Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2018

Данный обзор подготовлен по материалам 30-го Конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии (сентябрь 2017 г., Париж) участником проекта «Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и компании “Сервье”» специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – «EEE WPA-Servier Academy»).

Обзор подготовлен по материалам сателлитного симпозиума «Перспективы достижения ремиссии у пациентов с депрессией», проходившего в рамках 30-го конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии (European College of Neuropsychopharmacology, ECNP) в Париже 2–5 сентября 2017 г. В статье подробно рассматриваются подходы к оценке ремиссии при депрессии с позиций врача и пациента, подчеркивается важность редукции функциональных нарушений и улучшения показателей позитивного аффекта. Делается акцент на необходимости разработки новых психометрических инструментов для диагностики и оценки терапевтической динамики большого депрессивного расстройства с опорой не только на показатели негативного, но и на позитивный аффект, в большей степени отражающий особенности состояния пациентов с депрессией. На примере трех клинических случаев продемонстрированы возможные терапевтические стратегии, направленные на эффективное преодоление депрессивной и тревожной симптоматики, улучшение когнитивных функций и социального функционирования.
Ключевые слова: депрессия, ремиссия, позитивный аффект, социальное функционирование, агомелатин.
Для цитирования: Марачев М.П. Перспективы достижения ремиссии у пациентов с депрессией (по материалам 30-го конгресса ECNP, 2–5 сентября 2017 г., Париж). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (1): 16–22.

The depressed patient's perspective in achieving remission (Materials of the 30th ECNP сongress, 2–5 September 2017, Paris)

M.P.Marachev
V.P.Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, Kropotkinskii per., d. 23 marachevm@gmail.com

This review is prepared based on the satellite symposium "The depressed patient's perspective in achieving remission", which took place on the 30th Congress of the European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) in Paris on September 2–5, 2017. The article examines in detail the approaches to assessing remission in depression from the position of a doctor and patient, emphasizes the importance of reducing functional disturbances and improving the positive affect. The emphasis is made on the necessity to develop new psychometric tools for diagnosing and evaluating the therapeutic dynamics of a major depressive disorder, relying not only on negative affect indicators, but also on positive affect, which is more reflective of the depressed patients characteristics. Three clinical cases demonstrate possible therapeutic strategies aimed at effectively overcoming depressive and anxiety symptoms, improving cognitive and social functioning.
Key words: depression, remission, positive affect, social functioning, agomelatine.
For citation: Marachev M.P. The depressed patient's perspective in achieving remission (Materials of the 30th ECNP сongress, 2–5 September 2017, Paris). Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (1): 16–22.

Достижение ремиссии – принципиальная цель лечения депрессии. Вместе с тем экспертами в области психиатрии все еще обсуждается дефиниция ремиссии, в том числе ведутся поиски оптимальной психометрической шкалы, учитывающей не только мнение врачей-психиатров относительно критериев положительной терапевтической динамики, но и самих пациентов.
Сателлитный симпозиум «Перспективы достижения ремиссии у пациентов с депрессией», проходивший на конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии (European College of Neuropsychopharmacology, ECNP) в Париже, был посвящен вопросам ремиссии и методам ее психометрической верификации с учетом мнения пациентов.
В трех докладах последовательно раскрывались вопросы гетерогенности подходов пациентов и врачей к интерпретации симптомов депрессии с акцентом на их разнообразии и клинической динамике. Подчеркивалась значимость взаимоотношений «врач–пациент», а также необходимость учета нормализации симптомов нарушенного функционирования и позитивного аффекта. Теоретический материал был проиллюстрирован клиническими примерами.
Во вступительном слове председатель симпозиума профессор психиатрии Калифорнийского университета Ste-phen Stahl (Сан-Диего, США) отметил важность достижения ремиссии пациентами с депрессией, подчеркнув необходимость ее всесторонней оценки.
