Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2014

Резюме. В статье приводятся данные о больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами, представляющих общественную опасность, показана неоднородность этой группы пациентов в зависимости от клинических особенностей психопатоподобного синдрома. Авторами представлены поэтапные дифференцированные лечебно-реабилитационные подходы для данного контингента больных, приведены конкретные схемы терапии, в которых большое внимание уделяется способности избирательного действия психотропных препаратов. С целью профилактики риска повторности противоправных деяний предложен выбор поддерживающей терапии с учетом преемственности для возможности ее продолжения в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: шизофрения, психопатоподобный синдром, принудительное лечение, психофармакотерапия.

Differentiated treatment of patients with schizophrenia and psihopatia-like syndrome
in the fixed period of compulsory treatment

A.S.Dmitriev, I.N.Vinnikova, N.V.Lazko, A.V.Ospanova
V.P.Serbsky Social and Forensic Psychiatry Research Center, Moscow

Summary. To the article data are driven about patients by schizophrenia with look like disorder personalities by symptoms, presenting a public danger, unless-curtain heterogeneity of this group of patients, depending on the clinical characteristics of psychopathic syndrome. The authors are presented with step by step differentiated treatment and rehabilitation approaches for this group of patients, the specific regimens in which great attention is paid to the ability of the selective action of psychotropic drugs. With the aim of preventing the risk of repetition of the unlawful acts offered supporting therapy taking into account the succession, for the possibility of its continuation in the outpatient setting.
Key words: schizophrenia, psychopathic syndrome, forced treatment, psihofarmakoterapiya.

Введение

Данные литературы свидетельствуют, что повторные общественно опасные деяния (ООД) чаще всего совершаются больными шизофренией с психопатоподобными расстройствами [1–5].
Исследование причин совершения больными повторных ООД, согласно данным ряда авторов [6–8], показало, что они определяются многими факторами. При этом одним из основных предикторов криминогенности является качество ремиссии, зависящее от адекватности и регулярности психофармакотерапии, подобранной в период принудительного лечения (ПЛ) [9–11]. Вместе с тем разработанные к настоящему времени лечебно-реабилитационные мероприятия в период стационарного ПЛ у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами требуют совершенствования с учетом дифференцированного применения традиционных и современных психо-тропных препаратов в зависимости от индивидуальных особенностей каждого конкретного больного, клинических проявлений заболевания, предупреждения фармакорезистентности и толерантности психофармакотерапии для достижения полной терапевтической ремиссии, что является одним из основных условий профилактики ООД у таких пациентов.
Цель исследования – повышение эффективности профилактики повторных ООД у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами путем совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий на этапах ПЛ в психиатрическом стационаре.

Объект и методы исследования

Были обследованы 114 больных шизофренией (мужчины) с различными вариантами психопатоподобных расстройств, находившихся на ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа (МКПБ №1 им. Н.А.Алексеева) за период 2004–2013 гг. (сплошная выборка). Возраст пациентов на момент обследования был от 19 до 49 лет (средний возраст 27,9±13,6 года). Психопатоподобные состояния были ведущими на момент совершения ООД и практически у всех пациентов сохраняли свою актуальность при поступлении на ПЛ. В 96 (84,2%) случаях данный синдром отмечался в рамках шизотипического расстройства (F21), что по клинической классификации соответствовало вялотекущей психопатоподобной шизофрении. В 18 (15,8%) наблюдениях состояние расценивалось как ремиссия при параноидной (F20.04) и недифференцированной (F20.34) шизофрении, тип течения у подавляющего числа пациентов определялся как эпизодический с нарастающим дефектом. В зависимости от варианта психопатоподобного синдрома были выделены следующие клинические группы: пациенты с гебоидными проявлениями – 17 наблюдений, эксплозивными – 28, истероформными – 16, психастеноподобными – 15, астеническими – 16 и шизоидными – 22.
При проведении исследования использовались клинико-психопатологический, психодиагностический и психофармакологический методы. Основной подход к изучаемой проблеме – клинико-динамический с учетом этапности ПЛ.

