Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2005
Сосудистые легкие когнитивные нарушения №05 2005
Продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что меньше, чем при БА (около 6 лет) [27]. Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда.
Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции носят весьма приблизительный характер. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией. Таким образом, несмотря на точность диагностики (верификация диагноза в этих случаях нередко проводится на аутопсии, а не только прижизненно с помощью методов нейровизуализации), полученные в этих исследованиях цифры не отражают истинной распространенности сосудистой деменции в популяции. В особой мере это касается случаев сосудистых расстройств, сопровождающихся легкими и умеренными когнитивными нарушениями.
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных [15]. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции, – так называемые сосудистые легкие (умеренные) когнитивные нарушения, в последнее время привлекают все большее внимание [2, 14, 15, 22, 41, 57, 58]. Подчеркивается значительная распространенность этих нарушений в популяции [37]. Важность выделения сосудистых легких когнитивных нарушений крайне важна с практической точки зрения, поскольку на этой стадии цереброваскулярной недостаточности могут быть наиболее эффективными терапевтические мероприятия.
Концепция легких когнитивных нарушений
Поскольку раннее выявление лиц, у которых в последующем может развиться деменция (вне зависимости от ее причины), является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейрогериатрии, в последние годы все большее внимание привлекает концепция легких (или умеренных) когнитивных нарушений (англ. – mild cognitive impairment) [50, 61, 66].
Эта концепция была предложена для обозначения додементных расстройств высших мозговых функций, обусловленных преимущественно БА. БА в своем развитии проходит ряд этапов, характеризующихся последовательным нарастанием симптоматики, – начиная от легких расстройств когнитивных функций, преимущественно в сфере памяти, и заканчивая грубыми нарушениями, достигающими степени деменции. Продолжительность продромальной (доклинической) стадии этого заболевания остается неизвестной, однако не вызывает сомнений, что она составляет годы. Для обозначения этого продромального периода и предложен термин “легкие когнитивные нарушения”. При этом отсутствует четкая граница как между нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями, так и между легкими когнитивными нарушениями и БА (ее начальными этапами).
Пациенты с легкими когнитивными нарушениями являются важной группой с теоретических и практических позиций. С теоретической точки зрения изучение этих расстройств позволяет приблизиться к пониманию клинических особенностей начальных проявлений деменций (в основном БА), а также важно в контексте “неврологии нормального старения”. С практической точки зрения выявление лиц, имеющих на момент осмотра негрубые когнитивные нарушения, но относящихся к группе риска последующего развития деменции, позволяет использовать те или иные терапевтические программы на самых ранних этапах заболевания. Именно у этой категории больных можно ожидать их большей эффективности. Кроме того, более обоснованным и перспективным представляется эффективность активно разрабатываемой в настоящее время нейропротективной терапии – в случае ее назначения на самых ранних стадиях деменции.
Распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, и у 10–15% из них в течение года возникает развернутая клиническая картина БА [47, 55]. Среди пациентов, обращающихся в клиники с проблемами памяти, больные с легкими когнитивными нарушениями составляют около 40% [63].
Диагностические критерии легких когнитивных нарушений (Petersen и соавт., 1999; Petersen, 2001):
• Жалобы на снижение памяти
• Нормальное общее состояние интеллекта
• Отсутствие нарушений активности в повседневной жизни
• Нарушения мнестических функций
• Отсутствие деменции
Данные о нейроморфологических изменениях при легких когнитивных нарушениях весьма фрагментарны. Однако в настоящее время показано, что примерно у половины больных, имевших при жизни клинические нарушения, соответствующие легким когнитивным нарушениям, выявляются изменения, характерные для БА [45]. В основном это нейрофибриллярные клубочки и сенильные бляшки в медиальных отделах височных долей и значительное диффузное отложение амилоида в неокортексе.
Следует подчеркнуть, что легкие когнитивные нарушения являются не диагнозом (или четко очерченной нозологической формой), а концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, модифицируемые время от времени. Четкая граница между так называемым нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями отсутствует.
Гетерогенность легких когнитивных нарушений
Среди больных с легкими когнитивными нарушениями можно выделить лиц, у которых весьма велика вероятность неблагоприятного течения патологического процесса с возникновением клинической картины деменции. Прогностически неблагоприятным является исходно низкий уровень выполнения тестов на мнестические функции, наличие аполипопротеина Е e4, повышение в цереброспинальной жидкости уровня фосфорилированного тау-протеина (англ. – p-tau 231) и определенные нейровизуализационные изменения [5, 10]. В частности, показано, что риск возникновения БА выше при более выраженной атрофии гиппокампа и височных долей, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5], а также при сниженном уровне метаболизма в височно-теменных отделах правого полушария головного мозга, по данным позитронной эмиссионной томографии [10]. У 37,5% пациентов с легкими когнитивными нарушениями при компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявляются ишемические изменения глубинных отделов белого вещества полушарий головного мозга [40]. Довольно характерно для этой категории больных наличие лейкоареоза, по данным МРТ, выраженность которого коррелирует с возрастом пациентов и наличием артериальной гипертензии.
