Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2020
Психопатологические аспекты ранней диагностики шизотипического расстройства: анализ деавтоматизации №03 2020
Номера страниц в выпуске:17-20
Резюме
Диагностика начальных проявлений шизотипического расстройства представляет трудности за счет неразвернутости симптоматики. Значительная доля клинических проявлений связана с деавтоматизацией и возникающим на ее основе психическим отчуждением. Данная работа систематизирует нарушения, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, в соответствии со степенью отчуждения психических функций. Описывается типология как известных синдромов, так и выделенных сравнительно недавно. Среди расстройств, патогенетически связанных с деавтоматизацией, диагностическое значение для шизотипического расстройства имеют: патологическая рефлексия процесса мышления, необходимость произвольно направлять и контролировать процесс мышления, нарушение целенаправленности и продуктивности мышления, стойкие явления деперсонализации и дереализации с чувством потери тех или иных психических способностей и переживания собственного «я», симптом диалогического расщепления «я», стойкие своеобразные навязчивые явления, сенестопатии и ипохондрические идеи, дисморфоманические идеи, малые психические автоматизмы.
Ключевые слова. Деавтоматизация, отчуждение, шизотипическое расстройство.
Для цитирования: А. Б. Ильичев, В. В. Поздняк , Е. Е. Вакнин, В. В. Шишков, Ю. В. Хуторянская, С. В. Гречаный. Психопатологические аспекты ранней диагностики шизотипического расстройства: анализ деавтоматизации. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 3: 17–20.
Диагностика начальных проявлений шизотипического расстройства представляет трудности за счет неразвернутости симптоматики. Значительная доля клинических проявлений связана с деавтоматизацией и возникающим на ее основе психическим отчуждением. Данная работа систематизирует нарушения, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, в соответствии со степенью отчуждения психических функций. Описывается типология как известных синдромов, так и выделенных сравнительно недавно. Среди расстройств, патогенетически связанных с деавтоматизацией, диагностическое значение для шизотипического расстройства имеют: патологическая рефлексия процесса мышления, необходимость произвольно направлять и контролировать процесс мышления, нарушение целенаправленности и продуктивности мышления, стойкие явления деперсонализации и дереализации с чувством потери тех или иных психических способностей и переживания собственного «я», симптом диалогического расщепления «я», стойкие своеобразные навязчивые явления, сенестопатии и ипохондрические идеи, дисморфоманические идеи, малые психические автоматизмы.
Ключевые слова. Деавтоматизация, отчуждение, шизотипическое расстройство.
Для цитирования: А. Б. Ильичев, В. В. Поздняк , Е. Е. Вакнин, В. В. Шишков, Ю. В. Хуторянская, С. В. Гречаный. Психопатологические аспекты ранней диагностики шизотипического расстройства: анализ деавтоматизации. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 3: 17–20.
Резюме
Диагностика начальных проявлений шизотипического расстройства представляет трудности за счет неразвернутости симптоматики. Значительная доля клинических проявлений связана с деавтоматизацией и возникающим на ее основе психическим отчуждением. Данная работа систематизирует нарушения, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, в соответствии со степенью отчуждения психических функций. Описывается типология как известных синдромов, так и выделенных сравнительно недавно. Среди расстройств, патогенетически связанных с деавтоматизацией, диагностическое значение для шизотипического расстройства имеют: патологическая рефлексия процесса мышления, необходимость произвольно направлять и контролировать процесс мышления, нарушение целенаправленности и продуктивности мышления, стойкие явления деперсонализации и дереализации с чувством потери тех или иных психических способностей и переживания собственного «я», симптом диалогического расщепления «я», стойкие своеобразные навязчивые явления, сенестопатии и ипохондрические идеи, дисморфоманические идеи, малые психические автоматизмы.
Ключевые слова. Деавтоматизация, отчуждение, шизотипическое расстройство.
Для цитирования: А. Б. Ильичев, В. В. Поздняк , Е. Е. Вакнин, В. В. Шишков, Ю. В. Хуторянская, С. В. Гречаный. Психопатологические аспекты ранней диагностики шизотипического расстройства: анализ деавтоматизации. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 3: 17–20.
FSBEI HE “St. Petersburg State Pediatric Medical University” of the Ministry of Health of Russia
Summary
Diagnosis of the initial manifestations of schizotypal disorder is difficult because the symptoms are not expressed. A significant proportion of clinical manifestations are associated with deautomatization and the resulting mental alienation. This article systematizes the disorders most often encountered in clinical practice, in accordance with the degree of alienation of mental functions. The typology of both known syndromes and those isolated relatively recently is described. Among the disorders pathogenically associated with deautomatization diagnostic value for schizotypal disorder have: pathological reflection of the thinking process, the need to voluntary direct and control the thinking process, the loss of purposefulness and productivity of thinking, persistent depersonalization and derealization phenomena (with a feeling of losing one or another mental ability and self-experience), symptom of dialogical splitting of self, persistent peculiar obsessions and compulsions, cenestopathies and hypochondriacal ideas, dismorphomanic ideas, small mental automatism.
Keywords: Deautomatization, Alienation, Schizotypal disorder.
For citation: A.B. Ilyichev, V.V. Pozdnyak, E.E. Vaknin, V.V. Shishkov, Yu.V. Khutyoryanskaya , S.V. Grechaniy. Psychopathological aspects of early diagnosis of schisotypic disorder: analysis of de-automatization. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 3: 17–20.
УДК 616-071.1. ББК 56.14.
Введение. Проблема деавтоматизации при психических заболеваниях с XIX века изучалась классиками зарубежной и отечественной психиатрии — Ж. Берце, Г. Баруком, Б. Морелем, П. Жане, Г. Клерамбо, А.А. Меграбяном и др.
Деавтоматизация приводит к отчуждению психических функций. Концепция психического отчуждения является одной из наиболее известных теорий патогенеза шизофрении [8, 9]. Отчуждение рассматривается как почти патогномоничное нарушение, способствующее развитию на раннем этапе шизофрении навязчивых состояний, психопатоподобных проявлений, аффективных колебаний, деперсонализации, галлюцинаций, бредоподобных идей, ощущения деавтоматизации мыслительной деятельности, рудиментарных переживаний «овладения» [13]. «Высвобождение автоматизмов» рассматривалось как результат нарушения волевой сферы при шизофрении [10]. Ощущение собственного «я» в норме складывается из ощущения себя как носителя и как хозяина психических состояний и действий [19]. К проявлениям отчуждения при шизофрении относят нарушение внутреннего единства и активности собственного «я» [17], распознавания самого себя в зеркале [21]. Отчуждение обусловливает неспособность пациента рефлексировать вербальные галлюцинации и симптом чужих мыслей как собственную психическую активность [22]. Нейропсихологическое исследование эндогенных заболеваний выявляет диссоциацию формирования произвольного внимания, памяти, восприятия, мышления, двигательной сферы [15].
