Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№08 2003
К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенестоипохондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля) №08 2003
Актуальность изучения проблем, связанных с психофармакотерапией шизофрении, протекающей с преобладанием сенестоипохондрических расстройств (ШСР), определяется несколькими обстоятельствами. Первое из них – достаточно высокая распространенность ШСР. Так, по данным зарубежных авторов, ШСР встречается в общемедицинской сети у 0,75–0,95% больных [20–23, 35]Следует учитывать, что в зарубежной литературе подобные состояния, обозначаемые в терминах “ипохондрическое”, “хроническое болевое расстройство”, рассматриваются в аспекте синдромальной коморбидности с шизофренией.. Второе обстоятельство заключается в особенностях течения ШСР, как правило, завершающейся формированием резистентных к психофармакотерапии негативных изменений по типу астенического или психопатоподобного дефекта [5]. Наконец, третье связано с повышенными требованиями этого контингента больных к переносимости психотропных препаратов [10, 13, 32].
Ведущим методом лечения ШСР является психофармакотерапия, осуществляемая с использованием нейролептиков (либо их сочетаний с антидепрессантами и транквилизаторами). В ряде публикаций сообщается об относительной эффективности при лечении ШСР различных нейролептиков – бутирофенонов (галоперидол, триседил), фенотиазинов (перфеназин), бензамидов (сульпирид). Вместе с тем некоторые из них (например, галоперидол), обладая эффективностью по отношению к сенестоипохондрической симптоматике, ассоциируются с достаточно выраженными побочными эффектами. Другие (сульпирид), как правило, хорошо переносятся, однако их лечебный эффект может быть нестоек [1] и обычно не распространяется на свойственные ШСР расстройства негативного спектра. В последние годы интенсивно исследуется новая группа антипсихотиков (атипичные нейролептики) и среди них – препарат кветиапин (сероквель), являющийся производным дибензотиазепина, судя по данным литературы, обладающий хорошей переносимостью и эффективностью в отношении широкого круга психопатологических состояний. В многочисленных исследованиях была показана эффективность кветиапина при лечении шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и соматоформных расстройств [7–9, 11, 12, 15, 16, 20, 25–27, 29–31, 37, 38]. В то же время исследование эффективности кветиапина у пациентов с ШСР не проводилось.
Материалы и методы
Целью настоящего исследования является открытое неконтролируемое изучение терапевтической эффективности и переносимости кветиапина при лечении ШСР. Отбор пациентов проводился в клиниках отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и кардиологии ММА им. И.М.Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин). В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 20 до 65 лет, удовлетворяющих диагностическим критериям отечественной версии МКБ-10 для шизофрении, протекающей с преобладанием сенестоипохондрических расстройств (F20.8), нуждающихся в терапии нейролептиками и давших информированное согласие на участие в исследовании.
Все пациенты прошли полное клиническое обследование, включавшее оценку физикальных, лабораторных и инструментальных показателей (ЧСС, АД, биохимический анализ крови, суточное мониторирование ЭКГ и т.д.). Из исследования исключались пациенты с гиперчувствительностью к кветиапину в анамнезе, актуальной тяжелой соматической патологией (печеночная и/или почечная недостаточность, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.).
Кветиапин назначали курсом в 6 нед 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Суточная доза в течение первых 4 дней терапии составляла: 50 мг (1-й день), 100 мг (2-й день), 200 мг (3-й день), 300 мг (4-й день). Начиная с 5-го дня терапии доза титровалась индивидуально в пределах от 150 до 800 мг/сут. В качестве сопутствующей терапии использовали корректоры (циклодол до 6 мг/сут) и (при нарушениях сна) транквилизаторы (клоназепам 2 мг на ночь, феназепам 2 мг на ночь).
Общая эффективность терапии оценивалась по шкале общего клинического впечатления (ОКВ). В качестве респондеров рассматривались пациенты, обнаруживающие редукцию позитивных сенестоипохондрических расстройств и базисной негативной симптоматики, в том случае, если динамика состояния соответствовала критериям "выраженное улучшение" и "умеренное улучшение". Динамика негативных расстройств дополнительно оценивалась по соответствующей подшкале негативных симптомов PANSS. Побочные эффекты регистрировались с помощью шкалы побочных эффектов (UKU).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью лицензионной программы Statistica for Windows 5.5a RE (компания "StatSoft", inc, США). Достоверность различий рассчитана с помощью двустороннего точного критерия Фишера.
Характеристика выборки. Обследовано 43 пациента с ШСР (18 мужчин и 25 женщин, средний возраст 42,3±2,3 года, средняя продолжительность заболевания 7,5±2,1 года). Из них 22 пациента ранее получали нейролептики: галоперидол, триседил, сульпирид, перфеназин, причем у 15 пациентов такое лечение оказалось неэффективным, а 7 были вынуждены отказаться от приема препаратов из-за побочных эффектов (экстрапирамидные расстройства, гинекомастия, галакторея).
