Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2002

  Реакции на соматическую болезнь (нозогении) у них нередко выражаются тяжелой ипохондрией (коэнестопатические реакции, реакции по типу сверхценной ипохондрии с культом болезни), в картине которой наблюдаются гетерономные (по J.Glatzel) телесные сенсации (сенестопатии, телесные фантазии и др.). Депрессивные реакции у этих больных быстро эндогенизируются и нередко приобретают атипичный характер (затяжные ипохондрические депрессии и т.д.). Нередко выявляются параноические или сутяжные реакции, которые подразделяются на варианты. При одном из этих вариантов (бред “иной” болезни) больные убеждены, что их лечат не от той болезни, которой они в действительности страдают; при другом – развивается состояние, сходное с паранойей изобретательства, причем больные разрабатывают странные способы самолечения, не пытаясь бороться за признание сделанных "открытий" (этот признак сближает картину таких реакций с паранойей желания), и наконец, бред “приписанной” болезни, когда пациент непоколебимо уверен в том, что он здоров, но врачи, состоящие "в сговоре" с его врагами, специально приписывают ему несуществующую болезнь, чтобы не допустить его к активной деятельности, борьбе за справедливость и т.д. К наиболее тяжелым реакциям такого рода принадлежат гипонозогнозические реакции с чертами патологического отрицания болезни. Одна часть этих больных даже в ургентном состоянии отказывается от госпитализации и тем самым подвергает свое здоровье и жизнь большой опасности, другая (случаи эйфорической псевдодеменции) – также хорошо знакома врачам общемедицинских специальностей. Речь идет о пациентах реанимационных отделений и блоков интенсивной терапии, которые, несмотря на объективно тяжелое соматическое состояние, вскакивают с кровати, начинают делать "немыслимую" зарядку и т.п.
   Приведем теперь статистические данные, подтверждающие предпочтительность рассмотренных нозогений для шизофрении. На рис. 3 представлено распределение патологических реакций (доля от всех реактивных состояний, выявленных в общемедицинской сети). Можно видеть, что тяжелые ипохондрические и коэнестопатические реакции почти в 90% случаев наблюдаются у больных шизофренией, параноические реакции с бредом "иной" или "приписанной" болезни – в 100%; затяжные атипичные депрессии почти в половине (44%) случаев развиваются при шизофрении.
   Остановимся также на эпидемиологических показателях, полученных в ходе исследования, подробно освещенного в сообщении М.Ю. Дробижева. Распространенность шизофрении у больных общесоматической сети выше, чем в населении, и составляет 4–6% против 1% соответственно (рис. 4). Объяснение этому факту можно связать с тем обстоятельством, что больные с ипохондрическими расстройствами (и в их числе страдающие ипохондрической шизофренией) накапливаются в общемедицинской сети, причем правильный диагноз в этих случаях впервые устанавливается лишь при активном психиатрическом обследовании. Большая часть этого контингента (79%) не только не лечились прежде в психиатрических больницах, но и вообще не обращались к психиатру (рис. 5). Из той доли больных, о которых имеются достоверные сведения, лишь 28% хотя бы однажды обращались к психиатру, причем 19% получали специализированную помощь в психоневрологических диспанесерх (13% находились на диспансерном наблюдении и 6% – на консультативном), а 9% – у частнопрактикующих специалистов. Представленное распределение отражает характерную для общемедицинской сети ситуацию: в этих учреждениях (как в поликлиниках, так и в больницах) преобладают больные шизофренией, у которых не обнаруживаются яркие психотические проявления (острые бредовые, кататонические и др.), потому что, если бы такие картины развивались, пациенты не избегли бы ни психиатрической больницы, ни диспансера.
   Сказанное иллюстрирует расчеты, приведенные на рис. 6: среди форм шизофрении, выявленных в общемедицинской сети, преобладают латентные и вялотекущие, составляющие в многопрофильной больнице и территориальной поликлинике 82% против 18% манифестных форм и 70% против 30% в кабинете неврозов соответственно. Если сравнить эти данные с эпидемиологическими характеристиками шизофрении в специализированной психиатрической сети, то, как это показано на рис. 7, речь идет об обратном распределении: латентная и вялотекущая шизофрения выявляется не более чем у 1/3 всех больных.
   Теперь следует перейти к клиническим особенностям шизофрении, которая чаще всего наблюдается в общемедицинской сети, т.е. к характеристике латентных и вялотекущих форм.
