Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2018

Третья часть исследования представляет клиническое описание диссоциированной постприступной депрессии (ДПД) у больных с первым эпизодом шизофрении с признаками негативной аффективности: ангедонического, дисфорического и дистимно-апатического вариантов. Общей характеристикой ДПД с признаками негативной аффективности являлась их меньшая тяжесть в отличие от ДПД с позитивной аффективностью, ограниченная циклотимическим уровнем, а также большая связь с триггерными факторами и преимущественное развитие в период достижения ремиссии шизофренического процесса, что позволяет их соотнести с понятием «постшизофреническая депрессия». У всех пациентов в структуре психотического приступа наблюдалась депрессия в сочетании с продуктивными симптомами психоза. Феноменология представленных вариантов ДПД иллюстрирована историями болезни конкретных пациентов.
Ключевые слова: первый эпизод шизофрении, постприступная депрессия, постшизофреническая депрессия.
Для цитирования: Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Крюкова Е.М., Паляева Р.И. Психопатология депрессий на постприступном этапе течения первого эпизода шизофрении: диссоциированная постприступная депрессия с негативной аффективностью. Часть III. Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (1): 7–15.

Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: dissociated post-attack depression with negative affectivity. Part III

E.Yu.Antokhin1, V.G.Budza1, E.M.Kryukova2, R.I.Palyaeva1 
1Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 460000, Russian Federation, Orenburg, ul. Sovetskaia, d. 6;
2Orenburg Regional Clinical Psychiatric Hospital №1. 460006, Russian Federation, Orenburg, ul. Tsvillinga, d. 5
antioh73@yandex.ru

The third part of the study presents a clinical description of dissociated post-attack depression (DPAD) in patients with the first episode of schizophrenia with signs of negative affectivity: anhedonic, dysphoric and distimno-apathic varieties. The general characteristic of DPAD with signs of negative affectivity was their lower severity, unlike DPAD with positive affectivity, limited by the cyclothymic level, as well as a greater connection with trigger factors and preferential development during the remission of the schizophrenic process, which allows them to be correlated with the concept of "post-schizophrenic depression". All patients in the structure of the psychotic episode experienced depression combined with productive symptoms of psychosis. The phenomenology of the presented variants of DPAD is illustrated by case histories of specific patients.
Key words: the first episode of schizophrenia, post-attack depression, post-schizophrenic depression.
For citation: Antokhin E.Yu., Budza V.G., Kryukova E.M., Palyaeva R.I. Psychopathology of depressions at the post-phase stage of the first episode of schizophrenia: dissociated post-attack depression with negative affectivity. Part III. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (1): 7–15.

Как мы уже указывали в предыдущих сообщениях [1, 2], с учетом ведущего аффекта, в том числе признаков позитивной и негативной симптоматики аффективного состояния по А.Б.Смулевичу [3], а также наличия разной сопутствующей аффекту симптоматики нами были установлены следующие депрессивные синдромы диссоциированной постприступной депрессии (ДПД) при первом эпизоде шизофрении: 
а) с признаками позитивной аффективности – тревожный, сензитивно-психастенический, деперсонализационно-ипохондрический, тоскливо-анергический; 
б) с признаками негативной аффективности – ангедонический, дистимно-апатический, дисфорический; 
в) формирующиеся за счет психопатологических проявлений неаффективного регистра – обсессивно-руминативный, агорафобоподобный, паранойяльно-символический.
Из 245 обследованных больных шизофренией с постприступной депрессией ДПД с признаками негативной аффективности диагностирована у 72 (29,4%) пациентов – 27 мужчин и 45 женщин (см. таблицу).
Перейдем к клиническому описанию выделенных нами синдромов/вариантов ДПД с признаками негативной аффективности: ангедонический, дистимно-апатический, дисфорический.