С первым докладом «Разнообразие у пациентов с депрессией и их психиатров» выступил профессор психиатрии медицинского факультета Университета города Левина Koen Demyttenaere (Бельгия), сделав акцент на слове «разнообразие» (diversity) при освещении вопросов клинической картины, диагностики и терапевтической динамики депрессии. Профессор Demyttenaere начал свое выступление с популярного термина «персонализированная медицина», указав в этом контексте на первостепенную важность понимания различий в оценках депрессии врачами и пациентами. Проблему «разнообразия» докладчик начал раскрывать через существующие диагностические критерии большого депрессивного расстройства (DSM-V). Было отмечено, что теоретически у двух разных пациентов может наблюдаться уникальный набор симптомов и у обоих будет диагностирована депрессия (2 облигатных и 7 факультативных критериев, в рамках которых могут встречаться противоположные симптомы, например, увеличение/снижение аппетита). При этом ключевой признак депрессии – сниженное настроение отсутствует у 1/5 части пациентов, которые преимущественно жалуются на ангедонию (I.Sibitz и соавт., 2010). Эти данные подчеркивают необходимость оценки общего функционирования и позитивного аффекта¹ у пациентов в депрессии. Термин «разнообразие» применим также и к количеству уникальных профайлов пациентов с депрессией. Так, например, взяв 9 критериев DSM, мы получим 227 различных депрессивных случаев, если же добавить такие бимодальные признаки депрессии, как сон, аппетит и оценку психомоторной активности, то получим уже 945 уникальных профайла. В исследовании STAR*D вариабильность депрессивных расстройств составляет уже 1045 профилей (E.Fried и соавт., 2015).
Не меньшее «разнообразие» депрессии можно проследить в психометрических шкалах. Количество симптомов в основных структурированных интервью колеблется от 10 (MADRS) до 28 (HDRS), еще больший разброс можно наблюдать в основных самоопросниках от 7 (HADS) до 52 (Carrol Depressive Scales).
Лектор акцентировал внимание на самоопроснике CES-D (Center for Epidemiological Studies – Depression), задаваясь вопросом, какие же симптомы можно считать наиболее важными или специфичными. Шкала CES-D чаще всего используется в эпидемиологических исследованиях и состоит из 20 пунктов, 16 из них относятся к оценке негативного аффекта, тогда как оставшиеся 4 («я счастлив», «я наслаждаюсь жизнью», «я чувствовал, что я так же хорош, как и другие», «я чувствовал надежду на будущее») отражают критерии позитивного аффекта. В исследовании T.Olson и соавт. (2010 г.) шкала CES-D была разделена на две подшкалы (негативный аффект – 16 пунктов и позитивный – 4) для выявления специфичности при диагностике различных форм психопатологии (депрессии, тревоги, соматических жалоб, паранойи, мании и т.д.). Показано, что подшкала позитивного аффекта имела наибольшую специфичность в отношении депрессии и мании в отличие от подшкалы негативного аффекта, не имеющей значимой специфичности в отношении какой-либо из оцениваемых психопатологичесих деменсий (тревога, депрессия, мания, паранойя, шизофрения, пограничные черты личности и др.). В другом исследовании оценивался скрининговый потенциал трех облигатных симптомов (сниженное настроение, ангедония и усталость) депрессии (Международная классификация болезней 10-го пересмотра). Установлено, что симптом усталости обладает наименьшей специфичностью, тогда как показатель ангедонии – наибольшей (I.Sibitz и соавт., 2010). Исходя из этого можно заключить, что критерии позитивного аффекта если не являются самыми важным, то по крайней мере наиболее специфичны в отношении симптомов депрессии.