В ходе клинического обследования установлена психопатологическая неоднородность сенестоипохондрических расстройств, позволившая дифференцировать больных на 3 группы. В 1-ю вошли 10 пациентов (8 мужчин, 2 женщины, средний возраст 25,3±1,2 года) с эссенциальными сенестопатиями, во 2-ю – 16 пациентов (7 мужчин, 9 женщин, средний возраст 29±0,7 года) с элементарными и алгическими, в 3-ю – 17 (3 мужчины, 14 женщин, средний возраст 35±1,5 года) с фантастическими сенестопатиями.
Сенестоипохондрические расстройства у пациентов 1-й группы (эссенциальные сенестопатии) характеризовались с трудом поддающимися описанию и "ни на что не похожими" ощущениями диффузного озноба во всем теле, "ледяными" или "горячими" волнами (термические сенестопатии по W.Jarreiss [19]), "тупостью" или "забитостью" в костях, распиранием или раздуванием в области живота и т.д. Отмечались патологические телесные сенсации, сходные с описанными G.Huber [18] ощущениями электризации ("мозжение" в коже, ощущение пробегания мурашек по телу, чувство, сходное с ударом электрического тока или его медленным прохождением по телу). Кроме локализованных сенестопатий отмечаются перемещающиеся из одной области в другую или расходящиеся по всему телу волны "ноюще-зудящей" боли, скованность или онемение, перетекание жидкости и т.д. Важное место в клинической картине таких состояний занимают проявления расстройств общего чувства тела – сенестезии (постоянное ощущение неясного тотального физического неблагополучия, недомогания, приступы внезапной физической слабости во всем теле или расслабления в мышцах, несистемные головокружения, чувство шаткости походки или потери равновесия, зыбкости поверхности под ногами при ходьбе).
Патологические телесные ощущения у больных этой группы манифестируют аутохтонно, в структуре сенестопатической шизофрении [1, 5], причем степень выраженности сенестопатий в этой группе пациентов была тесно связана с нарушениями мышления и негативными расстройствами. Манифестация эссенциальных сенестопатий ассоциируется с явлениями отчуждения собственной активности как в физической, так и в психической сферах, их усиление сопровождается шперрунгами, наплывами мыслей, трудностями концентрации внимания, ограничением активности, интересов, резком сужении сферы деятельности (астенический дефект).
Патологические телесные сенсации у больных 2-й группы представлены элементарными и алгическими сенестопатиями [3, 6]. На первом плане алгопатии (колющие, стреляющие, сжимающие и давящие, тянущие, режущие и ноющие, острые и тупые боли), не обнаруживающие соответствия их топографической проекции конкретным анатомическим образованиям.
У пациентов 3-й группы – на первом плане фантастические сенестопатии [1]. Преобладают вычурные, передаваемые с помощью жестов и аллегорических сравнений ощущения (“давяще-подбаливающий” круг в темени, восходящие волны шипящей боли в скулах, поглаживание кошачьей лапой по внутренней поверхности черепа, дуновение холодного или горячего воздуха в области груди или живота, ритмические пульсации или локальный звон внутри головы, пересыпание вещества, похожего на песок, в голове, сосудах, уколы иголок по внутренней поверхности кожи, "стеклянность или хрупкость" конечностей, деревянность тела, волнообразные холодящие лучи, исходящие из одной точки в желудке, пощипывание кожи, словно разъедаемой грязным потом).
Фантастические сенестопатии возникают в изученных случаях у больных с изменениями личности типа ''Vershrobene'' (псевдопсихопатия с нарушениями мышления в виде паралогичности, резонерства, обеднением эмоциональной жизни, бесчувствием, равнодушием, эгоистическим прагматизмом в отношениях с окружающими, проявлениями аутистической активности) в структуре хронической гипомании с картиной эйфорической ипохондрии [34], манифестирующей в рамках затяжных (более 2 лет) шизофренических реакций на соматические вредности и психотравмирующие ситуации. Психопатологические признаки гипомании сочетались у больных с использованием многочисленных нелепых и/или эксцентричных методов обследования и лечения, "перебором" врачей и т.д. По миновании психотравмирующих воздействий и соматических вредностей отмечается редукция сенестоипохондрической симптоматики.
