Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2020

Neurocognitive profile of young people with self-harm

R.I. Antokhin1, E.Yu. Antokhin1, T.A. Boldyreva2

1Orenburg State Medical University (OrSMU) 
2Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Orenburg State University»

Abstract
From a clinical point of view, it is extremely important to separate suicidal attempts and self-harm without suicidal intent (parasuicide). An analysis of previous studies indicates a certain association of auto-aggressive behavior with the structural and functional features of the brain and the presence of depression.
Purpose. Determination of differences in neurocognitive parameters in individuals who have committed a suicidal attempt (group S) and those with parasuicide (group P).
Methods. Back depression scale, BAC-A scale.
All examined patients had manifestations of depression of various levels, however, in group S they were more pronounced and were accompanied by difficulties in memorizing, storing and reproducing information, vulnerability of functioning by system programming and control, and less developed motor skills. Group P was characterized by a greater vulnerability to verbal fluency. In group S, suppression of emotions, rigidity of mutual switching of cognitive functions and emotions were also more pronounced than in group P. In the presence of depression at various levels in individuals who commit self-harm actions, there are differences in both clinical manifestations and neurocognitive functioning depending on the presence / absence of suicidal intent.
Key words: suicide attempt, parasuicide, neuropsychology, depression
For citation: R.I. Antokhin, E.Yu. Antokhin, T.A. Boldyreva. Neurocognitive profile of young people with self-harm. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 4: 25–29.

Введение

Согласно данным ВОЗ, ежегодно более 800 000 человек лишают себя жизни, а суицидальные попытки совершают значительно большее число людей. Самоубийства являются третьей по значимости ведущей причиной смертности в возрастной группе 15–19 лет , а в 2016 г. в возрастной группе 15–29 лет они переместились на второе место [1]. Несмотря на стабилизацию показателей суицида в России [2], у молодых людей эта склонность выражена достаточно высоко, что необходимо принимать во внимание в существующих реалиях пандемии. Повышение тревожности может привести к росту аутоагрессии [3, 4]. С клинической точки зрения, крайне важно разделять суицидальные попытки и несуицидальные самоповреждения, или парасуицид [5–8], отличия которых представлены в табл. 1. Тем не менее эти две формы самоповреждений могут взаимно перекрываться, особенно в молодом возрасте. 
В этом случае для их дифференциации требуется тщательный сбор анамнеза, особенно объективного.


Несмотря на множество исследований в области суицидологии, нейрокогнитивные механизмы аутоагрессии при этом до сих пор мало изучены. А. Bechara с соавт. [9] рассматривает гипотезу, согласно которой причиной для суицидальной попытки могут послужить нейроанатомическая и когнитивная основы принятия решения. Данная модель предполагает участие вентромедиальной префронтальной коры, а также особенности ее связи с миндалевидным телом. Согласно этой теории, при повреждении вентромедиальной префронтальной коры происходит нарушение социального поведения, что, в свою очередь, влияет на соблюдение социальных норм и правил при сохранности мыслительных процессов. 
Другие исследователи считают, что в основе формирования суицидальной попытки лежит когнитивная ригидность. Они предполагают, что люди, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, склонны к самоубийству в связи с трудностью изменения восприятия внешнего мира. По их мнению, когнитивная ригидность препятствует формированию альтернативных форм решения проблемы [10]. Ряд исследователей указывают на значимость особенностей функционирования головного мозга в возникновении суицидальных и несуицидальных форм поведения, связанных с наличием когнитивного дефицита при депрессии [11–13].
Таким образом, анализ проведенных ранее исследований свидетельствует об определенной связи аутоагрессивного поведения со структурно-функциональными особенностями работы головного мозга и наличием депрессии. Это дает основание для более подробного изучения проблемы нейрокогнитивного функционирования лиц с истинно суицидальным и самоповреждающим поведением.

Цель исследования

Цель данного исследования заключалась в определении различий нейрокогнитивных показателей у лиц, совершивших суицидальную попытку, и лиц с парасуицидом.