Осветив вопросы «разнообразия» в клинической картине и психометрической оценке пациентов с депрессией, профессор Demyttenaere перешел к «разнообразию» в процессе антидепрессивной терапии. В работе G.Papakostas и соавт. (2009 г.) показано, что цифры общей результативности лечения антидепрессантами в последние 40 лет не претерпели существенных изменений и колеблются в пределах 53% в отличие от плацебо-реактивности, процент которой вырос – с 33% в 1980-х годах до 41% в 2000-х (G.Papakostas и соавт., 2009). Согласно этому же исследованию общий антидепрессивный эффект лишь в 31% связан непосредственно с действием медикамента, тогда как остальные 69% – также эффект плацебо. Докладчик сравнивает эти данные с другим исследованием, в котором врачи отвечали на вопрос о соотношении вклада медикаментов и плацебо в процесс лечения, где 59% эффекта отдавалось фармакологическому эффекту и 41% – плацебо (L.Kampermann и соавт., 2017). Согласно этому же опросу врачей-психиатров были ранжированы факторы, влияющие на антидепрессивный эффект: 93% – фармакологический эффект; 63% – ожидания пациентов; 61% – прежний опыт больных; 59% – взаимоотношения «врач–пациент»; 41% – ожидания врача; 33% – спонтанные ремиссии. Таким образом, по мнению лектора, терапевтический эффект можно объяснить несколькими составляющими:
1) регрессией к среднему²;
2) эффектом плацебо, складывающимся из характера взаимоотношений «врач–пациент» и ожиданий пациента;
3) собственно фармакологическим эффектом антидепрессантов.
Согласно данным другого исследования к нефармакологическим коррелятам улучшения состояния на фоне приема антидепрессантов, по мнению пациентов, относятся: меньшее количество сопутствующих социальных стрессов; убежденность в биологической основе депрессии; связь улучшения с биохимическим действием лекарства; уверенность в том, что врач разобрался в проблеме; больший период времени, проведенный на приеме у психиатра (J.Read и соавт., 2015).
В качестве резюме лектор обратил особое внимание на необходимость учета не только врачебного мнения относительно параметров улучшения состояния пациентов с депрессией, но и мнения самих больных, так как оно напрямую влияет на терапевтическую динамику.
Профессор Demyttenaere обратил внимание аудитории на исследование J.Chen и соавт. (2011 г.) по оценке сравнительной эффективности сертралина, зверобоя и плацебо, в котором не было выявлено статистической разницы между сравниваемыми группами. Однако интересные данные были получены при вторичном анализе данных, врачам и пациентам (достигшим ремиссии) предлагалось угадать, какое вещество они принимали. Для пациентов распределение соответствовало последовательности зверобой–сертралин–плацебо, тогда как для врачей – сертралин–зверобой–плацебо. И в той, и в другой группе была существенная статистическая разница. Вместе с тем, интерпретируя результаты, следует принимать во внимание, что и пациенты, и врачи думали, что участвуют в исследовании эффективности зверобоя в отношении симптомов депрессии. Другим примером ожиданий врачей и пациентов могут служить данные M.Sinyor и соавт. (2010 г.). Так, сравнительная эффективность лекарственного препарата и плацебо была равна 51,7 и 34,3% соответственно. Добавив второй препарат, показатели эффективности увеличиваются до 57,7% для обоих лекарств, а плацебо – до 44,6%. Тогда как, если исключить плацебо и сравнивать только лекарства, показатель эффективности увеличивается до 65,4%.
  Вернемся к исследованию STAR*D, общее число респондеров в котором было равно 47%. Однако, принимая во внимание разнообразие пациентов по клиническим, социодемографическим и психосоциальным характеристикам, диапазон достижения ремиссии находится в пределах от 31 до 63% (M.Sinyor и соавт., 2010).