Результаты и обсуждение

При поступлении на ПЛ у больных с гебоидными психопатоподобными расстройствами наблюдалось искажение психических проявлений, отмечалась симптоматика, свойственная пубертатному периоду. Больные были интровертированными, малодоступными, имели поверхностные контакты с окружающими, оппозиционное к ним отношение, причем оппозиционность, негативизм принимали гротескный, утрированный характер. Временами отмечались эксплозивные реакции по незначительному поводу, расторможенность, извращение влечений, стремление к бесцельному времяпрепровождению. Поведение больных было неадекватным, обычно включало элементы дурашливости, но в целом носило однообразный характер. В моторике отсутствовала пластичность, проявлялись угловатость и манерность. Мышление носило аморфный, иногда паралогичный характер. Выявлялась негативная симптоматика в виде снижения энергетического потенциала, манерности, эмоциональной уплощенности, неадекватности волевых побуждений, сужения круга интересов. В ряде случаев психопатоподобные нарушения сочетались с гипоманиакальным аффектом, чертами гневливости. Иногда аффективные расстройства были биполярными, и психопатологическая симптоматика носила волнообразный характер. В последующем более стойкими становились субдепрессивные проявления с чертами адинамии.
Психическое состояние больных с эксплозивным вариантом психопатоподобного синдрома характеризовалось раздражительностью, утрированной обидчивостью, неуживчивостью, оппозиционностью, отгороженностью и замкнутостью. При этом у них возникали немотивированные вспышки гнева с готовностью к двигательному возбуждению, эксплозивностью. В поведении больных отсутствовали гибкость, чувство дистанции при контактах с окружающими. Общение обычно носило формальный характер. При клиническом анализе состояния обнаруживались пассивность, сужение круга интересов, падение энергетического потенциала с потерей целенаправленности и утратой продуктивной деятельности, неадекватностью эмоциональных реакций, подчас их бесконтрольностью. Фон настроения чаще всего был пониженным, сочетаясь с внутренним напряжением и недовольством окружающими. У части больных обнаруживался суточный ритм колебаний настроения с некоторым улучшением самочувствия в вечернее время. Описанные расстройства нередко сочетались со сверхценными идеями, напоминающими юношескую метафизическую интоксикацию, однако идеаторные нарушения не носили выраженного характера. Мышление больных характеризовалось ригидностью, неспособностью к абстрагированию и адекватному синтезу. Пациенты жаловались на «пустоту» в голове, «потерю» мыслей. У больных отмечалось снижение морально-этических качеств личности.
Психическое состояние данных больных с истероформным вариантом психопатоподобных расстройств характеризовалось обидчивостью, эгоцентризмом, поверхностной эмотивностью с неустойчивым настроением и вазовегетативной лабильностью, склонностью к псевдологии и фантазированию. При незначительных психогениях у них возникали истероподобные припадки или демонстративные угрозы в адрес окружающих, иногда суицидальные попытки. В поведении больных обращали на себя внимание манерность, демонстративность, карикатурная театральность, утрированная кокетливость, которые маскировали свойственные этим больным монотонность и однообразие. Наряду с неустойчивостью настроения у них отмечалась колеблющаяся субдепрессия с вегетативной разбалансировкой в виде чувства озноба, сердцебиения, головокружения. В некоторых случаях наблюдались сенесто-ипохондрические включения, которые не носили стойкого характера. В отделении стационара больные обычно были навязчивы, обращались к врачам и персоналу с одними и теми же вопросами, временами вступали в конфликты с окружающими по незначительному поводу. Наряду с этим во время бесед с врачами предъявляли многочисленные жалобы соматического и неврологического характера, пытаясь показать при этом, что они здоровы, а все, что с ними происходит, связано с тяжелыми условиями в отделении стационара. В целом поведение больных носило карикатурно-демонстративный характер. За фасадом истероформных расстройств обнаруживались нарушения целенаправленности мышления, «соскальзывания», неадекватность эмоциональных проявлений, снижение волевой активности, психический инфантилизм.
