Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2016

Клинически значимая тревога встречается у 5–7% в общей популяции и у 25% или более пациентов, наблюдающихся врачами общей практики. Заболеваемость в течение жизни тревожными расстройствами может составлять свыше 30%. Грань между «нормальным» ответом на угрозу и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта и возможно существует континуум от личностного дистресса до психического расстройства. Именно с этим связаны трудности диагностики патологической тревоги, которая диагностируется в 2 раза реже, чем депрессия. Определенную помощь в диагностике патологической тревоги могут оказать надежные диагностические критерии тревожных расстройств, изложенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Согласно современным классификациям психических расстройств тревожные расстройства распределены в 8 дискретных категорий: паническое расстройство (ПР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР), агорафобия с ПР, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), социальная фобия, специфические фобии, пост-травматическое стрессорное расстройство, острое стрессорное расстройство. Среди хронических форм тревоги ПР и ГТР наиболее часто диагностируются врачами общей практики. Любое из перечисленных тревожных расстройств может протекать в субклинической форме.

Врач-невролог в своей повседневной практике встречается с тревожными расстройствами, находящимися в разных причинно-следственных отношениях с основным (неврологическим) заболеванием. Можно выделить как минимум четыре такие категории:

• Острая тревога как реакция на стрессорное жизненное событие.

• Первичная патологическая тревога, проявляющаяся «неврологическими» знаками и симптомами (тревога проявляется симптомами, имитирующими неврологическое заболевание).

• Тревожное расстройство, коморбидное с текущим неврологическим заболеванием, или смешанное тревожно-депрессивное расстройство, коморбидное с текущим неврологическим заболеванием.

• Лекарственно индуцированная тревога, возникшая в результате терапии основного заболевания.

Острая тревога – наиболее узнаваемое состояние как для клинициста, так и пациента. Больные видят причину нарушения своего состояния в пережитом негативном событии. Последствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья.

Пациенты, страдающие первичной хронической тревогой, наблюдаются врачами-неврологами чаще всего с диагнозами: вегетативная дистония, нейроциркуляторная дистония, вегетативные кризы, симпатоадреналовые кризы. Для категории, обращающихся к неврологу, характерно жаловаться на «соматические» симптомы тревоги, которые являются в большинстве своем следствием активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Психические симптомы могут не осознаваться больным или расцениваться как нормальная реакция на «непонятное» болезненное состояние. Только активный расспрос пациентов позволяет выявить наряду с вегетативной дисфункцией психические тревожные симптомы. Наиболее часто в поле зрения невролога попадают пациенты, страдающие ГТР и паническими атаками (ПА).

ГТР обычно возникает, как правило, до 40 лет (наиболее типичное начало между подростковым возрастом и третьим десятилетием жизни), течет хронически годами с выраженной флуктуацией симптомов. Женщины заболевают ГТР в 2 раза и более чаще, чем мужчины. Основным проявлением заболевания является чрезмерная тревога или беспокойство по поводу обыденных событий, которые пациент не может контролировать. Тревога ассоциирована с тремя или более и из представленных ниже симптомов (табл. 1).

Кроме того, неограниченно могут быть представлены неспецифические симптомы тревоги: вегетативные (головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость и др.); мрачные предчувствия (беспокойство о будущем, предчувствие «конца», трудности концентрации); моторное напряжение (двигательное беспокойство, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, озноб). Именно неспецифические соматические (вегетативные) симптомы часто становятся ведущими жалобами больных с ГТР, что объясняет принятые ранее термины «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония». Ранее ГТР большинством экспертов рассматривалось как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимости только в случае коморбидности с депрессией. Однако увеличение фактов, свидетельствующих о нарушении социальной и профессиональной адаптации больных с ГТР, заставляет более серьезно относиться к этому заболеванию.

ПР – крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность ПР, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9–3,6% [1]. ПР в 2–3 раза чаще наблюдается у женщин. Основным проявлением ПР становятся повторяющиеся пароксизмы тревоги (ПА). ПА представляет собой необъяснимый мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с разными вегетативными (соматическими) симптомами. В отечественной литературе долгое время использовался термин «вегетативный криз», отражающий представления о первичности дисфункции вегетативной нервной системы.