Следует с определенной осторожностью трактовать “легкие когнитивные нарушения” как исключительно раннюю стадию БА, поскольку в их основе могут лежать и иные причины, включая депрессию, цереброваскулярные поражения, фронтотемпоральную деменцию [14, 22, 31, 37, 61, 63]. Почти у 15% больных в анамнезе имеется указание на перенесенный инсульт [23].
В настоящее время часть случаев легких когнитивных нарушений рассматривается как преклиническая стадия сосудистой деменции [23]. При этом примерно у четверти больных, у которых в последующем развилась деменция, эта деменция по происхождению являлась сосудистой [57].
Одним из подтверждений гетерогенности легких когнитивных нарушений являются результаты эпидемиологических исследований. Так, наличие у пациентов в среднем возрасте гиперхолестеринемии и повышенного артериального (преимущественно систолическое) давления существенно повышает риск развития в последующем легких когнитивных нарушений [34]. Имеет значение даже легкая артериальная гипертензия (<160/100 мм рт. ст.) [48], а также сахарный диабет [36]. Однако механизм влияния этих сосудистых факторов риска требует изучения. Предполагается, что гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия либо приводят непосредственно к возникновению сосудистого поражения головного мозга, либо усиливают нейродегенеративные изменения, лежащие в основе БА [34]. Следует учитывать и то, что атеросклеротические изменения церебральных сосудов могут сами по себе способствовать отложению амилоида и прогрессированию БА при участии нескольких механизмов, включая субклинически протекающую ишемию, дистальные атеротромбоэмболии, развитие оксидантного стресса или нарушение гематоэнцефалического барьера [26].
Еще одним подтверждением гетерогенности легких когнитивных нарушений является то, что не во всех случаях они в последующем прогрессируют с развитием деменции (включая БА). В ряде случаев длительное (до нескольких лет) наблюдение за больными показывает, что когнитивные нарушения не прогрессируют, а в значительном проценте случаев (до 20–25%) даже могут уменьшиться [37, 43, 63].
Выделяют несколько типов легких когнитивных нарушений: 1) амнестический, 2) с наличием нарушений в нескольких нейропсихологических сферах, 3) с доминированием в клинической картине немнестических когнитивных расстройств. Кроме того, легкие когнитивные нарушения могут сопровождаться экстрапирамидными расстройствами или депрессией или протекать без этой симптоматики [37].
Следует заметить, что этиологическая диагностика на стадии легких когнитивных нарушений представляет собой крайне сложную задачу. Предполагается, что легкие когнитивные нарушения, протекающие с дисфункций в нескольких сферах высших мозговых функций, в дальнейшем прогрессируют в сосудистую деменцию (или в болезнь диффузных телец Леви, или фронтотемпоральную деменцию [37]), а протекающие с преимущественным нарушением памяти (так называемый амнестический вариант легких когнитивных нарушений) – в БА [47, 53]. При доминировании в клинической картине речевых расстройств они могут в последующем прогрессировать с развитием не деменции, а первичной прогрессирующей афазии.
Однако в настоящее время имеются данные, полученные с помощью методов функциональной нейровизуализации, которые свидетельствуют о возможно сосудистом происхождении амнестического варианта легких когнитивных нарушений [29]. Имеется связь между выраженностью диффузных изменений белого вещества и результатами выполнения тестов на мнестические функции. Характерная для этого варианта атрофия гиппокампа может встречаться не только при БА, но и при сосудистой деменции [37]. В основе нарушений в мнестической сфере у этой категории больных может лежать феномен разобщения дорсолатеральных отделов префронтальной коры с субкортикальными структурами вследствие диффузного поражения белого вещества полушарий головного мозга [29].
Особенности легких когнитивных нарушений сосудистого генеза
Предполагается, что поскольку в основе возникновения сосудистой деменции лежит инсульт, то продромальный период (подобно легким когнитивным нарушениям до развития клинической картины БА) для сосудистой деменции не характерен. Однако с внедрением в клиническую практику КТ и МРТ головного мозга представления о характере и причинах возникновения сосудистой деменции претерпели существенные изменения.
