Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2005

Вопросы нозологии
   Нельзя не сказать о том, что при нозологических подходах к диагностике некоторых подтипов БДР делается значительный акцент на том, что соматические расстройства значительно утяжеляют течение депрессии в целом. Например, в классификации DSM-IV в случае БДР с атипическими чертами или атипичной депрессии соматические жалобы составляют 3 из 4 необходимых для диагноза признака состояния (повышенная утомляемость/бессилие, переедание, сонливость). Чувство физического бессилия при атипичной депрессии представляет собой довольно необычный и в то же время важный симптом, который чаще всего описывается пациентами как полное бессилие или тяжесть в конечностях, словно руки и ноги “налиты свинцом”. С другой стороны, помимо перечисленных выше симптомов бессилия и расстройств сна и аппетита, которые официально включены в рубрики DSM для диагностики БДР, мы знаем о том, что в клинике пациенты предъявляют значительно большее число иных и самых разнообразных соматических жалоб. Эти симптомы могут проявляться в широком спектре – от чувства мышечного напряжения до локализованных и выраженных болевых ощущений.
   Утверждение о том, что акцент на значении психологических/аффективных симптомов и недооценка роли соматических расстройств при депрессии в рамках современной диагностической концепции DSM-IV приводит к гиподиагностике депрессии (особенно при преобладании соматических жалоб), многим может показаться спорным. Было проведено 2-этапное исследование [6], направленное на выявление случаев маскированной депрессии в общей поликлинической сети. На первом этапе были обследованы 442 пациента, среди которых диагноз депрессии был установлен в 1,8% случаев. На следующем этапе повторно обследованы 62 пациента из первой группы, у которых при первом обследовании диагноз депрессии был отвергнут, однако, было выявлено большое число соматических жалоб. Эти 62 пациента были диагностически оценены по критериям классификации DSM-III-R и при использовании отличающихся диагностических подходов уже у 39 (63%) пациентов были установлены диагнозы БДР или дистимии. Тот факт, что при использовании диагностических подходов, уделяющих достаточное внимание соматическому компоненту депрессии, частота диагноза депрессии возрастает почти втрое, говорит о том, что именно эти расстройства могут составлять ядро БДР у значительной части пациентов [6]. Интересно, что наиболее частой составляющей соматических симптомов у депрессивных больных в данном исследовании оказались жалобы на мышечно-суставные расстройства [6]. Некоторые авторы указывают на то, что недооценка соматического компонента депрессии особенно драматично может проявляться в группах этнических меньшинств, так как эти группы исторически менее всего обращены к услугам медицинской практики [7].   

Оценка соматических симптомов
   Многие клиницисты в рамках традиционной диагностической практики нацелены на то, что значительно важнее отслеживать симптомы психологического (аффективного) круга и только во вторую очередь можно уделять некоторое, но совсем не основное внимание сопутствующим соматическим расстройствам. Следствием подобной устоявшейся точки зрения является в целом сложившийся подход, когда лишь небольшая часть психиатров систематически диагностируют соматические симптомы у депрессивных пациентов, но даже при наличии выраженных расстройств они не являются для врача мишенью терапии и их динамика не отслеживается в ходе этой терапии. Оценочные шкалы, направленные на тонкую диагностику соматических симптомов депрессии, не имеют широкого распространения, в то время как наиболее известные и часто применяемые в клинических исследованиях шкалы для оценки депрессии довольно скупо описывают соматические расстройства. Например, шкала для оценки депрессии Монтгомери–Асберга (MADRS) [8] включает 10 оценочных пунктов, только 3 из которых направлены на соматические расстройства (сниженный аппетит, бессонница, слабость). Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) [9] традиционно используется в версии, содержащей 17 пунктов оценки, и включает в себя большее число соматических симптомов (бессонница, сниженный аппетит/потеря массы тела, слабость, соматическая тревога) по сравнению с MADRS. Однако в то время как психологические (сниженное настроение, чувство вины, суицидальные мысли, снижение интереса/продуктивности, психическая тревога, снижение либидо, ипохондрия, критичность) и поведенческие (заторможенность или возбуждение) симптомы могут быть суммарно оценены до 38 баллов из 56 (максимальный суммарный балл шкалы), соматические симптомы набирают максимально лишь 18 баллов (32% общего максимального балла). В дополнение следует сказать о том, что HAM-D в основном делает упор на расстройства сна и аппетита, которые в сумме “дотягивают” лишь до 10 из 18 баллов соматического регистра. Данная проблема не является уникальной для упомянутых двух шкал. В реальности большинство шкал для оценки депрессии имеет тенденцию концентрироваться преимущественно на психологических симптомах, что было отмечено Zung [10]. В целом наблюдается явный дисбаланс внутри структуры большинства шкал для оценки депрессии, который заключается в существенной недооценке соматической составляющей заболевания. В этом смысле весьма показательным выглядит тот факт, что в исследовании, проведенном Detke [1] c использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS) для оценки болевых симптомов на протяжении терапии, было убедительно доказано преимущество дулоксетина по сравнению с плацебо в отношении как болевых соматических симптомов, так и депрессии в целом.
   Какими же инструментами может пользоваться клиницист, оценивая соматические симптомы депрессии? К сожалению, источники литературы не слишком успешно разъясняют эту ситуацию, поскольку большинство наиболее востребованных и “обкатанных” инструментов для оценки соматических симптомов, такие как шкала оценки собственного заболевания (Illness Attitude Scale) [11] и шкала оценки соматизации (Somatization Sensation Inventory) [12], в основном оценивают симптомы соматизации и ипохондрические идеи и в целом имеют тенденцию к выявлению не столько депрессивных, сколько тревожных расстройств.