Диагностика ПА основывается на определенных клинических критериях. ПА характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели), или тревогой, и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка панико-ассоциированных симптомов (табл. 2).

Интенсивность основного критерия ПА – пароксизмальной тревоги – может варьировать в широких пределах от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Панико-ассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью.

ПР имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (в транспорте, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Трактовка пациентом ПА как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов разного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Коморбидность ПР психопатологическим синдромам имеет тенденцию нарастать по мере длительности заболевания. Лидирующее положение по коморбидности с ПР занимают агорафобия, депрессия, генерализованная тревога. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и ГТР оба заболевания проявляются в более тяжелой форме, взаимно отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

Тревожное расстройство у пациентов с коморбидным неврологическим или соматическим заболеванием может проявляться разными симптомами, которые описаны при первичной патологической тревоге. Тревога особенно часто ассоциирована со следующими хроническими неврологическими заболеваниями: эпилепсия, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, рассеянный склероз, хронические болевые синдромы, мигрень, болезнь Паркинсона и другие дегенеративные заболевания. Необходимость дифференцировать многие соматические симптомы тревоги от симптомов соматического или неврологического заболевания в некоторых случаях становится значительной проблемой. Тревожные симптомы могут быть ошибочно расценены как признаки неврологического заболевания, что часто влечет за собой необоснованную терапию.

Клиническая манифестация тревожных симптомов часто не удовлетворяет критериям очерченного тревожного расстройства и представляет собой рекуррентную группу симптомов с меньшей длительностью и выраженностью, чем это требуется для синдромальной классификации. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики и в связи с этим часто остаются нелечеными.

Коморбидное тревожное расстройство независимо от степени выраженности оказывает существенное негативное влияние на течение основного (неврологического) заболевания. Например, тревога может привести к учащению эпилептических припадков или срыву лекарственной ремиссии, удлинить период реабилитации у пациентов, перенесших инсульт. Мягкие тревожные расстройства соответствуют синдромальным по продолжительности, но включают меньшее количество (от 2 до 4) тревожных симптомов или более 4 симптомов, незначительная выраженность (тяжесть) которых не удовлетворяет полностью диагностическим критериям. Изучение качества жизни у пациентов, страдающих субсиндромальной или мягкой тревогой, показало, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и значительно хуже, чем у лиц, имеющих хроническое заболевание, не осложненное психопатологическими синдромами [2].

Многие лекарственные препараты и другие химические субстанции могут стать причиной тревожных симптомов. Чрезмерное употребление кофеина или резкое прекращение его употребления вызывает значимые тревожные симптомы [3]. Различные рецепторные медикаменты вызывают манифестацию тревоги, что трактуется как побочный эффект препарата. Способностью вызывать тревогу обладают: адренергические агонисты, бронходилататоры, кортикостероиды, препараты, влияющие на функцию щитовидной железы, антигипертензивные препараты, кардиоваскулярные препараты, особенно дериваты дегиталиса. Психотропные препараты, такие как нейролептики и реже селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут быть причиной акатизии, которая ассоциирована с тревогой. Все антидепрессанты при длительном использовании демонстрируют противотревожный эффект. Однако в инициальном периоде лечения все антидепрессанты без исключения могут индуцировать тревогу, что во многих случаях является причиной отказа пациента от терапии. Комбинация антидепрессанта с противотревожным препаратом на инициальный период лечения делает терапию в целом более успешной.

Хорошо известно, что отмена алкоголя вызывает тревогу и ажитацию. Многие патологические тревожные симптомы дебютируют в период абстиненции. Симптомы отмены седативных и снотворных препаратов близки по патогенезу и клиническим проявлениям к симптомам отмены алкоголя, но часто недооцениваются клиницистами как потенциальная причина тревоги. Оба эти состояния характеризуются следующими тревожными симптомами: нервозность, тахикардия, дрожь, потливость и тошнота.

Тревожные расстройства диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами [4]. Менее чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и менее 30% – адекватную терапию. Мягкие и субпороговые тревожные расстройства часто вообще не рассматриваются как мишень для лечения. Вероятность терапии повышается по мере утяжеления симптоматики (табл. 3).

