Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2006

   Процесс старения и связанные с ним психофизиологические изменения приводят к снижению адаптационных возможностей (В.В.Фролькис, 1979, 1982; А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1996), возрастанию уязвимости к различным вредоносным факторам и снижению качества жизни пожилых людей. Внешние воздействия ("климат старения") в совокупности с наследственностью образуют потенциальный патогенный комплекс. Он может преобразовываться в многофакторный патогенный механизм собственно функциональных и органических психозов позднего возраста (С.Г.Жислин, 1956, 1965; Е.С.Авербух, 1969; А.У.Тибилова, 1990) и выступать в качестве декомпенсирующего фактора при поздно дебютирующих эндогенных психозах и эндореактивных депрессиях позднего возраста.
   Рассматривая вопрос о компенсаторных возможностях и механизмах адаптации при психической патологии в позднем возрасте, следует исходить из вычленения преимущественной роли внешних и внутренних воздействий и их взаимовлияний, поскольку в патогенезе как эндогенной, так и особенно инволюционной психической патологии никогда нельзя с достоверностью исключить влияния внешнего на внутреннее, и наоборот (А.У.Тибилова, 1990).
   Среди наиболее значимых тенденций в проявлении психических отклонений в старости многие авторы на первое место ставят наклонность к учащению нервно-психических расстройств по мере старения (С.Г.Жислин, 1956, 1965; Э.Я.Штернберг, 1977; И.Г.Беленькая, 1979; Н.Ф.Шахматов, 1996). Эта тенденция отражает собственно биологические закономерности инволюции. Рост числа больных пожилого возраста по мере старения отражает, с одной стороны, рост доли стариков среди других возрастных групп, а с другой – увеличение вероятности возникновения психических расстройств у самого старого человека.
   Тенденция к росту числа психотических нарушений по мере старения неодинакова для симптоматики вневозрастных форм психозов (шизофрения, аффективные расстройства) и собственно возрастных психических заболеваний функциональной и дефицитарной природы. Учащение неблагоприятных форм психического старения по мере продвижения в возрасте находит выражение в увеличении числа симптомов дефицитарного ряда (Н.Ф.Шахматов, 1996).
   Другой характерной особенностью психических нарушений в позднем возрасте является изменение самого содержания и характера расстройства. В первую очередь это относится к упрощению и сужению объема психического нарушения. Уменьшение объема психотического синдрома, размаха его проявлений и меньшая его нюансировка приводят к его все большей схематичности (Н.Ф.Шахматов, 1996). Сужение тематики бреда, набора синдромов и симптомов, по мнению Э.Я.Штернберга (1967 г.), более типично для психозов с началом в старости, чем начавшихся рано и продолжающихся до позднего возраста. Упрощение психотических синдромов, сужение их объема до стадии, когда они выступают в виде следов, отрывочных элементов, меняют их внешние проявления до такой степени, что они становятся трудно определяемыми (И.Г.Беленькая, 1979; А.В.Медведев, 1990, 1995; Н.Ф.Шахматов, 1996).
   Наряду с упрощением и сужением объема психопатологических расстройств в старости имеет место нарушение единства самого симптомокомплекса, его разрыхление, утрата связей между его отдельными элементами. Как считает Э.Я.Штернберг (1977 г.), психические нарушения у старых людей за счет нарушения внутренних связей обнаруживаются в самом неожиданном виде. Так, например, депрессия в старости протекает с бредом, в картине манических и гипоманических состояний обнаруживаются бредовые идеи ущерба или воровства, в картину галлюциноза в области одного из органов чувств вкрапливаются обманы органов чувств из других областей. Другим примером разрушения принятых границ между различными формами психопатологических феноменов, по мнению Э.Я.Штернберга (1977 г.), может служить типичная картина сближения обманов памяти и расстройств восприятия. Зачастую не только сложно, но и невозможно обнаружить границу, разделяющую конфабуляторные расстройства и галлюцинации.