Ангедонический вариант ДПД

Ангедонический вариант ДПД диагностирован у 29 пациентов – 11 мужчин и 18 женщин. Основным симптомом при данном варианте депрессии являлась ангедония, которая по мере становления ремиссии в рамках шизофрении выходила на ведущие позиции в проявлении процессуального заболевания. В современных исследованиях ангедонии, являющейся, по мнению многих авторов, осевым симптомом депрессии, уделяется довольно много внимания.
Более того, по мнению В.И.Крылова [4], «в современной психиатрической литературе ангедония рассматривается в качестве самостоятельного психопатологического феномена, отражающего разную степень дефицитарности восприятия и переживания положительных эмоций», что с нашей точки зрения в определенной степени расширяет толкование данного термина. В клинических проявлениях депрессии, развившейся на этапе достижения ремиссии в первом эпизоде шизофрении, ангедония проявлялась прежде всего неспособностью пациентов получать удовлетворение/удовольствие от повседневной деятельности. При этом отсутствовали какие-либо значительные переживания данного приобретенного нового чувства, а также активность в его преодолении. Констатация «потери удовольствия» от не только повседневных видов деятельности, но и от занятий, которые раньше приносили основное удовольствие, сопровождалась нередко парадоксальным эмоциональным переживанием с отрицательно-депрессивным компонентом. Больные отмечали снижение положительных эмоций от приема пищи, и в тоже время могло присутствовать неудержимое желание постоянного нахождения любой еды во рту, необязательно приятной на вкус. К примеру, один из пациентов, начав употреблять с целью бросить курить антиникотиновую жвачку, стал постоянно ощущать потребность в ней, которую не мог объяснить, даже ночью. В рамках проявлений социальной ангедонии часто отмечалась формальная констатация снижения/отсутствия положительных эмоций от общения с близкими, но переживалась, составляя «ядро» ангедонической депрессии, невозможность испытывать удовольствие от «общения с самим собой» с формирующимся «самонепониманием». В меньшей степени наблюдались проявления интеллектуально-эстетической ангедонии, которая характеризуется утратой привлекательности ранее любимых видов искусства, хобби и увлечений, снижением способности воспринимать юмор, соответственно, эмоционально реагировать на радостные известия, события [5]. Наблюдалась выраженная реакция обиды на попытку, особенно близких, вовлечь в общение, которая, однако, оставалась не отреагированной (пациенты делились данными переживаниями ретроспективно в процессе общения с психологом), а интровертировалась, усиливая депрессивные переживания собственной несостоятельности, подтверждая формирующуюся, в большей части случаев сверхценную, аутодеструктивную самостигматизацию. Описанные проявления ангедонической ДПД формировали на этапе ремиссии нередко новую эмоционально-личностную составляющую у пациента, что позволяет говорить о привнесенной шизофреническим процессом конституциональной ангедонии. Анализируя анамнез данной группы пациентов, можно отметить у них в преморбиде отдельные сензитивные или шизоидные черты. Чаще заболевание дебютировало неврозоподобными симптомами с нередкой психогенной их провокацией и развитием в приступе тяжелого депрессивно-параноидного синдрома с незавершенной клиникой синдрома Кандинского– Клерамбо. Особенностью в данном случае явилось и то, что психотический приступ довольно быстро обрывался активной антипсихотической терапией, которая проводилась и с учетом высокой суицидальной активности пациентов. Острота приступа и его тяжесть обусловливали назначение терапии из группы классических нейролептиков с высокой инцизивностью, механизм действия которых реализуется через полную блокаду подавляющего числа D2-рецепторов, что в свою очередь может быть «почвой» для развития в дальнейшем ангедонии [6]. Однако, несмотря на последующий перевод лечения на атипичные нейролептики, уже на этапе становления ремиссии пациенты сообщали о симптомах начинающейся ангедонии, не подкрепленных субъективной значимостью переживаний. 

К развитию постшизофренической депрессии в ремиссии приводило в некоторых случаях и несоблюдение режима приема препаратов в силу как объективных причин (финансовые проблемы, не всегда имеющийся в аптеке препарат), так и низкой комплаентности пациентов и членов их семьи, в том числе вследствие формирующегося апатического по природе снижения пациента и отрицания либо недооценки тяжести болезни родителями с их попытками психологизировать болезненное состояние «переутомлением», «перегрузкой» в работе, учебе и т.п.
Более низкую интенсивность проявлений депрессии в сравнении с ДПД при позитивной аффективности отражает расположение синдромального профиля по данным шкалы SCL-90 R ниже общего профиля ДПД (рис. 1).
При этом профили имеют равные показатели индекса выраженности симптомов (GSI – 1,3 балла) за счет большей интенсивности дополнительных симптомов шкалы SCL-90 профиля ангедонической ДПД, отражающий витальность нарушений: плохой аппетит либо переедание, нарушения сна с трудностями засыпания либо бессонницы по утрам и беспокойным и тревожным сном, а также чувством вины. Эти симптомы в сочетании с симптомами, входящими в шкалу депрессии в данном опроснике (1,5 балла), а именно: потеря сексуального удовольствия, отсутствие интереса к чему бы то ни было, ощущение, что будущее безнадежно, как раз и отражают синдромально ангедоническую депрессию. 
Приводим историю болезни пациентки с ангедоническим вариантом ДПД

