Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2010

Введение
Современные авторы, подводя итоги последним достижениям в лечении шизофрении, все чаще высказывают мнение о завершении эпохи внедрения в практику атипичных нейролептиков [15, 20, 22]. Перспектива видится ими в определении новых «биохимических» и других мишеней воздействия на патологический процесс, создании новых групп лекарственных препаратов и разработке новых методов терапии. Однако даже поверхностный анализ данных литературы свидетельствует о преждевременности этой тактики, поскольку многие вопросы, касающиеся применения атипичных нейролептиков при лечении шизофрении, остаются неизученными. Несмотря на то что эти средства уже много лет широко используются в клинической практике, нет единого понимания роли такой терапии для судьбы пациента.
Все большее распространение получает точка зрения, согласно которой необходима повторная оценка эффективности атипичных нейролептиков. Высказывается мнение, что в условиях повседневной клинической практики она не столь высока, как это предполагалось ранее. На основании анализа данных литературы мы обобщили основные причины, приводящие к погрешности результатов многих исследований [4, 5]. В качестве одной из главных причин можно рассматривать конфликт интересов, возникающий при внедрении в практику каждого нового нейролептика. Все более актуальным становится мнение, высказанное Г.Я.Авруцким и соавт. в 1974 г.: «Наиболее ценные и глубокие исследования оказались растворенными в огромном количестве работ, носящих поверхностный, часто рекламный характер...» [1].
Распространенное за рубежом представление о равной эффективности всех антипсихотических средств привело к изучению лишь «общей» эффективности атипичных нейролептиков без оценки влияния на отдельные симптомокомплексы и симптомы-мишени. В лучшем случае априорно предполагается, что они могут различаться только по выраженности неспецифического седативного или стимулирующего эффектов. Не проведен анализ связи эффективности лечения с важными клиническими особенностями заболевания – длительностью, темпом прогрессирования, формой течения, стадией. Особенно обращает внимание отсутствие данных о влиянии лечения на естественное течение шизофрении. Как следствие нет представления о силе инцизивного действия атипичных нейролептиков, спектрах и «специфичности» их психотропной активности. Не проведено сопоставление этих показателей для разных антипсихотических средств. Имеются немногие данные, которые крайне противоречивы.
Известно, что эффективность лечебного процесса зависит не только от чувствительности больного к терапевтическому воздействию, но и от других факторов. Ранее отмечалось, что плохая переносимость терапии может снижать ее эффективность. Указывалось, что побочные эффекты ограничивают врача в возможности проведения адекватного лечения или приводят к отказу больных от приема лекарственных средств. Долгое время утверждалось, что атипичные нейролептики (особенно нового поколения) обладают благоприятным профилем нежелательных явлений, что делает такую терапию наиболее безопасной и повышает ее эффективность. В последние годы эта точка зрения подвергается сомнению в связи с высоким риском развития метаболических, эндокринных, сердечно-сосудистых и других нарушений. Они иногда столь выражены, что представляют непосредственную опасность для жизни больных или повышают риск развития соматических заболеваний в отдаленной перспективе. Однако остается неясным, в какой степени и по каким механизмам нежелательные последствия применения атипичных нейролептиков ограничивают эффективность лечебного процесса. Нет данных о соотношении показателя «польза–риск» при лечении разными атипичными нейролептиками.
В последние годы большое внимание уделяется изучению комплаенса больных шизофренией. Его значение в эффективности лечения трудно переоценить, поскольку отказ от приема нейролептиков приводит к неэффективности любого лечебного вмешательства. Однако нет единого мнения о различии качества комплаенса у больных, принимающих разные нейролептики, в том числе атипичные. Остается неустановленной зависимость качества комплаенса от клинических особенностей шизофрении и психического состояния больного, психологических факторов, особенностей терапии, например ее переносимости и безопасности, культуральных, микросоциальных и других факторов.
