Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва
Материал и методы Под нашим наблюдением находились 20 больных женщин 25–37 лет, состояние которых можно было оценить в рамках рубрики F40.2 МКБ-10 – изолированные фобии. Все больные были с высшим или незаконченным высшим образованием; 3 имели два высших образования. Состояли в браке или проживали совместно 18 пациенток; 13 из них имели детей. На момент обращения больные жаловались на навязчивые переживания контрастного содержания: у 11 человек это был страх причинить вред ребенку или мужу, что обычно сопровождалось боязнью острых, колющих предметов. У 7 из этих пациенток к первичной фобии присоединился страх сойти с ума и/или, потеряв контроль над собой, совершить нелепое действие: закричать, ударить, потерять сознание и остаться без помощи, не удержать мочеиспускание. У 3 больных имел место навязчивый страх сексуального влечения к представительницам своего пола. У 6 больных это был страх наступления беременности и возможности ее вынашивания в связи с “состоянием своего здоровья” и последствий для “психической полноценности” будущего ребенка. Возникновение фобических расстройств у всех больных относится к возрасту 20–27 лет. При клиническом исследовании определено, что половина больных преморбидно была близка к акцентуированным личностям с тревожно-ананкастными чертами характера, склонными к повышенному беспокойству, ответственности, гипернормативности, сомнениям и опасениям, преимущественно ипохондрического содержания. Обычно склонность к навязчивым опасениям в отношении своего здоровья данные пациентки обнаруживали уже в детстве. Как правило, эти особенности заострялись после эмоциональных потрясений (тяжелая болезнь и смерть близкого родственника или сверстника; алкоголизм одного из родителей, ситуации, когда дети становились свидетелями несчастного случая или подвергались угрозе насилия). Остальные пациентки не имели выраженных акцентуаций характера и отличались активностью, целеустремленностью и были социально успешными. Страхи у них возникали на фоне длительной психотравмирующей ситуации (дисгармония семейных или партнерских отношений, конфликт на работе) или вскоре после острых стрессовых переживаний (нападение и насилие, смерть первого ребенка, вынужденный аборт, выкидыш, разрыв отношений). Отягощение болезненных проявлений происходило постепенно либо за счет присоединения навязчивостей другого (ипохондрического) содержания – страх сумасшествия, инсульта/инфаркта, онкологического заболевания либо за счет усиления тревоги и появления депрессивных синдромов. Несмотря на сложность клинической картины, на первом месте всегда стоял диагноз специфической фобии, поскольку длительное время болезнь ограничивалась только этими симптомами. Коморбидными были в 9 случаях паническое расстройство F41.0; в 11 случаях смешанное тревожно-депрессивное расстройство F41.2. Паническое расстройство возникало на высоте навязчивых страхов (например, причинить вред ребенку, потерять сознание на улице, накануне медицинских обследований). В структуре панического расстройства были выраженный страх, телесное напряжение, вегетативно-сосудистый и соматический компонент. Частота и выраженность панических атак были незначительными, состояния не требовали экстренной медицинской помощи, больные справлялись с паническими симптомами самостоятельно или с помощью близких. У всех больных нарушался сон, сновидения приобретали тягостный, тревожный, гнетущий характер. Формировалось избегающее поведение: больные переставали посещать места, где имелись острые и колющие предметы, метро, лифты, замкнутые помещения, избегали авиаперелетов. В случаях развития смешанного тревожно-депрессивного расстройства состояние пациенток характеризовалось усилением генерализованной тревоги. При этом в равной степени были и соматические, и психические компоненты тревоги. Затем присоединялось подавленное настроение с раздражительностью, бессонницей, ангедонией, снижением аппетита, прогрессивной потерей массы тела. Для обследования больных были применены шкала тревоги и депрессии Гамильтона и шкала фобий Шихана. Всем больным назначен рексетин (пароксетин) в начальной дозе 20 мг. Увеличение дозы до 40 мг проводили по показаниям через 1 нед 3 пациенткам и на 4–5-й неделе лечения еще 5 больным. Пациентки на время лечения не меняли свой привычный жизненный график и не утрачивали трудоспособность. На 1-й неделе лечения все больные получали бензодиазепины (алпрозалам, клоназепам) для коррекции острого чувства тревоги, беспокойства и характерной бессонницы. Снижение дозы и отмену бензодиазепинов проводили постепенно к исходу 2-й недели. Общая длительность лечения составила 5 нед.
