Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2010
Приверженность терапии – мотивированность пациента №04 2010
Номера страниц в выпуске:53-56
18 июня 2010 г. в Дюссельдорфе (Германия) состоялась интересная научная конференция, посвященная проблеме приверженности лечению пациентов, страдающих хроническими психическими заболеваниями и шизофренией в частности. Задачей конференции было сравнить состояние данной проблемы в странах Европы, Ближнего Востока, Африки и выработать определенные рекомендации психиатрам этих стран.
18 июня 2010 г. в Дюссельдорфе (Германия) состоялась интересная научная конференция, посвященная проблеме приверженности лечению пациентов, страдающих хроническими психическими заболеваниями и шизофренией в частности.
Задачей конференции было сравнить состояние данной проблемы в странах Европы, Ближнего Востока, Африки и выработать определенные рекомендации психиатрам этих стран. Конференции предшествовали широко проведенные опросы специалистов разных континентов по вопросам приверженности терапии. В работе конференции приняли участие около 300 психиатров. Наша страна была представлена академиками РАМН А.Б.Смулевичем и А.С.Тигановым (НЦПЗ РАМН, Москва), профессором Н.Г.Незнановым (НИИ им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербург), доктором мед. наук Л.Б.Любовым (Московский НИИ психиатрии) и автором этих строк. Председателем конференции был профессор Д.Набер (Гамбург, Германия), докладчиками Х.М.Оливарес (Виго, Испания), А.Хаддад (Великобритания), Ж.-П.Азорин (Марсель, Франция) и др.
Как известно, высокая частота и ранние сроки самостоятельного прекращения фармакотерапии со стороны пациентов были определены еще в исследовании CATIE [1]. Позднее в 2-годичном ретроспективном натуралистическом исследовании группы из 495 пациентов было показано, что в течение 2 лет с начала лечения прием препаратов на срок более 1 мес прекращают 48% пациентов [2].
При этом пропуск приема препаратов даже на несколько дней приводит к заметному повышению частоты госпитализаций [3]. Так, пропуск приема препаратов менее чем на 10 дней приводил к почти двукратному повышению вероятности госпитализации – до 11,9% по сравнению с 6,4% (данные по 1710 пациентам). При пропусках в терапии до 30 дней вероятность госпитализации увеличивается почти в 3 раза – до 16,1% (данные по 1166 пациентам) и более чем в 4 раза при сроках более 30 сут – до 21,6% (данные по 1122 пациентам) [3].
Как видим, даже если учитывать только тех пациентов, которые прекращают лечение на срок более 1 мес, у 48% начавших лечение пациентов в течение 2 лет риск госпитализации возрастает в 4 раза и превышает 20% по сравнению с пациентами, продолжающими прием лекарств [2, 3]. Для получения более точной картины нужно также учитывать пациентов, прекращающих лечение в более ранние сроки. В целом частота госпитализации пациента напрямую зависит от продолжительности эпизодов прерывания терапии [3].
Приверженность терапии сказывается не только на количестве, но и на длительности госпитализаций. Даже если у пациентов, соблюдающих терапию, развивалось обострение и требовалась госпитализация, они проводили в стационарах в среднем в 2,7 раза меньше времени, чем пациенты, не соблюдающие режим терапии [4].
Хотя пациенты, достигшие ремиссии, достоверно реже подвергаются госпитализации, этот риск для них сохраняется; при этом у амбулаторных пациентов, находящихся на интермиттирующем режиме поддерживающей терапии (прием лекарств только при угрозе обострения), риск обострений и госпитализации был выше, чем у пациентов, получающих непрерывную терапию. Обзор исследований, сравнивавших непрерывный и интермиттирующий способы терапии, показал, что частота обострений через 1 год непрерывной терапии была в 1,5–3 раза ниже, чем при интермиттирующей поддерживающей терапии [5].