Больные с психастеноподобным вариантом психопатоподобного синдрома были сенситивны, склонны к рефлексии и различным опасениям за свое здоровье, ипохондрическим высказываниям, однако последние отличались аморфностью: общая разбитость, вялость. Наряду с этим им были свойственны выраженная неуверенность в себе, наличие разных фобий (кардиофобии, канцерофобии), склонность к постоянным сомнениям, самоанализу, разным навязчивым опасениям. Пациенты жаловались, что у них нет «мыслительной силы», они потеряли самостоятельность, их легко «как детей» обмануть, они не могут выдержать борьбы за утверждение жизни. У них отмечалась повышенная чувствительность к неблагоприятным ситуационным изменениям, которые ими сильно преувеличивались. При этом нередко возникали состояния субдепрессии с тревогой. Будучи в основном наедине со своими переживаниями, больные обнаруживали определенную замкнутость, интровертированность. Однако в отделении стационара они нередко проявляли избирательную привязанность к отдельным лицам из персонала. При этом, ища поддержку, были к ним крайне навязчивы со своими жалобами и обращениями за советом. Некоторые больные, предъявляя жалобы на свою «психическую слабость», связывали ее с каким-либо нервным заболеванием, активно интересуясь его лечением. Другие больные объясняли невозможность в прошлом справиться со своей работой или учебной программой «физической слабостью», заявляя, что, по-видимому, им нужны особая диета и специальный комплекс гимнастических упражнений. У больных выявлялись стойкие нарушения мышления в виде резонерства, аморфности и паралогичности суждений, а также снижение и неадекватность эмоциональных проявлений, что сочеталось со стойким снижением волевых побуждений.
Психическое состояние больных с астеническим вариантом психопатоподобного синдрома определялось повышенной ранимостью, сенситивностью и быстрой психической истощаемостью с отсутствием способности к волевому напряжению, снижением энергетического потенциала. Любое эмоциональное и волевое напряжение характеризовалось быстро наступающей истощаемостью с явлениями слабости, усталости, иногда сонливости. Больные выглядели вялыми, порой апатичными, у них отсутствовала инициатива к любому виду деятельности. Нередко возникали состояния субдепрессии, иногда сочетающиеся с тревожными опасениями перед будущими жизненными трудностями. В большинстве случаев наряду с пониженной активностью, вялостью у больных на фоне внутреннего дискомфорта отмечалась повышенная фиксация на своем здоровье. Их жалобы, относящиеся к кругу соматовегетативных расстройств, приобретали иногда сверхценный ипохондрический характер. В беседе с врачом они акцентировали внимание на головных болях, сердцебиении, пониженном аппетите, нарушении сна, просили проверить их соматическое состояние. В отделении они были вялыми, монотонными, бездеятельными, легко подчиняемыми, в то же время склонными к безмотивной раздражительности.
В клинической картине у больных с шизоидным вариантом психопатоподобного синдрома отмечались аутистическое поведение, необщительность, интровертированность, явления повышенной сенситивности, мнительности. Они были отгорожены от окружающих, подозрительны, контакт с сохранными больными и медперсоналом носил лаконичный, непродуктивный и формальный характер. Они были лишены эмоциональной «гибкости». Наряду с этим у них в зависимости от внешних обстоятельств отмечалась определенная неустойчивость настроения. При переживаниях отрицательного плана у них возникали явления повышенной возбудимости (раздражительность, грубость). В анамнезе таких больных нередко имелись указания на сверхценный характер интересов с постепенным нарастанием погруженности в собственный мир, беспомощностью при решении социальных и бытовых вопросов. У них выявлялись расстройства мышления в виде аморфности, соскальзываний, паралогичности, стойкие негативные нарушения в эмоциональной и волевой сферах (неадекватность эмоциональных проявлений, снижение волевой активности). Данные негативные расстройства приводили к потере способности к целенаправленной деятельности, адекватному контакту с окружающими и социальной адаптации в целом. Указанные стойкие дефицитарные нарушения включали в себя деформацию личности, которая определялась изменениями по типу фершробен со снижением уровня личности, а также псевдоорганическим дефектом, включающим изменения по типу нивелирования личностных особенностей, аутохтонной астении и псевдобрадифрении (падение побуждений, снижение объема психической деятельности, явления психомоторной заторможенности).