Таблица 1. Динамика тревоги (шкала тревоги Гамильтона)
Тревога
Неделя
0
1
2
3
4
5
Балл
23,8
18,8
15,5
12,4
10,3
10,1
Таблица 2. Динамика депрессии (шкала депрессии Гамильтона)
Депрессия
20,3
15
13,6
11,5
10,5
Рис. 1. Динамика редукции тревожных и депрессивных расстройств. По вертикали – средний балл по шкале Гамильтона, по горизонтали – время (нед).
Таблица 3. Динамика фобий по шкале Шихана (модификация Marks-Sheehan)
Фобии
Исходно
Страх сумасшествия
6,1±1,9
6,5±1,8
6,0±1,5
5,0±1,2
3,9±1,2
Страх причинить вред
6,1±1,3
5,4±1,0
4,6±1,4
3,2±1,2
Страх беременности
5,4±0,9
4,8±0,8
4,5±1,0
4,3±0,9
Рис. 2. Динамика страхов. По вертикали – средний балл по шкале Шихана, по горизонтали – время (нед).
Результаты и обсуждение Динамика тревожных и депрессивных расстройств отражена на рис. 1, в табл. 1, 2. Наиболее чувствительным к воздействию рексетина оказался симптомокомплекс тревоги. Так, уже на 1-й неделе лечения некоторые больные стали отмечать снижение телесной напряженности и ощущения внутреннего дрожания, потливости, уменьшилась интенсивность чувства “неполноты” вдоха, наметилась тенденция к улучшению засыпания. В течение 2-й недели регресс тревоги был более существенный: менее интенсивными и более редкими были наплывы тягостных мыслей-образов основного фобического переживания (страх сойти с ума/потерять контроль, причинить вред и пр.); суточные колебания настроения становились не столь резкими; проявления недовольства, враждебности и раздражения в отношении ближайшего окружения смягчались. Следует отметить достаточно быстрое наступление терапевтического эффекта. Наиболее выраженное ослабление интенсивности тревожных переживаний и улучшение самочувствия больных наблюдалось в течение первых 4 нед терапии рексетином. В дальнейшем положительная динамика несколько замедлялась и носила более плавный характер. Уменьшение интенсивности, тягостности “умственной жвачки” следовало через 2–3 нед вместе со снижением общей аффективной напряженности (чувственный заряд переживаний). Нормализация самочувствия до исходного, доболезненного наблюдалась начиная с 3–4-й недели лечения. Депрессивная симптоматика начинала подвергаться обратному развитию наиболее значимо через 3 нед лечения: сначала пациентки сообщали об уменьшении постоянного ощущения слабости и утомляемости, прибавке сил и появлении желаний и интереса к жизни. В это время наблюдали эмоциональное оживление и уменьшение двигательной и ментальной заторможенности. Происходила и редукция ангедонических жалоб (неполучения удовольствия от общения, секса, еды, чтения, творческих увлечений, работы; чувства апатии). К этому же времени проявился вегетостабилизирующий эффект препарата. Больные (4 человека) отметили урежение частоты гастроинтестинального дискомфорта: сенесталгий в области кишечника, отрыжки воздухом, газообразования, утренних поносов и позывов на мочеиспускание перед выходом из дома. Особо следует подчеркнуть динамику эссенциальных фобических проявлений (рис. 2, табл. 3). Если первые 2 нед улучшение в основном происходило за счет редукции симптомокомплекса тревоги, то на 3-й неделе терапии было отмечено уменьшение частоты возникновения фобических переживаний. Больные могли большую часть дня не вспоминать о своих страхах, они появлялись эпизодически в утренние и вечерние часы. Уменьшалась и сила навязчивых страхов, они возникали “на периферии сознания”, не поглощая полностью внимания больных. Наиболее интенсивной редукции подвергся страх сумасшествия, который был наиболее тесно связан с тревожным