Существенные различия наблюдаются и в оценке значимых факторов при достижении ремиссии. Для клиницистов главными мишенями являются негативные чувства (например, сниженное настроение, тревога, депрессия, отчаяние): чувство безнадежности, сниженный интерес, нарушение социальной активности, чувство усталости. В то время как пациенты отдают приоритет таким признакам, как появление смысла в жизни, степень удовлетворенности жизнью и собой, способности к концентрации (K.Demyttenaere и соавт., 2014). Особенно подчеркивается, что исходное расхождение в ожиданиях врача и пациента влияет на прогноз терапии через 6 мес, чем больше расхождение в оценках значимых факторов при достижении ремиссии («индекс расхождения»), тем хуже исход депрессивного эпизода (K.Demyttenaere и соавт., 2014). При этом такие симптомы, как тревожность, позитивный аффект и нарушение функционирования, были наиболее чувствительны к увеличению индекса расхождения.
С учетом значимости позитивного аффекта для достижения ремиссии возникает необходимость его верификации. Анализ имеющихся психометрических инструментов показал, что у шкалы HDRS только один ответ, касающийся позитивного аффекта и гедонистической функции (пункт 7 – работа и интерес, ответ 2 – утрата интереса к активности, хобби или работе), а в шкале MADRS два ответа (пункт 8 – неспособность чувствовать, ответ 2 – уменьшение способности к удовлетворению от обычных увлечений и ответ 4 – снижение интереса к окружающему, утрата эмоций по отношению к друзьям и знакомым). Профессор Demyttenaere анонсировал шкалу, разрабатываемую под его руководством, – LAPS (Leuven Affect and Pleasure Scale – Левенская шкала аффекта и удовольствия), при помощи которой можно оценить не только негативный аффект, но и различные аспекты позитивного аффекта, включая оценку гедонистических показателей и общего функционирования.
Резюмируя свой доклад, профессор Demyttenaere подчеркнул, что клиническая и диагностическая гетерогенность депрессии является проблемой и требует наличия большого количества терапевтических подходов (например, антидепрессантов с различным механизмом действия, широкого спектра психотерапевтических методик т.д.). Важным также представляется, что утрата позитивного аффекта и ангедония являются наиболее специфичными симптомами депрессии, которые редко принимаются во внимание традиционными диагностическими инструментами. Разница в представлениях врачей и пациентов относительно вклада различных причин в терапевтическую эффективность вместе с разным пониманием клинической значимости депрессивных симптомов напрямую влияет на прогноз лечения. Необходимость комплексной оценки депрессии послужила поводом для разработки шкалы LAPS, которая наряду с традиционной оценкой негативного аффекта отражает ожидания самих пациентов.
На вопросах ремиссии, общем благополучии и функционировании, позитивном аффекте в контексте взаимоотношений «врач–пациент» остановился в своем докладе «Восстановление функционирования: краеугольный камень ремиссии» профессор Мельбурнского университета Malcolm Hopwood (Австралия). 
Согласно последним данным бремя депрессии максимально среди всех психических, неврологических и связанных с употреблением психоактивных веществ расстройств (P.Collins и соавт., 2011). Затраты, связанные с депрессией, в странах Европы на 2004 г. оценивались в 118 млрд евро, что в пересчете на одного пациента составляет около 253 евро (P.Sobocki и соавт., 2006). Похожие результаты были получены при исследовании экономического бремени депрессии в США, в 2000 г. они оценивались в 83,1 млрд дол. и распределись между прямыми затратами (31%), затратами, связанными с суицидами (7%), и непрямыми затратами, связанными с работой – 62% (P.Greenberg и соавт., 2003). Если в 1990 г. депрессия занимала четвертое место по количеству дней нетрудоспособности, то ожидаемый показатель 2020 г. – второе место среди всех заболеваний (C.Murray и соавт., 1996). В связи с тем что депрессия становится лидером среди причин нетрудоспособности, растут непосредственно экономические затраты работодателя, которые составляют, по некоторым оценкам, 44 млрд дол. США (W.Stewart и соавт., 2003).
Подчеркнув значимость бремени депрессии и тем самым определив актуальность дискуссии о подходах к пониманию ремиссии, профессор M.Hopwood перешел к критериям оценки эффективности антидепрессивной терапии, вынося на обсуждение два ключевых вопроса:
1. Адекватно ли использование исключительно традиционных оценочных шкал для определения ремиссии?
