Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств Научного центра психического здоровья РАМН, Москва
Рис. 1. Эффективность терапии акатинолом мемантином у больных БА по шкале общего клинического впечатления (СGI).
Рис. 2. Динамика состояния когнитивных функций (средняя оценка по шкале ММSЕ) у больных БА на фоне терапии акатинолом мемантином.
Рис. 3. Динамика состояния когнитивных функций по шкале SIB в процессе лечения акатинолом мемантином.
Таблица 1. Выраженность психопатологических и поведенческих нарушений по шкале NPI/NH на разных этапах терапии акатинолом мемантином
Симптом
День 0
Неделя 12
Неделя 26
Бред
0,5±1,4
0,4±1,1
0,2±0,6
Галлюцинации
0,5±1,8
0,3±1,0
Ажитация/агрессия
1,9±2,7
1,6±2,4
1,2±2,4*
Депрессия/дисфория
1,9±3,0
2,0±3,1
0,7±1,3
Тревога
2,0±2,5
1,6±2,2
1,2±2,1
Апатия/индифферентность
3,7±3,3
3,1±2,9
2,7±2,9
Расторможенность
0,9±2,0
1,1±2,1
0,7±1,6
Раздражительность/неустойчивость настроения
4,3±3,9
3,3±3,4
2,6±3,2*
Отклоняющееся от нормы моторное поведение
3,9±4,6
2,9±3,6
2,8±3,6
Расстройство сна и поведения в ночное время
0,8±2,4
0,5±1,1
0,5±1,7
Расстройство пищевого поведения (аппетита)
0,7±2,0
1,0±2,8
Различия достоверны по сравнению с оценкой до начала терапии (* – p<0,05).
Таблица 2. Динамика средних групповых показателей (M+SD) возможностей физического самообслуживания (по шкале PSMS) у больных БА на фоне терапии акатинолом мемантином
Параметр
1. Туалет
1,9±0,8
1,6±0,7
1,8±1
2. Прием пищи
2,5±0,8
2,2±0,7*
2,1±0,9*
3. Надевание одежды
3±0,9
2,8±0,9
2,6±1*
4. Уход за собой
3±0,8
2,7±0,9
2,6±1
5. Физическое передвижение
2,6±0,8
2,6±0,9
6. Умывание, пользование душем (ванной)
3,1±0,9
2,9±0,9
2,9±1
Суммарная оценка
16±3,5
14,8±3,2**
14,6±4**
Различия достоверны по сравнению с оценкой до начала терапии (* – p<0,05; ** – p<0,01).
Рис. 4. Редукция выраженности психопатологических и поведенческих нарушений по шкале NPI/NH к 12-й неделе терапии акатинолом мемантином и к ее окончанию (в % по сравнению с исходным уровнем).
Рис. 5. Редукция нарушений гигиенических навыков и физического самообслуживания по шкале PSMS к окончанию терапии акатинолом мемантином (в % по сравнению с исходным уровнем).
Материал и методы Клиническое исследование проведено как простое открытое на невыборочной группе из 30 пациентов с БА, обратившихся за помощью в Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств ГУ НЦПЗ РАМН. Психическое состояние 12 включенных в исследование больных соответствовало умеренно-тяжелой деменции, 18 – тяжелой деменции по шкале клинической оценки деменции – Clinical dementia rating – CDR (J.Morris, 1993). У 22 больных диагностирован пресенильный тип и у 8 больных – сенильный тип БА (сенильная деменция альцгеймеровского типа). Возраст начала БА в исследованной группе колебался от 49 до 71 года и в среднем составил 60,4±6,5 года. Возраст включенных в исследование пациентов колебался от 54 до 77 лет и в среднем составил 66,8±6,4 года. В исследуемой группе было 22 женщины и 8 мужчин. Критерии включения в исследование были следующие: 1) женщины (в постменопаузальном периоде) и мужчины в возрасте от 50 до 85 лет; 2) соответствие критериям диагностики деменции альцгеймеровского типа по DSM-IV; 3) клинический диагноз “вероятной” БА по критериям NINCDS/ADRDA (G.McKhann и соавт., 1984); 4) диагноз БА по МКБ-10; 5) соответствие критериям умеренно-тяжелой или тяжелой стадии деменции по шкале CDR; 6) 5–7-я стадия деменции по шкале глобального ухудшения Райсберга – GDS (B.Reisberg и соавт., 1982); 7) оценка от 4 до 11 баллов по шкале MMSE; 8) оценка по шкале Хачински менее 5 баллов и отсутствие локальной патологии на компьютерной томограмме (КТ), магнитно-резонансной томограмме; 9) способность пациента выполнять психометрические тесты. Необходимым условием включения больных в исследование было получение письменного информированного согласия пациента и/или опекающего его лица на проведение исследования. Из исследования исключали больных, имеющих: 1) неврологические заболевания (врожденные и/или приобретенные метаболические энцефалопатии, токсические и лекарственные энцефалопатии, болезнь Паркинсона, мультиинфарктную деменцию, инсульт, эпилепсию, инфекционные заболевания, демиелинизирующие и наследственно-дегенеративные заболевания ЦНС); 2) неопластические и/или травматические повреждения головного мозга; 3) системные заболевания; 4) психические болезни; 5) тяжелую органную патологию, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет в стадии декомпенсации, другие эндокринные заболевания; 6) алкоголизм и/или лекарственную зависимость; 7) медикаментозную