Пациентка Б-ва, 25 лет Анамнез

Поступает впервые. Наследственность психопатологически не отягощена, но имеются указания на то, что младший брат отца злоупотреблял алкоголем, «был нелюдим», покончил жизнь самоубийством в возрасте 27 лет. Пациентка – младшая из двух детей. Раннее развитие в соответствии с возрастом. В школу пошла с 6 лет, первые 4 класса закончила в Узбекистане, училась хорошо, затем с родителями переехала в Россию, закончила 9 классов сельской школы Самарской области. В школе была малообщительной, исполнительной. Имела трех подруг, с одной из которых пела в церковном хоре. Особо верующей себя не считала, нравились обстановка церкви, звучание пения в храме, религиозных обрядов также не соблюдала. Была чувствительна к замечаниям в свой адрес вплоть до патохарактерологических реакций с аффективным депрессивным акцентом: так, в 16-летнем возрасте после негативного высказывания одноклассницы о ее школьной форме около 2 нед была замкнутой, не ходила в школу, пока родители не купили другую форму. С родителями отношения были теплыми, особенно была опекаема отцом. С матерью отношения были менее доверительными, но отмечала, что она ее также «баловала как младшую дочь». Со старшим братом (разница в 10 лет) теплых отношений не было, он сразу после окончания школы поступил в летное училище и затем работал на Дальнем Востоке, редко навещая родителей. После школы закончила техникум, получила специальность бухгалтера, затем около 1 года работала по специальности в частной фирме, уволилась по собственному желанию, заочно в самарском университете получила высшее образование экономиста. С 2009 г. не работает. В последние 3 года из-за отсутствия работы в селе мать переехала на работу в Оренбург, живет у старшей сестры, отец остался жить в селе из-за имеющегося подсобного хозяйства. Пациентка периодически живет то с отцом в Самарской области, то с матерью.
С начала весны 2009 г. после конфликта с одной из сотрудниц на работе (якобы та отказалась выполнять работу по отчетности, из-за чего начальство перепоручило ее обследуемой) пациентка заметила изменение отношения со стороны других коллег по работе, а также непосредственного начальника. Ей стало казаться, что сотрудники сократили время общения с ней, в присутствии ее замолкали, при этом якобы смотрели с укором и молча расходились по своим местам. Со временем решила, что все хотят ее увольнения и написала заявление на увольнение по собственному желанию. После переезда к матери, которая на тот момент уже жила и работала в Оренбурге, в первый же день рассказала ей о причине увольнения. Мать была недовольна этим поступком и обвинила ее в недальновидности. С этого времени у пациентки стали возникать мысли о том, что мать не родная и, возможно, пациентка была «удочерена». Много времени проводила за просмотром фотографий, пыталась анализировать свою жизнь и отношения с отцом и матерью. Находила отсутствие внешнего сходства с родителями. Своими переживаниями ни с кем не делилась. Как-то случайно нашла подростковую фотографию с двоюродным братом, вспомнила, как они много времени проводили вдвоем во время каникул у бабушки и спали в одной комнате. Возникли мысли о возможной сексуальной близости с братом, о которой она могла забыть, сама половой жизнью не жила, каких-либо отношений с мужчинами еще не было. Затем периодически возникало нелепое предположение о возможности сексуальной близости с отцом или матерью. Такое предположение вначале сопровождалось выраженной тревогой, пониманием его нелепости, «чуждости». В этот период возникла упорная бессонница. Среди ночи молча приходила к матери и всю ночь проводила в ее кровати, ничего ей не объясняла. Мать расценивала данное поведение как последствия стресса на работе. Сначала во время нахождения рядом с матерью «чуждые мысли» ослаблялись, затем в одну из ночей почувствовала от прикосновения матери сексуальное возбуждение. На следующий день без каких-либо объяснений собрала вещи и уехала к отцу. Около 2 нед в доме отца чувствовала себя спокойнее. Работала в огороде, что помогало отвлекаться от этих нелепых мыслей. Тем не менее их возникновение считала подтверждением удочерения ее родителями. Спустя 2 нед вновь стала просматривать семейные фотографии, где обратила внимание на частое присутствие рядом с отцом, который ее обнимал. Вновь актуализировались мысли о возможной сексуальной близости с отцом, о которой она могла забыть. Стали нарастать тревожность, подавленность, часто уходила ночевать к близкой подруге, чтобы «не давать отцу повода». Об этих мыслях никому не сообщала. Попытки со стороны родителей (мать приехала к отцу на время) ее активировать стала воспринимать как подтверждение «ужасных мыслей», что еще больше ухудшило настроение. 
Изменение в настроении и поведении заметили родители. По совету знакомой отца и по настоянию родителей обратилась к психиатру ЦРБ в августе 2010 г. На приеме у врача рассказала о плохом настроении, сообщила ему о возможной его причине, связав с увольнением. По назначению врача принимала флувоксамин в течение 1 мес до 100 мг на ночь, затем до 50 мг/сут. На фоне лечения настроение улучшилось, иногда возникали мысли сексуального характера, несколько «привыкла» к ним, исчез страх о невозможности себя контролировать. На работу не выходила с одобрения родителей, якобы во избежание дополнительного стресса. С декабря 2010 г. прием флувоксамина прекратила, чувствовала себя здоровой. Была довольно избирательна в общении, контактировала только с одной подругой. Периодически жила то у матери, то у отца, помогала по хозяйству, иногда читала художественные романы. В марте 2011 г. поехала в Оренбург на свадьбу к родственникам. Во время свадьбы узнала, что многие ее сверстницы уже замужем, здесь же встретила двоюродного брата, и после встречи с ним вновь усилились мысли об инцестной сексуальной связи. С этого момента поняла, что «живет неправильно». В течение 1 нед была дома одна (мать уехала в командировку). Воспользовавшись отсутствием матери, порвала все свои фотографии, собрала и вынесла в пакетах на улицу свою одежду, чтобы ею пользовались «бомжи». После приезда матери своих поступков ей не объясняла, просила в дальнейшем не уезжать. Весь следующий день сидела дома, ни с кем не общалась, затем среди ночи взяла ремень и попыталась повеситься на люстре, которая не выдержала тяжести тела. Была по скорой помощи доставлена в травматологическое отделение, где после осмотра психиатра переведена в отделение психиатрической больницы.
Психический статус при поступлении: слегка астенична, на шее странгуляционная борозда. Беседу поддерживает формально. 
В процессе ее постоянно смотрит в сторону, переспрашивая даже простые вопросы. При этом нередко, прежде чем ответить, повторяет вопрос: «Какое сегодня число?... Какое сегодня число… Наверное, двадцать первое марта» (Ответ правильный. – Прим. авторов). В месте и собственной личности также ориентирована верно. Периодически гримасничает. Эмоциональные реакции несколько сглажены. Настроение снижено, при вопросе о причинах суицида становится напряженной, тревожной, осматривается. Убедившись, что находится наедине с врачом, доверительно сообщает, что ночью услышала голос, который назвал ее «плохим» словом. На уточняющий вопрос ответила, что само слово не назовет, но оно означает «падшая женщина». Затем стала рассказывать о периодически возникающих мыслях по поводу возможной сексуальной близости с родственниками. При этом предполагает, что близость могла быть несколько раз, но она о ней «не помнит». В подтверждение этого стала говорить о припухлости в области гениталий и частых «влажных выделениях». Просит обследовать ее у гинеколога. Признается, что об этом рассказала впервые врачу. Пытается объяснить свои подозрения тем, что в отличие от сверстниц до настоящего времени не жила половой жизнью, начала встречаться с парнем, но ничего из этого не получалось: «Видимо за распущенность меня бог наказывает». По поводу «голоса» сообщила, что услышала его впервые: «Был похож на грубый мужской, внутри головы – может быть, отцовский». То, что ни с кем не делилась своими догадками о «не родных» родителях, объяснила тем, что «не хотела им вредить, они всегда хорошо ко мне относились», однако считает, что «уже достаточно доказательств, что я приемная дочь». Главным аргументом считает появление мыслей о сексуальной близости с родителями, особенно с матерью: «Если я так думаю, значит она точно не родная, потому что к родной матери и отцу сексуальных чувств не может возникнуть». В мышлении часто определяется непоследовательность, порой паралогичность суждений и амбивалентность чувств: «Иногда чувствую сильную любовь и тягу к матери в тоже время жуткую ненависть из-за того, что она меня не так строго воспитывала». Также амбивалентность проявляется и в оценке своего здоровья: «Я совершенно здорова, но можно и полечиться», формально соглашается с тем, что «плохие мысли» можно вылечить, замечая при этом, что родителей не выбирают. Предъявляет жалобы на снижение сообразительности в последний год, а также на трудности концентрации внимания: «Иногда читаю книгу и не могу сосредоточиться, мысли путаются, как будто не мои». За последний год перестала общаться со своими подругами. Оценивая суицид, считает, что под влиянием описанных переживаний не видела другого выхода – взяла попавшийся на глаза ремень отца и, услышав «голос, приказывающий себя убить», «как робот, набросила его на люстру». Рассказывает о суицидальной попытке без должной эмоциональной экспрессии с выраженными сомнениями его необходимости.
Соматоневрологически без патологии. Гинеколог – virgo, патологии не обнаружено.