Проведение ПЛ в психиатрическом стационаре всем больным осуществлялось с соблюдением принципа этапности.
Так, на I этапе (адаптационно-диагностическом) проводились клиническая и патопсихологическая квалификация состояния больных и составление предварительного индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий, назначалась симптоматическая терапия, которая не имела существенных отличий в группах, но позволяла провести более полное дообследование пациентов. Для коррекции расстройств сна применялись препараты со снотворным компонентом действия: азалептин (клозапин) от 12,5 до 50 мг на ночь, сонапакс (тиоридазин) 25–50 мг на ночь, хлорпротиксен 15–50 мг на ночь, радедорм (нитразепам) 5 мг на ночь, реладорм 10 мг на ночь. Для купирования выраженных депрессивных расстройств с учетом суицидальных тенденций, проявлений двигательного беспокойства (тревожного или маниакального) назначались препараты с отчетливым седативным действием: реланиум (диазепам) 5–10 мг/сут, амитриптилин (триптизол) 50–100 мг/сут, аминазин (хлорпромазин) или тизерцин (левомепромазин) внутримышечно 50–100 мг/сут. Поведенческие расстройства корригировались назначением неулептила (перициазина) 10–30 мг/сут.
Этап II (интенсивные лечебно-реабилитационные мероприятия) был периодом наибольшей терапевтической активности. Психофармакотерапия носила седативно-элективный характер и была дифференцированной в зависимости от особенностей выявленных психопатоподобных нарушений. Больным всех групп назначалась комбинированная терапия, побочные нейролептические проявления купировались корректорами: циклодолом (тригексифенидилом) 4–12 мг/сут, акинетоном (бипериденом) по 1 мл 1–3 раза в день. В случае резистентности к терапии назначались препараты метаболического действия, антиоксиданты, антигипоксанты.
Больным с гебоидным вариантом психопатоподобных расстройств для купирования психомоторного возбуждения назначались аминазин (хлорпромазин) – 100–200 мг/сут либо клопиксол (зуклопентиксол) – 10–40 мг/сут, при необходимости данные препараты применялись внутримышечно. При выраженной дурашливости, расторможенности, манерности в терапевтическую схему вводился галоперидол (до 15 мг/сут). При наличии субманиакальных проявлений к указанной терапии добавлялись препараты лития или карбамазепин по 600–800 мг/сут. В случае наличия в клинической картине субдепрессивных расстройств наиболее целесообразным было применение амитриптилина в широком диапазоне доз от 50 до 200 мг/сут. При адинамическом варианте субдепрессии к амитриптилину добавлялся пиразидол (пирлиндол) от 25 до 50 мг/сут.
На фоне терапии удавалось купировать расторможенность, явления психомоторного возбуждения, больные становились спокойнее, подчинялись режиму отделения.
У больных шизофренией с эксплозивным вариантом психопатоподобного синдрома, как правило, терапию начинали с назначения нейролептиков, обладающих мощным седативным действием: аминазина (хлорпромазина) 100–200 мг/сут, клопиксола (зуклопентиксола) 10–40 мг/сут или азалептина (клозапина) 100–150 мг/сут. При выраженной злобности и агрессивности аминазин (хлорпромазин) назначался внутримышечно (75–150 мг/сут), либо использовался клопиксол-акуфаз (зуклопентиксол) 1 мл внутримышечно в 2–3 дня. На этом же этапе лечения к указанным препаратам целесообразно было присоединение неулептила (перициазина) 10–30 мг/сут. В целом в процессе терапии больные постепенно становились спокойнее, сглаживались повышенная возбудимость, злобность, раздражительность, остальная психопатологическая симптоматика оставалась без изменений.