Материалы и методы

Критерием включения в исследование служило аутоагрессивное поведение. На первом этапе обследовано с использованием клинико-психологических и нейропсихологических методов 143 пациента, поступивших на стационарное лечение, в возрасте от 18 до 23 лет (средний возраст 21,2+2,3 года), свободно владеющих русским языком. На втором этапе все испытуемые с учетом клинико-анамнестических данных были разделены на группу с суицидальными попытками (группа S) и группу с парасуицидом (группа P). Из исследования исключали лиц с психической патологией, подпадающей под диагностические рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0.00-0.09), психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-19), шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-29), умственная отсталость (F70-79). Также исключались лица, принимавшие транквилизаторы, антихолинергические или снотворные препараты менее чем за 3 дня до проведения обследования.
В группу S вошли 72 пациента (42 женщины, 30 мужчин), группу P составил 71 пациент (40 женщин, 31 мужчина). По полу и возрасту группы сопоставимы.
В ходе исследования были использованы: клинико-анамнестический метод с обязательным сбором объективного анамнеза и интервью, а также оценкой депрессии по шкале Бэка; нейропсихологический метод с использованием «Краткой оценки когнитивных функций при аффективных расстройствах» (ВАС-А) [14, 15]; статистический метод (описательная статистика, t-критерий Стьюдента). Клиническую оценку всех пациентов проводили при поступлении, нейропсихологическую — после купирования острой психопатологической симптоматики.
ВАС-А основана на комбинации традиционных тестов для измерения «холодной» когниции (память, внимание, моторные реакции, мышление, способности к решению проблем) и дополнительных тестов на эмоциональное реагирование (исследование аффективной интерференции и эмоциональной ингибиции — «горячие» когниции), которые помогают оценить способность испытуемого усваивать эмоционально окрашенную и эмоционально нейтральную информацию в одинаковых условиях предъявления [16].

Результаты

При исследовании выраженности депрессии по шкале Бэка в группе S преобладали пациенты с умеренной депрессией/депрессией средней тяжести — по 28 (38,9%) пациентов соответственно. У 11 (15,3%) пациентов выявлена тяжелая депрессия и у 5 (6,9%) пациентов — субдепрессия. В группе P преобладали пациенты с субдепрессией (71,8% — 51 пациент). Меньшую долю составляли пациенты с умеренной депрессией (25,4% — 18 пациентов) и депрессией средней тяжести с четко выраженным характером (2,8% — 2 пациента) (табл. 2). Средний балл по депрессии в соответствии со шкалой Бэка в группе S составил 36,0±7,6 балла, в группе P — 16,1±3,6 балла, что имеет статистически достоверные различия (p<0,05).
Согласно МКБ-10, в группе S у 37 (51,4%) пациентов диагностирован «Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F32.2), у 2 (2,8%) пациентов — «Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами» (F 32.3), у 33 (45,8%) — «Умеренный депрессивный эпизод» (F32.1).
Согласно МКБ-10, в группе P у пациентов преобладал диагноз «Расстройство адаптации. Пролонгированная депрессивная реакция» (F43.21) — 40 (56,3%) пациентов, «Умеренный депрессивный эпизод» (F32.1) — 20 (28,2%) пациентов. У 7 (9,9%) пациентов выставлен диагноз «Расстройство адаптации. Кратковременная депрессивная реакция» (F43.20), у 4 (5,6%) пациентов — «Расстройство адаптации. Смешанное расстройство эмоций и поведения» (F43.25).
В группе P у 38 (53,5%) пациентов диагностирована коморбидная патология «Специфические расстройства личности» (F60), преимущественно пограничного типа (F60.31). В группе S коморбидные расстройства личности диагностированы у 12 (16,7%) пациентов, что статистически достоверно ниже (р<0,05), чем в группе P. Во всех 12 случаях присутствовали признаки нескольких вариантов расстройств личности, без преобладания симптоматики — смешанное расстройство личности (F61.0).
Таким образом, у всех обследованных пациентов выявлены проявления депрессии разного уровня. Тем не менее, в группе пациентов с суицидальной попыткой проявления депрессии носили более выраженный характер, чаще достигающие уровня умеренного, либо тяжелого депрессивного эпизода. В группе пациентов с парасуицидом депрессия преимущественно носила невыраженный характер в рамках расстройства адаптации. Кроме того, в группе суицидентов, в отличие от группы с парасуицидом, преобладала коморбидность расстройства адаптации с расстройством личности, преимущественно пограничного типа.
Результаты исследования когнитивных функций в двух группах представлены в табл. 3 («холодные» когниции) и табл. 4 («горячие» когниции).
Показатели по «холодным» когнициям в обеих исследуемых группах находятся в нормативных пределах (диапазон нормы начинается от 40 баллов [14–16]). Это указывает на отсутствие явных нейрокогнитивных нарушений у испытуемых и связано, с одной стороны, со временем проведения нейропсихологического обследования после купирования острой симптоматики, а, с другой — с первым перенесенным эпизодом расстройства.