   Указанные тенденции в проявлении психических расстройств в позднем возрасте, а именно учащение психических нарушений, упрощение психопатологических феноменов, ослабление или разрыхление связей внутри самого синдрома, тесно коррелируют друг с другом. Одно явление потенцирует другое или создает основу для его формирования. Это отражает неравномерный процесс дезорганизации высших психических функций в старости и определяет клиническую картину возрастных психотических расстройств. По мнению И.В.Давыдовского, такая разбалансировка и дезорганизация функций является универсальным процессом, определяющим старение. Это основная биотехника старения, обусловливающая возрастное изменение разных структур (И.В.Давыдовский, 1966).
   Описанные общие тенденции в проявлении психических расстройств в позднем возрасте находят свое отражение и в проявлении различных нозологических форм. Особенности в клинических проявлениях поздней шизофрении выражаются в первую очередь в упрощении, сужении объема, уменьшении масштаба клинических проявлений, тем более заметных, чем старше возраст (Н.Ф.Шахматов, 1996).
   Бредовая настроенность первых этапов не носит характера чего-то чуждого и непонятного для больного. Сами бредовые синдромы более мелки по содержанию, чем у больных молодого возраста. Не обнаруживается стремления со стороны больных дать этим переживаниям какое-то логическое объяснение. Содержание бредовых идей имеет обычную тематику – мысли о преследовании, идеи гипнотического воздействия, воздействия космическими, телевизионными или лазерными лучами. Фабула бреда обычно схематична, фрагментарна, усложнение и расширение бреда малозаметно. Тематика первых этапов заболевания обладает выраженной устойчивостью (Н.Ф.Шахматов, 1976, 1996; А.Н.Пятницкий, 1980; Т.А.Дружинина, В.А.Концевой, А.В.Медведев и др., 1981; Э.Я.Штернберг, 1983; И.Е.Кострикина, 1985).
   При поздней шизофрении, протекающей приступами, единство и содержание бреда с возрастом все более разрыхляются, включается отдельная, неразвернутая симптоматика других регистров. Чистых ремиссий практически не бывает, наибольшей устойчивостью обладает депрессивная симптоматика, которая в той или иной степени обнаруживается в ремиссии (Т.А.Дружинина, В.А.Концевой, А.В.Медведев и др., 1981; Э.Я.Штернберг, 1983; Н.Ф.Шахматов, 1996).
   Возрастное видоизменение типичных проявлений шизофрении за счет упрощения клинической картины, сужения объема расстройств, разрыхления и утраты связей между отдельными сторонами психопатологических образований – причина того, что клиническая картина поздней шизофрении отличается от шизофрении, возникающей в ранние возрастные периоды. Многочисленные наблюдения о переходе одной формы в другую, высокая частота, с которой приступообразная шизофрения переходит в старости в непрерывную (Э.Я.Штернберг, 1983), увеличение удельного веса "транзиторных включений" (Т.А.Дружинина и соавт., 1981) являются примером проявления указанных закономерностей.
   Успехи фундаментальной науки и реальной клинической практики способствуют происходящей в настоящее время смене воззрений на психофармакотерапию психозов позднего возраста. Одним из основных результатов данной тенденции можно считать изменение целей терапии психических заболеваний рассматриваемого возрастного периода с задач сугубо симптоматической коррекции психического состояния на достижение ремиссии или выздоровление. Это направление стало возможным благодаря появлению антипсихотических препаратов нового поколения, обладающих рядом преимуществ по сравнению с традиционными (галоперидол, аминазин) средствами.
