Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011

History of the ICD

P.V.Morozov
Dept. of Psychiatry, Russian State Medical University

Первая Международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством французского психиатра ­В.Morel Международному конгрессу по психическим наукам в 1889 г. в Париже. Классификация насчитывала 11 категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное систематическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом МКБ явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим институтом в 1893 г. Начиная с 1900 г. данная классификация пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой-либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между Первой и Второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в создании международной классификации путем периодической ревизии Листа причин смерти и повреждений. В 1938 г. в данной классификации (5-й пересмотр) впервые появляется рубрика под названием «Расстройства нервной системы и органов чувств». Начиная с 1948 г. ответственность за данную процедуру принимает на себя Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая проводит очередной 6-й пересмотр Листа причин смерти и повреждений, дает ему новое наименование – Руководство по Международной классификации болезней, повреждений и причин смерти (МКБ-6). В данном руководстве появляется раздел, названный «Психические, психоневрологические и личностные расстройства», включающий в себя 10 категорий психозов, 9 категорий психоневрозов и 7 категорий для обозначения расстройств характера, поведения и умственного развития. Несмотря на единогласное принятие данной классификации странами – членами ВОЗ, в ней почему-то отсутствовали такие понятия, как деменция (слабоумие), некоторые распространенные личностные расстройства и ряд других нарушений. Все это привело к тому, что, несмотря на настоятельные рекомендации ВОЗ, разделом классификации по психическим болезням официально воспользовались лишь в пяти странах: Великобритании, Новой Зеландии, Финляндии, Перу и Таиланде. Ситуация не сразу вызвала серьезную озабоченность, и поэтому соответствующий раздел МКБ-7 появился в 1955 г. практически без каких-либо изменений. Между тем отсутствие общего языка у психиатров в эпоху «психофармакологической революции» 50-х годов уже служило серьезным тормозом в прогрессе научных исследований международного уровня, как в области психофармакологии, так и в области эпидемиологической психиатрии.
В 1959 г. ВОЗ поручила эмигрировавшему из Австрии в Англию Erwin Stengel изучить ситуацию, сложившуюся вокруг МКБ-7, тем более что в самой Великобритании, несмотря на ее официальное признание правительством, психиатрами страны она практически игнорировалась. В  своем объемном докладе E.Stengel охарактеризовал отношение психиатров разных стран к МКБ-7 «амбивалентным, если не циничным», подчеркнув при этом «практически всеобщую неудовлетворенность состоянием психиатрической классификации как национальной, так и международной». E.Stengel пришел к выводу, что невозможность или нежелание использовать единую номенклатуру терминов исходит из этиологического происхождения диагностических дефиниций. И именно различный подход к проблемам этиологии у разных психиатрических школ делал эту проблему столь трудной для разрешения. Тогда же E.Stengel предложил убрать этиологический принцип из международной классификации и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы. В том же докладе было рекомендовано создать глоссарий терминов на максимально большем количестве языков для пользования МКБ.
После опубликования и обсуждения доклада ВОЗ приступила к работе над МКБ-8, причем одним из основных направлений данного проекта было создание глоссария психиатрических терминов. Оказалось, что в связи с существующими разногласиями между различными психиатрическими шкалами данная работа потребует слишком много времени и средств, а поэтому было решено каждой стране подготовить вначале свой собственный вариант. Опыт работы над национальными глоссариями, безусловно, был весьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 г. и начала функционировать на национальном уровне с 1968 г., глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 г.
Несмотря на то что процесс создания первой Международной классификации психических заболеваний был тернист и сложен, тем не менее сам факт ее появления свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс, достигнутый учеными в области биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в области эпидемиологических исследований. Именно тогда возникла неотложная потребность в разработке систематик, которые способствовали бы решению как практических, так и теоретических проблем психиатрии. В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившемся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран. По свидетельству N.Sartorius, «каждая фраза глоссария, базирующаяся на описании ненормального поведения, а не гипотезе в отношении этиологии расстройств, была многократно обсуждена». Несмотря на всю ее громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явилась важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптомологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход поможет в дальнейшем перейти к многоосевой классификации, что даст возможность подойти к каждому пациенту с максимально индивидуальной точки зрения.