Наиболее сложноорганизованные когнитивные функции, такие как рабочая память (42,5+5,0 балла) и проблемно-решающее поведение (43,4+4,0 балла), находятся в низких нормативных пределах, особенно у пациентов в группе S, перенесших более тяжелый депрессивный эпизод. 
При сравнении нейрокогнитивных показателей по «холодным» когнициям у пациентов групп S и P были выявлены достоверные значимые различия (р=0,00) по таким параметрам, как слухоречевая память, рабочая память, моторные навыки, исполнительная функция/ мышление и проблемно-решающее поведение. Их показатели были ниже в группе S, нежели в группе P. Пациенты группы S обнаруживали более выраженные трудности запоминания, сохранения и воспроизведения информации, как механической, так и ассоциативной. В группе P были лучше развиты двигательные навыки, в группе S пациенты хуже справлялись с моторной деятельностью. В группе S пациентам было сложнее удерживать в уме небольшие фрагменты информации, которые необходимы для выполнения сиюминутной мыслительной деятельности. Сниженный показатель по проблемно-решающему поведению в группе S свидетельствует об уязвимости функционирования систем программирования и контроля.
Показатель по тесту «Речевая беглость» оказался достоверно ниже в группе P (50,4+8,1 балла; р=0,00), в сравнении с группой S (62,2+7,8 балла). Суть теста состоит в генерации списка слов, принадлежащих к определенной семантической категории (семантическая вербальная беглость) или начинающихся на определенную букву (фонетическая вербальная беглость). Генерация списка слов требует создания стратегии их поиска в памяти, удержания инструкции, торможения повторений и автоматически всплывающих ассоциаций и неподходящих слов, гибкого переключения между субкатегориями, то есть сохранности управляющих функций [17]. Таким образом, в группе P установлена большая уязвимость целостной структуры вербальной беглости — единой системы со сложными взаимодействиями.
При исследовании «горячих» когниций испытуемые проходили тест аффективной интерференции (исследование эмоциональной памяти и эмоциональной отвлекаемости) и модифицированный тест Струпа (тест подавления эмоций), включенные в батарею тестов ВАС-А [14–16].
В группе S показатели были ниже нормативных значений по следующим шкалам (см. табл. 4): аффективная интерференция слова с эмоциональной окраской (35,5±9,4 балла), отсроченное воспроизведение слова с эмоциональной окраской (38,5±7,3 балла), ошибки воспроизведения слова с эмоциональной окраской (38,7±11,5 балла) и тест Струпа словесно-цветовой интерференции (37,5±9,9 балла). При этом все указанные показатели достоверно ниже в группе S, в сравнении с группой P (р<0,05). Это свидетельствует о более выраженном подавлении эмоций у лиц с суицидальной попыткой и большей ригидности/меньшей гибкости взаимного переключения когнитивных функций и эмоций.
Среди обследуемых пациентов группы P показатели ниже нормативных значений были получены по тестам: отсроченное воспроизведение слова без эмоциональной окраски), ошибки воспроизведения без эмоциональной окраски и тест Струпа словесно-цветовой интерференции (при достоверно более низких (р<0,05) указанных параметрах, в сравнении с группой S). 
При исследовании «горячих» когниций достоверно значимые различия (р<0,05) c лучшими показателями в группе P были выявлены по тестам (табл. 4): сумма аффективно окрашенных слов — 3 испытания, тест Струпа — слова с эмоциональной окраской, цветной шрифт, тест Струпа – нейтральные слова черно-белые. По тесту Струп — нейтральные слова, цветной шрифт показатели достоверно выше в группе S. 
Эти данные, с одной стороны, свидетельствуют о большем вкладе в когнитивное функционирование эмоционального реагирования у лиц с парасуицидом, которое формирует мотивационное эмоциональное подкрепление на выполнение задания с автоматизированной деятельность. С другой стороны, становится обоснованным предположение о более выраженном подавлении эмоций лиц с суицидальным поведением.