   Благодаря изучению глубинных нейрохимических механизмов, лежащих в основе возникновения психических расстройств, в достаточно короткий промежуток времени стало возможным появление в клинической практике атипичных антипсихотиков нового поколения, таких как рисперидон (1993 г.), оланзапин, сертиндол (1996 г.), кветиапин (1997 г.), а в последние годы – зипрасидон и арипипразол (Б.А.Андреев, 2005). По данным литературы, атипичные нейролептики при адекватном режиме дозирования обладают сопоставимой эффективностью с традиционными антипсихотиками (галоперидол), но различаются по степени выраженности седативного эффекта и спектру побочных действий (Д.И.Малин, 1999, 2005; С.Н.Мосолов, В.В.Калинин, А.В.Еремин, 2002). Минимальные побочные эффекты в ряду этих препаратов имеет кветиапин (сероквель), который, обладая крайне слабым адрено- и холинолитическим действием, не ведет к развитию экстрапирамидной симптоматики, не приводит к увеличению массы тела и практически не вызывает повышения активности трансаминаз плазмы крови. Б.В.Андреев (2005 г.) указывает, что не вызывает сомнения способность кветиапина при длительном применении ослаблять негативную симптоматику и корригировать нейрокогнитивные нарушения. Принципиальная значимость подобного эффекта состоит в том, что становится позволительным существенно замедлять или даже предотвращать инвалидизацию пациента, способствуя повышению качества жизни и восстановлению социальных связей.
   Психически больные пожилого возраста помимо собственно психического заболевания в подавляющем большинстве случаев имеют сопутствующую соматоневрологическую патологию, которая зачастую оказывает непосредственное влияние на развитие и течение психического расстройства. Так, например, из 164 пациентов в возрасте старше 50 лет, проходивших лечение в отделении гериатрической психиатрии НИПНИ им. В.М.Бехтерева (Санкт-Петербург) в 2004–2005 гг., только 7 (4%) человек не имели сопутствующей соматической патологии. Сопутствующую гипертоническую болезнь наблюдали у 108 (65,9%) человек, церебрально-сосудистые нарушения – у 56 (34,1%) человек, сердечно-сосудистые заболевания – у 101 (61,6%) человека. Заболевания печени были диагностированы в 60 (39,6%) случаях, заболевания почек – в 57 (34,8%) случаях, заболеваниями пищевода страдал 51 (31,1%) пациент, эндокринными заболеваниями – 36 (24,9%), заболеваниями ЛОР-органов – 24 (14,6%), глазными болезнями – 77 (46,9%), онкологическими заболеваниями – 19 (11,6%), аллергическими заболеваниями – 24 (14,6%) человека.
   Эти данные иллюстрируют необходимость комплексной оценки состояния здоровья при психических заболеваниях позднего возраста и использования в лечении данной категории пациентов препаратов, риск развития побочных действий и осложнений которых сведен к минимуму. Одним из таких препаратов является атипичный нейролептик кветиапин (сероквель), который с успехом используется в нашем отделении для лечения психотических расстройств у пожилых пациентов.
   Нами были пролечены кветиапином 18 больных. Из них 7 получали препарат амбулаторно, а остальные 11 – в условиях стационара. Возраст пациентов составил от 57 до 75 лет. Диагнозы и синдромы распределялись следующим образом: 6 больных страдали депрессивным расстройством с сенесто-ипохондрической симптоматикой; 7 – органической патологией головного мозга сосудистого генеза с психоорганическим синдромом различной степени тяжести и сопутствующими при этом поведенческими расстройствами (беспокойное ночное поведение, суетливость) и психотическими эпизодами; 1 пациент страдал болезнью Паркинсона с беспокойством, эпизодами психической спутанности, особенно в ночное время; 4 больных – параноидной формой шизофрении. Препарат назначали в дозе от 25 до 150 мг/сут. Практически все пациенты страдали тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. В процессе лечения наблюдали значительное уменьшение галлюцинаторно-бредовой и сенесто-ипохондрической симптоматики. Пациенты с различными дементирующими процессами становились спокойнее в поведении, менее суетливыми, враждебными, т.е. практически во всех случаях наблюдали положительную динамику в состоянии. Следует отметить, что побочные эффекты были минимальны. Они проявлялись в виде некоторой сонливости, вялости. Явлений акатизии, экстрапирамидной симптоматики не отмечено.
   В настоящее время происходит накопление научных данных в этом направлении, но малая выборка пока не позволяет нам сделать статистически значимые выводы. Мы хотим проиллюстрировать действие кветиапина следующими клиническими случаями, которые, на наш взгляд, довольно ярко показывают эффективность и безопасность этого препарата.   