Описанные выше разногласия определяют отсутствие дифференцированного подхода к применению атипичных нейролептиков при лечении шизофрении. Это приводит к значительным трудностям выбора терапии на практике. Многие авторы указывают, что индивидуальная эффективность лечения может быть установлена лишь «методом проб и ошибок», а при его выборе не следует ориентироваться на клинические особенности состояния больного. Однако традиции отечественной и некоторых других психиатрических школ предполагают необходимость проведения выбора терапии на основании тщательного соотнесения клинических особенностей заболевания и спектров психотропной активности нейролептиков [1, 2, 6–10, 13, 14, 17]. При индивидуальном выборе лечения также необходимо учитывать значение других перечисленных выше факторов, влияющих на его эффективность. Соблюдение этих условий является залогом достижения максимально возможной эффективности терапии.
Целью исследования являлось комплексное изучение зависимости эффективности терапии шизофрении от клинических особенностей заболевания и психического состояния больного, безопасности и переносимости лечения, терапевтического сотрудничества (комплаенса) и микросоциальных факторов при применении разных атипичных нейролептиков.

Общая характеристика клинического материалаи методов исследования
Исследование проводилось в два этапа. На I этапе изучали эффективность купирующей антипсихотической терапии и факторов, ограничивающих возможность ее проведения. Обследованы 434 больных в период обострения (острого приступа). Длительность заболевания составила от 2 нед до 40 лет. В выборку вошли 157 (36,2%) больных параноидной шизофренией с непрерывным течением (НПШ), 145 (33,4%) – шизофренией, протекающей в форме приступов (ШПП), и 132 (30,4%) – вялотекущей шизофренией (ВШ).
Состояние больных НПШ определялось разными хроническими бредовыми (галлюцинаторно-бредовыми) синдромами (паранойяльный, психического автоматизма или хронического параноидного бреда, парафренный – 37, 94 и 26 наблюдений соответственно). В группу больных ШПП были отобраны пациенты c развернутыми приступами (острые параноиды и парафрении, синдромы ложных узнаваний, депрессивно-параноидный синдром, атипичная мания, онейроид), с начальными этапами развития острых психозов (тревога, деперсонализация, дереализация) и со «стертыми» обострениями при длительном течении шизофрении (91, 22 и 32 наблюдения соответственно). В выборке больных неврозоподобной ВШ (96 случаев) было 84 случая обсессивно-фобического синдрома. В 12 случаях преобладал симптом деперсонализации. У 36 пациентов заболевание протекало по типу психопатоподобной шизофрении, в том числе в 32 случаях с преобладанием истероформных расстройств и в 4 – гебоидной симптоматики. Во всей выборке было 91 наблюдение манифестации шизофрении, 280 пациентов с ее активным течением и 63 случая дефекта с признаками «течения» патологического процесса.
Больные каждой формой шизофрении были разделены на подгруппы (всего 13), сопоставимые по численности, демографическим и клиническим характеристикам (тяжесть продуктивной симптоматики, соотношение основных симптомокомплексов и этапов течения «манифестация – активное течение – дефект»). В каждой из подгрупп проводили терапию одним из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин), а при НПШ – также высокопотентными традиционными средствами (табл. 1).
На II этапе изучили эффективность длительного амбулаторного лечения и факторов, влияющих на нее. Были обследованы 267 пациентов в период ремиссии (из числа первоначально включенных в исследование). Из них 97 (36,3%) больных страдали НПШ, 85 (31,85%) – ШПП, 85 (31,85%) – ВШ. Их состояние соответствовало лекарственным ремиссиям разных качества и структуры, которые определялись особенностями заболевания (форма, этап течения) и индивидуальной эффективностью предшествующей купирующей терапии. Наблюдались случаи практически полного отсутствия продуктивной симптоматики и ее большой выраженности. Среди обследованных больных было 63 (23,6%) случая манифестации эндогенного процесса.