Заключение психолога

Выявляется умеренно выраженное снижение продуктивности мыслительной деятельности. На первый план выступают нарушения мотивационно-личностного компонента и целенаправленности в деятельности в виде неустойчивости хода рассуждений, тенденции к разноплановости решений. Кроме этого, отмечаются признаки искажения уровня обобщения с легкостью актуализации латентных признаков, единичные нелогичные ассоциации, нелепые решения. Способность к дифференцировке главного и второстепенного заметно снижена. Нарушения динамического компонента проявляются ослаблением переключаемости мышления с негрубыми проявлениями ригидного схематизма. Мнестическая функция сохранена. Психические процессы обычного темпа, явно выраженных признаков истощаемости не отмечается. Произвольное внимание неустойчивое, объем активного восприятия незначительно сужен. Собственная мотивация достижения не формируется. Эмоциональные проявления невыразительные, мимика однообразная, не всегда соответствуют эмоциональному фону беседы и внешней оценке ее суждений. Критика к своему болезненному состоянию снижена.
С первых дней назначена терапия кветиапином XR с достижением на 3-й день максимальной дозы – 800 мг/сут. В течение 1-й недели чувствовала слабость, головокружение, большую часть времени проводила в постели. Через 1 нед стала активнее, наблюдались улучшение настроения, появление формальной критики к бредовым идеям. Однако сохранялось эпизодическое звучание «голоса», который называл ее «падшей женщиной», что, по мнению пациентки, подтверждало ее возможную интимную связь с отцом и братом. С 15-го дня госпитализации включена в группу психообразования, на которой была преимущественно пассивна, несколько формально отвечала на вопросы, тем не менее было сформировано понимание основных проявлений шизофрении (бред, галлюцинации, негативные симптомы), наличие которых при работе в группе с ведущим признавала у себя. Через 1 мес после начала лечения констатировала исчезновение «голоса», отмечала улучшение настроения, активности. При этом сообщала о появлении апатии и «недостатка эмоций, прежде всего радости», что наблюдалось на дозе кветиапина XR 600 мг/сут. Мать пациентки и сама пациентка настояли на переводе в режим дневного стационара. На этом режиме врача стали посещать нерегулярно, и через 2 нед пациентка была выписана из отделения под амбулаторное наблюдение. В течение последующего месяца посетила 1 раз врача. На приеме сообщала о том, что препарат в дозе 600 мг/сут принимает ежедневно, жалоб не предъявляла. Отмечались некоторое эмоциональное снижение, формальность и пассивность в поведении. На приеме всегда была с матерью, которая в основном и вела беседу с врачом. В течение последующих 2 мес на прием не являлась. Спустя 2 мес к врачу обратилась мать, которая сообщила, что ее дочь за последние 2 нед стала еще более безучастной, практически перестала выходить из комнаты, говорила о скорой своей смерти. Сообщила, что около 1 мес назад «решили с дочерью» прекратить прием препаратов, так как посчитали, что она выздоровела. После отмены препарата около 1 нед дочь чувствовала себя хорошо, даже отмечалось некоторое повышение активности: помогала по своей инициативе по хозяйству, проявляла интерес к телевизору, чего ранее не наблюдалось. Однако впоследствии состояние значительно ухудшилось, что привело к необходимости обращения к психиатру.