В диагностических критериях шизотипического расстройства в МКБ-10 приведен ряд нарушений, в основе которых лежит отчуждение: е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, ж) деперсонализация или дереализация, з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление. Однако клинические проявления отчуждения более разнообразные.
Цель работы — определение и систематизация специфических проявлений шизотипического расстройства, связанных с деавтоматизацией.
Материал и методы исследования. Обследовано 138 пациентов с шизотипическим расстройством, в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст 28,7 года). Диагнозы в соответствии с МКБ-10 распределились следующим образом: 21.1 — 2 чел., 21.3 — 87 чел., 21.4 — 25 чел., 21.5 — 1 чел., 21.8 — 22 чел., 21.9 — 1 чел. У пациентов наблюдались типичные псевдоневротические и псевдопсихопатические расстройства с проявлениями обсессивного, депрессивного, деперсонализационного, дисморфоманического, сенесто-ипохондрического синдромов, структурных нарушений мышления, а также дефицитарных изменений в эмоциональной и волевой сферах. Переживания пациентов изучались с помощью клинико-психопатологического метода.
Результаты. Деавтоматизация с отчуждением психических функций обусловливает две патогенетические линии симптоматики.
Первая связана с переживанием того или иного изменения психических процессов и собственного «я». На ее основе развиваются негативные проявления — затруднения в произвольном использовании отчужденных психических функций, ощущение потери или выпадения психических способностей. Переживанием минимальной интенсивности является генерализованное смутное чувство внутренней измененности. Выраженное изменение переживается как полное исчезновение прежнего «я».
Вторая линия формирует продуктивную симптоматику. Отчужденные функции получают ту или иную степень автономности и переживаются как самостоятельные, непроизвольные процессы. Легкая степень таких нарушений выражается навязчивыми явлениями, выраженная — психическим автоматизмом.
Клинический анализ переживаний пациентов позволил распределить расстройства следующим образом.
1. Начальные нарушения, связанные с переживанием измененности психических процессов и собственного «я», выражаются рядом расстройств, среди которых выделяются: патологическая рефлексия мышления, синдромы эндогенной юношеской астенической несостоятельности Глатцеля—Хубера, метафизической интоксикации, деперсонализации.
При относительно неглубоком отчуждении процесса мышления наблюдается патологическая рефлексия мышления. Пациенты указывают на своеобразное изменение рефлексии мыслительного процесса. Они начинают обращать внимание на ход собственных мыслей, говорить об этом. Некоторые указывают на аномальность самого факта, что они стали замечать процесс своего мышления:
«Стала думать о том, как думаю».
Заметила «странности своего мышления».
«С мышлением какое-то стала замечать».
Нередко вместе с этим возникают те или иные кратковременные нарушения мыслительного процесса — эпизоды затруднения понимания, остановки течения мышления или, наоборот, наплыва мыслей и др.
«Казалось, что сейчас дойду до чего-то глобального, и в этот момент мысль обрывалась». «Неосознанные цепочки, не специально о чем-то думала». Мысли «быстро менялись».
При углублении болезненного процесса может развиться синдром эндогенной юношеской астенической несостоятельности Глатцеля—Хубера. Жалобы пациента на начальных этапах могут напоминать астенические нарушения:
«Ходила как в тумане», «ничего не хотелось», «апатия», «не могла сконцентрироваться на вопросе».
Однако ведущим нарушением здесь является не утомляемость, а нарушение управляемости мышления в силу его деавтоматизации:
«Затруднение умственного, мыслительного процесса», «долго думаю, ищу решения», «слова забываются», «не понимаю даже самых элементарных вещей», «не могла правильно донести мысли», «для ответов надо напрягаться».
«Когда начинаю говорить, не могу одновременно думать». «Не получается связать мысли и речь».
Пациентам приходится особыми усилиями «контролировать» процесс мышления, иначе мысли теряются, путаются. При этом выраженных структурных нарушений мышления обычно не наблюдается:
«Надо прикладывать больше усилий, чтобы не было ошибок, чтобы корректировать передаваемую информацию».
При большей степени отчуждения идеаторной сферы в клинической картине появляются нарушения структуры мышления. Одной из ранних форм, встречающейся уже в подростковом возрасте, является синдром метафизической интоксикации. Мышление нарушено по типу резонерского. Характерной чертой является непродуктивность мышления. Непрерывные размышления о философских проблемах (смысл жизни, предназначение человека, улучшение жизни людей и др.) не приводят к каким-либо результатам.
Прямым клиническим выражением деавтоматизации является синдром деперсонализации. При аутопсихической форме пациенты ощущают измененность собственного «я» («как автомат», потерял чувства), при соматопсихической — изменение ощущения своего тела (телесная бесчувственность), при аллопсихической — затрудненность восприятия окружающего мира (бесцветность, отдаленность, измененность окружающего).
«Мое сознание … ощущаю в глубине головы. То, что было мной, стало как будто чуть внутри. Я потерял себя».
«Осознавать положительные или отрицательные эмоции стало сложнее».
«Чувствую себя умственно отсталой, не реагирую ни на что».
«Безжизненное состояние, … непонятность происходящего».
«Тело спит, а мозг сам по себе, думает».
«Перегородка перед глазами, как стекло», отгораживает от внешнего мира.
Мир вокруг «серый, без ярких красок, цвет я вижу, но не интересно, … серое, тусклое».
Нередко у пациента наблюдается сочетание всех трех вариантов — тотальная деперсонализация.
«Потерялось внутреннее ощущение себя, внутри пустота, меня как нет, за меня живет другой человек, это не моя жизнь». «Мое «я» изменилось, я не похожа на себя». Тело «какое-то другое». «Мир стал как картинка, все тусклое, серое».
При шизотипическом расстройстве деперсонализация характеризуется стойкостью, однообразностью картины.
