Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2007

Результаты
   Флувоксамин хорошо переносили все испытуемые. Нежелательные явления отличались очень легкой степенью тяжести, при этом снижение дозировки потребовалось лишь при лечении одного участника в связи с утратой аппетита. Доза препарата варьировала от 50 до 150 мг/сут. Средняя дозировка на 12-й нед составила 110 мг/сут. Один испытуемый был исключен из исследования по причине дорожно-транспортного происшествия в ходе лечения.
   Общее количество баллов по опросникам НПО и ООС, полученных на всех 5 временных точках, а также баллы по шкале КШОПС, полученные на 2 временных сроках, представлены в табл. 2. Что касается суммарного балла НПО и ООС, основной фактор "времени" оказался достоверным (p=0,035 и p=0,002 соответственно). Среди субшкал НПО с помощью теста Фридмана был выявлен достоверный эффект "времени" в отношении подраздела для оценки расстройств двигательной поведенческой сферы (p=0,001). Среди субшкал ООС с помощью теста Фридмана удалось выявить достоверный эффект "времени" в отношении поведения, связанного с потреблением и приготовлением пищи (p=0,020), передвижением (p=0,010), речевой активностью (p=0,018), подвижностью (p=0,006), а также суточными ритмами (p=0,020). Результаты анализа с применением рангового теста Уилкоксона свидетельствуют о том, что баллы НПО и ООС на всех 4 временных точках на фоне терапии оказались достоверно ниже, чем таковые на исходном уровне. Баллы по шкале КШОПС составили 13,8±9,5 до лечения и 14,0±10,1 после него, что отражает отсутствие достоверных изменений (p=0,76).   

Обсуждение
   Результаты свидетельствуют о том, что нарушения двигательной поведенческой сферы, а также нарушения поведения, связанного с потреблением и приготовлением пищи, передвижением и другими стереотипными поведенческими актами, подвержены влиянию терапии флувоксамином. Если учитывать значительное количество публикаций, свидетельствующих о эффективности СИОЗС при лечении таких отличающихся друг от друга патологических состояний, как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и связанные с ним нарушения [16, 17], депрессия [18, 19], а также нарушения пищевого поведения [20, 21], то неудивительно, что данные препараты эффективны и при лечении широкого спектра психических и поведенческих нарушений у больных с ЛВД, при этом не вызывают изменений в когнитивной сфере.
   До настоящего времени не предпринимались систематические попытки лечения больных с ЛВД [22]. Лишь в ходе одного открытого клинического испытания проверяли гипотезу о том, что дисфункция лобной доли, характерная для больных данным состоянием, может быть обусловлена изменениями в серотонинергической системе [13]. В рамках этого исследования выявлено улучшение со стороны поведенческих нарушений при ЛВД на фоне лечения сертралином, флуоксетином или пароксетином, однако объективной оценки результатов терапии не проводили. Кроме того, известно, что СИОЗС различаются по действию и профилю побочных эффектов [23]. С учетом характерных поведенческих расстройств, свойственных больным с ЛВД, необходимо выбрать соответствующий арсенал адекватных методов оценки результатов терапии, которые являются чувствительными при определении влияния лекарственных препаратов на поведенческую сферу. Недостатки методов оценки в предыдущем исследовании мы компенсировали определением эффективности и безопасности применения флувоксамина при лечении больных, страдающих ЛВД, с помощью тщательно отобранных и весьма достоверных методов оценки результатов. НПО представляет собой опросник, применяемый в клинической практике, который был разработан специально для проведения всесторонней оценки нейропсихиатрических симптомов у больных с деменцией, данный метод показал чувствительность в отношении эффективности лекарственной терапии [24, 25]. Однако с помощью этого метода невозможно адекватно оценить диапазон компульсивных, повторных и эксцентричных поведенческих стереотипий, характерных для ЛВД [26]. ООС представляет собой точный психометрический метод, при этом он, так же как и НПО, может применяться для эффективной и всесторонней оценки стереотипных поведенческих расстройств при ЛВД [7]. Путем одновременного использования НПО и ООС обеспечивается более углубленная и всесторонняя оценка степени выраженности психических нарушений и психопатологических проявлений в динамике у пациентов, страдающих ЛВД.
   Выявление психопатологической основы стереотипных поведенческих нарушений при ЛВД может прояснить механизмы, обусловливающие аналогичные расстройства в поведенческой сфере при идиопатическом ОКР. Для ЛВД характерен широкий диапазон поведенческих стереотипий, начиная от сложных ритуалов, сопровождающихся навязчивыми мыслями, что невозможно отличить от проявлений идиопатического ОКР, до простых повторных высказываний и стереотипных двигательных проявлений [7]. У больных с ЛВД такие поведенческие нарушения часто дебютируют с навязчивого стремления к потреблению пищи и булимии. Однако в отличие от больных с идиопатическим ОКР или с нарушением пищевого поведения почти все больные с ЛВД не способны самостоятельно осознать избыточный и необусловленный характер навязчивых мыслей и повторных двигательных актов. Нейрогенные основы широкого спектра стереотипных поведенческих расстройств могут проясниться в будущем в результате исследований с применением нейровизуализации с целью оценки поведенческих расстройств при ЛВД.
   При лечении флувоксамином наблюдали уменьшение выраженности стереотипных поведенческих нарушений у больных ЛВД. В ходе данного клинического испытания также отмечена положительная динамика, хоть и незначительная, со стороны всех психиатрических проявлений, за исключением апатии/безразличия. Выявлено, что поведенческая расторможенность и нарушения контроля влечений обусловлены уменьшением активности центральных звеньев серотонинергической системы, а также снижением содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты в цереброспинальной жидкости. Депрессию также связывают с уменьшением способности к реагированию со стороны серотониновых рецепторов 2-го типа [13]. Предполагают, что СИОЗС позволяют купировать эти проявления, так же как и оказывают положительное воздействие на стереотипии и нарушения пищевого поведения у представителей популяций, не страдающих ЛВД, путем усиления воздействия серотонина на постсинаптические рецепторы [16-21]. Результаты нескольких небольших исследований, основанных на данных аутопсии больных с ЛВД, свидетельствуют о том, что при этом заболевании отмечается значительная степень потери серотонина в постсинаптическом отделе [12, 27].
   Также следует иметь в виду некоторые недостатки данного исследования. Во-первых, нами были отобраны пациенты, наблюдающиеся в амбулаторном отделении, что обусловило небольшой размер выборки. Во-вторых, мы не может отрицать вероятность того, что результаты настоящего исследования были частично обусловлены плацебо-эффектом. Необходимость проведения двойным слепым методом клинического испытания подтверждается тем, что система подсчета баллов по НПО и ООС зависит от субъективной оценки лица, осуществляющего уход за больным. В-третьих, мы не проводили оценку различий по эффективности флувоксамина среди подгрупп больных с ЛВД, что обусловлено относительно небольшим числом пациентов. В-четвертых, мы не проводили сравнения эффективности флувоксамина с другими препаратами группы СИОЗС. Таким образом, для подтверждения полученных нами результатов необходимо проведение рандомизированных клинических испытаний с применением плацебо или других СИОЗС в качестве контроля.