Психический статус

Формально вступает в беседу. Активно жалоб не высказывает. Выглядит несколько отрешенной, погруженной в собственные переживания. Сообщает, что около 1 мес чувствует «безысходность, безрадостность», перестала ощущать вкус даже ранее любимой пищи, «пропали хорошие впечатления» от общения с матерью и отцом. Нарушился сон, появились частые ночные пробуждения, отсутствовало позитивное чувство сна. Эмоциональные и мимические реакции сглажены, речь чаще монотонная со слабыми голосовыми модуляциями. Настроение преимущественно снижено в утренние часы и непосредственно перед сном. Отношение к прежним бредовым переживаниям преимущественно формальное: категорично не исключает возможность инцеста, но в большей степени считает, что «это уже не очень-то и важно». 
В мышлении проявляются рассуждения на отвлеченные темы, которые довольно быстро истощаются с констатацией «ненужности всего этого». Тем не менее признает возможный факт связи прекращения приема лекарств и развития депрессии: «Я об этом думала, даже маме говорила, но она сказала, что не хватает витаминов».
Диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): шизофрения параноидная; эпизодический ремиттирующий тип течения; перенесла острый депрессивно-параноидный приступ с эпизодическими галлюцинациями; 
постшизофреническая депрессия.
Диагноз по отечественной классификации [7]: параноидная шизофрения; шубообразный тип течения; депрессивно-параноидный синдром с эпизодическими галлюцинациями; суицидальная попытка по бредовым мотивам; постшизофреническая депрессия.

Обсуждение

В приведенном клиническом примере заболевание возникло у сензитивно-шизоидной личности, по-видимому, с отягощенной психопатологической наследственностью по линии отца. Особенностью данного случая является низкая стрессоустойчивость с тенденцией к аффективным (депрессивным) реакциям патохарактерологического или патологического регистров, а также и довольно длительный период развития параноидного синдрома на догоспитальном этапе, дебютирующий в результате конфликта на работе идеями отношения с депрессивными переживаниями (психогенно спровоцированный дебют). К сожалению, четких объективных сведений о положении дел на работе не имелось, поэтому ретроспективно довольно трудно трактовать данный эпизод как бредовой. В поведении и реакциях пациентки на обстоятельства конфликта присутствуют элементы бредового поведения с подозрением об изменившемся к ней отношении сотрудников: «смотрели с укором», избегали общения. Однако эти обстоятельства в поведении сослуживцев могли быть объяснены и сензитивно-шизоидным преморбидом личности с низкой толерантностью к стрессам. В дальнейшем тема увольнения с работы практически никогда не звучала в переживаниях и в содержании патологической симптоматики, что в большей степени подтверждает версию их «реактивности». Склонность к депрессивным переживаниям даже в случае относительно невыраженной психической травмы, с нашей точки зрения, стала как бы «прологом» к развитию в последующем депрессивно-параноидного приступа с бредом чужих родителей, а также сексуальным бредом с его систематизацией, поиском доказательств с умозаключениями, подтверждающих бредовую концепцию, с нарушениями логической структуры мышления и некоторой его вычурностью: «Если я так думаю, значит она (мама) точно не родная» в силу того, что к родной матери и отцу сексуальных чувств не может возникнуть. Еще одной особенностью данного клинического случая является периодическое ослабление бредовой убежденности, связанное со снижением стрессогенности ситуации, и ее актуализация при дополнительных стрессах, которые провоцировали повторные приступы: просмотр фотографий с выводами о возможности сексуальной близости с отцом и братом, общение со сверстницами на свадьбе. Кроме того, на протяжении длительного времени ее переживания проявлялись только подавленностью настроения, и даже при первом осмотре психиатра данное состояние, по-видимому, было оценено как «реактивная депрессия». Терапия флувоксамином привела к ослаблению аффективных расстройств при отсутствии сформировавшегося бредового синдрома, что выразилось ремиссией в течение 3 мес, предшествовавшей затяжному (около 2 лет) приступу с периодическим усилением и ослаблением параноидного синдрома.
Непосредственно перед госпитализацией остро возникает галлюцинаторно-параноидный приступ с актуализацией депрессивных переживаний и тяжелой суицидальной попыткой. В данном случае развитие хронического бредового синдрома, скорее всего, сформировало синдром Кандинского–Клерамбо – появление псевдогаллюцинаций, кратковременного отчуждения своих действий («как робот, накинула ремень»). Указание в психическом статусе на отдельные кататоноподобные симптомы – «эхолалия» – по-видимому, является следствием затруднения осмысления вопросов в результате перенесенной гипоксии от удушения. В данном случае тяжелая суицидальная попытка с потерей сознания могла также стать и основным фактором «обрыва» интенсивности психоза. Довольно длительный характер догоспитального этапа с психотическими симптомами (относительно благоприятный вариант течения) можно объяснить активным присутствием в симптоматике тревожно-депрессивного аффекта, а также содержанием мыслей (возможность сексуальной близости с родственниками), которые трактовались самой пациенткой как чуждые ей.
Адекватная терапия в стационаре атипичным нейролептиком кветиапином XR привела к быстрой редукции продуктивной и депрессивной симптоматики с переводом больной на внебольничные формы наблюдения. Тем не менее краткосрочность пребывания в стационаре привела к недостаточной комплаентности как пациентки, так и ее матери, что, в конечном счете, сказалось нарушением режима приема препарата и развитием постшизофренической депрессии с преимущественными проявлениями ангедонии в ее симптоматике.

