Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

   Выделение критических состояний, возникающих у больных психическими заболеваниями, в особую группу обусловлено тем, что при них помимо патологии психической деятельности имеют место выраженные изменения в других системах организма – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, приводящие к нарушению гомеостаза (гомеокинеза) и развитию эндотоксикоза. Вовлеченность соматоневрологической сферы в патологический процесс при критических состояниях вызывает необходимость тесной интеграции клинико-диагностических и терапевтических методов, традиционно применяемых в психиатрии, с другими медицинскими дисциплинами (реаниматологией, терапией, неврологией и токсикологией). В связи с этим для успешного решения задач неотложной терапии критических состояний потребовались и новые организационные формы оказания неотложной психиатрической помощи – создание в структуре психиатрических больниц отделений реанимации и интенсивной терапии, специальных реаниматологических бригад (В.Н. Козырев, 1985; Г.В. Морозов, 1985; Б.Д. Цыганков, 1997).
   Особое место среди критических состояний занимают фебрильные приступы шизофрении (фебрильная, или гипертоксическая, шизофрения и злокачественный нейролептический синдром). В первом случае фебрильный приступ развивается спонтанно как результат чрезвычайно острого течения эндогенного заболевания (шизофрении, шизоаффективного расстройства). Во втором – является следствием трансформаций обычного аффективно-бредового приступа в фебрильный в результате осложнения нейролептической терапии. При всем различии в происхождении этих состояний их клиническая картина имеет ряд общих черт. К их числу относятся такие клинические проявления, как внезапность возникновения, гиперергичность, стремительное течение, быстро достигающее апогея, центральная гипертермия, нарушения сознания по эндогенно-экзогенному типу, тяжелые расстройства гомеостаза с развитием эндотоксикоза и примерно одинаковая опасность смертельного исхода (Б.Д. Цыганков, 1997). Фебрильные приступы шизофрении развиваются в условиях психиатрических стационаров и их лечение с самого начала находится в компетенции психиатров. Исход этих состояний зависит от своевременной диагностики, быстроты отмены нейролептиков и назначении интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза. В тех случаях, когда статус больных определяется эндогенными онейроидно-кататоническими нарушениями сознания и при условии отсутствия выраженных нарушений гемодинамики и гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, эффективным является проведение электросудорожной терапии (Д.И. Малин, Н.В. Костицын, 1996; Б.Д. Цыганков, 1997). Другим эффективным методом лечения фебрильных приступов шизофрении является экстракорпоральная гемосорбция (Б.Д. Комаров, Е.А. Лужников, Е.Е. Чуркин и др., 1979) и плазмаферез (Д.И. Малин,1997). Применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет значительно уменьшить длительность и тяжесть течения фебрильного приступа и существенно снизить число летальных исходов. В тех случаях, когда, несмотря на интенсивную, динамичную, контролируемую лабораторными тестами терапию, отмечается отрицательная динамика с нарастанием тяжести соматического состояния, а в психическом статусе начинают преобладать симптомы углубленного расстройства сознания (аменция, оглушение, сопор), необходим незамедлительный переход к реанимационным мероприятиям, которые, как правило, оказывают решающее воздействие и способствуют сохранению жизни больного.
   Лечение критических состояний у психически больных независимо от нозологии имеет ряд особенностей и существенно отличается от лечения неосложненных форм психических заболеваний как по интенсивности терапевтического воздействия, так и по характеру проводимых терапевтических мероприятий (см. таблицу). При этом классические методы психофармакотерапии, применяемые при лечении острых психозов, оказались неэффективными у этих больных из-за непереносимости традиционных нейролептиков и трициклических антидепрессантов, что послужило основанием для поиска более безопасных препаратов, позволяющих купировать психомоторное возбуждение, аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства. Лечение больных носит комплексный характер и направлено как на купирование психомоторного возбуждения, прояснение сознания с редукцией галлюцинаторных и бредовых переживаний, так и на коррекцию основных параметров гомеостаза и восстановление функции основных систем организма с учетом полиорганной патологии.
   Основные принципы терапии критических состояний включают:

1.   купирование психомоторного возбуждения;
2.   устранение явлений эндотоксикоза и проведение дезинтоксикационной терапии;
3.   ликвидацию метаболических нарушений (гипоксии, ацидоза, гипо- и авитаминоза);
4.   коррекцию водно-электролитных нарушений;
5.   устранение гемодинамических нарушений;
6.   предупреждение и устранение отека легких;
7.   предупреждение и устранение отека и гипоксии мозга;
8.   нормализацию дыхания;
9.   ликвидация гипертермии;
10.   предупреждение и ликвидацию нарушений функции печени и почек;
11.   парентеральное питание;
12.   лечение сопутствующей соматической патологии.