В настоящее время показано, что более чем у половины больных с сосудистой деменцией до ее развития имелись легкие когнитивные нарушения [41]. При этом примерно у 1/3–1/2 больных с патоморфологически подтвержденной сосудистой деменцией в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом инсульт [14]. В настоящее время считается, что наиболее частыми вариантами сосудистой деменции являются мультиинфарктная деменция и деменция, обусловленная поражением мелких сосудов. Для последнего варианта довольно характерно незаметное начало и медленное прогрессирование без возникновения острых эпизодов церебральных дисгемий. В клинической картине доминируют когнитивные расстройства лобного типа, а также экстрапирамидная симптоматика, обычно не уменьшающаяся на фоне назначения препаратов леводопы [20, 41]. Развитие субкортикальной сосудистой деменции связано с гемодинамическими нарушениями, повреждением сосудистой стенки и нарушением гематоэнцефалического барьера. У лиц пожилого возраста к факторам риска этого типа деменции помимо артериальной гипертензии относят метаболические нарушения – ожирение, сахарный диабет и гиперлипидемию, а также курение и низкий уровень образования [33]. Среди различных вариантов сосудистой деменции деменция, обусловленная поражением мелких субкортикальных сосудов, составляет от 36 до 67% [41].
Именно субкортикальный вариант сосудистой деменции характеризуется наличием в дебюте легких когнитивных нарушений. Считается, что для пациентов с мультиинфарктным типом сосудистой деменции и деменцией вследствие инфаркта в стратегической зоне наличие в продромальном периоде легких когнитивных нарушений не характерно [41], хотя эту точку зрения поддерживают не все авторы [54].
Сосудистые легкие когнитивные нарушения встречаются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции [24]. Когнитивные нарушения, неспецифичные по своему характеру и негрубые по тяжести, выявляются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и ипсилатеральными транзиторными ишемическими атаками [7]. Легкие когнитивные нарушения отмечаются у 30–70% больных, перенесших инсульт [7], приводя к ограничениям в повседневной жизни [58].
В большинстве случаев сосудистые легкие (умеренные) когнитивные нарушения рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции [22, 41, 57], что на основании результатов длительного наблюдения за больными имеет весьма существенное значение [51, 65]. Так, в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46% развилась деменция, как сосудистая, так и несосудистая по своему характеру [65]. Восстановление когнитивных функций у этой категории больных происходит редко [51]. Однако в литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12% больных с сосудистыми легкими когнитивными нарушениями развилась деменция, а состояние 88% больных не ухудшилось [28]. Почти у трети больных возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы [6]. Несколько особняком стоят легкие когнитивные нарушения, возникновение которых связано с перенесенным инсультом. У этой категории больных возможно восстановление нарушенных функций, что позволяет более благоприятно оценить прогноз по сравнению с легкими когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза [49]. Однако острое возникновение когнитивных нарушений сосудистого генеза, не достигающих степени деменции, считается признаком, неблагоприятным в плане прогноза [52].
У больных с сосудистыми легкими когнитивными нарушениями по сравнению с легкими когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза в 2 раза чаще встречается ишемическая болезнь сердца (41 и 21% случаев соответственно) и в 4 раза чаще аритмии (28 и 7% соответственно) и артериальная гипертензия (83 и 21% соответственно) [22]. В этой связи следует заметить, что увеличение на 10 мм рт. ст. систолического или диастолического артериального давления приводит к увеличению на 40% риска развития сосудистой деменции [13].
Для сосудистых легких когнитивных нарушений в отличие от легких когнитивных нарушений первично-дегенеративного генеза не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения [22]. Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе легких когнитивных расстройств, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции [35]. Кроме того, течение заболевания может быть флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется указание на транзиторные ишемические атаки. Наличие у пациентов с легкими когнитивными нарушениями лакун, по данным МРТ, сопровождается дефектом исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур. Было показано, что выраженность нарушений исполнительных функций и снижение скорости психомоторных процессов коррелирует с выраженностью микроструктурных изменений в так называемом нормально выглядящем белом веществе, особенно в задних отделах головного мозга [11].
Среди клинических особенностей легких когнитивных нарушений сосудистого генеза следует упомянуть экстрапирамидные расстройства, особенно ригидность и брадикинезию, положительные рефлексы орального автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы [22]. Геми- или монопарезы у этой категории больных встречаются редко (в 17% случаев) [22].
Важно заметить, что характер когнитивных нарушений на преддементной стадии сосудистой деменции во многом напоминает дефект на преддементной стадии БА, включая нарушения в мнестической сфере. Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику этих двух состояний, поскольку для преклинических случаев сосудистой деменции более характерно нарушение исполнительных функций, а для начальных стадий БА – речевые расстройства.