Поскольку улучшение психотической симптоматики и само достижение ремиссии также напрямую зависят от соблюдения режима терапии [6], у пациентов, не соблюдающих режим приема лекарственных средств, усложняется сам процесс терапии: в частности, такие пациенты на 64% чаще требуют замены препаратов или дополнительной терапии [7], у них повышен риск неблагоприятного исхода терапии, включая риск суицида и нанесения вреда себе и окружающим [8–10].
Показано, что при соблюдении непрерывности терапии повторные рецидивы отсутствуют у более чем 80% пациентов (данные по атипичным антипсихотикам) [11].
Приверженность терапии как фактор повышения эффективности лечения шизофрении
Важно отметить, что контроль со стороны врачей и родственников пациента не всегда оказывается достаточным: так, среди выписавшихся из стационара пациентов по меньшей мере 50% не соблюдали режим терапии в течение первого года и 75% – в течение второго года после выписки, несмотря на мониторинг приема ими лекарств (подсчет таблеток, дневники пациентов, отчет аптеки, концентрация препарата в крови). Самые частые нарушения режима приема лекарств отмечены непосредственно после выписки: в первые 7–10 дней число пациентов, прекращавших терапию, достигало 15–25% [12].
Очевидно, что частота неполного соблюдения режима терапии у больных шизофренией возрастает после выписки из стационара даже в условиях мониторинга со стороны персонала. Это показывает, что для соблюдения режима лечения очень важно участие самого пациента, его осознание необходимости точно соблюдать предписания врача. Это сложная задача, связанная со множеством технических и личностных аспектов. Если говорить о самих пациентах, то у многих из них в начале терапии часто наблюдается нарушение критики к собственному состоянию или когнитивный дефицит, которые мешают принимать осознанные решения. Также многие пациенты и их родственники в принципе не доверяют лекарственной терапии, часто это сочетается с определенными предрассудками и недостатком знаний о заболевании и современных методах терапии. Иногда причиной прекращения терапии выступает даже улучшение самочувствия – пациент считает, что теперь ему лучше и нет необходимости принимать препарат.
Даже при осознании и принятии пациентом необходимости непрерывной терапии он может прекращать лечение из-за того влияния, которое терапевтический процесс оказывает на качество жизни: в первую очередь это побочные явления, но причиной может выступить и сложность самого процесса терапии (скажем, если необходимо принимать несколько препаратов в разное время). Решение такой, казалось бы, технической проблемы, как удобный режим приема препарата, может обеспечивать соблюдение режима терапии у значительного числа пациентов [13]. Более подробно содержание докладов однодневной конференции в Дюссельдорфе, мы осветим в следующем номере нашего журнала, а пока представим вашему вниманию основные выводы, сформулированные в ходе научных дискуссий.
Приверженность лечению со стороны самого пациента выступает одним из ключевых факторов успешности фармакотерапии. Для ее достижения необходимо сочетание нескольких составляющих.
Для пациентов: приемлемость процесса лечения (удобные терапевтические схемы и препараты с хорошей переносимостью), эффективность применяемых препаратов, осознанный подход к процессу терапии, доверие к врачу, в целом – удовлетворенность процессом и достигаемыми результатами терапии.
Со стороны врачей: понимание причин несоблюдения терапии пациентом, наличие качественных знаний о современных способах терапии и подбора лечения, наконец, это вопрос квалификации и обоснованности врачебных решений.
Со стороны системы здравоохранения: наличие грамотных, удобных, современных, практически обоснованных схем терапии, доступность препаратов пролонгированного действия, удовлетворяющих требованиям врача и пациента.
