сделавших первое сближение между понятием «шизофрения» и понятием «невроз» путем выделения особой группы «шизоидных неврозов» (9). Совершенно очевидно, что названные авторы в целом ряде своих случаев наблюдали то, что мы теперь склонны называть «мягкими» формами, в другом же ряде случаев дело касалось более длительных продромальных периодов шизофрении. В самостоятельных нервных санаториях также велись работы по изучению сходного материала. В 1926 г. санаторием «Стрешнево» был представлен Обществу невропатологов и психиатров доклад, посвященный некоторым психопатологическим моментам, имеющим дифференциально-диагностическое значение в начальных и мягких формах шизофрении (10). В 1930 г. представлен был второй доклад на тему: «Начальные и рудиментарные (мягкие) формы шизофрении в санаторной практике» (11), в котором была сделана попытка определить, какие именно картины шизофрении направляются в санатории и в каком направлении необходимо уточнить соответствующие показания; при этом было указано, что именно мягкие и возможно более ранние формы являются наиболее подходящим материалом для успешного психотерапевтического воздействия. В этой работе понятие о мягких формах сводилось к малой выраженности симптомов, но не проводилось коренного различия между обычными психотическими признаками (хотя и значительно смягченными) и невротическими, под которыми как бы в скрытом виде (Блёйлер) протекает процесс. Вопрос о мягких формах в это время все более сосредотачивал на себе внимание. Клиника I ММИ также вела наблюдения над такого рода случаями. П. Б. Ганнушкин на клинических разборах все чаще останавливался на примерах длительно протекающих заболеваний, при которых «собственно шизофренические проявления (парадоксальность, аффективная тупость, аутизм), не говоря уже о добавочных (бред, кататонические симптомы и пр.), выявлены минимально, их приходится отыскивать, однако и течение болезни, и клиническая картина могут быть поняты и объяснены лишь с точки зрения оценки этих случаев как случаев шизофрении, правда, не обычно протекающих».
На эту тему также представил работу (предварительное сообщение) О. В. Кербиков: «О группе шизофрений, текущих без изменений характера» (12).
Наконец еще более четко поставлена была эта проблема Л. М. Розенштейном, предложившим остановиться на совершенно специального понимания термине «мягкие формы», которые, по его мнению, следует строго отличать от рудиментарно-психотических, а также от долго длящихся продромальных периодов, заканчивающихся типическими проявлениями шизофрении. Л. М. Розенштейн подчеркивал необходимость изучения именно тех форм, «которые протекают под видом нервности, неврастении, психастении и различных неврозов». И он ставит проблему выявления во всех этих случаях особой шизосимптоматики, в большинстве случаев скрытой под оболочкой «депрессии, ипохондрических переживаний, невротических реакций, заикания, вегетативного невроза, алкоголизма и т. д.». Ряд в высшей степени интересных соображений о дальнейшей методике изучения таких форм, о подразделении их на несколько типов, об огромном значении главным образом психопатологического подхода для диагноза, о прогностических и социально-терапевтических возможностях и т. д. Л. М. Розенштейн изложил в своем докладе «Проблема мягких форм шизофрении» (13). Совершенно исключительное значение имеет для проблемы мягких форм тщательное выяснение преморбидной конституции таких больных, а также указание Розенштейна на смягчающее влияние гетерогенной (не шизоидной, а, например, эпилептоидной) структуры первоначальной личности заболевших.
Нижеследующие работы, напечатанные в настоящем номере журнала, представляют первую серию исследований, примыкающих к установкам, предложенным Л. М. Розенштейном. Мы имеем здесь лишь начальный отрезок длинного пути, для преодоления которого требуются коллективные усилия еще многих работников. Но несомненно, что при условии тщательного планирования и возможно более широкой постановки исследований в целом ряде соответствующих учреждений в недалеком будущем может быть разрешена эта столь важная в практическом отношении глава шизофренологии — научной дисциплины, выходящей из рамок традиционной психиатрии и требующей совместной работы не одних психиатров, но биологов, неврологов, эндокринологов и работников других специальностей. На своем первоначальном этапе изучение мягких форм должно прежде всего сосредоточиться на собирании материала. Майер-Гросс (в IX томе Бумке) указывает на то, что многочисленные, подозрительные по шизофрении случаи неврастении, ипохондрии и т. д. еще не послужили поводом для систематического подбора. Разумеется, первый вопрос здесь сводится к дифференциальной диагностике. Естественно, возникает опасение — не стоим ли мы перед чрезмерным расширением понятия о шизофрении. Все другие нозологические единицы (аменция, паранойя, истерия, неврастения) с течением времени, как известно, подвергались и подвергаются до сих пор все большему сужению своих границ и уточнению специфических симптомов. Одна лишь шизофрения непрерывно расширяется.
Будущее покажет, в какой мере это расширение законно. Но во всяком случае, кроме этой общей проблемы мягких форм, перед нами вырисовывается целый ряд частных проблем. Сюда относится вопрос о компенсаторных приспособлениях и механизмах, для изучения которых именно мягкие формы с сохранностью личности служат наиболее подходящим объектом. Далее большое значение имеет отыскание дифференциально-диагностических признаков между процессуальными формами и заострениями шизоидно-психопатического склада. Изучение мягких форм обещает пролить свет на вопрос о генетике симптомов, их трансформации и в конечном итоге выяснить динамику шизофрении в ее прогредиентности и ее ремиссионных возможностях под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Перед нами, таким образом, интереснейшая область «малой психиатрии», обещающая нам выяснение ряда вопросов психиатрии,  «большой». 
 
Опубликовано в журнале «Советская невропатология, психиатрия и психогигиена», том III, выпуск 5, 1934 (статья публикуется с орфографическими исправлениями в соответствии с современными правилами).