2. Явление отчуждения, дополненное патологической активностью измененных психических процессов, переживается как появление у них нового качества. Наиболее показательными в этом отношении являются: симптом диалогического расщепления «я», обсессивно-фобический, астено-ипохондрический, сенесто-ипохондрический, дисморфоманический синдромы, проявления малого психического автоматизма.
Начальная, наиболее легкая степень деавтоматизации затрагивает лишь наиболее «тонкие» психические явления, в частности внутреннюю речь. Возникает специфический симптом диалогического расщепления «я» [2]. Пациент замечает, что внутри его психического «я» появляется одна или (реже) несколько частей или «субличностей». Диалогическое расщепление отличается от мысленного диалога здорового человека «самого с собой»: субличность замечается, поскольку пациент обнаруживает внутри собственного «я» иную активность, не принадлежащую самому себе:
«Параллельное «я», … остатки мыслей, из которых образуется второе ”я”».
Активность субличности выражается в появлении второго потока внутренней речи (помимо того, который принадлежит субъекту). Причем эта активность направлена на личность пациента — стимулирует, а иногда практически принуждает к мысленным ответам. Пациент начинает вести непроизвольный мысленный диалог с субличностью.
Симптом диалогического расщепления имеет ряд особенностей, которые указывают на неглубокую степень нарушения. Во-первых, пациенты часто не воспринимают диалоги как нечто болезненное и спонтанно не жалуются на них. Поэтому для выявления диалогического расщепления требуется активный расспрос пациента. Во-вторых, наблюдается двойственность оценки пациентом принадлежности субличности: с одной стороны, настаивают, что это часть их собственного «я», а с другой стороны, дают субличности имя или обозначают ее характерные черты, тем самым отчуждая ее от себя. В-третьих, отношения с субличностью принимают форму противопоставления полярных качеств (сильный — слабый, интеллектуальный — эмоциональный, жестокий — ранимый и т. п.).
«Резко разделилась на две личности — рациональную и нерациональную».
«Такое ощущение, что я состою из двух человек, что есть хороший человек и плохой человек. А. плохая, и А. хорошая. Диалоги начались в голове. Такое ощущение, что на одном плече одна А., а на другом другая».
«Появилось ”я” внутри себя, и еще два — добрый и злой».
От навязчивых явлений диалогическое расщепление отличается ощущением нарушения внутренней цельности, переживанием разделения собственного «я». В отличие от психического автоматизма и псевдогаллюцинаций субличность при диалогическом расщеплении переживается как часть собственного «я», без чувства насильственного вторжения извне.
Диалогическое расщепление отражает начальный этап нарушения внутренней речи при шизотипическом расстройстве — утрату ее монологичности.
Относительно неглубокое отчуждение процесса мышления, проявляющееся субъективным ощущением нарушения произвольности, но сохранения принадлежности себе, формирует обсессивно-фобический синдром. Навязчивости при шизотипическом расстройстве характеризуются снижением эмоциональной составляющей и компонента борьбы [6, 7]. Преобладают абстрактные навязчивые мысли и яркие зрительные представления. Содержание может быть вычурным, нелепым. Навязчивые действия неодолимые, совершаются без внутренней борьбы, без стеснения. Ритуалы сложные и длительные. Пациенты могут вовлекать окружающих в выполнение ритуалов.
«Могу подумать о чем-то плохом, и эта ассоциация закрепляется, как боязнь подумать об этой плохой мысли». «Боязнь того, что невозможно доказать, что все нас окружающее — это не плод нашего воображения». Мысли «не навязанные кем-то извне, но они чужеродные мне».
Более выраженное отчуждение отражается в появлении переживаний протопатического уровня и патологических идей, в рамках астено- и сенесто-ипохондрического, а также дисморфоманического синдромов.
Астено-ипохондрические состояния проявляются постоянным однообразным ощущением нездоровья. При любой нагрузке появляется ощущения изнеможения.
«С утра вялость, разбитость, отсутствие сил что-либо делать, все время хочется лежать».
«Слабость в организме, нет бодрости».
Отдых не приносит улучшения. Настроение становится мрачным, с раздражительностью. Отмечаются не столько депрессивные идеи, сколько тревога за свое здоровье и внимание к нему. Активность, общительность и эмоциональность сохраняются лишь в поведении, связанном с ипохондрическими переживаниями.
«Я не живу, я просто мучаюсь, все надоело, не хочется быть изгоем общества».
«Не было сил, бодрости в теле, желания, ничего не хочется делать, страх за свою жизнь».
Кроме того, в клинической картине присутствуют сенестопатии. Они отличаются вычурным характером. Описывающие их высказывания передают не столько телесные ощущения, сколько физические свойства предметов — с помощью смысловых категорий «объем», «плотность», «форма», «движение» [3]:
«Сухость на деснах, как будто кожа изнутри прилипает к деснам».
«Головные боли сверху сантиметра два до кожи, от кожи вниз, пульсирует».
«В боках как будто нерв дребезжит».
«Необычная головная боль, необычность самой боли не могу объяснить словами, какие-то тики, пульсация в затылке, в висках».
«Слабость, … как будто нахожусь под прессом, … в скелете, … как будто холод в костях».
Реальной основы для ипохондрических жалоб нет. Эти переживания чаще всего формируются на основе сенестопатий.
«Думал, что болею, … какие-то симптомы», «какие-то странные ощущения», в кисти правой руки «как будто что-то есть», «как будто мышцы онемели», губы стали «менее чувствительными, как будто немного онемели», «давление» в груди, возможно, «рассеянный склероз» или «боковой амиотрофический склероз».
«Постоянная боль во всем теле, давление в груди, слабость». «Особая чувствительность» от препаратов, срыв кишечника, … «необходима чистка кишечника».
Дисморфоманический синдром является типичным для подросткового возраста. Центральный симптом — убежденность в наличии у себя физического недостатка, уродства, который на самом деле отсутствует либо имеется, но незначительный.
Характерна триада М. В. Коркиной [4]: дисморфоманические идеи, депрессивное состояние и идеи отношения. Представления могут касаться лица, отдельных частей тела, фигуры в целом. Могут говорить о неприятном запахе, который «замечают» окружающие.
«Уродка и всегда ею была», «страх внешности», «не нравился овал лица».
«Уродливый профиль».