На этапе амбулаторной терапии все больные были разделены на подгруппы (всего 5), в каждой из которых проводилось лечение клозапином, рисперидоном, оланзапином, кветиапином или традиционным нейролептиком (см. табл. 1)1. Три группы были сопоставимы по численности, распределению форм шизофрении и соотношению «манифестация – активное течение – дефект». В 4-ю группу вошли только пациенты с ВШ, 5-ю группу составили больные НПШ.
Длительность наблюдения при купирующей терапии ШПП и ВШ составляла 10 нед, НПШ – 12 нед. При поддерживающей терапии длительность наблюдения составила 36 мес и более.

Результаты исследования
Эффективность атипичных нейролептиков прикупирующей терапии обострений и острых приступов и ее зависимость от клинических особенностей заболевания
Результаты проведенного исследования выявили значительные различия эффективности купирующей терапии атипичными и традиционными нейролептиками обострений разных форм шизофрении. При параноидной шизофрении наибольшее ослабление психотической симптоматики наблюдалось при терапии клозапином (рис. 1; PANSS positive). Состояние большинства больных, принимавших кветиапин, не менялось или ухудшалось, и через 4 нед эта группа была исключена из сравнительного анализа. Значимых различий тяжести психотических симптомов в группах больных, принимавших рисперидон, оланзапин и высокопотентные типичные нейролептики, не выявлено. Однако применение традиционных средств приводило к их несколько большему ослаблению, что отчетливо проявлялось при клиническом наблюдении. При оценке динамики симптоматики невротического регистра и таких психотических расстройств, как бред воздействия и величия, ипохондрический бред и кататония (PANSS global), эффективность клозапина и традиционных нейролептиков; традиционных нейролептиков, рисперидона и оланзапина была примерно сопоставимой (см. рис. 1; PANSS global). Различия выявлялись только между группами клозапин – рисперидон и клозапин – оланзапин. Это наблюдение свидетельствует о том, что по эффективности традиционные средства уступают клозапину, но превосходят рисперидон и оланзапин.
За весь период тяжесть продуктивных расстройств при приеме клозапина, типичных нейролептиков, рисперидона и оланзапина снизилась на 29,1, 17,3, 9,4 и 12,4% соответственно (PANSS positive + PANSS global). Разница средних баллов этих подшкал по сравнению с исходным уровнем в группе больных, принимавших клозапин и типичные нейролептики, была статистически значимой. Это доказывает эффективность терапии в обследованных группах. При лечении рисперидоном тяжесть психопатологических расстройств исходно и через 12 нед различалась незначительно. При приеме оланзапина разница по шкале PANSS positive также не была статистически значимой, однако по шкале PANSS global эти различия были значительными. Отсутствие статистически значимых различий при оценке динамики продуктивных расстройств при лечении рисперидоном и оланзапином не означает, что терапия была неэффективной у всех больных. У большинства пациентов эффективность действительно была невысокой, однако наблюдались случаи значительного улучшения состояния.