или иную интоксикацию; 8) оценку более 18 баллов по шкале Гамильтона для депрессии; 9) артериальную гипертензию с уровнем систолического давления свыше 180 мм рт. ст.; 10) больных, имеющих дефицит фолиевой кислоты и/или витамина В12; 11) пациентов, получавших в течение предшествующих 30 дней психофармакологические средства. Клиническое исследование начинали с периода скрининга продолжительностью в 1 мес. После окончания этого периода больные получали по 5 мг акатинола мемантина 1 раз в сутки утром в течение 5 дней. В последующем каждые 5 дней дозу акатинола мемантина повышали на 5 мг/сут до терапевтической дозы 20 мг/сут, разделенной на 2 приема. Курс лечения продолжался 26 нед. Из-за присутствия в структуре деменции психотических или выраженных поведенческих расстройств (бред, галлюцинации, двигательное беспокойство, агрессивное поведение) у 3 больных терапию акатинолом мемантином проводили на фоне длительного приема сероквеля в дозе 50–100 мг/сут или сонапакса в дозе 30–75 мг/сут (2 больных). Еще в 1 случае из-за появившихся в период терапии акатинолом мемантином зрительных галлюцинаций и агрессивного поведения сероквель в суточной дозе 25 мг был назначен спустя 1 мес после начала основной терапии. Клиническое исследование выполнено в соответствии с правилами GCP по специально разработанному протоколу и с использованием унифицированных индивидуальных карт больных. Оценка эффективности препарата произведена по клиническим и психометрическим шкалам: шкале общего клинического впечатления (CGI), шкале краткой оценки психического статуса (MMSE), шкале оценки когнитивных функций при тяжелой деменции (SIB; J.Saxton и соавт., 1990), нейропсихиатрическому опроснику (NPI/NH) и шкале оценки физического самообслуживания (PSMS). Физическую и психологическую нагрузку на ухаживающих за больными лиц определяли по шкале оценки нагрузки на людей, осуществляющих уход за больными, и соответствующим подпунктам шкалы NPI/NH. Состояние пациентов в процессе исследования оценивали трижды: в период скрининга, к окончанию 12 и 26-й недели терапии. Краткую оценку состояния когнитивных функций по шкале MMSE и оценку нежелательных явлений дополнительно производили к окончанию 4 и 8-й недели терапии.
Результаты Положительный эффект, преимущественно в виде минимального (14 больных) или умеренного (5 больных) улучшения по шкале общего клинического впечатления CGI, отмечен у 19 (63,3%) пациентов уже к окончанию 12-й недели терапии (рис. 1). К окончанию курса терапии положительный эффект установлен в общей сложности у 22 (73,3%) больных, из них у 10 (33,3%) больных результат терапии был оценен как умеренное улучшение. При этом у 2 больных с исходной умеренно-тяжелой деменцией состояние улучшилось столь значительно, что пациенты вернулись на стадию умеренно-выраженной деменции. Минимальное улучшение к концу исследования наблюдали у 12 (40%) больных. За период терапии состояние не изменилось у 5 (16,6%) больных и у 3 (10%) больных отмечено минимальное ухудшение состояния. При оценке эффективности терапии по шкале ММSЕ статистически достоверное улучшение состояния когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем установлено уже к окончанию 8-й недели терапии. Достигнутый достоверный терапевтический эффект в дальнейшем сохранялся на всем протяжении терапии (рис. 2). К окончанию исследования средняя суммарная оценка по шкале ММSЕ увеличилась на 1,3 балла (p<0,01) по сравнению с исходным уровнем. Статистически достоверное улучшение когнитивных функций к моменту окончания терапии актинолом мемантином отмечено и по шкале SIB (p<0,05). На момент начала терапии средняя оценка по шкале SIB составила 65,1±15,4, а к окончанию курса – 70,5±19,1 балла (рис. 3). Исследование показало, что в процессе терапии акатинолом мемантином в большей или меньшей мере редуцируются также психотические и поведенческие расстройства в структуре синдрома деменции (рис. 4). При оценке эффективности терапии по шкале NPI/NH обнаружена статистически достоверная редукция симптомов “ажитация/агрессия” и “раздражительность/неустойчивость настроения” (по сравнению с исходным уровнем) к окончанию терапевтического курса. Отмечена также существенная редукция по сравнению с исходным уровнем симптомов “апатия/индифферентность”, хотя различия не достигли уровня статистической достоверности (табл. 1). При оценке эффективности терапии по шкале PSMS статистически достоверное улучшение суммарных показателей, характеризующих сохранность у больных навыков гигиенического и физического самообслуживания, обнаружено уже к 12-й неделе