Поведение становится нелепым (например, постоянно сгибает ноги в коленях, чтобы скрыть «высокий» рост). Отказываются фотографироваться (симптом фотографии М. В. Коркиной), длительно разглядывают себя в зеркале (симптом Абели—Дельма). Возникают специфические попытки избавиться от мнимого недостатка или замаскировать — обращаются к хирургам, косметологам, иногда калечат сами себя, чтобы скрыть «дефект».
В рамках идей отношения не переносят чужой взгляд (симптом В. М. Бехтерева):
«Казалось, что человек смотрит на меня», по «выражению лица» понимал, что «он видит меня уродливым».
На фоне дисморфоманической идеи может развиться аноректический синдром с упорным отказом от пищи либо патологической диетой (например, голодание, чтобы «исправить» форму лица). Отмечается вомитомания — специфическое поведение, связанное с получением удовольствия от самого акта рвоты [5]. Появляется замкнутость, враждебность к близким. Утрачивается интерес к занятиям, снижается успеваемость.
Одним из наиболее выраженных нарушений, связанных с деавтоматизацией, является психический автоматизм. При шизотипическом расстройстве чаще всего развиваются малые автоматизмы. Бредовая интерпретация автоматизма не характерна. Высказывания не несут смысловой признак «Насилие», в клинической картине отсутствует бред воздействия.
Г. Клерамбо рассматривал малый психический автоматизм как инициальное нарушение при хроническом прогрессирующем галлюцинаторно-бредовом психозе. Оно переживается как нейтральное в эмоциональном и тематическом отношении, не несет в себе угрозы [12, 18, 20].
К малому психическому автоматизму Г. Клерамбо относил:
1) «Чисто вербальные феномены» — внезапно возникающие слова, наборы слогов, мысли без определенного смысла:
«Голоса, или информация,… не похожие на галлюцинации,… настолько слабые, что отсутствует тембр, тон, только словесная информация».
2) «Чисто психические феномены» — абстрактные намерения, желания и импульсы, паузы в абстрактном мышлении, бессловесные воспоминания:
«Наблюдаю объекты, мыслей нет, а потом вдруг появляются готовые решения».
«Вдруг спонтанно вылетает какая-то идея или мысль что-то сделать, но моя собственная, начинаю делать то, что не планировал».
3) «Идео-вербальные феномены» — комментарии действий и воспоминаний, мысленные вопросы и ответы на них:
«Мысленные споры с самим собой,… на уровне мыслей,… аргументация с разных сторон,… на уровне мысленного диалога».
«Словесная информация. Как мысли, но очевидно, что это не собственные мысли».
В современной психопатологии к начальным проявлениям малого автоматизма относят непроизвольно возникающие внезапные остановки, задержки либо ускорения хода мыслей. В динамике к ним присоединяются бессмысленные слоги, абсурды, непонятная «игра слов», затем интуитивные догадки, сопровождающие желания или безразличие, далее мысли, предсказывающие поступки, движения или их задержку (предуведомления). К малому автоматизму также относятся необычные неприятные телесные ощущения, импульсы к говорению, к моторному акту, вспышки элементарных эмоциональных проявлений. «Эхо мыслей» рассматривается как переход к большому автоматизму [1, 14].
Заключение. Психическая жизнь здорового человека не привлекает его внимания. Отсутствует необходимость анализировать течение собственных психических процессов, не требуется специально контролировать процесс мышления, акт внимания или воспоминания. Как следствие, в обыденной речи нет традиции обозначать некоторые явления. Отсутствие нарушения той или иной функции не создает потребности говорить об этой функции.
Нарушение привычного хода психической жизни становится объектом когнитивной переработки, разворачивает на себя психическую активность, порождает новый субъективный опыт патологических переживаний [16]. В патогенезе шизотипического расстройства ключевую роль играет деавтоматизация. Явление схизиса представляет собой способ ее переживания. Понятийная категория «расщепление» устанавливает на субъективном уровне смысл и характер первичных внутренних изменений, которые иначе оставались бы неопределенными, недоступными пониманию и выражению [11].
При шизотипическом расстройстве наблюдаются нарушения относительно неглубокого регистра. Такая симптоматика не всегда имеет яркую специфику.
Диагностические затруднения преодолеваются двумя путями. Необходима углубленная клиническая беседа. Подробное описание пациентом своих расстройств раскрывает отличительные особенности симптома — как пациент его переживает, как симптом влияет на другие нарушения и поведение пациента. Второй путь связан с длительным наблюдением за динамикой нарушений. Характер дальнейшего развития и видоизменения симптоматики также раскроет особенности, характерные для данной нозологии.
Одним из диагностических критериев шизотипического расстройства может служить наличие у пациента следующих расстройств, связанных с деавтоматизацией:
• патологическая рефлексия процесса мышления;
• необходимость произвольно направлять и контролировать процесс мышления;
• потеря целенаправленности и продуктивности мышления;
• стойкие явления деперсонализации и дереализации с субъективным чувством потери тех или иных психических способностей и переживания собственного «я»;
• симптом диалогического расщепления «я»;
• навязчивые явления, возникающие без видимой причины, отличающиеся однообразием и необычностью до вычурности и нелепости;
• сенестопатии и связанные с ними ипохондрические патологические идеи;
• патологические идеи дисморфоманического содержания, возникающие без видимой причины;
• малые психические автоматизмы.
Сведения об авторах:
Ильичев Алексей Борисович: доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Кандидат медицинских наук, доцент. E-mail: psnar@mail.ru
Поздняк Вера Владимировна: доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Кандидат медицинских наук.
Шишков Валерий Витальевич: доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Кандидат медицинских наук. E-mail: vvshishkov@yandex.ru
Вакнин Елена Евгеньевна: профессор кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, профессор кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. Доктор психологических наук, доцент. E-mail: Waknin.elana@gmail.com
Хуторянская Юлия Валерьевна: ассистент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. E-mail: julia.khutoryanskaya@gmail.com
Гречаный Северин Вячеславович: заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Доктор медицинских наук, доцент. E-mail: svgrechany@mail.ru
Диагностика начальных проявлений шизотипического расстройства представляет трудности за счет неразвернутости симптоматики. Значительная доля клинических проявлений связана с деавтоматизацией и возникающим на ее основе психическим отчуждением. Данная работа систематизирует нарушения, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, в соответствии со степенью отчуждения психических функций. Описывается типология как известных синдромов, так и выделенных сравнительно недавно. Среди расстройств, патогенетически связанных с деавтоматизацией, диагностическое значение для шизотипического расстройства имеют: патологическая рефлексия процесса мышления, необходимость произвольно направлять и контролировать процесс мышления, нарушение целенаправленности и продуктивности мышления, стойкие явления деперсонализации и дереализации с чувством потери тех или иных психических способностей и переживания собственного «я», симптом диалогического расщепления «я», стойкие своеобразные навязчивые явления, сенестопатии и ипохондрические идеи, дисморфоманические идеи, малые психические автоматизмы.