Существует по меньшей мере два варианта сосудистых легких когнитивных расстройств [39]. При первом из них, с выраженными диффузными изменениями белого вещества полушарий головного мозга, в клинической картине доминируют нарушения исполнительных функций, а второй связан с инфарктами и повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. Предполагается, что в основе первого варианта (с лейкоареозом) может лежать сочетание цереброваскулярной недостаточности с легкими изменениями, обусловленными БА [39].
Патоморфологической основой сосудистых легких когнитивных нарушений являются лакуны и микроинфаркты (в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и мозжечке), периваскулярные крибриформные изменения и выраженные атеросклеротические изменения церебральных сосудов.
Ишемическая шкала Хачинского имеет небольшую ценность для выявления сосудистых легких когнитивных нарушений, поскольку у большинства больных оценка не превышает 4 баллов [22]. Однако у больных с более высокой оценкой по этой шкале (более 5 баллов) имеются более значительные нарушения когнитивных функций [62].
G.Frisoni и соавт. [22] выделяют легкие когнитивные нарушения дегенеративного происхождения и субкортикальные сосудистые легкие когнитивные нарушения. Авторы основываются на том, что собственно мнестический дефект для субкортикального варианта сосудистой деменции не является характерным. Поэтому вполне правомочной представляется их попытка модифицировать существующие критерии субкортикального варианта сосудистой деменции, предложенные T.Erkinjuntti и соавт. в 2000 г. [19], для диагностики легких когнитивных нарушений сосудистого типа. Эти критерии включают прогрессирующее нарастание нарушений исполнительных функций и мнестических расстройств в сочетании с анамнестическими, клиническими неврологическими и нейровизуализационными признаками субкортикального сосудистого поражения. Модификация G.Frisoni и соавт. [22] предложенных критериев заключалась в двух изменениях, касающихся активности в повседневной жизни и нейровизуализационных изменений. Так, был исключен пункт, требовавший для постановки диагноза субкортикальной сосудистой деменции нарушений активности в повседневной жизни вследствие когнитивного дефекта, что представляется очевидным для легких когнитивных нарушений вне зависимости от их причины. Также менее жесткими стали нейровизуализационные критерии, подтверждающие сосудистый характер процесса. Для диагностики сосудистого поражения в модифицированных критериях было достаточно выявления “пятнистого” (нерегулярного) лейкоареоза (в оригинальных критериях T.Erkinjuntti и соавт. даже в этом случае требовалось наличие как минимум одного инфаркта).
Критерии диагностики субкортикальных сосудистых легких когнитивных нарушений (Frisoni и соавт., 2002, с изм.)
I. Все из перечисленных:
А. Когнитивные нарушения, включающие все перечисленные далее проявления:
А1. Нарушения исполнительных функций: нарушения способности формулировать цель, инициативности, планирования, организации, порядка выполнения и непосредственного исполнения заданий, способности обеспечивать выполнение заданий и изменять порядок его выполнения, абстрагирования.
А2. Мнестический дефект (может быть легко выраженным): нарушения припоминания, относительная сохранность узнавания, менее выраженная забывчивость, подсказки помогают больному.
А3. Прогрессирование: нарастание выраженности нарушений, отраженных в пунктах А1 и А2, по сравнению с исходно более высоким уровнем, которые сами по себе не приводят к нарушениям в профессиональной деятельности и социальной активности.
Б. Сосудистое поражение головного мозга, включающее и Б1, и Б2:
Б1. Наличие клинически значимого цереброваскулярного поражения, по данным методов нейровизуализации, включающего оба признака:
• выраженные перивентрикулярные и располагающиеся в глубинных отделах белого вещества головного мозга патологические изменения: “пятнистые” (нерегулярные) области пониженной плотности (промежуточные по плотности между плотностью неизменного белого вещества и плотностью ликвора в желудочках головного мозга) или диффузные симметричные области низкой плотности с нечеткими границами, захватывающими полуовальный центр + по меньшей мере один лакунарный инфаркт и
• отсутствие кортикальных и/или кортикально-субкортикальных нелакунарных территориальных инфарктов и инфарктов в зонах смежного кровообращения, геморрагий, указывающих на поражение крупных церебральных сосудов, признаков нормотензивной гидроцефалии и специфических причин поражения белого вещества (рассеянный склероз, саркоидоз, радиационные поражения головного мозга).