Для определения различия индивидуальных предикторов эффективности терапии разными нейролептиками проведено сравнение количества респондеров с разными клиническими характеристиками. При приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и типичных нейролептиков доля респондеров составила 72,7, 31,3, 32,3 и 58,1% (24, 10, 10 и 18 больных соответственно). При лечении клозапином их было значительно больше, чем при приеме рисперидона, оланзапина (p=0,002; р=0,003). При терапии типичными нейролептиками выраженное улучшение состояния наблюдалось значительно чаще, чем при применении рисперидона (р=0,04). При сравнении групп по количеству респондеров, состояние которых определялось паранойяльным бредом, статистически значимых различий не выявлено. Различие заключалось лишь в том, что при приеме рисперидона и оланзапина бредовая симптоматика начинала редуцироваться позже, чем в других группах, а сформированные ремиссии были менее качественными. При синдроме психического автоматизма и парафрении лечение клозапином чаще приводило к значительному улучшению состояние больных, чем терапия рисперидоном и оланзапином. Такие же различия выявлены при сравнении пациентов, принимавших типичные нейролептики и рисперидон. Необходимо отметить, что клиническое наблюдение показало большую эффективность оланзапина по сравнению с рисперидоном при сочетании галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженными нарушениями стройности мышления. При манифестации шизофрении применение всех нейролептиков улучшало состояние примерно равного числа больных. В случае ее активного течения (длительность 1–10 лет, преобладание продуктивных расстройств) состояние больных, принимавших клозапин, улучшалось чаще, чем при терапии рисперидоном и оланзапином. Терапия типичными нейролептиками в этом случае была более эффективной, чем применение рисперидона. При сформированном шизофреническом дефекте статистически значимых различий между группами не выявлено, хотя при лечении клозапином состояние больных улучшалось несколько чаще.
Хорошо известно, что острые психозы при шубообразной и рекуррентной шизофрении часто сопровождаются возбуждением и негативизмом. Быстрое успокоение больных определяет дальнейший успех лечения. При сравнении динамики тяжести этих расстройств наибольшее их ослабление наблюдалось при лечении клозапином (рис. 2, возбуждение). Успокоение достигалось уже после первых приемов препарата. При наиболее острых развернутых психозах терапия клозапином приводила к заметному ослаблению возбуждения в течение нескольких суток. Терапия оланзапином была более эффективной, чем применение рисперидона. Оланзапин и кветиапин были эффективны у пациентов с психотической тревогой или слабым, рудиментарным возбуждением без агрессии и негативизма. Терапия рисперидоном почти не влияла на симптомы возбуждения. Невозможность его устранения стало причиной исключения из исследования в течение 1-й недели части больных с развернутыми психозами с ярким чувственным бредом, сильным возбуждением, негативизмом и агрессией. При приеме рисперидона, оланзапина и кветиапина таких случаев было 7 (18,9%), 5 (14,3%) и 9 (25,7%) соответственно. Различия по сравнению с группой больных, лечившихся клозапином (случаев выбывания из исследования не зарегистрировано), были статистически значимы (клозапин < рисперидон, р=0,005; клозапин < оланзапин, р=0,02; клозапин < кветиапин, р=0,0007).
Сравнительная оценка динамики психотической симптоматики показала, что терапия клозапином приводила к более быстрому ослаблению ее тяжести (см. рис. 2; PANSS positive). Наблюдалась быстрая редукция продуктивных расстройств, составляющих «синдромальное ядро» (чувственный бред, псевдогаллюцинации, иллюзорные узнавания, психотическая дереализация, острые и хронические нарушения стройности мышления). При приеме рисперидона и оланзапина состояние больных улучшалось гораздо медленнее. Однако через 8 и 10 нед тяжесть продуктивной симптоматики при приеме клозапина, рисперидона и оланзапина становилась примерно сопоставимой. Статистически значимых различий между группами больных, принимавших рисперидон и оланзапин, не выявлено, что свидетельствует об их одинаковой эффективности. Состояние больных, принимавших кветиапин, в течение 6 нед наблюдения менялось незначительно. Поэтому пациенты этой группы были исключены из дальнейшего сравнения из-за необходимости «пересмотра» схемы лечения.
Степень ослабления продуктивной симптоматики при терапии клозапином, рисперидоном и оланзапином была примерно одинаковой и соответственно составила 52,3, 48 и 47,7% от исходного уровня. В каждой группе различия тяжести продуктивных расстройств в начале и в конце наблюдения были статистически значимыми. Таким образом, терапия была эффективна в каждой группе, за исключением случаев развернутых психозов с возбуждением и негативизмом, при которых эффективность рисперидона и оланзапина была невысокой.