  Случай 1. Больная В., 1930 г. рождения (73 года), пенсионерка по возрасту, инвалид 2-й группы по соматическому заболеванию. Диагноз: органическое заболевание головного мозга смешанной (сенильно-сосудистой) этиологии с изменением личности и психотическими нарушениями (F06.8).
   Из анамнеза известно, что наследственность манифестными психозами не отягощена. Родилась в Польше, в 10-летнем возрасте с родителями переехала в Россию. Пациентка окончила 10 классов, Горный институт. Работала по специальности в течение жизни. В последние годы перед пенсией работала сестрой-хозяйкой в психиатрической больнице №2 Санкт-Петербурга. В настоящее время не работает, является пенсионером по возрасту. Замужем, имеет 2 взрослых детей – сына и дочь. Проживает вдвоем с мужем в отдельной квартире в г. Кронштадте, неподалеку от дочери, которая ее часто навещает. Сын с семьей живет в Санкт-Петербурге. Отношения с мужем и невесткой сложные. Из перенесенных заболеваний: гипертоническая болезнь 3-й степени, аортальный стеноз с сердечной астмой, стенокардия напряжения. Впервые госпитализировалась в психиатрический стационар в
   
   1978 г., обстоятельства госпитализации помнит плохо. Со слов дочери, в то время наблюдалось снижение настроения, раздражительность, тревога. Получала лечение трифтазином, галоперидолом, амитриптилином с положительной динамикой состояния. До 2003 г. – ремиссия. Настоящая госпитализация вызвана ухудшением состояния. На фоне психотравмирующей ситуации (решение квартирного вопроса, напряженные отношения с близкими) появились жалобы на слабость, апатию, плохое настроение, раздражительность, плохой сон. Рассказывала, что дома в просоночном состоянии "видела" световые "блики", "слышала" разнообразные "скрипы", однажды ночью "почувствовала", как кто-то через нее "перешагнул".
   В отделении: первое время настроение оставалось неустойчивым, временами с дисфорическим оттенком, высказывала претензии соседкам по палате, что те "ночами не дают спать", шумят, ставят уличную обувь в прикроватные тумбочки и т.д. Высказывала бредоподобные идеи отношения в адрес близких ("муж смотрит в рот, жадничает, считает каждый съеденный мною кусок", "невестка хочет захватить жилье", "соседи плохо относятся, потому что я нерусская" и т.п.). Отмечались проявления слабодушия, эмоциональной лабильности. Мышление обстоятельное, вязкое, снижен уровень суждений. Опасные тенденции не определялись. В начальный период госпитализации психотропных препаратов не получала, проходила обследование. Через несколько дней пребывания стала жаловаться на боли в сердце, сердцебиения, одышку. При проведении повторного ЭКГ-исследования выявлено ухудшение AV-проводимости и нарастание степени ишемических нарушений, в связи с чем был осуществлен перевод в соматический стационар (кардиологическое отделение Железнодорожной больницы), где лечилась в течение 2 нед. Описанные выше психические расстройства сохранялись и в соматическом стационаре. После компенсации соматических нарушений осуществлен перевод обратно в отделение гериатрической психиатрии НИПНИ им. В.М.Бехтерева. После возвращения в отделение стала получать терапию сероквелем (кветиапин) в дозе 50 мг/сут, на фоне которой психическое состояние стабилизировалось. Нормализовался сон, выровнялось настроение, стала покладистее, спокойнее и выдержаннее. Купировались психотические расстройства. Стала высказывать критическое отношение к психическим нарушениям, понимала, что описанные "странные явления" ей "показались". Смягчилась в высказываниях в адрес домашних, тепло отзывалась о муже, ждала выписки. Была отпущена в пробный отпуск, дома состояние оставалось стабильным, жалоб не было. В удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение психоневрологического диспансера, а также терапевта и кардиолога по месту жительства.
   Катамнез через 2 года: больная продолжает принимать кветиапин в дозе 25 мг/сут. Психическое состояние остается стабильным. Психотической симптоматики не отмечается. В целом отношения с родными сохраняются ровными. Наблюдается у кардиолога, получает соответствующую терапию.