2. Совпадает ли устоявшийся подход к оценке ремиссии с ожиданиями пациентов, а именно возвращение к нормальному позитивному аффекту и оптимальному функционированию?
Последовательно раскрывая ответы на поставленные вопросы, лектор заметил, что, опираясь только на традиционные критерии ремиссии, психиатр и пациент нередко приходят к оценке лечения как неудовлетворительное. Например, наличие более трех резидуальных симптомов и более трех эпизодов депрессии в анамнезе, несмотря на фактическую ремиссию, негативно влияет на прогноз заболевания (L.Judd и соавт., 1998). Также ремиссия может сопровождаться неполным восстановлением социального и профессионального функционирования, что не противоречит традиционному подходу к ее определению, но непосредственно пациентом оценивается как неполное выздоровление (I.Miller и соавт., 1998). В связи с этим приоритетом становится точность определения ремиссии относительно ощущений самого пациента, а не только на основании имеющихся в нашем распоряжении результатов психометрических методов и выводов врача.
Роль позитивного аффекта в ощущениях пациента с депрессией нередко игнорируется при оценке результативности антидепрессивной терапии. Позитивный аффект отражает степень, с которой человек чувствует себя инициативным, активным, полным сил. По данным исследований, изменение позитивного аффекта с тенденцией к его повышению в 1-ю неделю терапии является достоверным предиктором наступления ремиссии на 6-й неделе лечения, в то время как появление и нарастание выраженности признаков низкого позитивного аффекта (утрата интересов и снижение привычного уровня активности) в начале терапии являются предикторами низкой частоты ремиссии (N.Geschwind и соавт., 2011).
Особое внимание лектор уделил серии исследований под руководством R.Usher, посвященных выявлению предикторов эффективности антидепрессивной терапии. 
С использованием категориального факторного анализа трех психометрических шкал (MADRS, HAMD-17, BDI) симптомы депрессии были разделены на 6 дименсий: настроение, тревога, пессимизм, интерес–активность, сон и аппетит. Дименсия «интерес–активность» в сравнении с остальными имела большую прогностическую значимость (чем выше балл, тем хуже прогноз). По мнению лектора, рассматриваемая дименсия содержит в себе элементы, приоритетные для некоторых пациентов при оценке собственного состояния, что позволяет рассматривать ее в одном ряду с позитивным аффектом.
При оценке эффективности лекарственных препаратов не всегда принимают во внимание такое понятие, как позитивный аффект. В контексте терапевтической динамики одним из немногих антидепрессантов, влияющих на общие показатели функционирования, является агомелатин. Его применение в дозе 25–50 мг приводило к редукции функциональных нарушений при депрессии (S.Kennedy и соавт., 2014); рис. 1. Однако восстановление функционирования выступает только как один из критериев в определении ремиссии пациентами, среди других не менее значимых факторов можно выделить: наличие оптимизма, энергии и уверенности в себе как позитивных сторон психического здоровья (M.Zimmerman и соавт., 2006).
В продолжение доклада профессор Hopwood подробно остановился на результатах недавно завершенного крупного французского исследования ACTIF, целью которого было изучение исхода терапии по уровню ангедонии, измеренному по шкале SHAPS, у пациентов с депрессивным расстройством, получающих агомелатин. В начале исследования более чем у 
90% больных обнаружены симптомы ангедонии, но в ходе лечения наряду с редукцией депрессивной симптоматики, оцениваемой по стандартным шкалам, отмечались существенная редукция данного показателя и улучшение социального функционирования (рис. 2). При дальнейшем анализе исследователи выяснили, что социальное функционирование коррелирует с изменением показателя ангедонии, оцениваемого по шкале SHAPS. Таким образом, результаты, полученные при оценке динамики ангедонии с использованием шкалы SHAPS, могут служить предикторами исхода, наиболее близкого к ожиданиям пациента (F.Vinckier и соавт., 2017); рис. 3.