Б2. Наличие в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики как проявления сосудистого поражения головного мозга – гемипареза, центрального пареза VII пары, рефлекса Бабинского, проводниковых чувствительных нарушений, дизартрии, нарушений ходьбы, экстрапирамидной симптоматики, соответствующих очагу или очагам субкортикальной локализации.
II. Клинические проявления, подтверждающие диагноз:
а) эпизоды легкой пирамидной недостаточности в виде мышечной слабости, асимметрии рефлексов, неловкости движений;
б) появление на ранних этапах заболевания нарушений ходьбы (походка мелкими шажками или marche a petits-pas, “магнитная” походка, апраксия ходьбы или паркинсоническая походка);
в) указание в анамнезе на неустойчивость и частые неспровоцированные падения;
г) появление на ранних этапах заболевания учащенного мочеиспускания, недержания мочи и других нарушений мочеиспускания, которые нельзя объяснить урологическим заболеванием;
д) дизартрия, дисфагия, экстрапирамидная симптоматика (гипокинезия, ригидность);
е) поведенческие и эмоционально-личностные нарушения, включая депрессию, несдержанность эмоциональных аффектов, психомоторную заторможенность.
III. Проявления, делающие диагноз сомнительным или маловероятным:
а) появление на ранних этапах заболевания нарушений памяти и прогрессирующее нарастание нарушений памяти и других когнитивных функций, таких как речь (сенсорная афазия), праксис (апраксия), гнозис (агнозия) при отсутствии, по данным методов нейровизуализации, очагов, объясняющих возникновение этих расстройств;
б) отсутствие клинически значимых цереброваскулярных нарушений, по данным КТ или МРТ.
Прогноз и лечение сосудистых легких когнитивных нарушений
Легкие когнитивные нарушения сосудистого генеза ряд авторов считают прогностически неблагоприятными [22]. В частности, смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. За период наблюдения 32±8 мес летальный исход вследствие различных причин наступил у 30% больных с сосудистыми легкими когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни один больной среди пациентов с легкими когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза) [22]. Еще более удручающие цифры были получены при наблюдении продолжительностью 40 мес – за этот период времени умерли 50% больных с сосудистыми легкими когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией [22]. Однако проведение терапевтических мероприятий, направленных в первую очередь на профилактику инсульта, позволяет существенно улучшить прогноз [28]. Кроме того, даже при сосудистой деменции когнитивный дефект не во всех случаях прогрессирует – у части больных он может оставаться относительно стабильным на протяжении весьма продолжительного периода времени [13].
Несмотря на серьезный прогноз, все же следует подчеркнуть потенциальную обратимость сосудистых легких когнитивных нарушений при проведении адекватного лечения. В частности, у больных с выраженным стенозом сонных артерий после хирургического лечения отмечено существенное уменьшение глобального когнитивного дефекта (по шкале MMSE), нарушений памяти и внимания [9]. При этом в 45% случаев после операции когнитивный статус не отличался от нормального. В профилактике возникновения сосудистой деменции важное значение придается использованию дезагрегантов [13, 14]. Адекватное лечение артериальной гипертензии уменьшает риск развития у лиц пожилого возраста не только деменции, но и когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции.
Для лечения легких когнитивных нарушений применяются препараты метаболического действия (пирацетам, ноотропил, церебролизин и др.), однако работы по результатам их применения единичны [25].
При выявлении у пожилого пациента более выраженных нарушений памяти назначают центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил) [21, 55]. В последнее время эта группа препаратов используется не только при БА, но и при смешанной и сосудистой деменции. Также используются высокие дозы витамина Е (2000 ЕД/сут), поскольку считается, что он способен затормозить прогрессирование когнитивных нарушений [55].
Весьма перспективным является использование при легких когнитивных нарушениях сосудистого генеза нейропротективных препаратов. В этой связи в литературе обсуждается возможность применения антагониста NMDA-рецепторов мемантиатов. В этой связи в литературе обсуждается возможность применения антагониста NMDA-рецепторов мемантина [14, 31], который широко используется для лечения первично-дегенеративных и сосудистых поражений головного мозга [56].
В патогенезе деменций различного генеза особое значение придается активации глутаматергических NMDA-рецепторов. В нормальных условиях активация NMDA-рецепторов связана с пластичностью структур центральной нервной системы и играет определенную роль в таких процессах, как обучение и память [12]. Однако при патологических состояниях избыточная длительная активация этих рецепторов может приводить к гибели нейронов.