Пациентам с истероформным вариантом психопатоподобного синдрома в случае повышенной аффективной возбудимости, напряженности, раздражительности и истерических форм реагирования на сложившуюся ситуацию назначались невысокие дозы аминазина (хлорпромазина) 75–100 мг/сут, при необходимости внутримышечно, либо использовался клопиксол (зуклопентиксол) 10–40 мг/сут. На ночь назначался азалептин (клозапин) до 25–50 мг/сут. К указанной схеме при необходимости добавлялся галоперидол в каплях (4–8 мг/сут). После достижения определенной седации аминазин (хлорпромазин) и галоперидол заменялись на средний нейролептик сонапакс (тиоридазин) по 40–80 мг/сут. Больным, у которых истероформные проявления в виде эгоцентризма, демонстративности, карикатурной театральности, манерности и раздражительности протекали на фоне субдепрессии, включающей компонент тревоги, утром и днем назначался хлорпротиксен (15–50 мг/сут) в сочетании с неулептилом (перициазином) 6–10 мг/сут и лудиомилом (миансерином) 50–75 мг/сут. На фоне терапии больные данной группы постепенно становились спокойнее, редуцировались аффективная заряженность, конфликтные формы поведения, явления субдепрессии.
У больных с психастеноподобными проявлениями для устранения тревожной мнительности, рефлексии, навязчивостей, фобий в невысоких дозах назначались сонапакс (тиоридазин) 30–60 мг/сут, стелазин (трифлуоперазин) 5–15 мг/сут в сочетании с транквилизаторами (феназепам 0,5–1,5 мг, нитразепам 5–10 мг). При наличии в клинической картине субдепрессии, аморфных ипохондрических высказываний вместо сонапакса утром и днем применялись флюанксол (флупентиксол) до 40 мг/сут либо эглонил (сульпирид) 400–600 мг/сут, а также в схему включался анафранил (кломипрамин) 50–75 мг/сут.
На ночь оставлялся сонапакс в дозе 20–30 мг. Под влиянием проводимой терапии отмечалось определенное элективное воздействие на навязчивости, фобии, которые теряли свою яркость, образность, постепенно исчезали, происходили редукция тревожного аффективного компонента, нормализация ассоциативных процессов, сна, полностью купировалась субдепрессия. Наряду с этим пациенты оставались малоактивными, контакт с ними был довольно поверхностным и недостаточно продуктивным.
При астеническом варианте психопатоподобных расстройств предпочтение отдавалось нейролептикам с более отчетливо выраженным стимулирующим компонентом действия: этаперазин (перфеназин) 5–20 мг/сут, небольшие дозы трифтазина (трифлуоперазина) 5–15 мг/сут, рисполепта (рисперидона) 4–6 мг/сут, на ночь назначался хлорпротиксен (15–50 мг). При наличии в клинической картине фобий, обсессий, ипохондрических включений, соматовегетативных проявлений прием нейролептиков дополнялся назначением транквилизаторов (феназепам 0,5–1,5 мг, нитразепам 5–10 мг/сут, тазепам 10–30 мг/сут), что также предотвращало развитие тревоги, которая в некоторых случаях могла возникнуть в результате стимулирующего действия соответствующих нейролептиков. Коррекции астенической симптоматики способствовало также назначение курсов ноотропов, в частности ноотропила (пирацетама) 400–800 мг/сут. При наличии в клинической картине субдепрессии в терапевтическую схему вводились антидепрессанты: лудиомил (миансерин) 75–150 мг/сут, симбалта (дулоксетин) 60 мг/сут, триттико (тразодон) 150–200 мг/сут.
В процессе терапии больные становились активнее, значительно редуцировались основные проявления астенического состояния, исчезали явления вегетативной разбалансировки.