В то же время неадекватное лечение депрессии может спровоцировать появление тревоги как симптома частично леченной депрессии. Тревожное расстройство, являющееся остаточным проявлением леченой депрессии, большинством экспертов рассматривается как индикатор повышенного риска рекуррентной депрессии.

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.

Лекарственные препараты, успешно применяемые для лечения тревоги, воздействуют на разные нейротрансмиттеры, в частности, серотонин, норадреналин, g-аминомасляную кислоту (ГАМК). Спектр противотревожных препаратов чрезвычайно широк: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), седативные растительные сборы и, наконец, антидепрессанты (табл. 4).

Так называемые вегетотропные и сосудисто-метаболические препараты, ранее широко используемые для коррекции вегетативных нарушений, в настоящее время практически не используются в силу низкой эффективности (не превышает плацебо-эффекта). Антидепрессанты успешно используются для лечения пароксизмальной тревоги (ПА) с 1960-х годов. Однако уже в 1990-е годы стало понятно, что независимо от типа хронической тревоги антидепрессанты эффективно купируют тревогу и демонстрируют лучший катамнестический результат, чем транквилизаторы. С появлением новых групп антидепрессантов – СИОЗС – началось интенсивное внедрение этих средств в лечение тревоги. В настоящее время СИОЗС большинством исследователей и врачей-практиков признаны препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств. Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов данной группы. Однако отставленность развития анксиолитического эффекта не позволяет использовать антидепрессанты для купирования острой тревоги.

Основными преимуществами БТ являются быстрое развитие и значительная выраженность противотревожного эффекта. Данное преимущество высоко востребовано для лечения острой тревоги (реакция горя, утраты). Наиболее полезными считаются препараты, обладающие высоким сродством к бензодиазепиновым рецепторам (выоскопотенциальные бензодиазепины). Таким образом, препаратами первого выбора для лечения острой тревоги остаются диазепим и лоразепам. Существенной проблемой в использовании бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости. Поскольку эти побочные эффекты существенным образом зависят от дозы, длительности приема, последнее время наметилась отчетливая тенденция в использовании низких дозировок и коротких курсов терапии, которые обычно не превышают 4 нед. Короткие сроки лечения в большинстве случаев способны купировать «острую» тревогу.

Для лечения хронической тревоги препаратами 1-й линии являются СИОЗС. Основной недостаток антидепрессантов – это отставленность во времени их анксиолитической эффективности. Первое улучшение обычно наступает спустя как минимум 10 дней от начала лечения, а полный терапевтический ответ может проявиться спустя 3–4 нед. Приблизительно у 1/3 пациентов в первые недели лечения наблюдается усиление соматических симптомов тревоги. Хотя большинство антидепрессантов при длительных курсах демонстрирует выраженный анксиолитический эффект, при краткосрочном приеме любой представитель этого класса, напротив, может усилить тревогу. Пациенты с тревожными расстройствами часто оказываются гиперсенситивны к малейшему нарастанию уровня тревоги, а также соматическим ощущениям, вызванным побочными эффектами антидепрессантов. Именно с этими свойствами антидепрессантов связано возможное усугубление тревоги в инициальный период лечения. Задержка во времени улучшения крайне неприятна для пациентов, ищущих непосредственного облегчения своему страданию. Неоправданные ожидания могут повлечь отказ больного от применения лекарства. В этот ответственный период лечения пациент особенно нуждается в психологической поддержке врача, а иногда и применении дополнительных противотревожных лекарственных препаратов. Такими корректорами могут быть анксиолитики бензодиазепинового ряда. Главная задача врача не допустить отказ от применения антидепрессантов на начальном этапе лечения. Низкие инициальные дозы антидепрессантов и медленное наращивание до полной терапевтической дозы, а также дополнительное применение анксиолитиков бензодиазепинового ряда позволяют минимизировать побочные эффекты и улучшить комплаентность.