Избыточная активация глутаматных рецепторов (например, при ишемии, черепно-мозговой травме или эпилепсии) сопровождается массивным поступлением в нейроны ионов кальция и натрия, приводит к деполяризации мембраны и активации вольтажзависимых кальциевых каналов, что в свою очередь сопровождается еще большим увеличением поступления ионов кальция в клетки. Индуцированное глутаматом повышение содержания кальция в нейронах приводит к повышению активности ряда ферментов, включая протеинкиназу С, кальций/кальмодулинзависимую протеинкиназу II, фосфолипазы, протеазы, NO-синтетазу, эндонуклеазы и орнитиндекарбоксилазу. Эти и другие ферменты в данной ситуации приводят к нарушению структуры белков, образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов.
Повышение в условиях ишемии уровня внеклеточного глутамата приводит к активизации глутаматных рецепторов и избыточному поступлению ионов кальция в клетки, нарушению функционирования митохондриальных структур с формированием оксидантного стресса [16, 38]. Таким образом, целью нейропротективной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга на клеточном и молекулярном уровнях является уменьшение образования свободных радикалов, снижение процессов перекисного окисления липидов, эксайтотоксичности и избыточного поступления ионов кальция в клетки [16].
Считается весьма перспективным использование антагонистов NMDA-рецепторов, к которым относится мемантин, еще до развития выраженного когнитивного дефекта, достигающего степени деменции (на этапе “brain-at-risk”) [14]. При этом особое значение приобретает способность этой группы препаратов оказывать нейропротективный эффект [42].
Нейропротективные свойства мемантина при церебральной
ишемии
• Уменьшение церебрального отека
• Уменьшение нарушений гематоэнцефалического барьера
• Нормализация энергетического баланса и стабилизация клеточных
мембран нейронов
Нейропротективные свойства мемантина были подтверждены в эксперименте – на фоне введения мемантина выраженность ишемических повреждений уменьшается в среднем на 25% [17] – 36% [59]. В настоящее время получены данные, свидетельствующие о способности мемантина уменьшать выраженность не только ишемических, но и реперфузионных повреждений нейронов [18].
Препарат обычно хорошо переносится больными, лишь в единичных случаях могут отмечаться двигательное беспокойство, нарушения сна и головокружение [44]. Возникновение побочных реакций чаще всего обусловлено слишком быстрым увеличением суточной дозы препарата. Рекомендуется постепенно, в течение 3–4 нед, увеличивать дозу мемантина: от 5 до 20 мг/сут [44]. Учитывая хорошую переносимость и безопасность мемантина, лечение может быть весьма продолжительным – до 1 года [60].
Определенное значение при ведении больных с легкими когнитивными нарушениями придается разрешению существующих стрессовых ситуаций (если они есть) [55]. Это связано не только с тем, что на фоне стресса возникают депрессия и тревожность, проявляющиеся также снижением памяти, но тем, что на фоне хронического стресса гормоны коры надпочечников неблагоприятно влияют на гиппокамп [55]. Еще одним направлением в ведении данной категории больных является умеренная физическая активность, которая, как в настоящее время показано, благоприятно влияет на когнитивную сферу [55]. Также используется диета с низким содержанием жиров и с повышенным – антиоксидантов, поскольку при этом снижается риск возникновения БА. В частности, повышенным содержанием антиоксидантов отличаются ягоды (черника, земляника) и томаты.
Список исп. литературыСкрыть список1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. М., 2002.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
3. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. Том 2. М.: Медицина, 1999; с. 57–117; 129–46.
4. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА, 1995; Ч. 1: 9–29.
5. Almkvist O, Winblad B. Early diagnosis of Alzheimer dementia based on clinical and biological factors. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 1999; 249 (Suppl. 3): III/3–III/9.
6. Auchus A, Chen C. Vascular MCI: exploratory experience with definition and course./In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005.
7. Bakker FC, Klijn CJM, Jennekens-Schinkel A et al. Cognitive impairment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks. J Neurol 2003; 250: 1340–7.
8. Ballard C, Rowan E, Stephens S et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age. Stroke 2003; 34: 2440–4.
9. Borroni B, Cottini E, Akkawi N et al. Is vascular cognitive impairment reversible? Evidence from a study on the effect of carotid endarterectomy./In: Third International Congress on Vascular Dementia. Abstracts. Prague, 2003.
10. Chetelat G, Desgranges B, de la Sayette V et al. Mild cognitive impairment. Can FDG-PET predict who is to rapidly convert to Alzheimer’s disease? Neurology 2003; 60: 1374–7.
11. Correia S, Brennan-Krohn T, Schlicting E et al. Diffusion-tensor imaging in vascular cognitive impairment and mild cognitive impairment: relationship with executive functioning./In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005.