Результаты и обсуждение
Переносимость и безопасность. Препарат хорошо переносится пациентами. Из 46 больных курс терапии завершили 42 (91,3%) пациента. Отказались от продолжения терапии 4 больных (8,7%). Они связывали отказ с развившимся головокружением и сонливостью на второй неделе лечения, что, по-видимому, объясняется их гиперчувствительностью к психотропным средствам. В подтверждение этого предположения может быть приведена характеристика побочных эффектов у пациентов, прошедших полный курс терапии кветиапином, у которых не связанные с угрозой для здоровья и жизни, полностью обратимые, не требующие отмены препарата и/или дополнительных назначений нежелательные явления также были представлены сонливостью (n = 7; 15,2%) и головокружением (n = 4; 8,7%). Кроме указанных нежелательных явлений, еще в 3 наблюдениях (6,5%) отмечена повышенная саливация. Следует отметить, что экстрапирамидные побочные эффекты (симптомы паркинсонизма, дистонии, дискинезий), а также нежелательные явления, связанные с гиперпролактинемией (аменорея, галакторея, гинекомастия, импотенция), не регистрировались.
Общая эффективность. Респондерами на момент окончания терапии оказались 25 больных (54,3%), 18 (39,1%) из которых отнесены к этой категории уже после 2 нед терапии (рис. 1, 2).
Положительный ответ на терапию кветиапином, достигнутый почти у половины больных изученной выборки, следует оценивать как показатель высокой эффективности, поскольку сенестоипохондрические расстройства, определяющие в совокупности с негативными изменениями картину ШСР, относятся к числу форм, резистентных к психофармакотерапии [4]. Возможности медикаментозного воздействия в подобных случаях достаточно ограничены и, по мнению B.Kinon [24], не превышают 7% повышения эффективности сравнительно с результатами двух предшествующих адекватных курсов терапии. Если сравнить долю респондеров в изученной выборке с данными G.Tollefson и соавт. [36] об эффективности оланзапина у больных, резистентных к терапии клозапином – 43,3% против 36,4% соответственно, то приведенная выше доля респондеров может рассматриваться как свидетельство способности препарата обеспечивать редукцию как продуктивных, так и негативных расстройств, формирующихся при ШСР.
Результаты настоящего исследования не исчерпываются изложенными выше данными, полученными на формализованной основе. В итоге сравнительного анализа эффективности терапии, проведенного с учетом психопатологической характеристики изученных состояний (эссенциальные сенестопатии – элементарные и алгические сенестопатии – фантастические сенестопатии), выявлены статистически значимые различия между выделенными группами.
Наибольшая клиническая активность кветиапина отмечена у пациентов с эссенциальными сенестопатиями. У 8 из 10 (80%) больных этой группы отмечалась значительная редукция сенестоипохондрических (эссенциальные сенестопатии, сенестезии) и негативных расстройств. Наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Лишь у 5 из 17 пациентов (29,4%), отнесенных к этой группе, редукция сенестоипохондрических расстройств достигала степени отчетливого улучшения. Различия между этими группами достоверны (по точному двустороннему критерию Фишера, p<0,05). Элементарные и алгические сенестопатии по характеру ответа на терапию занимают среднее положение между двумя уже рассмотренными группами процессуальных сенестоипохондрических расстройств. Несмотря на то что препарат продемонстрировал и в этих случаях достаточно высокий терапевтический эффект, редукция сенестоипохондрической симптоматики зарегистрирована у 12 из 16 (75%) больных. Именно в этих случаях терапия сопровождалась наибольшим числом побочных явлений – из 7 (43,8%) пациентов 4 по этой причине отказались от дальнейшего приема препарата.
Обсуждение. Установлено, что кветиапин обладает достаточной безопасностью, хорошо переносится, что подтверждается данными литературы [14, 28, 33]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что эффективность кветиапина при воздействии на сенестоипохондрическую симптоматику связана с условиями возникновения последней.
Клиническая активность препарата распространяется в первую очередь на проявления наиболее прогредиентного (из изученных) варианта шизофрении, течение которого сопровождается аффинитетом к дефицитарным расстройствам (астенический дефект). Этот вывод согласуется с мнением авторов, сообщающих об эффективности кветиапина при лечении как позитивных, так и негативных расстройств при шизофрении [16]. Возможно, именно с этим обстоятельством (манифестация в рамках стойких псевдопсихопатических резидуальных состояний при отсутствии признаков прогредиентности шизофренического процесса) связана минимальная эффективность препарата при лечении фантастических сенестопатий. Менее высокая, чем при лечении эссенциальных сенестопатий, эффективность кветиапина при терапии элементарных и алгических сенестопатий может быть связана с тем, что такого рода патологические телесные сенсации реализуются в пределах неврозоподобных расстройств (тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных) при незначительной выраженности базисных (дефицитарных) проявлений. К тому же у этих больных обнаруживается свойственная "шизоидным невротикам" высокая чувствительность к любым сопровождающим терапию побочным эффектам.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что кветиапин является высокоэффективным и безопасным антипсихотическим средством. Исследование позволяет сделать вывод об эффективности кветиапина при лечении сенестоипохондрических расстройств. Хорошая переносимость, отсутствие выраженных экстрапирамидных расстройств и других сопровождающих терапию побочных явлений являются несомненными преимуществами кветиапина. Быстрое наступление терапевтического действия, гармоничное влияние как на позитивную (сенестоипохондрическую), так и на негативную симптоматику и безопасность применения препарата позволяют рекомендовать кветиапин в качестве средства лечения шизофрении, протекающей с преобладанием сенестоипохондрических расстройств.