терапии (табл. 2). Уже к 12-й неделе лечения отмечено статистически достоверное улучшение возможности пациентов принимать пищу, а к окончанию терапии достоверно улучшилась также и их возможность самостоятельно одеваться. К окончанию курса лечения у больных наиболее заметно редуцировались нарушения навыков самостоятельного приема пищи и надевания одежды, а также ухода за собой (рис. 5). В меньшей степени редуцировались нарушения навыков умывания и пользования душем, туалетом и не претерпела изменений в процессе терапии возможность физического передвижения пациентов. Анализ динамики показателей физической и психологической нагрузки на ухаживающих за больными лиц по шкале оценки нагрузки на опекунов, связанной с уходом за больными, показал статистически достоверное снижение средних групповых показателей по пункту “физическая и психологическая перегрузка” на 13,9% и по пункту “общая оценка ситуации” – на 15% к окончанию терапии по сравнению с исходным уровнем (p<0,01). Снижение стрессовой нагрузки лиц, ухаживающих за пациентами, подтверждает также динамика показателей соответствующих пунктов шкалы NPI/NH. Стрессовая нагрузка, определяемая по этой шкале, уже к 12-й неделе терапии снижалась на 15,4%, а к окончанию терапевтического курса – на 26,8% (различия по сравнению с исходным уровнем оказались статистически достоверными, p<0,01). Выраженных нежелательных явлений в период курсовой терапии акатинолом мемантином не наблюдали. Все больные закончили запланированный курс лечения. У 1 больной через 1 мес после начала терапии появились и периодически повторялись вегетососудистые кризы, которые сопровождались повышенной потливостью. Еще у 1 пациентки через 1 мес после начала лечения акатинолом мемантином усилились зрительные галлюцинации, появились элементы агрессивности в поведении. Состояние больной улучшилось после дополнительного назначения сероквеля в суточной дозе 25 мг. Никакой отрицательной динамики лабораторных данных и ЭКГ-показателей за период терапии не обнаружено.
Выводы
Список исп. литературыСкрыть список 1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б., Колыхалов И.В. и др. Акатинол мемантин – модулятор глутаматергической системы в лечении деменций альцгеймеровского типа. Социальн. и клин. психиатр. 1995; 2: 78–89. 2. Braak H, Braak E. Pathology of Alzheimer’s disease. In: Calne D.B. (ed.) Neurodegenerative disease. Saunders, Philadelphia, 1994; p. 585–613. 3. Chui DW. Calcium: still center-stage in hypoxic-ischemic neuronal death. Trends Neurosci 1995; 18: 58–60. 4. Ditzer K. Efficacy and tolerability of memantine in patients with dementia syndrome. Drug Res 1991; 41: 773–80. 5. Double A. Pharmacol Therapeut 1999; 81 (3): 163–221. 6. Gortelmeyer R, Erbler H. Memantine in treatment of mild to moderate dementia syndrome. Drug Res 1992; 904–13. 7. Gortelmeyer R, Pantev M, Parsons CG, Quack G. The treatment of dementia syndrome with Akatinol Memantine, a modulator of the glutamatergic system. In: Spektrum der Neurorehabilitation, Wild K. (Hrsq.) 1993; 50–6. 8. Greenamyre JT, Penney JB, D’Amato CJ, Young AB. J Neurochem 1987; 48 (2): 543–51. 9. McKhann G, Drachman D, Folstein M и соавт. Clinical diagnosis of Alzheimer`s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer`s disease. Neurology 1984; 146: 939–44. 10. Morris JC. The Clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412–3. 11. Pantev M, Ritter R, Gortelmeyer R. Clinical and behavioural evaluation in long-term care patients with mild to moderate dementia under memantine treatment. Z Gerontopsychol psychiat 1993; 6: 103–17. 12. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ и соавт. The global deterioration scale (GDS). An instrument for the assessment of primary degenerative dementia (PDD). Am J Psychiat 1982; 139: 1136–9. 13. Rothman SM, Oiney JW. Exitotoxicity and the NMDA receptors. Trends Neurosci 1987; 10: 299–302. 14. Ruther E, Glaser A, Bleich S и соавт. A prospctive PMS study to validate the sensitivity for change of the D-scale in advanced stages of dementia using the NMDA-antagonist memantine. Pharmacopsychiatry 2000; 33: 103–8. 15. Saxton J, McGonigle-Gibson KL, Swihart AA et al. Assessment of the severely-impaired patient: description and validation of a new neuropsychological test battery. Psychological Assessment: A J Consult Clin Psychology 1990; 2: 298–303. 16. Winblad В, Poritis N. Memantine in severe dementia: results of the 9 M-best study (benefit and efficacy in severly demented patients during treatment with memantine). Int J Geriatr Psychiat 1999; 14: 135–46.