Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2010

В последние годы интенсивно применяется группа атипичных антипсихотиков и среди них препарат Рисперидон, являющийся производным бензизоксазола, действие которого определяется сбалансированным центральным серотонин-дофаминовым антагонизмом. Такой механизм действия обеспечивает редукцию как позитивной симптоматики (за счет блокады D2-типа дофаминовых рецепторов), так и негативных и когнитивных нарушений при шизофрении (за счет блокады серотониновых рецепторов 5-НТ2А). Рисперидон подвергается метаболизму с участием Р-450 IID6 цитохрома с образованием 9-гидрокси-рисперидона, который обладает аналогичным фармакологическим действием. Рисперидон и 9-гидрокси-рисперидон представляют собой эффективную антипсихотическую фракцию. При приеме внутрь Рисперидон выводится с периодом полувыведения около 3 ч. Установлено, что период полувыведения 9-гидрокси-рисперидона и активной антипсихотической фракции составляет 24 ч. У большинства пациентов равновесная концентрация Рисперидона достигается через 1 день после начала лечения. Равновесное состояние 9-гидрокси-рисперидона в большинстве случаев достигается через 3–4 дня после начала лечения.
По данным литературы, Рисперидон обладает хорошей переносимостью и эффективностью в отношении широкого круга психопатологических состояний. В многочисленных исследованиях показана эффективность Рисперидона при лечении шизофрении, шизоаффективных и аффективных расстройств (С.Н.Мосолов, В.В.Калинин, А.В.Еремин и соавт., 2000; Н.А.Ильина, 2001; J.Csernansky и соавт., 1999; R.Conley, R.Mahmoud, 2001; J.Csernansky и соавт., 2002; J.Davis, N.Chen и соавт., 2002). Результаты клинических исследований показали, что Рисперидон является атипичным антипсихотиком первой линии, статистически значимо превосходящим галоперидол при купировании позитивных симптомов как во время острых эпизодов, так и при долговременной терапии.
Следует отметить, что накоплен большой опыт применения Рисперидона в психиатрической практике. Зарегистрировано, что при выборе атипичного антипсихотика 60% врачей стационара и 50% психиатров амбулаторной службы отдают предпочтение Рисперидону. В то же время 70% практикующих врачей отмечают низкую доступность Рисперидона. Эти обстоятельства обусловливают появление ряда генерических препаратов на психофармакологическом рынке. Разработка и выведение на рынок генерических препаратов – основной способ повышения доступности лекарственных средств. По данным литературы, их стоимость обычно на 30–50% ниже по сравнению с оригинальными препаратами, а доля в назначениях врачами составляет до 47%.
Появление генерического препарата Риспаксол® (АО «Гриндекс», Латвия) позволит обеспечить более широкое применение высокоэффективного препарата в клинической практике. Следует отметить, что Риспаксол® производится фармацевтической компанией «Гриндекс» (Латвия) по инновационным технологиям в соответствии с сертификацией GMP. Проведенные клинические исследования (Финляндия, 2006) доказали полную биоэквивалентность препарата Риспаксол® в сравнении с оригинальным препаратом Рисперидон (рис. 1).
Для получения уточненных данных об эффективности и переносимости препарата Риспаксол® при терапии подострых и острых состояний шизофренического спектра проведено изучение его действия в рамках наблюдательной программы в условиях психиатрического стационара на базе ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева.
Для обеспечения наблюдательной программы компанией «Гриндекс» предоставлен препарат Риспаксол® в дозе 2  и 4 мг.

Дизайн наблюдательной программы
В наблюдательную программу включались больные в возрасте 18–65 лет, госпитализированные в клинику в связи с экзацербацией эндогенного процесса, давшие согласие на участие в исследовании. Длительность терапии препаратом Риспаксол® составила 1,5 мес.
Из выборки исключались пациенты с признаками нижеследующих расстройств по МКБ-10: делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства (F0), алкоголизм, наркомании (F1). В наблюдательную программу не включались больные с тяжелой печеночной и/или почечной недостаточностью, сердечно-сосудистой патологией, злокачественными новообразованиями, неконтролируемыми метаболическими заболеваниями (инсулинозависимый сахарный диабет, тиреотоксикоз). Критериями исключения являлись гиперчувствительность к Рисперидону в анамнезе, высокий риск суицида.
Оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии препарата Риспаксол® проводилась с использованием набора стандартных психометрических шкал: шкала общего клинического впечатления (CGI), учитывалось мнение врача и пациента об эффективности проводимой терапии. Динамика состояния пациентов регистрировалась в ходе 5 визитов: визит 1 – исходная оценка состояния, визиты 2, 3 и 4 – оценка состояния каждую неделю, завершающий 5-й визит – через 2 нед. Оценка переносимости и безопасности предусматривала регистрацию всех неблагоприятных явлений, выявленных при опросе больных, а также контроль основных физиологических показателей (АД, ЧСС, масса тела, данные лабораторных анализов).
В качестве основного показателя эффективности использовалась Шкала общего клинического впечатления для оценки динамики состояния (CGI-I). Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлись: CGI-I≤2 («выраженное улучшение» или «умеренное улучшение»). При анализе результатов исследования также оценивались следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (% респондеров по CGI); сроки появления терапевтического эффекта; дозы препарата, на фоне которых наступило улучшение; общая частота побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления. При обсуждении результатов учитывались случаи досрочного завершения наблюдательной программы из-за неэффективности терапии препаратом Риспаксол®.