В заключительной части лектор поделился опытом внедрения в работу врачей первичного звена в Австралии опросника «Индекс счастья», направленного на оценку аспектов позитивной и негативной аффективности и их динамики в ходе лечения. Опросник состоит из 6 вопросов, оценивающих текущий эмоциональный ответ пациентов в сравнении с их нормальным эмоциональным ответом вне депрессивного эпизода. Каждый из вопросов имеет два варианта ответа: «нормальный» – 0 баллов, «меньше или больше, чем нормальный» – 1. В итоге, чем больше общая сумма, тем больше отклонение от нормальных как положительных, так и отрицательных эмоций. 
В рамках проверки опросника проведено 9400 опросов 800 врачами общей практики. По результатам исследования около 1/2 (47%) пациентов с депрессией имеют нарушения позитивного и негативного аффекта, 40% опрошенных оценили нарушения как средней степени, и только относительно небольшое число пациентов (13%) – как легкие. Разработанный инструмент также направлен на улучшение качества консультации, в ходе которой оцениваются те аспекты, которые наиболее важны для пациента, способствуя формированию у него большей приверженности лечению.
Подводя итог, профессор Hopwood подчеркнул, что ремиссия в представлении пациентов не ограничивается только отсутствием депрессивных симптомов. Вероятно, что позитивный аффект в большой степени соотносится с ожиданиями больных, а результаты исследований указывают на то, что позитивный и негативный аффекты существенно влияют на функциональный исход, важный для пациентов. И, наконец, судя по доступным данным, агомелатин связан с улучшением позитивного и негативного аффектов, а также ускоряет редукцию функциональной нетрудоспособности (рис. 4).
Профессор психиатрии университета Регенсбурга Goran Hajak (Германия) в своем выступлении остановился на нескольких клинических примерах успешного применения агомелатина из собственной практики.

Клинический случай 1 «Молодая учительница». Женщина 29 лет. Последние 2 года предъявляет жалобы на выраженную ангедонию, недостаток уверенности в себе, чувство безнадежности при отсутствии жалоб на плохое настроение. Состояние ухудшилось в последние 5 нед, когда появились жалобы на сниженное настроение (24 балла по шкале HAM-D), отсутствие желания чем-либо заниматься наряду с общей нервозностью, суетливостью и трудностями ночного засыпания. Перечисленные симптомы мешали справляться с профессиональными обязанностями в течение последних недель. При обращении за психиатрической помощью был поставлен диагноз двойной депрессии (дистимия + депрессивный эпизод). Из дополнительных анамнестических сведений известно, что пациентка замужем в течение последних 2 лет. Пара хотела завести ребенка, однако муж занимался продвижением по карьерной лестнице и откладывал решение этого вопроса. С течением времени отношения все больше приобретали конфликтный характер, утратилась интимная составляющая. За последние 2 года супруги обращались как за индивидуальной, так и семейной психотерапией, но в обоих случаях после нескольких посещений принимали решение прекратить встречи со специалистом. Пациентка консультировалась у врача общей практики, последовательно принимала циталопрам 5 мг, сертралин 50 мг, доксепин 20 мг. Каждый курс терапии отменяла самостоятельно спустя короткий промежуток времени в связи с выраженностью нежелательных явлений. Также по рекомендации