Дистимно-апатический вариант ДПД

Данный вариант ДПД диагностирован у 22 пациентов (9 мужчин и 13 женщин). Уже в преморбиде у большинства пациентов можно отметить склонность к «угрюмой серьезности», характерной, по мнению К.Леонгарда [8], для личностей с дистимическим темпераментом, что проявлялось особенно ярко дистимной личностью в подростковый период. Их увлечения носили чаще уединенный характер, нередко в пубертате, проявляясь сверхценным интересом к чтению религиозной литературы, но не достигающим «метафизической интоксикации». В то же время часть пациентов чрезмерно увлекалась эзотерическими псевдофилософскими направлениями, информацию о которых часами (более 7–9 ч в сутки, преимущественно ночью) искали в сети Интернет, и в этом случае можно говорить о так называемой интернет-интоксикации. Прирожденная депрессивность проявлялась замедленностью мышления и действий, а также принятием решений. 
Поэтому, несмотря на вполне достаточный для комфортной адаптации интеллект в детстве и отрочестве, такие пациенты не отличались высокой успеваемостью в школе. 
В то же время «угрюмая серьезность» сглаживала этот недостаток, поскольку среди учителей дистимные личности в силу спокойного и уравновешенного поведения считались предсказуемыми и послушными учениками – «середнячками».
Большая часть шизофренического дебюта характеризовалась острым параноидным приступом с нестойкими депрессивными интерпретациями происходящего, которые по мере развертывания психоза нивелировались. Параноидный приступ в большинстве случаев хорошо купировался инцизивной фармакотерапией, формировался быстрый выход из приступа. В то же время уже на этапе выхода из параноидного психоза можно было отметить проявления апатического компонента, не свойственного личности до болезни, если некоторую пассивность в решениях и поведении до заболевания можно было соотнести с дистимическим темпераментом, то появление указанных признаков негативной симптоматики явно было следствием перенесенного психоза. Это проявлялось как в субъективных переживаниях пациентов (поскольку речь идет о первом приступе шизофрении, то постприступная личность обладала относительной критичностью по выходу из психоза), так и в объективных показателях. Пациенты по мере купирования параноидного синдрома отмечали нарастание безразличия к происходящим событиям, как в прошлой жизни, так и в настоящем, а также к своему будущему. Несмотря на некоторую пассивную декларативность возможностей восстановления прежних социальных связей с друзьями и коллегами, практически никаких действий в этом направление не наблюдалось даже при активной поддержке друзей и близких пациента. В этих случаях во время встреч с прежними друзьями отмечалось отсутствие активности и формализм в общении с преобладающей «соглашательской» позицией. Тем не менее после купирования психоза указанные аффективные проявления отличались нестойкостью и постепенно нивелировались на фоне перехода к поддерживающей терапии, преимущественно атипичными нейролептиками с формированием ремиссии и переводом на амбулаторное наблюдение. Несмотря на удовлетворительный комплаенс к фармакотерапии, что в определенной мере можно было соотнести с пассивной подчиняемостью пациентов при контроле за приемом лекарств членами семьи, в течение полугода после выписки в жалобах пациентов все чаще проявлялись дистимические переживания. В большей степени они относились к трудностям адаптации даже к прежним социальным условиям, но с опытом приспособления на фоне перенесенной болезни. Пациенты сообщали о появлении «чрезмерно затратных усилий» даже при межличностном взаимодействии дома с близкими и несколько больших – при возвращении в профессиональную среду, на прежнее место работы либо учебы. Они сравнивали качество общения в доболезненный период и в «новых условиях» после выписки из стационара. У части пациентов возобновление общения в прежнем коллективе сопровождалось формированием сверхценной убежденности «другого к ним отношения», так как они наблюдали якобы формализм со стороны коллег либо чрезмерно подчеркнутую, с их точки зрения, заботу. И хотя пациенты соглашались с тем, что указанные подозрения могли быть субъективны и связаны с их собственными переживаниями неуверенности, присутствовала стойкая интерпретация происходящего как проникновение в коллектив информации о пребывании пациента в психиатрической больнице. Нарушения коммуникативности в установлении контактов на работе сопровождались развитием вегетативных расстройств в сфере телесности, что в дальнейшем формировало основу дистимических нарушений с соматизацией. Синдромальный профиль при данном варианте ДПД (рис. 2) отражал сочетание депрессии с пиковыми показателями по шкалам «межличностная сензитивность», «обсессивность» (как проявления сверхценных убеждений в отношении нарушений коммуникации, так и соматических нарушений), 
а также «соматизации». 
Жалобы на соматические нарушения преимущественно соотносились с прежним опытом обращений к врачам и локализовались в разных органах и системах организма. Их проявления, являясь и психологическим механизмом избегающего поведения как следствия нарушения межличностных отношения – «ухода в болезнь», на первом этапе развития депрессивной симптоматики «маскировали» ее. В то же время соматические жалобы не отличались ригидностью и стойкостью, отсутствовала назойливость в диагностическом поиске, и пациенты быстро успокаивались, как только получали возможность хотя бы на несколько дней получить «отдых» на больничном листе. 
В итоге на очередном амбулаторном приеме у врача-психиатра диагностировался дистимно-апатический вариант ДПД и проводилась коррекция терапии. Следует отметить, что данный вариант ДПД особенно хорошо отвечал на активную психотерапевтическую интервенцию преимущественно в рамках когнитивно-поведенческой терапии.