Ключевые слова. Деавтоматизация, отчуждение, шизотипическое расстройство.
Для цитирования: А. Б. Ильичев, В. В. Поздняк , Е. Е. Вакнин, В. В. Шишков, Ю. В. Хуторянская, С. В. Гречаный. Психопатологические аспекты ранней диагностики шизотипического расстройства: анализ деавтоматизации. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 3: 17–20.
Psychopathological aspects of early diagnosis of schisotypic disorder: analysis of de-automatization
A.B. Ilyichev, V.V. Pozdnyak, E.E. Vaknin, V.V. Shishkov, Yu.V. Khutyoryanskaya , S.V. GrechaniyFSBEI HE “St. Petersburg State Pediatric Medical University” of the Ministry of Health of Russia
Summary
Diagnosis of the initial manifestations of schizotypal disorder is difficult because the symptoms are not expressed. A significant proportion of clinical manifestations are associated with deautomatization and the resulting mental alienation. This article systematizes the disorders most often encountered in clinical practice, in accordance with the degree of alienation of mental functions. The typology of both known syndromes and those isolated relatively recently is described. Among the disorders pathogenically associated with deautomatization diagnostic value for schizotypal disorder have: pathological reflection of the thinking process, the need to voluntary direct and control the thinking process, the loss of purposefulness and productivity of thinking, persistent depersonalization and derealization phenomena (with a feeling of losing one or another mental ability and self-experience), symptom of dialogical splitting of self, persistent peculiar obsessions and compulsions, cenestopathies and hypochondriacal ideas, dismorphomanic ideas, small mental automatism.
Keywords: Deautomatization, Alienation, Schizotypal disorder.
For citation: A.B. Ilyichev, V.V. Pozdnyak, E.E. Vaknin, V.V. Shishkov, Yu.V. Khutyoryanskaya , S.V. Grechaniy. Psychopathological aspects of early diagnosis of schisotypic disorder: analysis of de-automatization. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 3: 17–20.
УДК 616-071.1. ББК 56.14.
Введение. Проблема деавтоматизации при психических заболеваниях с XIX века изучалась классиками зарубежной и отечественной психиатрии — Ж. Берце, Г. Баруком, Б. Морелем, П. Жане, Г. Клерамбо, А.А. Меграбяном и др.
Деавтоматизация приводит к отчуждению психических функций. Концепция психического отчуждения является одной из наиболее известных теорий патогенеза шизофрении [8, 9]. Отчуждение рассматривается как почти патогномоничное нарушение, способствующее развитию на раннем этапе шизофрении навязчивых состояний, психопатоподобных проявлений, аффективных колебаний, деперсонализации, галлюцинаций, бредоподобных идей, ощущения деавтоматизации мыслительной деятельности, рудиментарных переживаний «овладения» [13]. «Высвобождение автоматизмов» рассматривалось как результат нарушения волевой сферы при шизофрении [10]. Ощущение собственного «я» в норме складывается из ощущения себя как носителя и как хозяина психических состояний и действий [19]. К проявлениям отчуждения при шизофрении относят нарушение внутреннего единства и активности собственного «я» [17], распознавания самого себя в зеркале [21]. Отчуждение обусловливает неспособность пациента рефлексировать вербальные галлюцинации и симптом чужих мыслей как собственную психическую активность [22]. Нейропсихологическое исследование эндогенных заболеваний выявляет диссоциацию формирования произвольного внимания, памяти, восприятия, мышления, двигательной сферы [15].
В диагностических критериях шизотипического расстройства в МКБ-10 приведен ряд нарушений, в основе которых лежит отчуждение: е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, ж) деперсонализация или дереализация, з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление. Однако клинические проявления отчуждения более разнообразные.
Цель работы — определение и систематизация специфических проявлений шизотипического расстройства, связанных с деавтоматизацией.
Материал и методы исследования. Обследовано 138 пациентов с шизотипическим расстройством, в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст 28,7 года). Диагнозы в соответствии с МКБ-10 распределились следующим образом: 21.1 — 2 чел., 21.3 — 87 чел., 21.4 — 25 чел., 21.5 — 1 чел., 21.8 — 22 чел., 21.9 — 1 чел. У пациентов наблюдались типичные псевдоневротические и псевдопсихопатические расстройства с проявлениями обсессивного, депрессивного, деперсонализационного, дисморфоманического, сенесто-ипохондрического синдромов, структурных нарушений мышления, а также дефицитарных изменений в эмоциональной и волевой сферах. Переживания пациентов изучались с помощью клинико-психопатологического метода.
Результаты. Деавтоматизация с отчуждением психических функций обусловливает две патогенетические линии симптоматики.
Первая связана с переживанием того или иного изменения психических процессов и собственного «я». На ее основе развиваются негативные проявления — затруднения в произвольном использовании отчужденных психических функций, ощущение потери или выпадения психических способностей. Переживанием минимальной интенсивности является генерализованное смутное чувство внутренней измененности. Выраженное изменение переживается как полное исчезновение прежнего «я».
Вторая линия формирует продуктивную симптоматику. Отчужденные функции получают ту или иную степень автономности и переживаются как самостоятельные, непроизвольные процессы. Легкая степень таких нарушений выражается навязчивыми явлениями, выраженная — психическим автоматизмом.
Клинический анализ переживаний пациентов позволил распределить расстройства следующим образом.
1. Начальные нарушения, связанные с переживанием измененности психических процессов и собственного «я», выражаются рядом расстройств, среди которых выделяются: патологическая рефлексия мышления, синдромы эндогенной юношеской астенической несостоятельности Глатцеля—Хубера, метафизической интоксикации, деперсонализации.
При относительно неглубоком отчуждении процесса мышления наблюдается патологическая рефлексия мышления. Пациенты указывают на своеобразное изменение рефлексии мыслительного процесса. Они начинают обращать внимание на ход собственных мыслей, говорить об этом. Некоторые указывают на аномальность самого факта, что они стали замечать процесс своего мышления:
«Стала думать о том, как думаю».