врача общей практики принимала зверобой, на фоне которого отмечала некоторое улучшение своего состояния, однако усилившаяся нервозность послужила причиной отмены лечения, после чего симптомы депрессии усугубились. Продолжая попытки избавиться от беспокоящих симптомов, пациентка обратилась к психиатру, который назначил 7,5 мг миртазапина, 75 мг венлафаксина и 100 мг кветиапина (замедленного высвобождения) – терапия также была неэффективной и отменена из-за побочных эффектов. Следующим шагом в назначениях был литий, однако даже при низком содержании в плазме (0,4 ммоль/л) появились жалобы на тремор и нервозность. Обратившись за помощью в клинику профессора Hajak, пациентка ничего не принимала. В качестве купирующей антидепрессивной терапии был выбран агомелатин как препарат с хорошим профилем переносимости и коротким периодом полувыведения, что позволяло оперативно регулировать назначение. После первой же таблетки, принятой за час до сна, появились жалобы на выраженный тревожный синдром, нервозность и трудности при засыпании. Такой фармакологический эффект был объяснен профессором Hajak мультимодальным действием агомелатина (как на мелатонинергическую систему, так и на норадреналин/дофаминовую систему, именно с активацией последней связывается наблюдаемый побочный эффект). Было предложено сместить время приема агомелатина с 22:00 на 18:00, что позволило добиться хорошей переносимости лекарства. По мнению лектора, прием агомелатина за несколько часов до сна позволяет избежать выраженного тревожного синдрома и как следствие – страха перед засыпанием. Пациентка стала принимать агомелатин, отметила постепенное улучшение в своем состоянии, которое началось с увеличения активности в вечерние часы, умеренно улучшилось настроение и гедонистические побуждения (HAM-D – 16 баллов), что позволило ей убедить мужа пройти курс психотерапии, на фоне которого выраженность состояния еще больше уменьшилась (HAM-D – 12 баллов). И, несмотря на то что не было достигнуто асимптоматической ремиссии, полученный результат оказался существенно лучше предыдущих попыток медикаментозной коррекции.
В качестве резюме лектором подчеркивается важность учета мнения пациента при назначении лекарственной терапии. Не менее важным представляется исчерпывающее информирование больного о механизме действия лекарства и возможных побочных эффектах. И если на начальных этапах приема появляются признаки плохой переносимости лечения, то необязательно сразу отменять терапию, иногда достаточно просто изменить схему приема. Примечательно, что в приведенном клиническом примере ожидания пациентки от лечения сводились к возможности вернуться к работе, а не к желанию наладить семейные взаимоотношения, как можно было бы предполагать. Научные данные свидетельствуют, что для 74,3% пациентов наиболее значимой целью терапии являлось «возвращение к жизни в рамках своего привычного функционирования» (M.Zimmermann и соавт., 2006). Одним из показателей нормального функционирования является успешное выполнение рутинных задач, например поход в магазин, что напрямую связанно с когнитивными функциями. В исследовании P.Gorwood (2014 г.) было продемонстрировано улучшение когнитивных показателей пациентов с депрессией на фоне приема агомелатина на примере успешного выполнения Trial Making Test, оценивающего внимание, скорость выполнения задания и когнитивную гибкость.
