Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2011

Резюме. Обсуждается создание Международной классификации болезней. Выделены основные позитивные и негативные тенденции в 5-й главе МКБ-10.
Ключевые слова: МКБ-6, МКБ-8, МКБ-9, МКБ-10, классификации психических заболеваний, история.

Preface to the paper – invitation to discussion

P.V.Morozov
Dept. of Psychiatry, Russian State Medical University

Summary. The history of development of the International Classification of Disease has been discussed. The main positive and the negative trends in 5th chapter of the ICD-10 has been underlined.
Key words: ICD-6, ICD-8, ICD-9, ICD-10, classification of mental disorders, history.

Данная работа как часть моей диссертации была создана более 20 лет тому назад. В ней я попытался проследить пути создания Международной классификации болезней (МКБ), оценить те трудности, которые возникали при ее создании, противоречивость подходов различных психиатров при выработке совместных решений. Создание МКБ-10, при всех ее недостатках, я оправдывал тем, что это нужно биохимикам, генетикам и иммунологам, дабы они смогли облегчить свою задачу при поиске психобиологических коррелятов психических заболеваний. Признаю, что эти надежды не оправдались. На подходе МКБ-11 с еще более радикальными решениями. Психиатры накопили значительный опыт при работе с МКБ-10, как положительный, так и отрицательный. Интересно через 20 лет взглянуть и на свои предсказания. Начиная дискуссию по проблеме классификации психических заболеваний в свете пересмотра соответствующей главы МКБ, я хочу процитировать известного американского психиатра N.C.Andreasen, которая писала о DSM, прообразе 5-й главы МКБ-10:
«Так как DSM часто используется в качестве основного учебника или основополагающего источника при постановке диагноза во многих клинических ситуациях или научных исследованиях, студенты, как правило, не имеют представления о других потенциально значимых и интересных объективных и субъективных проявлениях, которые не были включены в DSM. Во-вторых, DSM всегда способствовало дегуманизации психиатрической практики.
Процесс сбора анамнестических данных, который в психиатрии представляет собой основной метод оценки, часто заменялся использованием стандартных опросников в рамках DSM. DSM препятствует глубокому изучению пациента практикующим врачом в качестве уникальной в своем роде личности, так как это руководство представляет собой лишь эмпирический подход. В-третьих, в погоне за надежностью была принесена в жертву обоснованность. Диагнозы, включенные в DSM, предоставили научным исследователям стандартную номенклатуру заболеваний, однако она, вероятно, является неправильной. Несмотря на достижение основной цели – формулирования стандартизированных диагнозов, на основе которых было бы легко проводить научные исследования, – номенклатура, представленная в DSM, по сути, не является пригодной для науки в связи с отсутствием обоснованности...
К счастью, в Европейской школе все еще существует традиция в сфере проведения клинических исследований и в области описательной психопатологии, чем стоит гордиться. Однажды в XXI в. после картирования человеческого генома и головного мозга может произойти так, что кому-либо захочется организовать обратный план Маршалла, в рамках которого европейцы смогли бы спасти американскую науку, выработав критерии, с помощью которых можно было бы определить, у кого в действительности имеется шизофрения, а кто не страдает этим заболеванием...
Мы должны внести значительный вклад в подготовку нового поколения квалифицированных специалистов в области науки и в сфере психопатологии, которую можно сравнить с искусством. В ином случае мы, специалисты, оснащенные высокими технологическими возможностями, можем пробудиться лет через десять и застать немую картину. Применение высоких технологий при отсутствии сочетания с благоразумным клиническим подходом, которым должны владеть специалисты в области психопатологии, будет представлять собой унылое, серое и, возможно, бесплодное зрелище...
Проведение международной конференции по феноменологии, явившейся темой данной статьи, может хотя бы отчасти способствовать разрешению создавшейся ситуации».
В России сходную позицию занимает Ю.С.Савенко, который, признав «значительный позитивный вклад», говорит и об «отрицательных итогах» применения МКБ-10:
«1) психиатры повсеместно ограничиваются этой классификацией, «преследующей, прежде всего, статистические цели»;
2) МКБ-10 носит закрытый (политетический) характер и не содействует развитию клинической психиатрии;
3) при ее использовании клиническое мышление регрессирует на уровень сверки со списком симптомов;
4) она утеряла наиболее фундаментальную описательную характеристику «психотического уровня» психических расстройств, состоящую для регистра аффективных расстройств не в степени выраженности классического набора симптомов и не в полноте этого набора, а в принципиально менее дифференцированной организации всей психической деятельности, регрессирующей на более примитивный уровень, и сверхустойчивости этого состояния;
5) МКБ-10 сочетает и смешивает два противоположных принципа: необходимую для естественной классификации атеоретичность и приверженность нозологии.
Поддерживая оба эти принципа, мы убеждены, что их реализация требует двухэтапной квалификации. На 1-м этапе необходима описательная развернутая синдромологическая квалификация с указанием наличия психотического уровня расстройства, на 2-м этапе, на основе клинического анализа, – нозологическая квалификация».
Так или иначе, дискуссия об МКБ давно назрела, и мы открываем ее работой профессора Б.Д.Цыганкова и профессора С.А.Овсянникова, которые делают акцент на возможности создания соответственной отечественной классификации психических болезней, используемой в первую очередь в системе психиатрического образования.