Комбинированная терапия с включением бензодиазепиновых анксиолитиков может существенно повысить общую эффективность терапии хронических тревожных расстройств. Это положение иллюстрирует проведенное нами открытое сравнительное исследование по оценке эффективности пароксетина в монотерапии и при сочетании пароксетина с лоразепамом у пациентов, страдающих ПР [5]. Исследуемую группу составили 32 пациента (7 мужчин; 25 женщин), ведущей жалобой которых были приступы, клиническая структура которых позволяла квалифицировать их как ПА. Длительность заболевания варьировала от 1,5 до 8 лет (в среднем 3,45±0,87), длительность обострения, послужившего поводом для назначения настоящего лечения, составила в среднем 3,57±1,2 мес. Пациенты были случайным образом разделены в 2 группы:

• 14 человек принимали монотерапию пароксетином в течение 12 нед в дозе 20 мг/сут (группа пароксетина).

• 18 человек в течение первых 4 нед принимали сочетанную терапию (пароксетин 20 мг/сут + лоразепам 2,5 мг/сут), а затем продолжали прием только пароксетина до 12 нед (группа пароксетин + лоразепам).

Лоразепам (Лорафен) – яркий представитель высокопотенциальных бензодиазепинов, обладающий мощным противотревожным эффектом. Применение лоразепама в инициальном периоде лечения не только нивелирует негативные эффекты антидепрессантов, но и имеет самостоятельное патогенетическое значение. Одним из патогенетических звеньев развития острой и хронической тревоги является нарушение функционирования ГАМКергической медиации, что подтверждается дефицитарностью ГАМК нейронального ответа на введение бензодиазепиновых препаратов у пациентов, страдающих ПР [6], и высокой эффективностью этих препаратов в купировании паники.

Анализ сравнительной понедельной динамики антипанической эффективности изучаемых схем терапии выявил значимые различия, касающиеся первых недель лечения. Если в группе пароксетина значимое снижение суммарной частоты ПА по сравнению с фоновым показателем (9,6+0,22) происходило на 3-й неделе лечения (4,1+0,37; р<0,05), то в группе пароксетин + лоразепам уже на 1-й неделе терапии отмечался значимый эффект, и количество атак сократилось более чем 2 раза (10,4+0,24 против 4,7+0,21); р<0,05. На 14-й день лечения ПА полностью редуцировали у 8 (44%) пациентов, получавших сочетанную терапию пароксетин + лоразепам, ни у одного пациента в группе монотерапии пароксетином мы не наблюдали полной редукции ПА (р<0,05). Следовательно, добавление лоразепама обеспечивает быстрый регресс ПА, главного симптома заболевания. Переносимость лечения при сочетанном использовании антидепрессанта с бензодиазепином оказалась выше, чем при монотерапии. Все пациенты в группе пароксетин + лоразепам полностью прошли 12-недельный курс лечения. Среди пациентов, получавших только пароксетин, 4 (22%) человека отказались от приема препарата в инициальный период терапии (первые 2 нед), в дальнейшем они исключались из анализа. Основной причиной отказа служили неэффективность лечения и появление на фоне терапии «новых симптомов» заболевания. В целом побочные явления наблюдались у 4 (22%) пациентов, получавших сочетанную терапию и у 4 (29%) – получавших монотерапию. Ни у одного пациента мы не наблюдали ухудшения клинической картины после отмены лоразепама, ни обострения тревожных симптомов. Отсутствие синдрома отмены, вероятно, связано с эффектами пароксетина, который продолжали получать пациенты. Таким образом, добавление лоразепама к терапии антидепрессантами в инициальном периоде лечения ПР способствует более быстрому регрессу ПА, тревоги ожидания, лучшим показателям комплаентности.

Использование коротких курсов бензодиазепинов («бензодиазепиновый мост») в инициальном периоде лечения полностью отвечает требованиям Всемирной организации здравоохранения по срокам применения этих препаратов, а именно длительность лечения должна составлять 2–4 нед и не должна превышать 1–2 мес. Постепенная отмена бензодиазепинового препарата под «прикрытием» антидепрессанта из группы СИОЗС обеспечивает снижение риска развития синдрома отмены. Следовательно, «бензодиазепиновый мост» дает ряд преимуществ: возможность быстрого достижения противотревожного эффекта, повышение комплаентности, и практически не влияет на тяжесть и спектр побочных эффектов проводимой терапии. Кратковременное добавление лоразепама в инициальном периоде лечения может с успехом использоваться у большинства пациентов, страдающих хроническими тревожными расстройствами.

Воробьева Ольга Владимировна – проф. каф. нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ovvorobeva@mail.ru