Заметила «странности своего мышления».
«С мышлением какое-то стала замечать».
Нередко вместе с этим возникают те или иные кратковременные нарушения мыслительного процесса — эпизоды затруднения понимания, остановки течения мышления или, наоборот, наплыва мыслей и др.
«Казалось, что сейчас дойду до чего-то глобального, и в этот момент мысль обрывалась». «Неосознанные цепочки, не специально о чем-то думала». Мысли «быстро менялись».
При углублении болезненного процесса может развиться синдром эндогенной юношеской астенической несостоятельности Глатцеля—Хубера. Жалобы пациента на начальных этапах могут напоминать астенические нарушения:
«Ходила как в тумане», «ничего не хотелось», «апатия», «не могла сконцентрироваться на вопросе».
Однако ведущим нарушением здесь является не утомляемость, а нарушение управляемости мышления в силу его деавтоматизации:
«Затруднение умственного, мыслительного процесса», «долго думаю, ищу решения», «слова забываются», «не понимаю даже самых элементарных вещей», «не могла правильно донести мысли», «для ответов надо напрягаться».
«Когда начинаю говорить, не могу одновременно думать». «Не получается связать мысли и речь».
Пациентам приходится особыми усилиями «контролировать» процесс мышления, иначе мысли теряются, путаются. При этом выраженных структурных нарушений мышления обычно не наблюдается:
«Надо прикладывать больше усилий, чтобы не было ошибок, чтобы корректировать передаваемую информацию».
При большей степени отчуждения идеаторной сферы в клинической картине появляются нарушения структуры мышления. Одной из ранних форм, встречающейся уже в подростковом возрасте, является синдром метафизической интоксикации. Мышление нарушено по типу резонерского. Характерной чертой является непродуктивность мышления. Непрерывные размышления о философских проблемах (смысл жизни, предназначение человека, улучшение жизни людей и др.) не приводят к каким-либо результатам.
Прямым клиническим выражением деавтоматизации является синдром деперсонализации. При аутопсихической форме пациенты ощущают измененность собственного «я» («как автомат», потерял чувства), при соматопсихической — изменение ощущения своего тела (телесная бесчувственность), при аллопсихической — затрудненность восприятия окружающего мира (бесцветность, отдаленность, измененность окружающего).
«Мое сознание … ощущаю в глубине головы. То, что было мной, стало как будто чуть внутри. Я потерял себя».
«Осознавать положительные или отрицательные эмоции стало сложнее».
«Чувствую себя умственно отсталой, не реагирую ни на что».
«Безжизненное состояние, … непонятность происходящего».
«Тело спит, а мозг сам по себе, думает».
«Перегородка перед глазами, как стекло», отгораживает от внешнего мира.
Мир вокруг «серый, без ярких красок, цвет я вижу, но не интересно, … серое, тусклое».
Нередко у пациента наблюдается сочетание всех трех вариантов — тотальная деперсонализация.
«Потерялось внутреннее ощущение себя, внутри пустота, меня как нет, за меня живет другой человек, это не моя жизнь». «Мое «я» изменилось, я не похожа на себя». Тело «какое-то другое». «Мир стал как картинка, все тусклое, серое».
При шизотипическом расстройстве деперсонализация характеризуется стойкостью, однообразностью картины.
2. Явление отчуждения, дополненное патологической активностью измененных психических процессов, переживается как появление у них нового качества. Наиболее показательными в этом отношении являются: симптом диалогического расщепления «я», обсессивно-фобический, астено-ипохондрический, сенесто-ипохондрический, дисморфоманический синдромы, проявления малого психического автоматизма.
Начальная, наиболее легкая степень деавтоматизации затрагивает лишь наиболее «тонкие» психические явления, в частности внутреннюю речь. Возникает специфический симптом диалогического расщепления «я» [2]. Пациент замечает, что внутри его психического «я» появляется одна или (реже) несколько частей или «субличностей». Диалогическое расщепление отличается от мысленного диалога здорового человека «самого с собой»: субличность замечается, поскольку пациент обнаруживает внутри собственного «я» иную активность, не принадлежащую самому себе:
«Параллельное «я», … остатки мыслей, из которых образуется второе ”я”».
Активность субличности выражается в появлении второго потока внутренней речи (помимо того, который принадлежит субъекту). Причем эта активность направлена на личность пациента — стимулирует, а иногда практически принуждает к мысленным ответам. Пациент начинает вести непроизвольный мысленный диалог с субличностью.
Симптом диалогического расщепления имеет ряд особенностей, которые указывают на неглубокую степень нарушения. Во-первых, пациенты часто не воспринимают диалоги как нечто болезненное и спонтанно не жалуются на них. Поэтому для выявления диалогического расщепления требуется активный расспрос пациента. Во-вторых, наблюдается двойственность оценки пациентом принадлежности субличности: с одной стороны, настаивают, что это часть их собственного «я», а с другой стороны, дают субличности имя или обозначают ее характерные черты, тем самым отчуждая ее от себя. В-третьих, отношения с субличностью принимают форму противопоставления полярных качеств (сильный — слабый, интеллектуальный — эмоциональный, жестокий — ранимый и т. п.).
«Резко разделилась на две личности — рациональную и нерациональную».
«Такое ощущение, что я состою из двух человек, что есть хороший человек и плохой человек. А. плохая, и А. хорошая. Диалоги начались в голове. Такое ощущение, что на одном плече одна А., а на другом другая».
«Появилось ”я” внутри себя, и еще два — добрый и злой».
От навязчивых явлений диалогическое расщепление отличается ощущением нарушения внутренней цельности, переживанием разделения собственного «я». В отличие от психического автоматизма и псевдогаллюцинаций субличность при диалогическом расщеплении переживается как часть собственного «я», без чувства насильственного вторжения извне.
Диалогическое расщепление отражает начальный этап нарушения внутренней речи при шизотипическом расстройстве — утрату ее монологичности.
Относительно неглубокое отчуждение процесса мышления, проявляющееся субъективным ощущением нарушения произвольности, но сохранения принадлежности себе, формирует обсессивно-фобический синдром. Навязчивости при шизотипическом расстройстве характеризуются снижением эмоциональной составляющей и компонента борьбы [6, 7]. Преобладают абстрактные навязчивые мысли и яркие зрительные представления. Содержание может быть вычурным, нелепым. Навязчивые действия неодолимые, совершаются без внутренней борьбы, без стеснения. Ритуалы сложные и длительные. Пациенты могут вовлекать окружающих в выполнение ритуалов.