Задачей конференции было сравнить состояние данной проблемы в странах Европы, Ближнего Востока, Африки и выработать определенные рекомендации психиатрам этих стран. Конференции предшествовали широко проведенные опросы специалистов разных континентов по вопросам приверженности терапии. В работе конференции приняли участие около 300 психиатров. Наша страна была представлена академиками РАМН А.Б.Смулевичем и А.С.Тигановым (НЦПЗ РАМН, Москва), профессором Н.Г.Незнановым (НИИ им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербург), доктором мед. наук Л.Б.Любовым (Московский НИИ психиатрии) и автором этих строк. Председателем конференции был профессор Д.Набер (Гамбург, Германия), докладчиками Х.М.Оливарес (Виго, Испания), А.Хаддад (Великобритания), Ж.-П.Азорин (Марсель, Франция) и др.
Как известно, высокая частота и ранние сроки самостоятельного прекращения фармакотерапии со стороны пациентов были определены еще в исследовании CATIE [1]. Позднее в 2-годичном ретроспективном натуралистическом исследовании группы из 495 пациентов было показано, что в течение 2 лет с начала лечения прием препаратов на срок более 1 мес прекращают 48% пациентов [2].
При этом пропуск приема препаратов даже на несколько дней приводит к заметному повышению частоты госпитализаций [3]. Так, пропуск приема препаратов менее чем на 10 дней приводил к почти двукратному повышению вероятности госпитализации – до 11,9% по сравнению с 6,4% (данные по 1710 пациентам). При пропусках в терапии до 30 дней вероятность госпитализации увеличивается почти в 3 раза – до 16,1% (данные по 1166 пациентам) и более чем в 4 раза при сроках более 30 сут – до 21,6% (данные по 1122 пациентам) [3].
Как видим, даже если учитывать только тех пациентов, которые прекращают лечение на срок более 1 мес, у 48% начавших лечение пациентов в течение 2 лет риск госпитализации возрастает в 4 раза и превышает 20% по сравнению с пациентами, продолжающими прием лекарств [2, 3]. Для получения более точной картины нужно также учитывать пациентов, прекращающих лечение в более ранние сроки. В целом частота госпитализации пациента напрямую зависит от продолжительности эпизодов прерывания терапии [3].
Приверженность терапии сказывается не только на количестве, но и на длительности госпитализаций. Даже если у пациентов, соблюдающих терапию, развивалось обострение и требовалась госпитализация, они проводили в стационарах в среднем в 2,7 раза меньше времени, чем пациенты, не соблюдающие режим терапии [4].
Хотя пациенты, достигшие ремиссии, достоверно реже подвергаются госпитализации, этот риск для них сохраняется; при этом у амбулаторных пациентов, находящихся на интермиттирующем режиме поддерживающей терапии (прием лекарств только при угрозе обострения), риск обострений и госпитализации был выше, чем у пациентов, получающих непрерывную терапию. Обзор исследований, сравнивавших непрерывный и интермиттирующий способы терапии, показал, что частота обострений через 1 год непрерывной терапии была в 1,5–3 раза ниже, чем при интермиттирующей поддерживающей терапии [5].
Поскольку улучшение психотической симптоматики и само достижение ремиссии также напрямую зависят от соблюдения режима терапии [6], у пациентов, не соблюдающих режим приема лекарственных средств, усложняется сам процесс терапии: в частности, такие пациенты на 64% чаще требуют замены препаратов или дополнительной терапии [7], у них повышен риск неблагоприятного исхода терапии, включая риск суицида и нанесения вреда себе и окружающим [8–10].
Показано, что при соблюдении непрерывности терапии повторные рецидивы отсутствуют у более чем 80% пациентов (данные по атипичным антипсихотикам) [11].
Приверженность терапии как фактор повышения эффективности лечения шизофрении
Важно отметить, что контроль со стороны врачей и родственников пациента не всегда оказывается достаточным: так, среди выписавшихся из стационара пациентов по меньшей мере 50% не соблюдали режим терапии в течение первого года и 75% – в течение второго года после выписки, несмотря на мониторинг приема ими лекарств (подсчет таблеток, дневники пациентов, отчет аптеки, концентрация препарата в крови). Самые частые нарушения режима приема лекарств отмечены непосредственно после выписки: в первые 7–10 дней число пациентов, прекращавших терапию, достигало 15–25% [12].
