Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2005

Введение
   При исследовании коморбидности депрессии и тревоги установлено, что по крайней мере у 25% больных в клинической картине регистрируются оба расстройства [10]. Авторы одной из концепций, позволяющих интерпретировать этот факт [11], полагают, что депрессия и тревога представляют собой единый континуум, детерминированный “фактором общего дистресса”. В подтверждение этой гипотезы могут быть использованы результаты исследования психогений, связанных с тяжелой утратой (смерть близких). Согласно полученным данным не менее 15–24% от общего числа таких состояний протекает с картиной депрессий, включающих тревожные расстройства [2, 4, 12, 14].
   Выделяемая в систематике психогений тревожная депрессия [5, 7] рассматривается как наименее благоприятный подтип психогенных депрессий, о чем свидетельствуют следующие тенденции динамики и прогноза: значительная тяжесть проявлений, затяжное течение с признаками социальной дезадаптации и снижения порога уязвимости к стрессу, высокий суицидальный риск, резистентность к лечению [16]. Соответственно вопросы оптимизации терапии таких состояний приобретают особую значимость.
   С учетом данных литературы [1, 17] наиболее перспективным представлется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обнаруживающих высокую антидепрессивную активность при одновременном воздействии на собственно тревожные расстройства. Один из представителей этого класса – флувоксамин (феварин) не только быстро и эффективно купирует как гипотимию, так и тревожно-фобические расстройства, но и обладает сравнительно с другими СИОЗС рядом преимуществ.
   Самый короткий (15 ч) период полувыведения и относительно небольшой объем распределения ускоряют процесс отмены и снижают риск побочных эффектов (особенно при сопутствующей терапии препаратами с таким же высоким уровнем связывания с протеинами плазмы, например варфарином), связанных с применением флувоксамина. Биодоступность препарата (в отличие от сертралина) не зависит от приема пищи, что упрощает схему лечения. Назначение флувоксамина даже больным пожилого возраста не требует снижения суточной дозы [9, 13, 17].
   Однако данные о психотропной активности феварина при психогенных депрессиях с тревожными расстройствами ограничиваются отдельными указаниями, что определило актуальность настоящего исследования.
   Целью настоящего открытого исследования, выполненного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – академик РАМН А.Б.Смулевич), является оценка эффективности и безопасности флувоксамина (феварина) при терапии психогенных депрессий, протекающих с тревожными расстройствами.   

Материал и методы исследования
   Изученная выборка сформирована из числа больных, госпитализированных в клинику пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, а также пациентов, получавших амбулаторное лечение по поводу тревожных психогенных депрессий.
   Отбор больных, составивших изученную выборку, проведен на основе следующих критериев.
   Критерии включения:

•    соответствие клинической картины на момент обследования критериям МКБ-10 для смешанной тревожной и депрессивной реакции в рамках расстройств адаптации (F43.22);
•    зрелый возраст (от 18 до 65 лет);
•    согласие пациента на соблюдение протокола: обязательное обследование в установленном порядке в течение всего периода исследования; прием препарата по строго установленной схеме.

   Критерии исключения:

•    органические поражения ЦНС;
•    манифестные формы шизофрении и бредовые психозы;
•    злоупотребление психоактивными веществами;
•    нарушения функции почек и печени или другие нарушения, влияющие на всасывание, распределение, метаболизм и выведение препарата;
•    беременность;
•    аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов;
•    высокий риск суицида.

   Изученная выборка включает 30 больных (6 мужчин и 24 женщины); средний возраст 39,8±2,5 года. Длительность психогенной депрессии от 3 мес до 1,5 года. Стрессогенным событием являлась во всех случаях смерть одного из близких родственников в результате тяжелой болезни, несчастного случая, самоубийства.
   Уже в инициальном, шоковом периоде психогении на первый план выдвигается тревога, занимающая в дальнейшем доминирующее положение в клинической картине. Среди проявлений аффективно-шоковой реакции, предваряющей становление депрессии, преобладали признаки “эмоционального ступора”, причем при внешней сдержанности и даже безучастности к случившемуся пациенты осознавали “безмерность” потери. Постигшая их утрата воспринималась с ужасом, как катастрофа, унесшая смысл существования.
   Переживаемая больными скорбь по умершему, от которой “разрывалась душа”, сопровождалась взрывами отчаяния, рыданиями, тягостными воспоминаниями, оживляющими боль душевной раны.
   По мере нарастания “муки ужаса”, связанной с осознанием необратимости несчастья, усиливалось субъективное чувство нервного напряжения и внутреннего возбуждения со стремлением что-то сделать, найти, выяснить при непродуктивности деятельности в целом. Сознание краха всей жизни сопровождалось тревогой предвосхищения, содержанием которой являлся страх предстоящего одиночества, невозможности существовать в отрыве от объекта привязанности, беспомощность перед предстоящими трудностями с избеганием (вплоть до смены места жительства) травмирующих воспоминаний, усиливающих тревогу (“вторичное избегающее поведение”). В дальнейшем, когда явления тревоги приобретали патологическую стойкость и сопровождались внезапно возникающими вспышками паники вплоть до тревожных раптусов, провоцирующим панические расстройства фактором становилась угроза новой утраты.
   Флувоксамин назначался после отмены предшествующей терапии в течение не менее 7 дней. Начальная доза препарата составила 100 мг/сут (2-разовый прием), при отсутствии эффекта доза повышалась до 200 мг/сут (2-разовый прием), при необходимости назначалась максимальная доза – 300 мг/сут. Длительность курса терапии 8 нед.
   Эффективность терапии оценивалась по динамике исходных показателей шкалы общего клинического впечатления (CGI), шкалы Гамильтона (HDRS-21) для депрессий, шкалы оценки панических атак и приступов тревоги на 1, 2, 3, 4, 8-й неделе терапии. Критерии для итоговой оценки эффективности терапии: “улучшение” или “выраженное улучшение” по CGI, выраженности депрессии и тревоги по HDRS-21 более чем на 50% по сравнению с исходным суммарным баллом, значимое снижение частоты и/или интенсивности тревожных расстройств по соответствующей шкале.
   Переносимость флувоксамина определялась с использованием данных физикального обследования (ЧСС, АД, ЭКГ еженедельно) и лабораторных тестов при включении пациентов в исследование и по его завершении. Побочные эффекты регистрировались по шкале UKU.   