Дисфорический вариант ДПД

Дисфорический вариант ДПД диагностирован у 21 пациента (12 женщин и 9 мужчин).
Этот вариант ДПД в отличие от других ее вариантов с негативной аффективностью характеризовался большей «эмоциональной» насыщенностью симптомов. Депрессивный аффект, определяющий клинику, развивался в течение 1 года после первого эпизода болезни. Он проявлялся непсихотическим уровнем выраженности, сочетанием с симптомами как противоположного полюса (чаще отдельными гипоманиакальными), так и психопатоподобными нарушениями: эгоцентризм, раздражительность, злобность. В этих случаях можно было говорить о появлении в структуре постболезненной (измененной) личности черт, которые были не свойственны ей ранее. Особенно показательно развитие дисфорической ДПД с клиникой смешанных состояний у женщин, проявления которых напоминали (и нередко диагностировались врачами) как истерические поведенческие реакции в ситуации, субъективно воспринимаемой пациентками как «отчуждение» со стороны окружающих. При этом в силу снижения пластичности эмоциональных реакций, «интуитивного чувства» меры в общении с многоречивостью, навязчивостью к собеседнику, избегание контактов с окружающими пациентами имело и объективную причину. В беседе с врачом больные с дисфорической ДПД сетовали на непонимание как близкими, так и знакомыми якобы переживаемого ими краха жизни, невозможности реализации своих планов, которые довольно быстро менялись. Все это сопровождалось гротескной слезливостью с краткосрочными периодами двигательного возбуждения, не переходящего в ажитацию и носящего чаще всего ситуационный характер вычурной «игры на публику». «Непонимание» со стороны врачей трактовалось как их недостаточная компетентность, что иногда приводило к обращению в органы власти с жалобами на ошибки в лечении. Пациенты требовали особого к ним отношения, тщательного обследования, консультирования у ведущих специалистов, они привлекали для аргументации некомпетентности врачей «собственное мнение», заимствованное из Интернета либо телепередач медицинских авторитетов. Пациенты в этих состояниях довольно легко и безболезненно для себя разрывали длительные семейные связи, меняли место жительства, профессию, нередко совершенно не соответствующую полученному образованию. Неудачи в реализации намеченных планов также воспринимались с категоричной негативностью, нередко объяснялись происками завистников и сопровождались суицидальными мыслями и/или попытками, преимущественно шантажными. Тем не менее несмотря на шантажный механизм суицидальной попытки, она отличалась брутальностью совершения, нередко тяжелыми физическими дефектами (в случае порезов – шрамы на открытых частях тела, не поддающиеся косметической коррекции) или тяжелой степенью отравления в случае приема больших доз психотропных препаратов с оказанием неотложной реанимационной помощи. Частая смена места жительства с неотложными госпитализациями в разные клиники создавала проблему нон-комплаенса, что также усугубляло течение болезни.
В синдромальном профиле при дисфорическом варианте ДПД отмечена его высокая расположенность (в отличие от других вариантов ДПД 2-го типа над средним общим профилем) с «пиками» по шкалам «враждебность» («зеркально противоположное» к основному профилю) и «межличностная сензитивность» (рис. 3). Показатели по этим шкалам характерны для клиники дисфорической ДПД.
В отличие от преобладания женщин в рамках дисфорической ДПД со смешанным вариантом мы выделили еще одну разновидность ее с преобладанием у мужчин – псевдоаутистическую. В этом случае наряду с клиникой дисфории отмечалась некоторая ограниченность проявлений враждебности с угрюмым «брюзжанием» на повседневность, меньшей активностью в деятельности, преобладанием замкнутости. Замкнутость и избегание контактов чаще имели объективную причину из-за постепенной утраты прежнего социального окружения вследствие недопонимания больным текущей ситуации, зависти, неспособности к сочувствию, соучастию, с неожиданным воспоминанием обид прошлого и депрессивно-дисфорическим их переживанием, которое приводило порою к неожиданным (немотивированным) для близких разрывам отношений. При этом сохранялась, хотя и в большей степени формальная, активность в общении с малознакомыми людьми, например в переписке по Интернету и общении в социальных сетях под скрытыми никами с признаками интернет-интоксикации.
В качестве клинической иллюстрации дисфорического типа ДПД приводим следующую историю болезни.