При шизоидном варианте психопатоподобного синдрома с самого начала терапии предпочтение отдавалось атипичным нейролептикам, которые, обладая отчетливым антипсихотическим эффектом, одновременно способны корригировать негативные и когнитивные расстройства. Назначались рисполепт (рисперидон) по 6–8 мг/сут, сероквель (кветиапин) по 400–800 мг/сут, солиан (амисульпирид) до 800 мг/сут. Кроме того, преимуществом данных препаратов являлось то, что они практически не вызывали дозозависимых экстрапирамидных расстройств, поэтому дополнительного назначения корректоров, как правило, не требовалось. Наряду с этим на ночь назначался азалептин (клозапин) 12,5–50 мг. При явлениях подозрительности, повышенной возбудимости, раздражительности больные получали галоперидол в каплях (1–3 мг/сут). В результате проводимой терапии больные пациенты становились спокойнее, доступнее для межличностных контактов, у них нормализовался сон, нивелировались явления раздражительности, возбудимости, в ряде случаев проявляли интерес к вопросам трудовой деятельности.
На III этапе (стабилизации психического состояния) психофармакотерапия носила противорецидивный и более элективный характер. Различные сочетания нейролептиков (седативные, инцизивные, атипичные), антидепрессантов, нормотимиков дополнялись назначением препаратов, обладающих вегетотропным эффектом, корректоров нейролептических расстройств, курсовыми применениями антиоксидантов, антигипоксантов. На данном этапе дозы психотропных препаратов уменьшались, но полный отказ от них обычно был невозможен, поскольку психическое состояние пациентов еще длительное время оставалось нестабильным.
У больных с гебоидным вариантом психопатоподобного синдрома седативные нейролептики либо отменялись, либо их дозы снижались, чаще в схеме лечения оставался клопиксол (зуклопентиксол) 10–30 мг/сут. Назначались препараты более элективного спектра действия, такие как корректор поведения неулептил (перициазин) до 30 мг/сут, сонапакс (тиоридазин) 30–60 мг/сут, для коррекции расстройств мышления – трифтазин (трифлуперазин) 7,5–15 мг/сут. Дозы препаратов лития, карбамазепина, антидепрессантов существенно не изменялись, что способствовало стабилизации аффекта, дальнейшему сглаживанию гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств. В случаях, когда на первый план выходили негативные нарушения, иногда сопровождавшиеся импульсивностью и раздражительностью, использовался азалептин (клозапин) 30–100 мг/сут, что позволяло также в ряде случаев преодолеть явления терапевтической резистентности. В процессе лечения больные становились внешне упорядоченными в поведении, проявляли интерес к труду. Дефицитарные нарушения полностью не исчезали, но относительно ослабевали, пациенты становились менее замкнутыми, теплее относились к родным, сглаживались манерность, дурашливость.
У больных с эксплозивными расстройствами в течение дня использовался неулептил (перициазин) 5–20 мг/сут либо клопиксол (зуклопентиксол) 5–20 мг/сут. Аминазин (хлорпромазин) постепенно отменялся. Больные продолжали получать азалептин (клозапин) 12,5–50 мг/сут, преимущественно во 2-й половине дня. При таких расстройствах мышления, как аморфность, элементы резонерства, склонность к сверхценным образованиям, в схему включался стелазин (триофлуперазин) 2,5–10 мг/сут либо этаперазин 4–8 мг/сут. В случаях возникновения субдепрессии назначался амитриптилин либо анафранил (кломипрамин) 50–75 мг/сут. Для стабилизации эмоциональных проявлений присоединялся карбамазепин 400–800 мг/сут. В процессе элективной терапии состояние больных значительно улучшалось и стабилизировалось. Пациенты становились внешне спокойными, их поведение носило довольно упорядоченный характер, они охотно включались в трудовые процессы, общались с окружающими.
У больных со сверхценными образованиями отмечалась дезактуализация переживаний, частично редуцировались стойкие дефицитарные нарушения.
При истероформных проявлениях больные в небольших дозах получали сонапакс (тиоридазин) 30–50 мг/сут, корректор поведения неулептил (перициазин) 5–10 мг/сут либо сероквель (кветиапин) 400–600 мг/сут. Продолжалась терапия азалептином (клозапином) по 12,5–25 мг/сут.