Выводы и обсуждение

У всех обследованных пациентов выявлены проявления депрессии разного уровня. Тем не менее, в группе пациентов с суицидальной попыткой проявления депрессии носили более выраженный характер, чаще достигали уровня умеренного, либо тяжелого депрессивного эпизода. 
В группе больных с парасуицидом диагностирована преимущественно легкая депрессия в рамках расстройства адаптации. Кроме того, в группе больных с парасуицидом преобладала коморбидность расстройства адаптации с расстройством личности, преимущественно пограничного типа.
Все показатели по «холодным» когнициям в обеих исследуемых группах находятся в нормативных пределах. Это указывает на отсутствие явных нейрокогнитивных нарушений у испытуемых и связано, с одной стороны, с проведением нейропсихологического обследования   после купирования острой симптоматики, а с другой — с первым перенесенным эпизодом расстройства.
Тем не менее, наиболее сложноорганизованные когнитивные функции, такие как рабочая память и проблемно-решающее поведение, особенно у лиц, совершивших суицидальную попытку и перенесших более тяжелый депрессивный эпизод, находятся в низких нормативных пределах.
Полученные в результате исследования когнитивного функционирования данные подтверждают концепцию о наличии различий когнитивного профиля, а также нарушений в определенных доменах. Сниженный показатель по проблемно-решающему поведению в группе S может свидетельствовать об уязвимости систем программирования и контроля. Это подтверждает связь с деятельностью префронтальных отделов лобных долей головного мозга, что сопоставимо с данными F.Jollant et al. [13], V.Arango et al. [18].
Менее развитая слухоречевая и рабочая память пациентов группы S указывает на меньшую активность функционирования височных отделов головного мозга, а также медиобазальных отделов височных и лобных долей, нежели в у пациентов группы P [19, 20].
Вместе с тем, у лиц с парасуицидом скорость обработки информации оказалась достоверно ниже, чем у пациентов с суицидальной попыткой. Это может быть связано с недостаточной активацией зоны Брока у пациентов с парасуицидом, которая находится в нижних отделах третьей лобной извилины левого полушария [19, 20].
При исследовании «горячих» когниций снижение показателя цветных символов наблюдается в обеих группах, что обусловлено изменениями в области вентромедиальной префронтальной коры [13, 17, 20], с достоверно большими нарушениями у пациентов с парасуицидом, чем в группе пациентов с суицидальным поведением. Полученные данные свидетельствуют о большем вкладе в когнитивное функционирование эмоционального реагирования у лиц с парасуицидом, что формирует мотивационное эмоциональное подкрепление на выполнение задания с автоматизированной деятельностью. Это свидетельствует о более выраженном подавлении эмоций у лиц, совершивших суицидальную попытку, и большей ригидности/меньшей гибкости у них взаимного переключения когнитивных функций и эмоций.
Таким образом, у лиц, совершающих аутоагрессивные действия и имеющих депрессии различного уровня, наблюдаются различия не только в клинических проявлениях, но и в нейрокогнитивном функционировании в зависимости от наличия/отсутствия суицидального намерения. Выявленные различия могут использоваться для определения «мишени» коррекционного воздействия с разработкой реабилитационных программ. Они должны быть направлены как на дезадаптивный копинг (в частности, подавление эмоций у лиц с суицидальным поведением), так и на повышение адаптационных возможностей личности за счет нейропсихологического тренинга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Статья издана при финансовой поддержке ФГБУ «Российский фонд фундаментальных исследований» (РФФИ) в рамках научного проекта «Разработка модели комплексной нейропсихологической и психофизиологической оценки суицидального риска и прогноза развития аффективных расстройств у подростков и учащейся молодежи» № 18-013-00015|20.
Литература/References

Сведения об авторах:

Антохин Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный детский специалист-психотерапевт МЗ Оренбургской области. E-mail: antioh73@yandex.ru
Антохина Розалия Ильдаровна — старший преподаватель кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ;
Болдырева Татьяна Александровна — кандидат психологических наук, доцент кафедры общей психологии и психологии личности ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный университет».