Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2008

Введение
Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.), приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [41].

Эпидемиология и социально-экономическое бремя шизофрении
Существует два понимания шизофрении – узкое и широкое. Первое включает в основном симптомы первого ранга в момент начала болезни. Заболеваемость (частота возникновения новых случаев в популяции, от англ. incidence) шизофренией в узком смысле практически одинакова во всех странах мира. В то же время при более широком понимании данного заболевания, неоднозначно определенного в рамках разных школ и в разных странах, заболеваемость может значительно варьировать – от 0,3 до 22 случаев на 1000 населения [43]. Заболеваемость шизофренией в Российской Федерации в возрастной группе 15–19 лет составляет 0,12 случая в год на 1000 населения. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в возрастной группе 20–39 лет – 0,22 случая на 1000 населения в год. В более старших возрастных группах этот показатель уменьшается – до 0,11 случая на 1000 населения в возрасте 40–59 лет и минимален в возрастной группе старше 60 лет – 0,01 на 1000 населения [42].
Распространенность (англ. prevalence – относительная частота признака, болезни, состояния, экспозиции в популяции) шизофрении, по разным данным, может значительно варьировать, что, по-видимому, связано с разными периодами и методологическими особенностями наблюдения за больными. Распространенность шизофрении в течение жизни варьирует от 0,5 до 1,6%; т.е. из 100 человек 1 имеет в течение жизни шизофренический эпизод [43]. По данным немецких авторов, распространенность психотических симптомов в Европе в 2000–2004 гг. составляет 26 случаев на 1000 населения за 1 год и 45 случаев на 1000 населения за всю жизнь. Психотические синдромы в данном исследовании включали шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства, а также психотическую симптоматику в рамках депрессивных и биполярных расстройств. По другим данным, распространенность шизофрении и шизофреноформных расстройств в Европе составляет 7 на 1000 населения, в Голландии – 4 случая за всю жизнь и 2 случая на 1000 населения за 1 год, в Великобритании – 4 случая на 1000 населения [43].
В то же время эпидемиологические обзоры показывают, что распространенность галлюцинаций и бредовых расстройств в общей популяции составляет 10–15% [43]. Несмотря на то что эти признаки еще не имеют клинической релевантности или могут быть связаны со злоупотреблениями психоактивными веществами, они с большой долей вероятности позволяют предсказать клиническое развитие психотических расстройств в дальнейшем [43].
Распространенность шизофрении в Российской Федерации составляет 0,08 на 1000 населения в группе до 14 лет, 0,5 на 1000 населения в возрасте 15–19 лет и 4,28 на 1000 населения в возрасте 20–39 лет. Пик распространенности шизофрении приходится на наиболее трудоспособную возрастную группу – 40–59 лет: 5,42 больных на 1000 населения. В более старшей возрастной группе (от 60 лет) распространенность снижается до 2,62 на 1000 населения. Данное снижение зарегистрированной распространенности шизофрении в старшей возрастной группе может быть связано с прекращением врачебного наблюдения за значительной частью больных [42] и самоубийствами [43].
Шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики страны в целом. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах. Затраты при данном заболевании (COI) сопоставимы с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, которые входят в число приоритетных направлений финансирования в здравоохранении. Стоимость лечения шизофрении складывается из прямых расходов на лекарственные средства, госпитализацию и уход за больными, а также непрямых затрат вследствие снижения производительности труда, инвалидизации, потери трудоспособности и преждевременной смерти пациентов, вынужденного прекращения трудовой деятельности их родственниками, а также социальных проблем, в первую очередь связанных с повышением преступности [41, 43].
Показано, что прямые затраты на лечение шизофрении в Великобритании составляют 1,6%, в Нидерландах и Франции – 2%, в США – 2,5%, в Германии – 1,3% общего бюджета, выделенного на здравоохранение [43]. Затраты на лечение шизофрении в Российской Федерации могут достигать 40% бюджета, выделенного на лечение психических заболеваний при том, что такие больные составляют 15% от общего контингента, охваченного психиатрической помощью [41]. Не менее 90% прямых затрат приходится на наиболее ресурсоемкую больничную службу за счет высокого уровня повторных госпитализаций и длительности пребывания в стационаре. При этом каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами в связи с неразвитостью внебольничных служб реабилитации и поддержки, 30% госпитализаций клинически не обоснованы (как и в общей медицине) и могут быть заменены альтернативными формами внебольничной помощи. Часто госпитализируемые пациенты (около 10% от получающих лечение) обходятся психиатрическим службам в 10 раз дороже; на них приходится 1/3 бюджета всех больных шизофренией на участке психоневрологического диспансера. При этом на лекарственное обеспечение при использовании типичных нейролептиков в качестве препаратов первого выбора приходится до 25% медицинских затрат, а доля больных, получающих современные атипичные антипсихотики, не превышает 10%. Проводимая нерациональная лекарственная терапия увеличивает затраты на лечение без прироста ее безопасности и эффективности [41].
Непрямые затраты, связанные с шизофренией, могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств, за исключением геронтологических заболеваний [41]. Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в отчете ВОЗ о состоянии здоровья населения в мире шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за год жизни в возрастной группе 15–44 года [43]. Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами [41], в Российской Федерации эта цифра может достигать 265 тыс. человек. Безработица больных превышает таковую в общем населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплаентности к лечению и стигматизации болезни.
Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет типа 2 и т.д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9–13%) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции в целом[41].
Таким образом, шизофрения относится к заболеваниям с преобладающей ролью непрямых затрат, связанных со снижением трудоспособности, инвалидизацией и преждевременной смертью пациентов трудоспособного возраста. Кроме того, шизофрения крайне неблагоприятно влияет как на показатели здравоохранения, вызывая рост смертности и инвалидизации пациентов, так и на социальные индикаторы, что приводит к повышению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности, вплоть до совершения преступных действий. По этой причине рациональная и фармакоэкономически эффективная лекарственная терапия шизофрении позволит не только снизить прямые затраты на лечение данного заболевания, но и улучшить значения индикаторных социальных показателей и показателей здравоохранения.