Для определения различия клинических предикторов эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина проведено динамическое сравнение респондеров по особенностям их состояния. Через 2 нед терапия приводила к формированию ремиссий у больных с инициальными проявлениями психотических состояний (бредовое настроение и восприятие) в виде психотической тревоги, деперсонализации, дереализации, отрывочных обманов восприятия. При приеме клозапина таких респондеров в это время было намного больше, чем в других группах. Через 4 нед терапии клозапином ремиссии начинали формироваться у больных со стертыми обострениями, развившимися при длительном течении шизофрении. В других группах таких наблюдений в это время не было. Между группами выявлены статистически значимые различия. Прием клозапина также приводил к значительному улучшению состояния небольшой части пациентов с острыми развернутыми психозами, в структуре которых преобладали растерянность, аффект недоумения, а не психомоторное возбуждение. Прием рисперидона, оланзапина и кветиапина в этот период был эффективен только при начальных проявлениях приступов болезни. Через 6 нед терапия клозапином приводила к формированию ремиссий при острых психозах с растерянностью или неярким возбуждением. Ремиссии также начинали формироваться у больных с развернутыми психозами, при которых галлюцинаторно-бредовая симптоматика сочеталась с тяжелым возбуждением и негативизмом (острый параноид и острая парафрения). В других группах таких случаев не наблюдалось. Между группами больных, принимавших клозапин и другие нейролептики, были выявлены статистически значимые различия. Ремиссии при приеме клозапина также формировались при подострых приступах у больных с длительным течением болезни. Их отличительной особенностью была бЧльшая выраженность нарушений стройности мышления, связанных скорее не с острой фазой заболевания, а с его хроническим течением. Терапия рисперидоном, оланзапином и кветиапином улучшала состояние больных с подострыми психозами на фоне длительно текущей шизофрении. Однако в их структуре хронические нарушения ассоциативного процесса, как правило, отсутствовали. Через 8–10 нед приема клозапина ремиссии продолжали формироваться у больных с наиболее остро протекающими психотическими состояниями. Прием рисперидона и оланзапина также улучшал состояние больных с острыми психозами, но в их структуре преобладало не яркое возбуждение и негативизм, а аффект недоумения. Необходимо напомнить, что у больных с острым параноидом и острой парафренией, протекающими с выраженным деструктивным поведением и агрессией, терапия рисперидоном, оланзапином и кветиапином была прекращена ранее из-за ее неэффективности. Сравнение общего количества респондеров с разными проявлениями заболевания показало, что в течение 10 нед терапия всеми нейролептиками одинаково часто улучшала состояние больных с инициальными проявлениями психозов и с подострыми психозами при длительном течении шизофрении. При развернутых психотических состояниях лечение клозапином было более эффективным, чем рисперидоном и оланзапином.
Сравнительная оценка динамики продуктивной симптоматики невротического уровня у больных ВШ показала большую эффективность терапии клозапином (рис. 3; PANSS global). Применение кветиапина и оланзапина было менее эффективно, но приводило к большему ослаблению продуктивных расстройств, чем лечение рисперидоном. При сравнении групп больных, принимавших оланзапин и кветиапин, статистически значимой разницы не отмечалось. Их эффективность была примерно сопоставимой. Однако при приеме кветиапина состояние больных улучшалось быстрее и в большей степени. При применении рисперидона продуктивная симптоматика ослаблялась в наименьшей степени.
Отдельно было проведено сравнение тяжести субдепрессии. Его целесообразность связана с тем, что у больных ВШ в структуре разных симптомокомплексов часто наблюдаются неглубокие аффективные колебания. Кроме того, ранее некоторые авторы указывали на возможную нормотимическую активность атипичных нейролептиков. Стандартизированная оценка показала, что наибольшее улучшение настроения наблюдалось при лечении клозапином и кветиапином. Положительная динамика начинала отчетливо прослеживаться с 3-й недели лечения. При приеме оланзапина антидепрессивное действие было менее выраженным и развивалось позже. Тяжесть аффективной симптоматики при лечении рисперидоном практически не менялась. Улучшение настроения у больных, принимавших клозапин, кветиапин и оланзапин, происходило одновременно с ослаблением других продуктивных расстройств. Это свидетельствует о том, что их антидепрессивное действие нельзя расценивать в качестве отдельного самостоятельного эффекта. Вероятно, оно является лишь одним из компонентов их антипсихотической активности.