   Случай 2. Больная Е., 1933 г. рождения (72 года), пенсионерка, инвалид 2-й группы с 1982 г. по психоМСЭ. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно текущий тип течения, состояние процессуального дефекта на органически измененном фоне (F 20.0).
   Из анамнеза известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в Карелии. Раннее развитие без особенностей. Училась средне. Закончила 7 классов. Работала в основном на малоквалифицированных работах. Последнее место работы – посудомойка в санатории ветеранов войн. На пенсию вышла в 1982 г. по инвалидности. Замужем, имеет единственного сына, который проживает с семьей в Санкт-Петербурге. Больная живет с мужем в отдельной квартире. Отношения в семье сохраняются крайне сложными и напряженными в течение длительного времени.
   Перенесенные заболевания: много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 1978 г. – черепно-мозговая травма. Считает, что страдает "болезнью сердца", хотя у терапевта не наблюдается, никакой лекарственной терапии не принимает. Уровень артериального давления сохраняется в пределах нормы. Первые признаки психического заболевания стали отмечаться с 1981 г. В клинической картине преобладал "бред малого масштаба" в адрес мужа, который "вместе со своей женщиной начал ей вредить, стараясь сжить со света". Неоднократно лечилась в психиатрической больнице, наблюдается в психоневрологическом диспансере (ПНД) по месту жительства. Принимала достаточно широкий спектр психотропных препаратов, на фоне приема которых отмечались довольно быстро развивающиеся нейролептические побочные проявления, преимущественно в виде выраженной акатизии. По этой причине дома после выписки из стационаров быстро прекращала прием лекарственных препаратов, что приводило к обострению бредовой симптоматики, вела себя агрессивно по отношению к мужу. В ПНД сама старалась не обращаться, поскольку считала "врачей связанными с мужем", поэтому ей "добра ждать не приходится". По настойчивой просьбе сына согласилась госпитализироваться в институт им. В.М.Бехтерева.
   На отделении: сознание не помрачено. Ориентирована правильно. Контакт формален. К беседе относилась совершенно безучастно, отрешенно, активности не проявляла. Сидела сгорбившись и глядя в пол. Выражение лица напряженное. Отвечала короткими фразами, после длительного перерыва, постоянно звучало – "вы все равно не верите, а мне не рассказать всю трагедию ситуации". Внутренне была напряжена, тревожна, подозрительна. Жалоб активно не предъявляла. Обнаруживала умеренное снижение объема памяти, в основном на текущие события. В беседе активно звучали патологические идеи ревности, ущерба, отравления. Считала, что муж и его подруга "ее травят", "подкладывают" непригодные продукты, муж намеренно распространяет среди соседей, продавцов в магазинах, врачей ПНД и поликлиники порочащую ее информацию. Все это делается с целью "если не извести ее совсем, то хотя бы навредить". Мышление аутичное, с элементами аморфности, резонерства, присутствовали шперрунги. Представлены амбивалентность и амбитендентность, эмоциональная неадекватность. Галлюцинаторные переживания не выявлялись. Производила впечатление эмоционально уплощенной. Суицидные, агрессивные тенденции не выявлялись. На фоне лечения кветиапином в дозе 150 мг/сут тревога была полностью купирована. Дезактуализировались бредовые идеи. Больная стала значительно спокойнее, мягче в общении, начала охотно контактировать с окружающими. Не отмечалось прежней подозрительности, напряженности, выражение лица смягчилось. Нормализовались отношения с мужем, ждала свиданий с ним. Выписана под дальнейшее наблюдение ПНД по месту жительства с рекомендацией продолжить прием препарата в той же дозе.
   Катамнез через 6 мес: психическое состояние стабильное. Актуальных бредовых высказываний нет. Отношения с мужем сохраняются на удовлетворительном уровне.