Одной из важных проверок эффективности международной классификации было выполнение под эгидой ВОЗ Международного поискового исследования шизофрении (IPSS), выполненного при участии девяти центров в США, ССР, Китае (о. Тайвань), ЧССР, Дании, Колумбии, Индии, Нигерии и Великобритании. Основной целью проекта являлось выяснение идентичности симптоматики шизофрении в разных странах, ибо проблема определения психических расстройств в различных культурах по праву рассматривалась как главное препятствие в проведении кросскультуральных исследований в поисках международно приемлемых классификаций. Данные обследования группы больных численностью 1202 человека с помощью стандартизированных инструментов продемонстрировало, что во всех рассматриваемых культурах имеются больные с одинаковой шизофренической симптоматикой. Длительное исследование данных пациентов, обработанное на компьютере с помощью системы CATEGO, показало, что в развивающихся странах психозы протекают более остро и что прогноз в этих случаях более благоприятен. Интересно, что из девяти центров наиболее существенные различия в диагностике шизофрении в сторону ее расширенной трактовки наблюдались в вашингтонском и московском центрах. J.Leff, отмечая широкую интерпретацию шизофрении в этих двух центрах, объяснял это тем, что американская психиатрия все еще находилась под сильным влиянием психоаналитического направления с его выраженными абстракциями, что и привело к широкому толкованию шизофрении. Московская школа психиатров, возглавляемая А.В.Снежневским, уделяла больше внимания вопросам социальной адаптации пациентов и изменениям личности по мере прогрессирования заболевания.
Обсуждая культуральные аспекты классификации, нельзя не отметить, что отечественные психиатры обычно используют свой собственный «механизм сензитивности» для тщательной оценки незначительных изменений личности на эмоциональном уровне. С известной долей осторожности можно предположить, что высоко развитая эмоциональность, которая является формой сохранения и поддержания социальных связей в некоторых славянских странах, а также в Греции и, возможно, в Ирландии, иногда рассматривается (в исторической перспективе) как наследственная реакция населения на сотни лет иностранной оккупации или диктатуры.
Важность международного поискового исследования шизофрении заключалась и в том, что оно продемонстрировало осуществимость крупномасштабных многоцентровых программ, в ходе выполнения которых психиатры, принадлежавшие к различным школам и культурам, пользовались единой методологией, стандартизированными инструментами и приходили к одним выводам и заключениям. В другом многоцентровом проекте, посвященном проверке созданного ВОЗ универсального инструмента для оценки депрессивных расстройств в различных культурах, было обследовано более 6 тыс. пациентов в Базеле (Швейцария), Монреале (Канада), Нагасаки (Япония), Тегеране (Иран) и Токио (Япония). Было установлено значительное сходство в психопатологических картинах депрессивных состояний, притом что манера расспроса больного (при стандартизированной методике) и форма описания заболевания пациентами были весьма различными в разных этнических группах.
В одной из наиболее известных монографий по истории психиатрии G.Zilboorg отмечает, что, хотя E.Kraepelin и добился больших результатов в отношении психических заболеваний в целом, он в определенной степени упустил из виду индивидуального пациента. G.Zilboorg объясняет это тем, что это вполне соответствовало характерному признаку немецкого научного духа того времени, поскольку это был дух обобществленных устремлений, атмосфера, почти лишенная индивидуальности, атмосфера объединенных национальных усилий, направленных на обеспечение единства и стабильности социальной структуры.
Интересные замечания в этом контексте делает Н.Murphy, который рассматривал другие школы психиатров. Он отмечает, что если сравнить усилия, направленные на объединение психических и соматических взглядов (что было характерно для французской психиатрии) начиная от Pinel и кончая Н.Ey, невзирая на перекрестное влияние с тенденцией немецкой школы к сохранению разделения этих взглядов, а также сравнить это с тенденцией британских авторитетов от Arnold до A.Lewis, которая игнорировала обе точки зрения в пользу более эмпирической феноменологии, то можно признать в измененной форме те ориентации, которые отличали их национальные школы философии и науки в целом.
Примерно в этом же аспекте оценивает Н.Murphy и последовательно появляющиеся американские руководства по диагностике и статистике ДСМ. Он замечает, что американский подход в большей степени, чем многие европейские подходы, сосредоточивается на потребностях отдельных пациентов и в меньшей – на нуждах общества, и что аналогичное различие наблюдается между североамериканской и европейской культурами в целом. Далее Н.Murphy подчеркивает, что история Северной Америки заставляет ее преуменьшать роль предков человека и фокусировать внимание на его текущих проблемах, рассматривать социальные факторы как нелегкие испытания, а не как кристаллизацию желаний индивида.
Проецируя возможности американской классификации на британскую концепцию, австрийские психиатры P.Berner и Kufferle указывают на то, что атеоретическая ДСМ часто игнорирует фундаментальные основы психопатологии, что приводит к растворению классических феноменологических понятий и синдромов.