«Могу подумать о чем-то плохом, и эта ассоциация закрепляется, как боязнь подумать об этой плохой мысли». «Боязнь того, что невозможно доказать, что все нас окружающее — это не плод нашего воображения». Мысли «не навязанные кем-то извне, но они чужеродные мне».
Более выраженное отчуждение отражается в появлении переживаний протопатического уровня и патологических идей, в рамках астено- и сенесто-ипохондрического, а также дисморфоманического синдромов.
Астено-ипохондрические состояния проявляются постоянным однообразным ощущением нездоровья. При любой нагрузке появляется ощущения изнеможения.
«С утра вялость, разбитость, отсутствие сил что-либо делать, все время хочется лежать».
«Слабость в организме, нет бодрости».
Отдых не приносит улучшения. Настроение становится мрачным, с раздражительностью. Отмечаются не столько депрессивные идеи, сколько тревога за свое здоровье и внимание к нему. Активность, общительность и эмоциональность сохраняются лишь в поведении, связанном с ипохондрическими переживаниями.
«Я не живу, я просто мучаюсь, все надоело, не хочется быть изгоем общества».
«Не было сил, бодрости в теле, желания, ничего не хочется делать, страх за свою жизнь».
Кроме того, в клинической картине присутствуют сенестопатии. Они отличаются вычурным характером. Описывающие их высказывания передают не столько телесные ощущения, сколько физические свойства предметов — с помощью смысловых категорий «объем», «плотность», «форма», «движение» [3]:
«Сухость на деснах, как будто кожа изнутри прилипает к деснам».
«Головные боли сверху сантиметра два до кожи, от кожи вниз, пульсирует».
«В боках как будто нерв дребезжит».
«Необычная головная боль, необычность самой боли не могу объяснить словами, какие-то тики, пульсация в затылке, в висках».
«Слабость, … как будто нахожусь под прессом, … в скелете, … как будто холод в костях».
Реальной основы для ипохондрических жалоб нет. Эти переживания чаще всего формируются на основе сенестопатий.
«Думал, что болею, … какие-то симптомы», «какие-то странные ощущения», в кисти правой руки «как будто что-то есть», «как будто мышцы онемели», губы стали «менее чувствительными, как будто немного онемели», «давление» в груди, возможно, «рассеянный склероз» или «боковой амиотрофический склероз».
«Постоянная боль во всем теле, давление в груди, слабость». «Особая чувствительность» от препаратов, срыв кишечника, … «необходима чистка кишечника».
Дисморфоманический синдром является типичным для подросткового возраста. Центральный симптом — убежденность в наличии у себя физического недостатка, уродства, который на самом деле отсутствует либо имеется, но незначительный.
Характерна триада М. В. Коркиной [4]: дисморфоманические идеи, депрессивное состояние и идеи отношения. Представления могут касаться лица, отдельных частей тела, фигуры в целом. Могут говорить о неприятном запахе, который «замечают» окружающие.
«Уродка и всегда ею была», «страх внешности», «не нравился овал лица».
«Уродливый профиль».
Поведение становится нелепым (например, постоянно сгибает ноги в коленях, чтобы скрыть «высокий» рост). Отказываются фотографироваться (симптом фотографии М. В. Коркиной), длительно разглядывают себя в зеркале (симптом Абели—Дельма). Возникают специфические попытки избавиться от мнимого недостатка или замаскировать — обращаются к хирургам, косметологам, иногда калечат сами себя, чтобы скрыть «дефект».
В рамках идей отношения не переносят чужой взгляд (симптом В. М. Бехтерева):
«Казалось, что человек смотрит на меня», по «выражению лица» понимал, что «он видит меня уродливым».
На фоне дисморфоманической идеи может развиться аноректический синдром с упорным отказом от пищи либо патологической диетой (например, голодание, чтобы «исправить» форму лица). Отмечается вомитомания — специфическое поведение, связанное с получением удовольствия от самого акта рвоты [5]. Появляется замкнутость, враждебность к близким. Утрачивается интерес к занятиям, снижается успеваемость.
Одним из наиболее выраженных нарушений, связанных с деавтоматизацией, является психический автоматизм. При шизотипическом расстройстве чаще всего развиваются малые автоматизмы. Бредовая интерпретация автоматизма не характерна. Высказывания не несут смысловой признак «Насилие», в клинической картине отсутствует бред воздействия.
Г. Клерамбо рассматривал малый психический автоматизм как инициальное нарушение при хроническом прогрессирующем галлюцинаторно-бредовом психозе. Оно переживается как нейтральное в эмоциональном и тематическом отношении, не несет в себе угрозы [12, 18, 20].
К малому психическому автоматизму Г. Клерамбо относил:
1) «Чисто вербальные феномены» — внезапно возникающие слова, наборы слогов, мысли без определенного смысла:
«Голоса, или информация,… не похожие на галлюцинации,… настолько слабые, что отсутствует тембр, тон, только словесная информация».
2) «Чисто психические феномены» — абстрактные намерения, желания и импульсы, паузы в абстрактном мышлении, бессловесные воспоминания:
«Наблюдаю объекты, мыслей нет, а потом вдруг появляются готовые решения».
«Вдруг спонтанно вылетает какая-то идея или мысль что-то сделать, но моя собственная, начинаю делать то, что не планировал».
3) «Идео-вербальные феномены» — комментарии действий и воспоминаний, мысленные вопросы и ответы на них:
«Мысленные споры с самим собой,… на уровне мыслей,… аргументация с разных сторон,… на уровне мысленного диалога».
«Словесная информация. Как мысли, но очевидно, что это не собственные мысли».
В современной психопатологии к начальным проявлениям малого автоматизма относят непроизвольно возникающие внезапные остановки, задержки либо ускорения хода мыслей. В динамике к ним присоединяются бессмысленные слоги, абсурды, непонятная «игра слов», затем интуитивные догадки, сопровождающие желания или безразличие, далее мысли, предсказывающие поступки, движения или их задержку (предуведомления). К малому автоматизму также относятся необычные неприятные телесные ощущения, импульсы к говорению, к моторному акту, вспышки элементарных эмоциональных проявлений. «Эхо мыслей» рассматривается как переход к большому автоматизму [1, 14].
