Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

   С целью исключения из анализа случаев, когда симптоматика ПР выявляется в рамках аффективных фаз, в исследование не вошли больные с выраженными депрессивными нарушениями – более 20 баллов по шкале оценки депрессий Монтгомери – Асберг (MADRS).
   Эсциталопрам назначали после отмены предшествующей терапии в течение не менее чем 7 дней. Режим дозирования осуществляли по следующей схеме: 1-я неделя терапии – 5 мг в сутки (однократный прием), 2-я неделя терапии – 10 мг в сутки (однократный прием). Начиная с 3-й недели препарат использовался в гибкой дозировке вплоть до максимальной – 20 мг в сутки. Не допускалось проведения любой другой психотропной терапии, за исключением назначения гипнотика (золпидема) в случаях стойких инсомнических расстройств.
   Длительность лечения составила 10 нед. Оценку динамики состояния проводили на 1, 2, 4, 6 и 10-й неделях терапии. Использовали следующие оценочные шкалы: шкала общего клинического впечатления (CGI), модифицированная шкала паники и тревоги ожидания Шихана (PAAS), шкала фобий в модификации Маркса и Шихана. Критерием эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлось “улучшение” или “выраженное улучшение” по шкале общего клинического впечатления.
   Оценка безопасности терапии учитывала данные физикального обследования, лабораторные показатели, а также зарегистрированные нежелательные явления (по модифицированной шкале оценки побочных эффектов – UKU).   

Результаты
   Изученную выборку составили 30 пациентов (17 мужчин, 13 женщин; средний возраст 35,7 года). В большинстве наблюдений ПР носило хронический характер – средняя длительность в выборке к началу исследования составляла 5,6 года. В половине наблюдений симптомы ПР не сопровождались избегающим поведением. У 9 больных зафиксировано эпизодическое избегание фобических ситуаций и только у 6 – признаки стойкой агорафобии.
   В соответствии с критериями отбора в исследование не вошли пациенты с выраженными коморбидными депрессивными нарушениями: средний балл MADRS в выборке составил 13,7. Среди сопутствующих аффективных расстройств преобладали малые депрессии (15 наблюдений), в 2 случаях выявлены диагностические признаки дистимии.
   Оценивая терапевтический эффект эсциталопрама, необходимо в первую очередь отметить, что собственно анксиолитическое действие было несколько отсроченным. В течение 1-й недели лечения не выявлено положительной динамики как в частоте панических приступов, так и в выраженности тревоги ожидания и избегающего поведения.
   Напротив, на этом этапе терапии отмечено усиление интенсивности основных проявлений ПР. Анализ показателей модифицированной шкалы паники и тревоги ожидания Шихана свидетельствует о том, что на 1-й неделе терапии наблюдается усиление частоты панических атак (рис. 1, 2). Это касается в основном интенсивности спонтанных панических приступов, в то время как ситуационные панические атаки не демонстрируют статистически достоверной тенденции к усилению. Следует отметить, что в ходе данного исследования совсем не использовались транквилизаторы, которые обычно рекомендуется назначать в качестве “прикрытия” на 1-й неделе применения СИОЗС при терапии ПР.
   Данное обстоятельство можно объяснить тем, что у части больных на 1-й неделе терапии проявляется некоторый активизирующий эффект препарата, что сказывается на усилении тревоги. В пользу это свидетельствует и тот факт, что основное увеличение частоты панических атак приходится на так называемые спонтанные ограниченные панические приступы (см. рис. 2), отражающие общую интенсивность тревоги и не связанные с собственно фобиями. В пользу этого свидетельствует и динамика показателей шкалы фобий в модификации Маркса и Шихана (рис. 3). Как видно из представленных данных, в период 1-й недели терапии не зафиксировано значимых изменений в показателях интенсивности как фобических расстройств, так и избегающего поведения.
   Начиная со 2-й недели терапии отмечено резкое снижение числа и интенсивности ограниченных спонтанных панических атак (см. рис. 2), в то время как другие показатели выраженности проявлений ПР (в первую очередь развернутые панические приступы) не демонстрируют статистически достоверной динамики (см. рис. 1).
   Отчетливый терапевтический эффект выявляется, начиная с 4-й недели терапии, когда фиксируется статистически достоверное снижение интенсивности как основных проявлений ПР, так и сопутствующих им фобических нарушений. Данная тенденция прослеживается вплоть до окончания лечения (10-я неделя терапии). Следует отметить также и тот факт, что именно с 4-й недели терапии можно говорить о пропорциональном снижении всех основных показателей интенсивности как ПР, так и агорафобии.
   Оценивая эффективность терапии к моменту завершения исследования, необходимо отметить, что в большинстве наблюдений зарегистрировано становление ремиссии. В 77,4% наблюдений речь шла о полной редукции симптоматики либо слабо выраженных субсиндромальных расстройствах, не оказывающих существенного влияния на социальную адаптацию пациентов. В 22,6% наблюдений результаты терапии расценены как малоэффективные – зарегистрировано либо незначительное улучшение (клинически проявляющееся лишь незначительным снижением общего уровня анксиозных расстройств при стойком избегающем поведении), либо отсутствие положительной динамики. Следует отметить, что лишь в 1 случае терапия была прекращена ввиду обострения проявлений ПР.   

Безопасность
   В ходе исследования было установлено, что эсциталопрам отличается достаточно хорошей переносимостью. Не было отмечено клинически значимых изменений в исходных показателях витальных функций, электрокардиографии и лабораторных анализов.
   Регистрируемые нежелательные явления в целом характерны для всей группы ингибиторов обратного захвата серотонина (см. таблицу). Наиболее часто наблюдались усиление тревоги (45,16%), тошнота (25,8%), диарея (41,9%), головные боли (19,3%), головокружение (19,3%), гипергидроз (19,3%), сонливость (19,3%). Особенностью указанных нежелательных явлений являлось то, что их интенсивность была максимальной лишь в начале лечения (см. таблицу). Как видно из представленных данных, нежелательные явления наблюдались преимущественно на первых 2 нед терапии. Все нежелательные явления были выражены умеренно, только в 1 случае интенсивность нежелательных явлений потребовала досрочного прекращения лечения. В остальных наблюдениях нежелательные явления не явились поводом для изменения режима дозирования препарата.