Результаты и обсуждение
   Все 30 больных, получавших флувоксамин, полностью завершили исследование. В значительной степени это обстоятельство связано с хорошей переносимостью препарата. Побочные явления регистрировались у 7 (23,3%) пациентов и были представлены сонливостью днем (6 наблюдений), диспепсическими явлениями в виде изжоги, тошноты, гастралгий (5 наблюдений), инсомнией (1 наблюдение). В большинстве случаев побочные эффекты проявлялись в течение первой недели лечения и редуцировались самостоятельно. Исключение составило 1 наблюдение, в котором в связи с расстройствами ночного сна потребовалось назначение гипнотиков (нитразепам в первые 2 нед лечения).
   Клинический эффект реализовался уже начиная со 2-й недели терапии, оптимальными оказались дозы флувоксамина 100–200 мг/сут (в среднем – 150 мг/сут).
   Общая эффективность изучаемого препарата при психогенных депрессиях с тревожными расстройствами по шкале CGI, отражающей динамику наблюдаемых клинических проявлений в процессе лечения и его результаты после окончания курса терапии, составила 63,3%.
   Средний суммарный показатель динамики депрессивных расстройств, оцененной по шкале HDRS-21, к моменту окончания курса терапии снижался втрое – до 9 баллов против исходных 27 (p<0,01).
   Синхронно с редукцией гипотимии происходило обратное развитие собственно тревожных расстройств. Клинический эффект флувоксамина проявлялся прежде всего общим противотревожным действием. Регистрировались субъективно значимые для пациентов признаки улучшения состояния: частичное восстановление способности к продуктивной деятельности, уменьшение физического напряжения и дискомфорта и послабление связанного с этой симптоматикой чувства тревоги. Начиная со 2-й недели терапии тенденция к редукции тревожных расстройств проявлялась также снижением частоты и интенсивности панических пароксизмов, сокращающихся почти вдвое, а к завершению курса терапии – почти полной редукцией симптомов панического расстройства.
   Однако, несмотря на обратное развитие панических атак, даже у респондеров к терапии флувоксамином наблюдались резидуальные проявления тревоги. Об этом свидетельствуют данные сопоставления динамики параметров “психическая” и “соматическая тревога” по шкале HDRS-21.
   При полном обратном развитии феноменов соматической тревоги (сердцебиений, головных болей, одышки, повышенного потоотделения, гастроинтестинальных и других симптомов) к моменту окончания курса терапии флувоксамином психическая тревога (хотя ее уровень к 4-й неделе терапии и снижался вдвое против исходного) продолжала персистировать. Это проявлялось как субъективными жалобами на постоянное беспокойство по несущественным поводам с ожиданием неприятностей, так и в объективной оценке.
   При клинической квалификации (в отличие от формализованной) становится очевидным, что ретенция психопатологических образований анксиозного круга, выявленная с помощью оценочных шкал, связана с их особой характеристикой – видоизменением тревожной составляющей психогении в процессе динамики. Речь идет о тех проявлениях тревоги, которые по мере редукции депрессии приобретают относительную автономность на фоне усугубляющихся патохарактерологических черт зависимого склада и генерализации латентного прежде “страха сепарации” [8] с переносом тревоги на замещающий объект.
   С тем чтобы интерпретировать эту часть полученных в настоящем исследовании данных, необходимо обратиться к материалам, отражающим результаты терапии психогенных депрессий, при которых воздействие антидепрессантов менее эффективно, чем при аффективных расстройствах иного происхождения [15]. Достаточно ограниченный объем лекарственного воздействия связан в подобных случаях с вовлечением в процесс психогенной реакции по механизму посттравматической коморбидности расстройств личности, что обеспечивает патологическую стойкость клинических проявлений. Регресс психопатологических образований происходит в этой ситуации очень медленно, нередко годами. Ожидать от применения лекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией симптоматики, не приходится, а соответственно и нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию [3, 6].
   В заключение необходимо подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования получены данные, расширяющие представление о спектре клинической активности флувоксамина. Положительный ответ на лечение психогенных депрессий с тревожными расстройствами выражается редукцией как аффективных, так и анксиозных проявлений. Наступающее уже ко 2-й неделе терапии улучшение состояния и его дальнейшая положительная динамика, реализующаяся в процессе 8-недельного курса лечения, позволяют прогнозировать успешное применение флувоксамина при показанной в подобных случаях длительной курсовой антидепрессивной терапии.