   Если рассматривать эти формы теоретически, то необходимо учитывать, что в отличие от психотических, прогредиентных форм, которые протекают с предпочтительными для них позитивными (патологически продуктивными) проявлениями – так называемыми симптомами первого ранга K.Schneider, латентные и вялотекущие формы такого рода "собственной" продуктивной симптоматики не имеют – они ее "одалживают" из пограничных состояний. Схематически эта ситуация представлена на рис. 8. Нозологически неспецифические – истерические, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, аффективные, соматоформные расстройства, развиваясь в картине вялотекущей шизофрении, сохраняют свойства "осевых" симптомов, хотя по мере нарастания негативных расстройств видоизменяются и приобретают черты, свойственные эндогенному заболеванию (инертность, однообразие, штампованность). Такую трансформацию отражают приведенные на рис. 8 определения этих ассоциированных с шизофренией расстройств.
   Обращаясь к систематике вялотекущей шизофрении, которая подразделяется на негативную, позитивную и резидуальную, следует подчеркнуть, что при каждом из этих типов могут быть выделены и варианты ипохондрической шизофрении, преобладающей в общемедицинской сети (рис.9). При негативной ипохондрической шизофрении речь идет о ценестетической шизофрении; при шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики – об органоневротической шизофрении; при резидуальной – о постпроцессуальном развитии с выявлением телесных сенсаций. Хотя в самом общем виде в литературе эти варианты традиционно относятся к ипохондрической шизофрении, но, как правило, рассматриваются недифференцированно, в то время как их клиническое значение, прогноз и подходы к терапии различны.
   Прежде всего, негативная – ценестетическая шизофрения (рис.10). Этим термином G.Huber определяет формы эндогенного процесса с доминирующими в клинической картине сенестезиями – сенсорно- и пространственно недифференцированными патологическими телесными сенсациями (неопределенные, расплывчатые, диффузные, изменчивые, трудные для субъективного описания ощущения). В качестве синонимического обозначения автор приводит термин "неврологически-психопатологические феномены", поскольку они могут проявляться в сфере телесной перцепции псевдовестибулярными (нарушения равновесия, нетвердость походки, чувство ватности в ногах), кинестетическими (чувство "мышечной пустоты", напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, мнимого движения) и сенсорными (чувство нечеткости, расплывчатости, помутненности зрения, неуверенности при оценке расстояния, изменение интенсивности и качества слуховых и обонятельных ощущений) феноменами. Необходимо подчеркнуть, что перечисленная симптоматика представляет собой первичные – базисные – шизофренические расстройства и сопровождается выраженными нарушениями мышления и нарастанием дефицитарных проявлений. Однако диагноз шизофрении, как уже говорилось, в подобных случаях обычно устанавливается несвоевременно, больных длительно обследуют и наблюдают разные специалисты, и дело может окончиться синдромом психического автоматизма или переходом в псевдоорганический дефект.
   Следующий вариант – шизофрения с позитивными органоневротическими расстройствами (рис.11). Эндогенный процесс в подобных случаях дебютирует как органный невроз (псевдоневроз), для которого характерна отличная от истинных неврозов динамика. Этот вариант шизофрении протекает с преобладанием невротической либо сверхценной ипохондрии.
   Невротическая ипохондрия соотносится с аффинитетом к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой (кардионевроз, синдром Да Коста) или дыхательной (синдром гипервентиляции) систем. На фоне хронификации органоневротической симптоматики наблюдается быстрая генерализация клинических проявлений с вовлечением других систем и формированием явлений нозофобии. Страх за собственное здоровье становится содержанием присоединяющихся тревожно-фобических феноменов, панических атак и даже генерализованной тревоги. Причем эти проявления весьма атипичны (панические атаки, например, затягиваются на несколько дней). Присоединяются также сенесталгии, сенестопатии. По мере динамики процесса все более отчетливыми становятся признаки астенического дефекта с вялостью, пассивностью, безынициативностью.
   В тех случаях, когда ипохондрическая шизофрения обнаруживает аффинитет к функциональным расстройствам пищеварительной системы (синдром раздраженного кишечника), формируется картина сверхценной (ригидной) ипохондрии. Процессуальное видоизменение клинических проявлений, сопровождающееся их хронификацией, приобретает черты нозомании. В то время как функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта постепенно редуцируются, все помыслы и активность больного поглощает стремление к преодолению болезни "любой ценой" и целой системой нетрадиционных, эксцентричных мер, направленных на укрепление организма. Такая трансформация органоневротической симптоматики включает аутоагрессивное поведение (странные и травматичные способы "оздоровления"). По мере "затухания" болезни на первый план выдвигаются признаки психопатоподобного дефекта с чертами "фершробен".