Терапевтический дизайн
Наблюдательная программа проведена с применением допустимых оптимальных доз. Пациенты принимали Риспаксол® в гибкой дозировке: увеличение дозы в течение 2 дней от 2 до 4 мг с последующим нарастанием дозы до 6–8 мг. Длительность лечения составила 1,5 мес активной терапии. В наблюдательную программу включались больные после купирования острого психотического состояния с явлениями двигательного и идеаторного возбуждения, тревогой, страхами, агрессией в отношении окружающих, явлениями негативизма. При отборе больных учитывались также безуспешность или низкая эффективность предшествующей терапии традиционными антипсихотиками, плохая переносимость этой группы психотропных средств, наличие экстрапирамидных расстройств. Риспаксол® назначался дифференцированно в зависимости от интенсивности лечения как после полной отмены, так и посредством плавного или ускоренного перевода с предшествующего антипсихотика в течение недели. Большинство пациентов получали корректоры для купирования экстрапирамидных расстройств на фоне предшествующего лечения и в качестве профилактики экстрапирамидной симптоматики. Из сопутствующей терапии допускалось назначение транквилизаторов, нормотимиков, антидепрессантов.

Характеристика выборки
В наблюдательную программу включены 30 пациентов (9 мужчин, 21 женщина). Выборка формировалась из больных, госпитализированных в клинические отделения ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева. Средний возраст больных составил 48,3 года, средний возраст начала психического заболевания – 28,5 года, средняя длительность психического заболевания составила 10,7 года. Клиническая (синдромальная) характеристика шизофрении представлена следующим образом: галлюцинаторно-параноидный синдром (19 наблюдений), аффективно-параноидный синдром (9 наблюдений), кататоно-параноидный синдром (2 наблюдений). Приступообразно-прогредиентное течение эндогенного процесса отмечалось в 14 случаях, непрерывно-прогредиентное – у 10 пациентов. Манифестация эндогенного процесса диагностирована у 6 больных.

Результаты
Закончили участие в наблюдательной программе 30 пациентов. Из-за неэффективности проводимой терапии в течение первых 2 нед, 3 больных прекратили участие в наблюдательной программе.
Изученные состояния в остром периоде представлены широким спектром психопатологических расстройств разной степени выраженности – от аффективно-бредовых и галлюцинаторно-параноидных с явлениями психического автоматизма до кататонических состояний.
На исходном визите состояние тяжести госпитализированных больных оценивалось как «умеренное» (CGI-S – 4) в 18 наблюдениях, «выраженное» (CGI-S – 5) в 12 наблюдениях (рис. 2).
Основным показателем эффективности терапии препарата Риспаксол® являлась положительная динамика по шкале общего клинического впечатления для оценки тяжести состояния (CGI-S) и улучшения (CGI-I).
На завершающем визите наблюдательной программы «выраженное улучшение» регистрировалось у 13 больных, «умеренное улучшение» отмечалось у 10 пациентов, в 4 наблюдениях улучшение было незначительным, в 3 случаях состояние осталось без изменений (рис. 3).
Положительный ответ на терапию отмечался при доминировании в клинической картине шизофрении явлений острого чувственного и образного бреда с коморбидной аффективной симптоматикой (23 наблюдения). Редукция продуктивной симптоматики отмечалась в течение первых 2 нед терапии. В клинической картине нонреспондеров (7 больных) преобладали стойкие галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные феномены, кататонические проявления, явления систематизированного бреда.
При оценке мнения врача и пациента об эффективности проводимой терапии зарегистрированы следующие результаты: высокая эффективность препарата была отмечена в 44% случаев, умеренная эффективность в 33% наблюдений. Низкая эффективность терапии и отсутствие эффекта регистрировались в 13 и 10% наблюдений соответственно.
Переносимость препарата у пациентов была хорошей, появление нежелательных явлений, в первую очередь экстрапирамидных расстройств (тремор, заторможенность), имело дозозависимый характер и наблюдалось у 4 пациентов при назначении 8 мг Риспаксола в сутки. Однако следует отметить, что большинство пациентов получали корректоры в качестве профилактической терапии экстрапирамидных расстройств на этапе включения пациентов в наблюдательную программу.
Таким образом, полученные результаты применения препарата Риспаксол® в клинической практике показали его эффективность для купирования острых и подострых состояний в рамках шизофрении.
Следует отметить, что Риспаксол® отвечает основным критериям атипичных антипсихотиков: эффективное воздействие на позитивную и негативную симптоматику; быстрота терапевтического эффекта; простота режима дозирования; низкий риск развития экстрапирамидной симптоматики; отсутствие лекарственных взаимодействий с другими препаратами. По отзывам практикующих врачей, эффективность и переносимость препарата Риспаксол® сопоставима с клиническими эффектами оригинального атипичного антипсихотика Рисперидона.

Выводы
В результате проведения наблюдательной программы изучены особенности терапевтического действия и переносимости атипичного антипсихотика Риспаксола при терапии шизофрении в условиях психиатрического стационара. В наблюдательную программу включены 30 пациентов (19 мужчин, 11 женщин). Значимый терапевтический эффект («значительное улучшение» и «умеренное улучшение» по шкале CGI) отмечался у 23 (77%) больных. Клинически значимая редукция психопатологических расстройств отмечалась в течение первых 2 нед терапии. Средняя терапевтическая доза препарата Риспаксол® составила 6 мг/сут. Переносимость и безопасность препарата была хорошей, регистрация нежелательных явлений, в первую очередь экстрапирамидных расстройств, имела дозозависимый характер и наблюдалась у 4 пациентов при назначении 8 мг Риспаксола в сутки. В результате проведенной наблюдательной программы получены достоверные доказательства эффективности, безопасности и переносимости препарата Риспаксол® (АО «Гриндекс», Латвия) при терапии шизофрении в клинической практике.