У некоторых больных ВШ в структуре обострений присутствовала симптоматика психотического регистра. Она носила «отрывочный», рудиментарный характер и не определяла их состояние. Однако сравнительная оценка динамики этих расстройств представляется весьма важной (см. рис. 3; PANSS positive). Она показала, что различия между группами были не столь значительными, как при оценке расстройств невротического уровня. Они выявлялись лишь через 4 и 6 нед терапии. В этот период терапия клозапином приводила к большему ослаблению субпсихотических расстройств, чем лечение другими атипичными нейролептиками. В дальнейшем эффективность всех антипсихотических средств становилась примерно сопоставимой. Это свидетельствует об одинаковой эффективности всех нейролептиков в отношении «отрывочной», «субпсихотической» симптоматики, хотя можно говорить о «раннем», более быстром наступлении терапевтического эффекта при лечении клозапином.
К моменту завершения наблюдения у больных ВШ тяжесть продуктивной симптоматики при оценке по подшкалам «продуктивных» и «общих симптомов» PANSS снизилась по сравнению с исходным уровнем: при приеме клозапина – в среднем на 45,5 и 51,8%, рисперидона – на 35,7 и 29,2%, оланзапина – на 40,6 и 37,9%, кветиапина – на 31,7 и 39,2% соответственно. Во всех группах эта разница была статистически значимой, что свидетельствовало о безусловной эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина у обследованных больных.
Для определения индивидуальных предикторов эффективности терапии клозапином, рисперидоном, оланзапином и кветиапином проведено сравнение количества респондеров по разным клиническим характеристикам. При приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина доля респондеров составила 94,3, 45,7, 61,3 и 71% (33, 16, 19 и 22 больных) соответственно. Причем при приеме клозапина таких больных было значительно больше, чем при лечении рисперидоном, оланзапином и кветиапином (р=0,000, р=0,002, р=0,02 соответственно). Между другими группами статистически значимых различий не выявлено. При сравнении групп больных неврозоподобной шизофренией были выявлены следующие различия. При лечении клозапином число респондеров было большим, чем при терапии рисперидоном и оланзапином. При сравнении этой группы больных с группой пациентов, принимавших кветиапин, их число было сопоставимым. Применение кветиапина было более эффективно, чем лечение рисперидоном. Других статистически значимых различий не отмечено. Это наблюдение в целом подтверждает результаты сравнения эффективности разных нейролептиков при оценке по стандартизированным шкалам. Сравнение числа респондеров среди больных неврозоподобной шизофренией по особенностям ведущего симптомокомплекса (обсессивно-фобический синдром, сенесто-ипохондрический синдром, деперсонализация) не позволило определить различие предикторов эффективности атипичных нейролептиков. Исключение составили пациенты с сенесто-ипохондрической симптоматикой, при которой терапия клозапином была более эффективной, чем лечение рисперидоном. Отсутствие статистически значимых различий при разных симптомокомплексах в рамках неврозоподобной шизофрении не означает безусловную сопоставимость эффективности атипичных нейролептиков, а скорее связано с малой численностью выборок. Можно ожидать, что в дальнейших исследованиях с большим числом больных клинические предикторы будут определены. При психопатоподобной шизофрении терапия клозапином приводила к значительному улучшению состояния у большей части больных, чем лечение другими атипичными нейролептиками. Различий между остальными группами не выявлено. Сходные результаты получены при сравнении больных, состояние которых определялось истероформной симптоматикой, поскольку именно они составляли основную часть изученной выборки пациентов с психопатоподобной шизофренией. Из-за малого числа обследованных больных различий между группами по количеству респондеров, состояние которых определялось гебоидной симптоматикой, не выявлено. У больных с манифестацией ВШ эффективность атипичных нейролептиков была примерно сопоставимой. Их применение приводило к значительному улучшению состояния почти во всех случаях. Статистически значимые различия между группами не выявлены. В случае активного течения заболевания (длительность 1–15 лет, преобладание продуктивных расстройств) применение клозапина чаще улучшало состояние больных, чем терапия рисперидоном, оланзапином или кветиапином. В свою очередь назначение кветиапина позволяло сформировать ремиссии высокого качества у большего числа больных, чем терапия рисперидоном. Других различий между группами не выявлено. Эти наблюдения подтверждают данные сравнения эффективности терапии при оценке состояния по стандартизированным шкалам.