Список исп. литературыСкрыть список1. Басов А.М. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация). Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1981; 17 с.
2. Буренина Н.И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий: (Типология, клиника, терапия). Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1997; 23 с.
3. Гутенева Т.С. Клинико-психопатологические особенности сенестопатических расстройств при шизофрении. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1981.
4. Смулевич А.Б. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992.
5. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М, 1987.
6. Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига: Знание, 1977.
7. Arvanitis LA, Miller BG. Biol Psychiatry 1997; 42 (4): 233–46.
8. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Gecici O. Int Clin Psychopharmacol 2002 May; 17 (3): 115–9.
9. Barnard L, Young AH, Pearson J, Geddes J, O'Brien G. J Psychopharmacol 2002 Mar; 16 (1): 93–101.
10. Brown S, Birtwistle J, Roe L, Thompson C. Psychol Med 1999 May; 29 (3): 697–701.
11. Catapano-Friedman L. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001 Summer; 11 (2): 205–6.
12. Chan-Ob T, Kuntawongse N, Boonyanaruthee V. J Med Assoc Thai 2001 Nov; 84 (11): 1624–8.
13. Chaturvedi SK, Bhandari S. J Psychosom Res 1989; 33 (2): 147–53.
14. Copolov DL, Link CG, Kowalcyk B. Psychol Med 2000 Jan; 30 (1): 95–105.
15. David RR, Fernandez HH. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000 Winter; 13 (4): 210–1.
16. Emsley RA et al. 2000, Reznik I, Benatov R, Sirota P. Seroquel in a resistant schizophrenic with negative and positive symptoms. Harefuah. 1996 May 15; 130 (10): 675–7, 727.
17. Emsley RA, Raniwalla J, Bailey PJ, Jones AM. Int Clin Psychopharmacol 2000 May; 15 (3): 121–31.
18. Huber G. Die coenasthetische Schizophrenie. – Fortschr Neurol Psychiatr 1957, Jg. 25; 9: 491–520.
19. Jahrreis W. Arch Psychiat Nervenkr 1930; 92 (3): 686–823.
20. Kasper S, Muller-Spahn F. Expert Opin Pharmacother 2000 May; 1 (4): 783–801.
21. Kellner R. Psychosomatic Syndromes and Somatic Symptoms. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1991.
22. Kellner R. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 69–79.
23. Kenyon FE. Br J Psychiatry 1965.
24. Kinon BJ, Kane JM, Chakos M, Munne R. Psychopharmacol Bull 1993; 29 (3): 365–9.
25. Lindenmayer JP. Psychiatr Q 2000 Winter; 71 (4): 373–84.
26. Litherland S. Drugs 1997; 54 (5): 794.
27. McElroy SL, Keck PE Jr. Biol Psychiatry 2000 Sep 15; 48 (6): 539–57.
28. Mullen J, Jibson MD, Sweitzer D. Clin Ther 2001 Nov; 23 (11): 1839–54.
29. Padla D. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001 Summer; 11 (2): 207–8.
30. Parraga HC, Woodward RL. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 Apr; 40 (4): 389–91.
31. Peuskens J, Link CGG. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 265–73.
32. Rosenthal H et al. 1990 – Rosenthal SH, Porter KA, Coffey B. Gen Hosp Psychiatry 1990 Sep; 12 (5): 319–22.
33. Small JG, Hirsch SR, Arvanitis LA, Miller BG, Link CG. Arch Gen Psychiatry 1997 Jun; 54 (6): 549–57.
34. Smulevich AB. Slowly progressive schizophrenia and the boundary conditions, Moscow: University Press, 1996; 75–88.
35. Tasman: Psychiatry, 1st ed., 1997.
36. Tollefson GD, Birkett MA, Kiesler GM, Wood AJ. Biol Psychiatry 2001 Jan 1; 49 (1): 52–63.
37. Thyrum PT, Jaskiw G, Fuller M et al. Psychopharmacol Bull 1996; 32 (3): 524.
38. Weizman R, Weizman A. Curr Opin Investig Drugs 2001 Jul; 2 (7): 940–5.