Рациональная психофармакотерапия шизофрении
В настоящее время существуют эффективные фармакологические методы лечения шизофрении. Задача рационального использования ограниченного фармацевтического бюджета предполагает применение препаратов с доказанной не только клинической, но и экономической эффективностью.
Основой терапии шизофрении являются антипсихотические препараты. Препараты I поколения, или традиционные антипсихотики, обладают антагонистическим действием в отношении дофаминовых D2-рецепторов и являются наиболее эффективными при лечении психотических симптомов, однако их прием ассоциирован с выраженными неврологическими побочными эффектами, такими как экстрапирамидные расстройства и поздняя дискинезия [25].
Препараты II поколения, или атипичные антипсихотики, обладают большей эффективностью и безопасностью [15]. В клинических исследованиях показано, что атипичные антипсихотики более эффективны в отношении негативных симптомов шизофрении, что связано с меньшей частотой экстрапирамидных [27] и других вторичных причин негативных симптомов (например, депрессии) [29]. Атипичные антипсихотики вызывают меньше неврологических побочных эффектов по сравнению с препаратами I поколения [2, 3, 10, 15, 20–23, 25, 30, 31], улучшая качество жизни пациентов.
Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность терапии и долгосрочный прогноз лечения у больных шизофренией, является приверженность пациентов к соблюдению режима и схемы лечения [17]. По разным данным, 20–60% больных шизофренией не придерживаются предписанной им схемы лечения нейролептиками [5, 20, 28, 35]. В то же время высокая комплаентность лечению может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении [18]. Рекомендации по лечению больных шизофренией, например, "Стандарты оказания помощи больным шизофренией", опубликованные Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава (2006 г.) [41], Американской ассоциацией психиатров [1], Группой изучения исходов у больных шизофренией (PORT) [19] и Техасским проектом изучения алгоритмов назначения лекарственных средств (TMAP) [24], настоятельно советуют практическим врачам рассматривать назначение атипичных нейролептиков.
В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования таких больных [41].
Целью данного исследования являлась сравнительная оценка экономической эффективности применения разных атипичных антипсихотиков, назначаемых больным шизофренией.

Методология исследования
В исследование вошли пациенты с хронической шизофренией, ранее перенесшие рецидив, потребовавший госпитализации.
Сравниваемыми препаратами были современные пероральные атипичные антипсихотики: оланзапин для приема внутрь (Зипрекса®, "Эли Лилли"), кветиапин для приема внутрь (Сероквель, "АстраЗенека"), рисперидон для приема внутрь (Рисполепт®, "Янссен-Силаг"), зипрасидон (Зелдокс®, "Пфайзер"), палиперидон МВ (Инвега™, "Янссен-Силаг"), арипипразол (Абилифай®, "Бристоль-Майерс Сквибб").
Для проведения клинико-экономического анализа препаратов сравнения была построена модель принятия решений. Структура модели для амбулаторных больных шизофренией представлена на рисунке. Использованные значения клинических параметров (показатели комплаентности, эффективности, переносимости, частота рецидивов и неблагоприятных событий) были получены из данных опубликованных рандомизированных клинических исследований [23, 26, 51]. Кроме того, были учтены результаты имеющихся фармакоэкономических и эпидемиологических исследований [6, 8, 37, 40], а также мнения клинических экспертов.
Длительность цикла терапии в модели лечения хронической шизофрении (временной горизонт) составила 12 мес.
В данной модели целевой аудиторией являлись российские плательщики системы здравоохранения. В экономическую оценку были включены все прямые медицинские затраты на лечение шизофрении.
При расчетах применяли следующие программы: OASIS II (2007, version 2,0; Oral Atypicals in Schizophrenia Interactive Software, Cost Effectiveness Model) и Microsoft Excel (2003 г.).
Целевой аудиторией данного анализа являются плательщики российской системы здравоохранения (территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые компании), психиатры, клинические фармакологи и организаторы здравоохранения.
Ключевым клиническим показателем исходов являлось число дней без обострений, включая требующих госпитализации и не требующих госпитализации в стационар.
Стоимостные показатели включали стоимость лекарственных средств и прямых медицинских затрат.
Данные были проанализированы, затем на основании усредненных розничных цен в аптеках г. Москвы по состоянию на 20.09.2007 [34], прейскурантов на оказываемые медицинские услуги ряда учреждений здравоохранения г. Москвы [38, 39, 41] рассчитывалась средняя стоимость прямых затрат при лечении 100 больных шизофренией и инкрементальные показатели "стоимость–эффективность" (ICER) сравниваемых препаратов.
В данном клинико-экономическом анализе были максимально объективно учтены все возможные прямые затраты на лечение шизофрении, а дизайн исследования совмещал в себе доказательные данные и модельные расчеты.