С целью нормализации расстройств мышления в виде элементов резонерства, паралогичности применялся стелазин (трифлуперазин) 2,5–7,5 мг/сут или этаперазин (перфеназин) 4–8 мг/сут. При частых колебаниях настроения назначался финлепсин (карбамазепин) 400–600 мг/сут.
В результате терапии у больных существенно сглаживались истероформные проявления, их поведение приобретало более естественный характер, однако сохранялись некоторая склонность к рисовке, манерность, стремление подчеркнуть свою значимость. Также несколько редуцировались дефицитарные нарушения, исчезала аморфность мышления, эмоциональные реакции носили более адекватный характер, волевые побуждения становились достаточно целенаправленными.
В схеме лечения пациентов с психастеноподобным вариантом психопатоподобных расстройств транквилизаторы, как правило, отменялись, терапия проводилась флюанксолом (флупентиксолом) по 5–25 мг/сут, либо эглонилом (сульпиридом) 200–400 мг/сут в сочетании (при сохраняющихся субдепрессивных проявлениях) с лудиомилом (миансерином), либо анафранилом (кломипрамином) 50–75 мг/сут. На ночь оставлялся сонапакс (тиоридазин) до 30 мг. На этом фоне теряли свою актуальность фобии и навязчивые мысли, больные начинали участвовать в трудовых процессах, поведение их было внешне упорядоченным, несколько редуцировались негативные нарушения, формировалась критика к своему состоянию и совершенному ООД.
Больные с астеническим вариантом психопатоподобного синдрома продолжали получать в небольших дозах рисполепт (рисперидон) 2–4 мг/сут, трифтазин (трифлуоперазин) 5–10 мг/сут либо этаперазин (перфеназин) 5–10 мг/сут.
На ночь получали хлорпотиксен в более низких дозировках – 15–30 мг. Антидепрессанты (симбалта, триттико) назначались в прежних дозировках при сохраняющемся субдепрессивном фоне настроения. Вместо транквилизаторов, используемых на предыдущем этапе ПЛ, назначался вегетативный стабилизатор грандаксин (тофизопам) – 100–150 мг/сут. В процессе лечения положительные результаты стабилизировались, у больных сглаживались сенситивность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, они становились более доступными продуктивному контакту, в меньшей степени подвергались редукции негативные расстройства.
У пациентов с шизоидными проявлениями принципы терапии существенно не менялись, но в связи с частичной редукцией указанных психопатологических расстройств дозы препаратов снижались. Больные получали рисполепт (рисперидон) по 4–6 мг/сут, сероквель (кветиапин) по 400–600 мг/сут, солиан (амисульпирид) до 600 мг/сут, на ночь назначался азалептин (клозапин) по 12,5–25 мг.
В данной группе больных достаточно долго сохранялись проявления аутизации, ранимость, сниженная способность к логическому построению ассоциативного процесса, эмоциональная тусклость, в то же время в результате терапии в целом психическое состояние пациентов улучшалось, стабилизировалось, у них исчезали явления подозрительности, формировалась частичная критика к своему состоянию, они становились более активны, участвовали в отдельных видах трудовой деятельности.
На IV (заключительном) этапе все лечебно-реабилитационные методы предусматривали скорую выписку и ориентировали на нее больных. Главной задачей психофармакотерапии в этот период являлся подбор суточных доз препаратов, адекватных для применения в амбулаторных условиях. Пациенты переводились на поддерживающее лечение, которое углубляло и стабилизировало достигнутое улучшение психического состояния, сдерживало прогредиентность заболевания. Акцент терапии смещался в сторону назначения пролонгированных нейролептиков. Их применение в амбулаторных условиях было особенно важно, поскольку больные шизофренией с психопатоподобными расстройствами, как правило, после выписки из стационара поддерживающую терапию принимать прекращают или принимают нерегулярно, что приводит к ухудшению их психического состояния и является одной из главных причин совершения повторных ООД.