12. Danysz W, Parsons CG, Mobius H-J et al. Neuroprotective and symptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease – A unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action. Neurotox Res 2000; 2: 85–97.
13. de Leeuw F-E, van Gijn J. Vascular dementia. Practical Neurology 2003; 3: 86–91.
14. Desmond DW. Vascular dementia. Clin Neurosci Res 2004; 3: 437–48.
15. Desmond DW. The neuropsychology of vascular cognitive impairment: is there a specific cognitive deficit? J Neurol Sci 2004; 226 (1–2): 3–7.
16. Devuyst G, Bogousslavsky J. Recent progress in drug treatment for acute stroke. J Neurol. Neurosurg Psychiatr 1999; 67: 420–5.
17. Dogan A, Eras MA, Raghavendra Rao VL, Dempsey RJ. Protective effects of memantine against ischemia-reperfusion injury in spontaneously hypertensive rats. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 1107–13.
18. Ehrlich M, Knolle E, Ciovica R et al. Memantine for prevention of spinal cord injury in a rabbit model. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 285–91.
19. Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L et al. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm 2000; Suppl. 59: 23–30.
20. Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment. Stroke 2004; 35: 1010–17.
21. Freo U, Pizzolato G, Dam M et al. A short review of cognitive and functional neuroimaging studies of cholinergic drugs: implications for therapeutic potentials. J Neural Transm 2002; 109: 857–70.
22. Frisoni GB, Galluzzi S, Bresciani L et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome. J Neurol 2002; 249: 1423–32.
23. Fujiwara Y, Watanabe S, Kumagai S et al. Prevalence and characteristics of older community residents with mild cognitive decline. Geriatr Gerontol Intern 2002; 2: 57–67.
24. Geroldi C, Ferrucci L, Bandinelli S et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features: Prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community-dwelling older persons (The InCHIANTI Study). J Amer Ger Soc 2003; 51: 1064–71.
25. Golomb J, Kluger A, Ferris SH, Garrand P. Clinician’s Manual on Mild Cognitive Impairment. London: Science Press, 2001.
26. Gorelick PB, William M. Feinberg Lecture: Cognitive vitality and the role of stroke and cardiovascular disease risk factors. Stroke 2005; 36: 875–9.
27. Hebert R, Brayne C. Epidemiology of vascular dementia. Neuroepidemiol 1995; 14: 240–57.
28. Ikeda M. Prevention and early intervention for vascular dementia in community dwelling elderly: Findings from the Nakayama study. Psychogeriatrics 2003; 3: 17–20.
29. Jagust W, Nordahl C, Ranganath C et al. Vascular disease causes amnestic MCI and frontal lobe dysfunction. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005; p. 26.
30. Jelic V, Palmer K, Winblad B. Mild cognitive impairment: unanswered questions and future directions. Acta Neurol Scand 2003; 107 (Suppl. 179): 100–1.
31. Jelic V, Winblad B. Treatment of mild cognitive impairment: rationale, present and future strategies. Acta Neurol Scand 2003; 107 (Suppl. 179): 83–93.
32. Jorm AF, Korten AE, Henredson AS The prevalence of dementia: A quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand 1987; 76: 465–79.
33. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Lithell H. Cognitive function, education and risk factors for vascular disease. In: 7th IPA Congress. Sydney, Australia, 1995. Abstracts. P. 105.
34. Kivipelto M, Helkala E-L, Hanninen T et al. Midlife vascular risk factors and late-life mild cognitive impairment. A population-based study. Neurology 2001; 56: 1683–9.
35. Klang O, Rolstad S, Nordlung A. Mild Cognitive Impairment of primary and vascular aetiology: differences in episodic memory? In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005; p. 48–9.
36. Louis ED, Schupf N, Manly J et al. Association between mild parkinsonian signs and mild cognitive impairment in a community. Neurology 2005; 64: 1157–61.
37. Luis CA, Loewenstein DA, Acevedo A et al. Mild cognitive impairment: Directions for future research. Neurology 2003; 61: 438–44.
38. Mark LP, Prost RW, Ulmer JL et al. Pictorial review of glutamate excitotoxicity: Fundamental concepts for neuroimaging. Amer J Neuroradiol 2001; 22: 1813–24.
39. Meguro K, Ishii H, Yamaguchi S et al. Is Vascular Cognitive Impairment the preclinical stage of Vascular Dementia: The Tajiri Project. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005; p. 71.
40. Mendoca A, Ribeiro F, Guerreiro M et al. Clinical significance of subcortical vascular disease in patients with mild cognitive impairment. Eur J Neurol 2005; 12: 125–30.