Заключение. Психическая жизнь здорового человека не привлекает его внимания. Отсутствует необходимость анализировать течение собственных психических процессов, не требуется специально контролировать процесс мышления, акт внимания или воспоминания. Как следствие, в обыденной речи нет традиции обозначать некоторые явления. Отсутствие нарушения той или иной функции не создает потребности говорить об этой функции.
Нарушение привычного хода психической жизни становится объектом когнитивной переработки, разворачивает на себя психическую активность, порождает новый субъективный опыт патологических переживаний [16]. В патогенезе шизотипического расстройства ключевую роль играет деавтоматизация. Явление схизиса представляет собой способ ее переживания. Понятийная категория «расщепление» устанавливает на субъективном уровне смысл и характер первичных внутренних изменений, которые иначе оставались бы неопределенными, недоступными пониманию и выражению [11].
При шизотипическом расстройстве наблюдаются нарушения относительно неглубокого регистра. Такая симптоматика не всегда имеет яркую специфику.
Диагностические затруднения преодолеваются двумя путями. Необходима углубленная клиническая беседа. Подробное описание пациентом своих расстройств раскрывает отличительные особенности симптома — как пациент его переживает, как симптом влияет на другие нарушения и поведение пациента. Второй путь связан с длительным наблюдением за динамикой нарушений. Характер дальнейшего развития и видоизменения симптоматики также раскроет особенности, характерные для данной нозологии.
Одним из диагностических критериев шизотипического расстройства может служить наличие у пациента следующих расстройств, связанных с деавтоматизацией:
• патологическая рефлексия процесса мышления;
• необходимость произвольно направлять и контролировать процесс мышления;
• потеря целенаправленности и продуктивности мышления;
• стойкие явления деперсонализации и дереализации с субъективным чувством потери тех или иных психических способностей и переживания собственного «я»;
• симптом диалогического расщепления «я»;
• навязчивые явления, возникающие без видимой причины, отличающиеся однообразием и необычностью до вычурности и нелепости;
• сенестопатии и связанные с ними ипохондрические патологические идеи;
• патологические идеи дисморфоманического содержания, возникающие без видимой причины;
• малые психические автоматизмы.
Сведения об авторах:
Ильичев Алексей Борисович: доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Кандидат медицинских наук, доцент. E-mail: psnar@mail.ru
Поздняк Вера Владимировна: доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Кандидат медицинских наук.
Шишков Валерий Витальевич: доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Кандидат медицинских наук. E-mail: vvshishkov@yandex.ru
Вакнин Елена Евгеньевна: профессор кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, профессор кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. Доктор психологических наук, доцент. E-mail: Waknin.elana@gmail.com
Хуторянская Юлия Валерьевна: ассистент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. E-mail: julia.khutoryanskaya@gmail.com
Гречаный Северин Вячеславович: заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Доктор медицинских наук, доцент. E-mail: svgrechany@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Ануфриев А. К. Психический автоматизм и синдром Кандинского– Клерамбо. Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1979; 79 (9): 1397–1405.
2. Давтян Е. Н., Ильичев А. Б., Давтян С. Э. Симптом диалогического расщепления «я» как начальный этап нарушения внутренней речи при шизофрении. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 62–70.
3. Давтян Е. Н., Давтян С. Э. К эволюционной модели сенсопатических расстройств. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010; 110 (3): 66–76.
4. Коркина М. В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984.
5. Коркина М. В., Цивилько М. А., Карева М. А. и др. Особенности синдрома нервной анорексии при шизофрении. Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1975; 75 (12): 1870–1874.
6. Крылов В. И. Навязчивые состояния (психопатологические аспекты диагностики и систематики). Психиатрия и психофармакотерапия. 2007; 9 (6): 15-19.
7. Личко А. Е. Шизофрения у подростков. М.: Медицина. 1989.
8. Меграбян А. А. Деперсонализация. Ереван: Армгосиздат, 1962.
9. Меграбян А. А. Психическое отчуждение — ведущее звено в формировании психопатологии шизофрении. Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1975; 75 (9): 1351–1354.
10. Меллер Е. Н. О нарушениях волевой сферы при шизофрении. Невропатология и психиатрия. 1938; 7 (11): 103–115.
11. Микиртумов Б. Е., Ильичев А.Б. Клиническая семантика психопатологии. СПб.: Издание СПбГПМА, 2007. 216 с.
12. Морозов П. В. Синдром Кандинского–Клерамбо: история вопроса. Психиатрия и психофармакотерапия. 2012; 14 (2): 4–8.
13. Осокина О. И. Психопатологический анализ и трансформация синдрома психического отчуждения на продромальном этапе шизофрении и этапе первого манифестного приступа. Журн. психиатрии и медицинской психологии. 2010; 1–2: 22–29.
14. Пятницкий Н. Ю. Номиналистические аспекты психической патологии: псевдогаллюцинации и синдром психического автоматизма. Российский психиатрический журнал. 2008; 4: 53–58.
15. Сергиенко А. А., Строгова С. Е., Зверева Н. В. Нейропсихологический и психометрический анализ дефекта у детей и подростков с эндогенной психической патологией. Педиатр. 2015; 6 (4): 112–115. URL: https://doi.org/10.17816/PED64112-115
16. Чернорай А.В. Болезнь как непривычное условие существования и проблема психической адаптации. Педиатр. 2012; 3 (4): 7–9.
17. Bodatsch M, Kuhn J. Alienation: Differential Psychopathology of Ego-Disturbances. Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 2016; 84 (11): 699-708.
18. Clerambault G.G. Les psychoses hallucinatoires chroniques (presentation de malades). Bulletin de la Societe Clinique de Medecine Mentale. 1923.
19. Fernandez J., Bliss S. Schizophrenia and the estranged self. J Eval Clin Pract. 2016; 22 (4): 615-621.
20. Hriso P. Mental Automatisms: A conceptual journey into Psychosis. Hermes Whispers Press, 2002.
21. Sandsten K.E., Nordgaard J., Kjaer T.W. et al. Altered self-recognition in patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2020 Jan 29. URL: https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.01.022
22. Sommer I.E., Selten J.P., Diederen K.M. et al. Dissecting auditory verbal hallucinations into two components: audibility (Gedankenlautwerden) and alienation (thought insertion). Psychopathology. 2010; 43 (2): 137-40. URL: https://doi.org/10.1159/000277003