При гебоидном и эксплозивном вариантах психопатоподобного синдрома с целью длительного антипсихотического и седативного действия предпочтение отдавалось таким нейролептикам пролонгированного действия, как галоперидол деканоат – 0,5–1 мл 12,5–25 мг внутримышечно 1 раз в месяц, клопиксол-депо (зуклопентиксол) – 1 мл 200–500 мг внутримышечно 1 раз в месяц. У больных с истероформными проявлениями использовались модитен-депо (флуфеназина деканоат) – 1 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в месяц, пипортил L4 (пипотиазина пальмитат) 1 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в месяц, либо сероквель пролонг (кветиапин) 300–600 мг/сут. Пациентам с психастеноподобным и астеническим вариантами психопатоподобных расстройств назначались небольшие дозы модитена-депо (флуфеназина деканоата) 0,5 мл 12,5 мг внутримышечно 1 раз в месяц, флюанксол депо (флупентиксола деканоата) 1–2 мл 20–40 мг внутримышечно 1 раз в 2–4 нед, в некоторых случаях применялся рисполепт конста (рисперидон) 1 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в
2 нед. При шизоидном варианте психопатоподобного синдрома использовались такие нейролептики, как модитен депо (флуфеназина деканоат) 0,5–1 мл 12,5–25 мг внутримышечно 1 раз в месяц, рисполепт конста (рисперидон) 1 мл 25 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед, пипортил L4 (пипотиазина пальмитат) 1–2 мл 25–50 мг внутримышечно 1 раз в месяц. Антидепрессанты, как правило, всем пациентам отменялись, при необходимости в порядке превентивной терапии фазовых аффективных состояний целесообразным было назначение в небольших дозах карбамазепина в дозе 200–400 мг/сут либо (у больных с гебоидными проявлениями) препаратов лития 300–600 мг/сут. В некоторых случаях у лиц с гебоидными и эксплозивными расстройствами в терапевтической схеме оставлялся неулептил (перициазин) в небольших дозах (4–10 мг/сут). На ночь назначался либо азалептин (клозапин) до 12,5–25 мг/сут (у больных с гебоидными, эксплозивными, истероформными, шизоидными проявлениями), либо 15–30 мг/сут сонапакса (тиоридазин) или хлорпротиксена (у пациентов с психастеноподобными и астеническими расстройствами).
На заключительном этапе ПЛ поведение всех больных шизофренией с психопатоподобным синдромом становилось достаточно дифференцированным и упорядоченным, отсутствовали выраженные аффективные колебания, пациенты были достаточно активны, строили вполне реалистичные планы на будущее. Полнота критической оценки ситуации в целом и прогностические возможности пациентов во многом определялись выраженностью стойких дефицитарных расстройств. В целом психическое состояние больных расценивалось как терапевтическая ремиссия.
Таким образом, проводимая в условиях стационарного ПЛ комбинированная психофармакотерапия у больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами имеет общие подходы, но отличается набором психотропных средств и уровнем их дозировок, которые определяются структурой клинической картины состояния, уровнем поражения, индивидуальными особенностями каждого конкретного больного. Особое внимание следует уделять способности избирательного действия препаратов как одному из главных условий их применения. При этом поддерживающая терапия должна подбираться с учетом преемственности для возможности ее продолжения в условиях диспансерного наблюдения, что, несомненно, будет способствовать профилактике у таких пациентов совершения повторных ООД.

Сведения об авторах

Дмитриев Андрей Сергеевич – д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ ГНЦССП им. В.П.Сербского Минздрава России. E-mail: irvina1@yandex.ru
Винникова Ирина Николаевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ ГНЦССП им. В.П.Сербского Минздрава России
Лазько Наталья Викторовна – канд. мед. наук. ст. науч. сотр. отд-ния по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ ГНЦССП им. В.П.Сербского Минздрава России
Оспанова Анна Викторовна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГБУ ГНЦССП им. В.П.Сербского Минздрава России