   Ипохондрический вариант резидуальной шизофрении (рис.12) представляет собой постпроцессуальное развитие с выявлением телесных сенсаций. В качестве осевых симптомов в этих случаях выступают телесные фантазии (фантастические сенестопатии) – необычные, вычурные ощущения, формирующиеся нередко в связи с соматической болезнью. Патологические телесные сенсации этого круга представлены висцеральными (чувство увеличения, уменьшения, перемещения, сжатия, давления со стороны внутренних органов – сердце "трется" о плевру, желудок "задевает" другие органы при перистальтике и пр.), псевдоневрологическими (ограниченная – циркумскрипта астения, конверсионные псевдопарезы, анестезии) феноменами или телесными фантазиями инородного тела.
   "Почвой", на которой формируются такие состояния, служат псевдопсихопатии со сменой личностных доминант по механизму антиномного характерологического сдвига, завершающегося становлением стойких, относительно неглубоких дефицитарных изменений по типу "фершробен" (неизменно повышенный аффективный фон с монотонной активностью, бесцеремонностью, эксцентричностью внешнего облика и моторики при эмоциональном обеднении, сужении круга привязанностей).
   Теперь необходимо кратко остановиться на принципах лечения ипохондрической шизофрении (рис.13), направленного на проведение длительных курсов комбинированной терапии, предусматривающих профилактику рецидивов и оптимизацию исхода заболевания. При этом важной задачей терапии становится минимизация побочных эффектов, поскольку речь идет о больных общемедицинской практики. Лечение должно преследовать две цели: во-первых, оно должно быть направлено на синдром, т.е. на редукцию позитивной симптоматики, а во-вторых – должно по возможности купировать негативные изменения. В связи с этим ведущее место в комплексной психофармакотерапии ипохондрической шизофрении, проводимой с использованием психотропных средств всех классов, занимают нейролептики. Однако, поскольку использование традиционных препаратов этого класса сопровождается целым рядом побочных эффектов, которые у соматически больных крайне нежелательны, преимущества имеют нейролептики нового поколения (атипичные антипсихотики). Препараты этой генерации позволяют купировать не только позитивные, но и негативные расстройства, улучшают когнитивные функции и оказывают щадящее воздействие, что облегчает комплаенс.
   На рис. 14 представлена систематика атипичных нейролептиков, используемых при ипохондрической шизофрении. Выбор препарата осуществляется в соответствии с характером ипохондрии. Если речь идет о невротической – сенсоипохондрии, протекающей с преобладанием патологических телесных сенсаций, – предпочтительны кветиапин (сероквель), сульпирид (эглонил), амисульприд (солеан) и клозапин (азалептин). При сверхценной – идеоипохондрии – показаны рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), флупентиксол (флюанксол), а также клозапин (азалептин).
   Комплексное лечение ипохондрической шизофрении, включающее наряду с психофармакотерапией психотерапию (особенно значима роль психотерапевтических воздействий при нозогенных реакциях и органоневротических расстройствах), проводится дифференцированно – в соответствии с подтипом заболевания: позитивная – негативная – резидуальная (рис.15). При первом из них применяются интенсивные психофармакотерапевтические методики (средние и высокие дозы психотропных средств, вводимых парентерально, а также комбинированная терапия современными антидепрессантами и атипичными нейролептиками с присоединением при необходимости транквилизаторов); при втором проводится курсовая терапия атипичными нейролептиками и транквилизаторами; при третьем – поддерживающая, корригирующая терапия малыми дозами нейролептиков (как традиционных, так и атипичных) в таблетированной форме.
   В заключение следует отдельно представить алгоритм лечения органоневротической шизофрении (рис.16), поскольку этот вариант ипохондрической шизофрении встречается в общемедицинской практике особенно часто. Лечение в этих случаях проводится в три этапа, причем на первых двух оно может осуществляться в учреждениях общей медицины при консультативном участии психиатра. На первом этапе комбинированной психофармакотерапии используются антидепрессанты второго и последующих поколений (серотонинергические препараты, включая флуоксетин-прозак, циталопрам-ципрамил, тианептин-коаксил и атидепрессанты "двойного" действия: миртазапин-ремерон, милнаципран-иксел) в сочетании с атипичными нейролептиками и транквилизаторами. При выявлении признаков резистентности переходят к второму этапу терапии, предусматривающему введение трициклических антидепрессантов (ТЦА) в комбинации с традиционными антипсихотиками. Лечение наиболее устойчивых к терапии ипохондрических состояний, требующих применения интенсивных методик (третий этап), проводится в специализированных условиях и предполагает внутривенное капельное введение ТЦА в сочетании с нейролептиками (галоперидол, сульпирид) или транквилизаторами (диазепам)ранквилизаторами (диазепам)