41. Meyer JS, Xu G, Thornby J et al. Is mild cognitive impairment prodromal for vascular dementia like Alzheimer’s disease? Stroke 2002; 33: 1981–5.
42. Palmer GC, Cregan EF, Bialobok P et al. The low-affinity, use-dependent NMDA receptor antagonist AR-R 15896AR: An update of progress in stroke. Ann N Y Acad Sci 1999; 890: 406–20.
43. Palmer K, Fratiglioni L, Winblad B. What is mild cognitive impairment? Variations in definitions and evolution of nondemented persons with cognitive impairment. Acta Neurol Scand 2003; 107 (Suppl. 179): 14–20.
44. Parsons CG, Danysz W, Quack G. Memantine is a clinically well tolerated N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist – a review of preclinical data. Neuropharmacol 1999; 38: 735–67.
45. Petersen RC. Mild cognitive impairment: transition from aging to Alzheimer’s disease. In: Alzheimer’s Disease: Advances in Etiology, Pathogenesis and Therapeutics. Ed. by K.Iqbal et al. Chichester etc.: Wiley, 2001; p. 140–51.
46. Petersen RC, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303–8.
47. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M et al. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1133–42.
48. Prencipe M, Santini M, Casini AR et al. Prevalence of non-dementing cognitive disturbances and their association with vascular risk factors in an elderly population. J Neurol 2003; 250: 907–12.
49. Rasquin SMC, Verhey FRJ, Lousberg R, Lodder J. Vascular mild cognitive impairment versus mild cognitive impairment: is there a different course? In: Third International Congress on Vascular Dementia. Abstracts. Prague, 2003; p. 19.
50. Ritchie K, Touchon J. Mild cognitive impairment: conceptual basis and current nosological status. Lancet 2000; 355 (9199): 225–8.
51. Rockwood K, Black S, Feldman H. Progression to dementia in patients with vascular cognitive impairment without dementia: a multi-centre clinical study. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005.
52. Rockwood K, King P, Wang Y, Song X. Cognitive impairment of acute onset in the consortium to investigate vascular impairment of cognition cohort study: Prevalence, correlates and outcomes. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005.
53. Roman GC. Vascular dementia: Distinguishing characteristics, treatment, and prevention. J Am Geriatr Soc 2003; 51 (Suppl.): S296–S304.
54. Serrano S, Domingo J, Rodriguez-Garcia E et al. Frequency of cognitive impairment without dementia in stroke patients: a two years follow-up study. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005; p. 49.
55. Small GW. What we need to know about age related memory loss. Brit Med J 2002; 324: 1502–5.
56. Sonkusare SK, Kaul CL, Ramarao P. Dementia of Alzheimer’s disease and other neurodegenerative disorders – memantine, a new hope. Pharmacol Res 2005; 51: 1–17.
57. Stephens S, Sadler S, Rowan E et al. Vascular mild cognitive impairment and cognitive impairment after stroke. In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed. by J.O’Brien et al. London, New York: Martin Dunitz, 2004; p. 225–36.
58. Stephens S, Kenny RA, Rowan E et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia. J Amer Ger Soc 2005; 53 (1): 103–7.
59. Stieg PE, Sathi S, Warach S et al. Neuroprotection by the NMDA receptor-associated open-channel blocker memantine in a photothrombotic model of cerebral focal ischemia in neonatal rat. Eur J Pharmacol 1999; 375: 115–20.
60. Stoffler A, Wirth Y, Mobius HJ. Memantine in vascular dementia. Results of an open treatment extension study. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005; p. 102–3.
61. Touchon J, Portet F. Mild cognitive impairment: evaluation and prospects. Psychogeriatrics 2004; 4: 137–8.
62. Villeneuve S, Belleville S, Gauthier S. The contribution of vascular risk factors and disease on the cognitive deficits of persons with mild cognitive impairment. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence 2005; p. 78.
63. Wahlund LO, Pihlstrand E, Eriksdotter Jonhagen M. Mild cognitive impairment: experience from a memory clinic. Acta Neurol Scand 2003; 107 (Suppl. 179): 21–4.
64. Wancata J, Krautgartner M, Friedrich F. The numbers of vascular dementia in Europe between the years 2000 and 2050. In: 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (Vas-Cog). Abstract book. Florence, 2005; p. 36–7.
65. Wentzel C, Rockwood K, MacKnight C et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia. Neurology 2001; 57: 714–6.
66. Whitehouse PJ, Juengst ET. Antiaging medicine and mild cognitive impairment: Practice and policy issues for geriatrics. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1417–22.