   Фебрильная шизофрения, злокачественный нейролептический и серотониновый синдром, тяжелые абстинентные психозы в первые часы и сутки требуют проведения единой терапевтической тактики, что обусловлено общностью некоторых патогенетических механизмов их развития (симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность, водно-электролитные расстройства, метаболический ацидоз, расстройства терморегуляции, нарушения клеточного и гуморального иммунитета с нарастанием в крови титров аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, повышение активности основных тканевых ферментов и развитие эндотоксикоза).
   Лечение больных проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих и электролитных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-основного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза.
   Инфузионная терапия проводится в определенной последовательности. Одними из основных задач терапии являются борьба с дегидратацией и детоксикация. Инфузионная терапия начинается с восполнения объема циркулирующей крови, улучшения ее реологических свойств и восстановления электролитного баланса с назначением плазмозамещающих растворов (реополиглюкина, поливидона, декстрана-40), солевых растворов (хлосоля, трисоля, изотонического раствора, раствора хлорида калия, сульфата магния), 5% раствора глюкозы. Для коррекции кислотно-основного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначают: дисоль 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150–200 мл/сут 5% раствора бикарбоната натрия.
   В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500–2800 мл), степени обезвоженности, диуреза и способности больного пить. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу + 400 мл (потеря при дыхании) + 400 мл на каждый градус температуры тела выше 37оС (Г.Н. Цыбуляк, 1975). Об эффективности лечения дегидратации свидетельствует снижение относительной плотности мочи и увеличение диуреза до 400–500 мл за 8 ч. Среднесуточный объем вводимой жидкости может колебаться от 3 до 7 л.
   При появлении симптомов отека мозга (сильной головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных знаков, расстройств глазодвигательной иннервации, прежде всего смена мидриаза миозом в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, вестибулярных нарушений с нистагмом, судорожных припадков) назначают диуретики (лазикс 2–4 мл 15% раствора внутримышечно, маннитол внутривенно 100–200 мл 10–15% раствора в течение 20–30 мин), гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон).
   В качестве немедикаментозной детоксикации высокоэффективно применение плазмафереза, гемосорбции, энтеросорбции и гипербарической оксигенации.
   При лечении тяжелых алкогольных психозов и острых алкогольных энцефалопатий, других абстинентных психозов необходимо назначение высоких доз витаминов: 5% раствора аскорбиновой кислоты 5–10 мл внутривенно (в/в), 1% раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 раза в сутки в/в или внутримышечно (в/м), 6% раствор тиамина бромида по 5–6 мл в/м 3–4 раза в сутки, 5% раствор пиридоксина по 4–5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02% раствор цианокобаламина по 1–2 мл в/м.
   Существенное значение в системе интенсивных терапевтических мероприятий имеет борьба с гипертермией, на фоне которой быстро наступают угрожающие нарушения гомеостаза и отек мозга. Парентеральное введение анальгина при центральной гипертермии оказывается малоэффективным. Поэтому его введение должно сочетаться с физическими методами охлаждения: краниоцеребральной и общей гипотермией, наложением пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажными холодными обертываниями и т.п.
   Для борьбы с психомоторным возбуждением с целью седации и восстановления сна эффективными и в то же время безопасными являются реланиум (в дозе до 80 мг/сут), гексенал, тиопентал-натрий (до 1 г/сут) и оксибутират натрия (до 10 г/сут), геминеврин до 3 г/сут в/в, внутрь, рогипнол 0,02% 2–6 мл/сут в/м. Нейролептики и трициклические антидепрессанты могут приводить к ухудшению психического и соматического состояния больных с критическими состояниями и потому противопоказаны. Исключение составляют алкогольные галлюциназы, при которых допускается назначение галоперидола до 10 мг/сут. В настоящее время все более активно применяются методы купирования алкогольных психозов и тяжелой алкогольной абстиненции без назначения нейролептиков. Лечение фебрильной шизофрении и злокачественного нейролептического синдрома проводится также без назначения нейролептических препаратов. Прогноз течения фебрильных приступов шизофрении зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз.
   Важная роль в лечении критических состояний отводится препаратам нейрометаболического действия (ноотропам). Применение ноотропных препаратов (ноотропила, пикамилона, кавинтона, церебролизина), обладающих способностью улучшать энергетические обменные процессы в ЦНС и повышать устойчивость мозговых тканей к патогенным воздействиям, способствует уменьшению последствий гипоксии и профилактике отека мозга у больных с критическими состояниями.
   В оказании помощи больным с критическими состояниями наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу. Полноценный уход за больными включает ряд мероприятий: санитарно-гигиенический режим, полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств.
   При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждения и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме. В ряде случаев для проведения длительной интенсивной терапии применяется методика катетеризации подключичной вены, требующая особого ухода. Превентивные меры по предупреждению интеркуррентных инфекций, в первую очередь пневмонии, включают назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела, вибрационный и баночный массаж. Важным аспектом профилактики гнойно-септических и трофических осложнений является своевременная катетеризация мочевого пузыря, что снижает возможность инфицирования трофических поражений кожи и их образование.
   Полноценное питание является важной задачей в ведении больных с критическими состояниями. Сохранение функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта предопределяет проведение наряду с парентеральным более физиологичного энтерального питания высококалорийными смесями через зонд. Как показывает опыт, жизнь больных с критическими состояниями в психиатрии в значительной степени зависит от адекватности терапии и правильности ухода.