аффектом. Наименьшая динамика была отмечена у фобии беременности. Страх причинить вред близким занимает как бы промежуточное положение в плане терапевтической лабильности. Почти полной редукции фобий удалось добиться у 5 больных, у которых структура синдрома усложнялась за счет смешанного тревожно-депрессивного расстройства. У 12 пациенток отмечено, что остающиеся фобические переживания не насыщены эмоционально, являются “бледной тенью” тех, которые были до лечения. У 3 больных, несмотря на положительную динамику болезненных симптомов, фобии остались без изменения, лишь уменьшилась их аффективная насыщенность. К 4–5-й неделе лечения у 5 больных стало наблюдаться “застывание” клинической картины – отсутствие дальнейшей положительной динамики, что потребовало увеличения дозы препарата до 40 мг в сутки. Наиболее резистентными к терапии оставались личностные особенности больных: неуверенность, обидчивость, переживание собственного несовершенства, высокая личностная тревожность. Данные переживания у большинства больных были многолетними, латентными, связанными со структурой личности, и пациенты адаптировались к ним. Необходимо отметить, что большинство пролеченных нами пациенток не отмечали эффекта чрезмерной активизации, “взбудораженности”, неусидчивости и усиления тревоги в 1-ю неделю лечения, свойственного некоторым СИОЗС (флуоксетин, паксил). В 1-ю неделю лечения 8 пациенток все же сообщали об усилившихся трудностях засыпания, частых пробуждениях и большей раздражительности, что и потребовало назначения транквилизаторов. У 5 пациенток на протяжении 1 и 2 нед лечения отмечено усиление явления потливости и чувство “жара”, особенно при волнении и при нахождении в душных помещениях. Ни в одном случае мы не наблюдали нейролептических симптомов (гипертонус и гиперкинезы лицевой мускулатуры и языка, тремор и др.) и значимых явлений поведенческой токсичности, а также дизурий (учитывая тот факт, что выборка пациентов была женской). Однако 1 пациентке со значительным снижением массы тела (46 кг) и дисменореей потребовалось снижение дозы рексетина до 10 мг в сутки в течение 2 нед в начале лечения.
Заключение Применение рексетина в дозировках 20–40 мг при изолированных фобиях с коморбидным паническим расстройством (F41.0) и смешанным тревожно-депрессивным расстройством (F41.2) выявило высокую эффективность препарата в отношении купирования симптомов тревоги и депрессии, а также выраженное антифобическое действие пароксетина, которое было показано в более ранних работах (С.Н.Мосолов и соавт.). Препарат существенно облегчает состояние пациентов, уменьшает интенсивность и частоту возникновения обсессивных и фобических проявлений и улучшает качество жизни пациентов. Отчетливые анксиолитические свойства рексетина при хорошей переносимости позволяют рекомендовать его к использованию в амбулаторной практике для лечения изолированных фобий с коморбидными проявлениями панического расстройства и смешанных тревожно-депрессивных состояний.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. В кн. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Берег, 2000; с. 65–72. 2. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю..Л. и др. Применение препарата Паксил (Пароксетин) при лечении панического расстройства (результаты российского мультицентрового исследования). М., 2003. 3. Praag HM van. Nosologomania: a disorder of psychiatry. World J Biol Psychiatry 2000; 1: 151–8. 4. Regier DA et al. Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry 173 (Suppl. 34): 24–8.