Эффективность атипичных нейролептиков придлительной амбулаторной терапии в период
ремиссии и ее зависимость от клинических особенностей заболевания
Результаты этой части исследования были опубликованы нами ранее [см. журнал «Психиатрия и психофармакотерапия». 2009; 11 (6): 4–13].

Обсуждение результатов
Полученные данные указывают на значительное различие выраженности общего антипсихотического эффекта (инцизивного действия) и спектров психотропной активности клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина, а также высокопотентных типичных нейролептиков (при НПШ). Это подтверждается данными сравнения эффективности этих средств у больных со сходными клиническими картинами заболевания (НПШ, ШПП, ВШ) и сравнения эффективности каждого из нейролептиков при его разных формах.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при НПШ и ШПП эффективность купирующей терапии (ослабление симптомов, скорость наступления терапевтического эффекта, число больных со значительным улучшением состояния) уменьшается в ряду клозапин – типичные нейролептики – рисперидон и оланзапин – кветиапин; при ВШ в ряду: клозапин – кветиапин – оланзапин – рисперидон. Таким образом, эффективность атипичных нейролептиков у больных со сходными клиническими картинами заболевания значительно различается.
Одновременно различия выявляются при сравнении эффективности каждого из атипичных нейролептиков при купирующей терапии разных форм шизофрении. Эффективность клозапина довольно высока при всех ее формах и ограничивается лишь случаями хронизации, длительного течения с формированием устойчивых к терапии продуктивных и негативных симптомокомплексов. Эффективность рисперидона, оланзапина и особенно кветиапина наиболее высокая при ВШ, при которой состояние больных определяется симптоматикой невротического регистра. При более тяжелых формах шизофрении, проявляющихся психотическим уровнем расстройств (НПШ, ШПП), эффективность этих нейролептиков резко снижается. Случаи значительного улучшения состояния наблюдаются лишь на начальных этапах острых психозов (бредовое настроение и восприятие) и при стертых приступах на этапе «выгорания» эндогенного процесса. Обращает внимание, что при ВШ атипичные нейролептики нового поколения, особенно кветиапин, эффективны в значительно меньших дозах, чем те, эффективность которых невысока при более тяжелых формах заболевания.
Эффективность разных антипсихотических средств зависит от особенностей структуры синдромов, определяющих состояние больных (табл. 2). Терапия клозапином (и высокопотентными типичными нейролептиками) эффективна при разных симптомокомплексах психотического и невротического регистров. Спектр действия рисперидона, оланзапина и кветиапина более узок и ограничивается главным образом психопатологической симптоматикой невротического уровня. Полученные данные свидетельствуют о различии «специфичности» действия этих нейролептиков и правомерности постановки вопроса о наличии психопатологических симптомов-мишеней.