Работы по подготовке соответствующей главы МКБ-10 начались фактически еще в 1979 г., когда ВОЗ и ADAMHA (Администрация по проблемам, связанным с алкоголем, наркоманиями и психическим здоровьем, США) инициировали совместный долговременный проект по проблемам изучения состояния классификации психических заболеваний. Были созданы группы рабочих экспертов, проведена Международная конференция (1982 г.), собравшая около 200 ведущих психиатров мира, которая провела обзор состояния положения в области классификации и наметила пути развития совместных исследований в данной области. Следует отметить, что американцы не только инициировали данный проект, но и в значительной степени финансировали его. Подготовка проекта 5-й главы МКБ-10 потребовала от ВОЗ нескольких лет весьма интенсивной работы, и в начале 1987 г. первый вариант «клинических описаний и руководства по диагностике» был закончен. В июне того же года начались испытания данного инструмента в 195 центрах ВОЗ в разных странах. 17 сотрудничающих центров проводили консультативно-координационную работу. 1989 г. был посвящен анализу полученных материалов, и в 1990 г. появился окончательный вариант 5-й главы МКБ-10, который вместе со всей классификацией 10-го пересмотра утверждается Всемирной ассоциацией здравоохранения. Таким образом, был провозглашен общий базовый принцип подготовки последующих пересмотров: постоянное совершенствование и дополнение существующей новой версии с полной ревизией через примерно каждые 20 лет (а не 10, как было ранее).
Безусловно, наши недостаточные знания о природе психических заболеваний не позволяют исследователям избавиться от сложной, порой чересчур громоздкой терминологии, от многоступенчатой классификации психических заболеваний при всех попытках ее упрощения и укорочения. Возможно, дальнейший прогресс в области изучения этиологии и патогенеза психических расстройств позволит преодолеть возникающие трудности при группировании нарушений по их большей значимости в целях классификации. Пока же мы наблюдаем значительное увеличение объема 5-й главы, если проследить ее эволюцию от МКБ-8 до МКБ-10, и, хотя это частично оправдывается введением многомерности и операционных критериев, постепенный отход от нозологического принципа очевиден.
По-видимому, унаследовав многие принципы построения ДСМ-III, создатели МКБ-10 неизбежно пошли по пути определенной атеоретичности, что, естественно, приводит к эклектической модели классификации. Подобный антинозологический метод при всех благих намерениях его авторов унифицировать оценку психических заболеваний все дальше возвращает психиатров на уровень синдромологических подходов.
Таким образом, фактическое создание Международной классификации психических заболеваний началось лишь после Второй мировой войны. Этому способствовали:

1. создание международных механизмов, способных объединить усилия психиатров разных стран (в последние десятилетия эту роль играет ВОЗ);
2. широкое применение психофармакологических средств, заметное изменение картины психических заболеваний, их переход на амбулаторный уровень и связанный с этим процесс деинституализации;
3. создание и применение разнообразных шесток, опросников и других инструментов, необходимых для стандартизированной оценки пациентов при проведении психофармакологических, эпидемиологических и других исследований;
4. развитие эпидемиологии и статистики, необходимость сопоставления различных показателей, связанных с состоянием психического здоровья;
5. постепенная интеграция исследовательских усилий психиатров разных стран, создание международных коллективов ученых;
6. социально-экономические процессы в обществе, приводящие к появлению анархо-левацких тенденций и развитию антипсихиатрического движения, отрицающего само понятие «психическое заболевание». Основными тенденциями в выработке Международной классификации психических заболеваний являлись:

• позитивные конструктивные тенденции:

а) стремление к интеграции различных классификационных систем и шкал;
б) создание глоссариев, выработка операционных критериев;
в) подходы к созданию многомерных, многоосевых классификаций, дающих возможность отразить суть особенностей болезни каждого пациента;
г) значительные возможности математической обработки данной диагностической систематики;
д) гибкость классификационной системы, возможности ее усовершенствования;

• негативные тенденции:

а) бесперспективность провозглашенного методологического подхода, его атеоретичность;
б) переход от нозологического к синдромальному уровню клинических оценок;
в) громоздкость и эклектичность;
г) невозможность отразить культуральное многообразие даже при использовании описательного метода и эклектичности ввиду отсутствия единого теоретического принципа.