   Приведенные выше клинические примеры наглядно демонстрируют эффективность лечения даже малыми дозами кветиапина психических расстройств в пожилом возрасте. К позитивным моментам можно отнести возможность его назначения лицам с тяжелой соматической патологией и безопасность этого препарата при длительном приеме в качестве поддерживающей терапии без риска возникновения поздних дискинезий. Важно отметить также и социально-реадаптирующий эффект кветиапина, который можно оценить через изменение показателей качества жизни в процессе лечения.
   В свете современных концепций психических расстройств (имеется в виду биопсихосоциальная модель психических заболеваний) становится актуальным оценка не только медицинских критериев ремиссии. Смена парадигмы психиатрии с организмоцентрической на эволюционно-популяционную (М.М.Кабанов, 1998) диктует необходимость поиска новых критериев, отражающих динамику ментальных, психологических и социальных составляющих психического здоровья. Одним из таких показателей и являются критерии качества жизни.
   Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни как "восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами" (H.Schipper, J.Clinch, C.Olweny, 1996; W. Kuyken и соавт., 1994). С этой точки зрения медицинское определение "качества жизни" – это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.
   В настоящее время в медицине широко развивается тенденция использовать оценку качества жизни больного как динамическое понятие, содержание которого в определенной степени коррелирует с оценкой состояния здоровья человека (М.А.Беребин, 2003). Изучение качества жизни в психиатрии является важной проблемой со значимыми последствиями для повседневной медицинской практики, оценки результатов лечения и клинических испытаний (А.М.Беркман, Г.В.Бурковский, Е.В.Левченко, 2003; Н.Г.Незнанов, С.Ю.Масловский, М.В.Иванов, 2004). Изучение качества жизни психически больных играет важную роль в геронтопсихиатрической практике, так как в пожилом возрасте субъективная оценка состояния своего здоровья (физического, психического и социального) оказывает особое, неоднозначное влияние на механизмы патогенеза психических расстройств (Е.С.Авербух, 1969; Э.Я.Штернберг, 1977; А.У.Тибилова, Е.М.Мельник, 1993).
   Исходя из изложенных современных концепций, в нашем отделении в течение ряда лет проводится исследование качества жизни пожилых психически больных, целью которого является изучение субъективной оценки пациентами своего качества жизни в момент обострения заболевания и на этапе формирования ремиссии, а также его динамики в ходе лечения. Инструментами исследования являются опросники Всемирной организации здравоохранении по качеству жизни: шкала ВОЗКЖ-100, WHOQOL – "ядерный модуль" – и ее сокращенная версия ВОЗКЖ-26, WHOQOL-BREF (Г.В.Бурковский, А.П.Коцюбинский, Е.В.Левченко и соавт., 1998) и специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами – "специфический модуль", КЖ-СМ, версия 1998 г. (Г.В.Бурковский, А.П.Коцюбинский, Е.В.Левченко и соавт., 1998).
   Социально-реадаптирующий эффект кветиапина можно проиллюстрировать, отражающими изменение сфер качества жизни, определенных с помощью ядерного и спецменение сфер качества жизни, определенных с помощью ядерного и специфического модулей шкал качества жизни в описанных клинических случаях.
   Как видно  в ходе лечения пациентки В. (случай 1) наблюдается улучшение показателей качества жизни по всем сферам, причем значительное улучшение – в психической и физической сферах ядерного модуля и в сферах, отражающих оценку своего психического здоровья, психологического состояния и способности осуществлять самоконтроль и самопомощь (специфический модуль).
    Здесь также наблюдается улучшение по всем сферам, но в отличие от пациентки В. более значимый положительный эффект отмечается также и в сфере микросоциальных отношений. Рисунки иллюстрируют, что при лечении кветиапином помимо купирования психотической симптоматики отмечается явный положительный эффект в отношении основных показателей, отражающих оценку пациентом психологических и социальных составляющих своего психического здоровья.
   Наша практика показывает, что благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости кветиапин выступает альтернативой другим нейролептикам у пожилых психически больных людей, имеющих тяжелую соматическую патологию. Это открывает перед практикующими врачами широкие возможности реадаптации и ресоциализации данного возрастного контингента больных, традиционно считающихся трудно курабельными.