Проведенное исследование показало, что после обострений разных форм шизофрении длительная амбулаторная терапия приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Оно проявляется ослаблением «остаточной» продуктивной, вторичной негативной и «эндореактивной» симптоматики. Окончательное формирование структуры ремиссии (структуры дефекта), максимальное восстановление социальной адаптация происходит через 1–1,5 года.
При ШПП эффективность поддерживающей (непрерывной активной терапии) терапии уменьшается в ряду клозапин – оланзапин – рисперидон. При ВШ длительное применение атипичных нейролептиков приводит к сопоставимому ослаблению остаточных продуктивных расстройств; при лечении негативной симптоматики эффективность терапии снижается в ряду клозапин – оланзапин и кветиапин – рисперидон. При манифестации разных форм шизофрении длительная терапия клозапином приводит к значительному ослаблению психопатологических расстройств вплоть до доболезненного уровня, а при НПШ способствует переходу ее течения из непрерывного в условно приступообразное.
Длительная терапия атипичными нейролептиками привносит значительные особенности в структуру лекарственных ремиссий. Применение клозапина в наибольшей степени способствует «отщеплению» продуктивной симптоматики (апатический тип ремиссии). Наиболее благоприятный вариант ремиссий при терапии рисперидоном характеризуется сочетанием симптомов простого дефицита и повышенной истощаемости с аффективными и ипохондрическими включениями (астенический вариант).
Противорецидивная эффективность нейролептической терапии наиболее высока при применении клозапина и значительно ниже при лечении рисперидоном и оланзапином (особенно на  ранних сроках ремиссии).
Полученные данные не совпадают с распространенной в настоящее время точкой зрения о равной эффективности всех нейролептиков (в эквивалентных дозах) и отрицании специфичности их действия, т.е. равенстве общего и специфического антипсихотического эффектов различных средств [11, 15, 16, 18, 19, 21]. Однако они соответствуют традиционным представлениям о различии профиля психотропной активности нейролептиков [1, 2, 8–10, 13, 17]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что для атипичных нейролептиков характерны те же особенности действия, которые были описаны в отечественной и французской психиатрии для традиционных антипсихотических средств. Придерживаясь этой позиции, наиболее правильным представляется отнесение клозапина к группе высокопотентных нейролептиков (мощный антипсихотический эффект клозапина сочетается с выраженным седативным действием, что не характерно для  типичных высокопотентных нейролептиков), рисперидона и оланзапина – к средствам средней мощности, а кветиапина – к нейролептикам малой мощности. В соответствии с классификацией нейролептиков, предложенной А.Б.Смулевичем (1987 г.), клозапин можно отнести к нейролептикам широкого спектра действия, эффективным при широком круге психопатологических расстройств [12]. Рисперидон, оланзапин и особенно кветиапин можно считать нейролептиками узкого спектра, эффективность которых ограничена симптоматикой невротического регистра.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что высокая эффективность клозапина проявляется быстрым наступлением терапевтического эффекта. Например, при ШПП доля больных со сформированной критикой при приеме клозапина, рисперидона и оланзапина через 6 нед составляла 73,7, 32,4 и 34,3% соответственно, через 8 нед – 94,7, 54,1 и 62,9%, через 10 нед – 100, 75,7, 82,9% соответственно. Таким образом, примерно у 3/4 больных, принимающих клозапин, психоз длится 6 нед (42 дня), а у остальных – 10 нед (70 дней). Это означает, что терапия клозапином значительно сокращает длительность стационарного лечения обострений шизофрении, которое в настоящее время у больных шизофренией в среднем составляет 114,2 койкодня [3].
Полученные нами данные не соответствуют результатам ряда исследований, свидетельствующих о высокой эффективности рисперидона, оланзапина и кветиапина при лечении всех форм шизофрении. Это еще раз доказывает правомерность мнения о необходимости переоценки результатов исследований, проведенных ранее [4, 5]. Тем не менее нельзя недооценивать высокую эффективность этих нейролептиков у широкого круга больных с симптоматикой невротического и субпсихотического регистров.