Значения клинических параметров
Данные о продолжительности рецидивов, потребовавших госпитализацию, получали из опубликованных результатов российских эпидемиологических исследований [37, 40]. По данным этих двух исследований была рассчитана средняя продолжительность пребывания в стационаре. Сведения о продолжительности рецидивов, не требовавших госпитализации, в доступной литературе не найдены, поэтому использовали мнение группы клинических экспертов.
Сведения об изменении атипичного антипсихотика взяты из исследования маркетинговой компании RMBC (II квартал 2007 г.), вероятность рассчитана из количества упаковок [50].
На основании усредненных розничных цен в аптеках г. Москвы по состоянию на 20.09.2007 [34] была рассчитана средняя стоимость 1 мг препаратов.
Для расчета средней суточной стоимости лечения рассматриваемыми антипсихотиками использовали средние дозы препаратов, используемых в исследовании CATIE [23].
При поступлении больного шизофренией в стационар осуществляется ряд обследований и консультаций. По направлению участковых врачей-психиатров или при необходимости "долечивания" после выписки из стационара больной может быть направлен в дневной стационар, при этом объем лабораторных анализов, инструментальных методов исследований и консультаций специалистов является таким же, как и в больничном отделении.

Результаты клинико-экономического анализа
Таким образом, проведенный анализ показывает, что Рисполепт® и Инвега™ представляют собой наиболее фармакоэкономически эффективные варианты лечения больных шизофренией, ранее перенесших рецидивы, требовавшие госпитализации.

Обсуждение
В результате проведенного анализа данных литературы установлено, что в общей структуре затрат на лечение больных шизофренией преобладающая роль принадлежит так называемым непрямым, или косвенным, затратам, связанным со снижением трудоспособности, инвалидизацией и преждевременной смертью пациентов трудоспособного возраста. Шизофрения крайне неблагоприятно влияет не только на показатели здравоохранения, но и на социальные индикаторы, приводит к увеличению частоты суицидальных явлений, проявлений насилия и агрессивности (до совершения преступных действий). Обоснованный выбор клинически и экономически эффективной рациональной лекарственной терапии данного заболевания позволит не только снизить прямые затраты на лечение шизофрении, но и улучшить в конечном счете социальные показатели и показатели здравоохранения.
Применение антипсихотических препаратов II поколения – атипичных антипсихотиков – не только позволяет в сжатые сроки повысить эффективность и безопасность лечения, но и приводит к повышению приверженности пациентов терапии, что позволяет избежать повторных госпитализаций и сократить пребывание в стационаре, а также снизить косвенные затраты, связанные с преждевременной инвалидизацией и вынужденным прекращением трудовой деятельности родственников больных шизофренией, а также сократить возможные социальные проблемы. В то же время применение атипичных антипсихотиков в Российской Федерации ограничено их относительно высокой стоимостью, поэтому обеспечение эффективного лечения больных шизофренией является не только медико-социальной, но и клинико-экономической задачей, требующей проведения сравнительных исследований экономической эффективности применения разных атипичных антипсихотиков с целью принятия клинически и экономически обоснованных решений о назначении адекватной терапии пациентам с шизофренией.
При проведении клинико-экономического анализа новых пероральных атипичных антипсихотиков нами установлено, что наименьшее соотношение "стоимость–эффективность" (CER) в год характерно для препаратов Рисполепт® и Инвега™. Это связано с особенностями их фармакокинетики и более длительной приверженностью пациентов лечению, что приводит к снижению количества обследований, частоты госпитализаций и затрат на амбулаторное лечение.
Можно утверждать, что применение Рисполепта® и Инвеги™ в качестве препаратов I линии терапии является клинически и экономически оправданным, а их внедрение и использование в широкой клинической практике позволяют существенно сократить бюджетные расходы на лечение больных шизофренией.