Клинический случай 2 «Инженер с тревожно-депрессивным синдромом». Мужчина 45 лет, женат, двое детей, работает по специальности в крупной компании. Около 2 лет назад на новогоднем корпоративе изменил жене с практиканткой. Не в состоянии скрывать это от супруги, сознался, отношения в семье постепенно нормализовались. Во время новогоднего корпоратива год спустя неожиданно почувствовал боль за грудиной, проблемы с дыханием, тошноту, однократно вырвало. По скорой доставлен в больницу, однако соматической патологии выявить не удалось. Психиатром поставлен диагноз «паническое расстройство с агорафобией». В течение последующих 3 мес нарастала частота панических атак, появилась постоянная фоновая тревога, в то же время резко снизилось настроение, появились суицидальные фантазии, практически перестал выходить из дома. Самостоятельно обратился к психиатру. Балл по шкале Гамильтона – 32, что соответствует тяжелой депрессии. В его состоянии обращало на себя внимание выраженность идей виновности, что ярко отражает негативную симптоматику при депрессии. На первый взгляд, объяснение состояния лежит на поверхности, т.е. пациента мучило чувство вины по отношению к супруге от произошедшего год назад. Однако в процессе сбора анамнеза удалось выявить другую причину состояния: мужчина сообщил, что произошедшая близость была лучшей в его жизни. В этом случае 1-й линией лечения является психотерапия, но после первого же сеанса у психотерапевта последний отказался с ним работать, рекомендуя на текущем этапе начать прием медикаментов (из-за выраженности симптомов тревожности, стойко сниженного настроения и суицидальных мыслей). С целью коррекции состояния была назначена медикаментозная коррекция (эсциталопрам и лоразепам), на фоне которой суммарный балл по шкале Гамильтона снизился сначала до 24, а позднее до 16 баллов. Однако спустя несколько недель лечения проявился побочный эффект терапии в виде снижения либидо, из-за чего интимная жизнь семьи разладилась. В этом случае было принято решение постепенно снизить дозировки назначенных препаратов и рекомендовать прием агомелатина, на фоне применения которого сексуальная дисфункция прошла. На фоне лекарственной терапии агомелатином пациент параллельно посещал сеансы психодинамической психотерапии, что позволило снизить балл по шкале Гамильтона до 9. Подтверждая данные об отсутствии негативного влияния агомелатина на сексуальную функцию, в отличие от препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, лектор приводит данные A.Motejo и соавт. (2015 г.).
Клинический случай 3 «Депрессия у пациента с расстройством шизофренического спектра». Мужчина 25 лет. Студент медицинского университета. Первый депрессивный эпизод случился в возрасте 18 лет, состояние повторилось 6 лет спустя (24 года), однако второй эпизод заболевания отличался большей тяжестью и разнообразием психопатологических проявлений. В тот период он испытывал недостаток побуждений, существенно ухудшились когнитивные показатели, зафиксирована суицидальная попытка. Вместе с тем появились жалобы в виде бредовых идей, например «университет испортил мой мозг и повлиял на мою карьеру». Таким образом, это была психотическая, параноидная симптоматика. После этого эпизода не было полной ремиссии, больной был неспособен возобновить учебу в университете, продолжал испытывать недостаток мотивации. Под наблюдение профессора Hajak попал в возрасте 23 лет с симптомами сниженного настроения (без бреда). Проведена психометрическая оценка состояния, которая выявила 24 балла по шкале Гамильтона, 9 и 37 баллов по шкале PANSS, продуктивные и негативные симптомы соответственно. При обращении у пациента была следующая терапия: венлафаксин – 225 мг/сут, арипипразол – 30 мг и литий (плазменная концентрация – 0,6 ммоль/л). В качестве терапевтической стратегии было предложено снизить дозировку арипипразола до 15 мг, отменить венлафаксин и добавили агомелатин при неизменной терапии литием. Спустя 2 мес удалось зафиксировать значимое улучшение в состоянии: 11 баллов по шкале Гамильтона; PANNS по позитивным симптомам показывал 8 баллов, а по негативным снизился до 14. Выбор агомелатина был обусловлен имеющимися данными об эффективности препарата у пациентов с расстройством шизофренического спектра и вторичной депрессией (S.English и соавт., 2016), что может быть объяснено изменением содержания дофамина и норадреналина в лобных долях.

В заключение лектор резюмировал данные о терапевтическом действии агомелатина: при его эффективности в отношении тревожно-депрессивной симптоматики, нормализации когнитивных показателей и социального функционирования препарат обладает хорошим профилем переносимости.

¹Позитивный аффект – степень, с которой человек субъективно испытывает позитивное настроение, например, радость, интерес, бдительность (D.Watson, L.Clark и соавт., 1988).
²Если при тестировании получены очень высокие или низкие оценки, то при следующем тестировании оценки будут ближе к среднему (https://vocabulary.ru/termin/regressija-k-srednemu.html).


Сведения об авторе
Марачев Максим Павлович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского». Е-mail: marachevm@gmail.com