Очевидно, что частота неполного соблюдения режима терапии у больных шизофренией возрастает после выписки из стационара даже в условиях мониторинга со стороны персонала. Это показывает, что для соблюдения режима лечения очень важно участие самого пациента, его осознание необходимости точно соблюдать предписания врача. Это сложная задача, связанная со множеством технических и личностных аспектов. Если говорить о самих пациентах, то у многих из них в начале терапии часто наблюдается нарушение критики к собственному состоянию или когнитивный дефицит, которые мешают принимать осознанные решения. Также многие пациенты и их родственники в принципе не доверяют лекарственной терапии, часто это сочетается с определенными предрассудками и недостатком знаний о заболевании и современных методах терапии. Иногда причиной прекращения терапии выступает даже улучшение самочувствия – пациент считает, что теперь ему лучше и нет необходимости принимать препарат.
Даже при осознании и принятии пациентом необходимости непрерывной терапии он может прекращать лечение из-за того влияния, которое терапевтический процесс оказывает на качество жизни: в первую очередь это побочные явления, но причиной может выступить и сложность самого процесса терапии (скажем, если необходимо принимать несколько препаратов в разное время). Решение такой, казалось бы, технической проблемы, как удобный режим приема препарата, может обеспечивать соблюдение режима терапии у значительного числа пациентов [13]. Более подробно содержание докладов однодневной конференции в Дюссельдорфе, мы осветим в следующем номере нашего журнала, а пока представим вашему вниманию основные выводы, сформулированные в ходе научных дискуссий.
Приверженность лечению со стороны самого пациента выступает одним из ключевых факторов успешности фармакотерапии. Для ее достижения необходимо сочетание нескольких составляющих.
Для пациентов: приемлемость процесса лечения (удобные терапевтические схемы и препараты с хорошей переносимостью), эффективность применяемых препаратов, осознанный подход к процессу терапии, доверие к врачу, в целом – удовлетворенность процессом и достигаемыми результатами терапии.
Со стороны врачей: понимание причин несоблюдения терапии пациентом, наличие качественных знаний о современных способах терапии и подбора лечения, наконец, это вопрос квалификации и обоснованности врачебных решений.
Со стороны системы здравоохранения: наличие грамотных, удобных, современных, практически обоснованных схем терапии, доступность препаратов пролонгированного действия, удовлетворяющих требованиям врача и пациента.
Список исп. литературыСкрыть список1. Lieberman et al. N Engl J Med 2005; 353: 1209–23.
2. Kilzieh et al. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 74–7.
3. Kozma et al. Medication compliance and hospitalization in schizophrenia. Poster CPNP 2003.
4. Llorca et al. Int J Neuropsychopharmacol 5 (Suppl.).
5. Kane JM. N Engl J Med 1996; 334: 34–41.
6. Docherty JP et al. Antipsychotic maintenance in schizophrenia: partial compliance and clinical outcome [poster]. Presented at the 41st annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology; Dec 8–12, 2002; San Juan, Puerto Rico.
7. Grogg AL et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 12, 2002; Boca Raton, Florida.
8. Svarstad et al. Psychiat Serv 2001; 52: 805–11.
9. Lingam & Scott. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 164–72.
10. Muller-Oerlinghausen. Eur Arch Psych Clin Neurosci 2003; 253: 126–31.
11. Schreiner et al. Poster XIV World Congress on Psychiatry 2008.
12. Lam YWF et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 10–13, 2002; Boca Raton, Florida. Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth 1997; March: 106–10.
13. Olivares JM, Peuskens J, Pecenak J et al., on behalf of the E-Star study group. Poster presented at the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 10th Annual European Congress, Dublin, Ireland, Oct. 20–23, 2007.
20 августа 2010
Количество просмотров: 1555