Больная М., 29 лет Анамнез

Родная тетя по линии матери проходила однократно курс стационарного лечения в отделении неврозов в психиатрической больнице по поводу депрессивных расстройств. Родилась первым и единственным ребенком при нормальной беременности и родах. Развитие в раннем периоде без особенностей. Первоначально воспитывалась в полной семье, где в связи с «тяжелым характером» отца возникали частые семейные ссоры, которые привели к разводу по инициативе матери. В семье до 8 лет находилась «меж двух огней»: с одной стороны, была эмоционально привязана к матери, которая жалела и старалась защитить ее, с другой – испытывала на себе деспотичное влияние отца, требовавшего беспрекословного подчинения, при этом настраивал ее против матери. Конфликтные отношения между родителями переживала болезненно, часто после семейных ссор становилась замкнутой, плаксивой. Росла впечатлительной, робкой, обидчивой, боялась темноты и одиночества. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично», проявляла интерес к гуманитарным дисциплинам, со сверстниками и преподавателями имела ровные отношения. После успешного окончания 10 классов средней школы, затем университета торговли и экономики некоторое время работала менеджером фирмы «Коттон», откуда перешла на работу продавцом-консультантом книжного супермаркета. Замужем с 22 лет, детей не имеет, вначале отношения в браке складывались благополучно, однако в течение последнего года перед поступлением стали возникать конфликты, якобы из-за недопонимания друг друга.
Впервые отмечали снижение настроения осенью 2007 г. (25 лет) после смерти любимой бабушки (матери отца), в течение 1,5–2 мес часто плакала, потеряла в весе около 5 кг, плохо спала, к врачам не обращалась. Затем на протяжении 1,5 года чувствовала себя удовлетворительно. В мае 2009 г. в возрасте 27 лет на фоне переживаний, связанных с ухудшением семейных отношений, возникло подавленное настроение с переживаниями вины за возникшие семейные проблемы, безрадостностью, чувством опустошения. Стала рассеянной, испытывала трудности в сосредоточении, снизилась работоспособность, беспокоили головная боль, упорная бессонница, пропал аппетит, потеряла в весе (15 кг за 6 мес). Близкие отмечали, что выглядела потерянной, задумчивой, отстраненной от окружающего, погруженной в себя. По настоянию отца, который являлся членом религиозной секты, стала наносить визиты «бабкам», причащаться в церкви, причем по его воле находилась на службе по многу часов, до полного изнеможения, подвергалась с его стороны «психологическим пыткам», была изолирована от внешнего мира, так как отец считал, что она «одержима дьяволом». После вмешательства матери в сентябре 2009 г. была увезена от отца, но оставалась запуганной им, приписывала ему огромную силу воздействия, считала, что все равно он будет преследовать ее. Временами во время просмотра телепередач находила подтверждение его заявлениям, что все происходящее уже якобы описано в Библии, начинала сожалеть об изоляции от него, высказывала мнение о возможной его правоте «во всем». Была консультирована психиатром, который диагностировал депрессию и рекомендовал амбулаторный прием малых доз миртазапина. В последующем состояние продолжало оставаться болезненным, в связи с чем по настоянию матери впервые госпитализирована в октябре 2009 г. в отделение неврозов и психотерапии, где проходила лечение до февраля 2010 г. преимущественно амитриптилином (до 200 мг/сут) и карбамазепином до 100 мг/сут. После проведенного лечения выровнялось настроение, дезактуализировались сверхценные образования, восстановились активность, общительность. После выписки продолжила прием амитриптилина до 125 мг/сут, уехала к мужу в Киев, где открыла совместный с ним бизнес. В апреле того же года прекратила прием амитриптилина, так как «решила, что стала здоровой», а в июне отмечала подъем настроения, прилив энергии, спала по 5–6 ч, при этом оставалась активной, подвижной. Стали возникать конфликты на работе, поскольку ее деятельность, несмотря на активность, стала малопродуктивной. Так, взяв кредит в банке на покупку участка земли под Киевом для строительства, неожиданно решила купить комнату в Оренбурге, чтобы сдавать ее в аренду и жить, «не утруждая себя работой». Не приняв окончательного решения, кредит растратила на покупку дорогих вещей. После очередного конфликта на работе с мужем решила резко изменить свою жизнь: выйти замуж за малознакомого человека, написать книгу, издавать журнал и т.д. После попыток мужа и отца воспрепятствовать ей в этом стала агрессивной, неконтролируемой, в связи с чем была госпитализирована недобровольно в Киевскую психиатрическую больницу, где проходила лечение с 01.07.2010 по 26.07.2010. Психическое состояние в выписке из киевской больницы не описано, диагностировано шизоаффективное расстройство, проводилось лечение Клопиксол-Акуфазом 50 мг внутримышечно 1 раз в 3 дня, Кветироном (кветиапин) до 200 мг/сут, Вальпрокомом (вальпроевая кислота) до 1500 мг/сут. После проведенного лечения вновь выровнялось настроение, принимала поддерживающую терапию Вальпрокомом и Кветироном в течение 1 мес в соответствии с назначением, затем с начала августа нерегулярно. Переехала в Оренбург, жила с матерью и отчимом. Стала менее активной, большую часть времени проводила дома, только по настойчивой просьбе матери выполняла мелкую работу по дому. К концу августа наросли замкнутость, малообщительность, иногда говорила с матерью о проблемах с мужем, высказывала беспокойство о возможном разводе, обратилась к «целителю», по настоянию которого прекратила прием препаратов. Состояние еще более ухудшилось. Во время сеанса «целителя» по «снятию порчи» ощутила «вторжение отца в тело», четко слышала его голос в голове, который называл ее оскорбительными словами и якобы сказал, что душа ее продана дьяволу. 30.09.10 ночью приняла большую дозу амитриптилина и Азафена, после чего пыталась вызывать у себя рвоту. Была госпитализирована в реанимационное отделение, около 8 ч находилась в коме. По стабилизации сознания переведена в отделение первого психотического эпизода, где проходила лечение с 04.10.10 по 14.12.2010 Седалитом, венлафаксином, прошла курсы психообразования, тренинга когнитивных и социальных навыков. Состояние значительно улучшилось: перестала слышать «голоса», нивелировались депрессивные переживания, критично относилась к суицидальной попытке. После выписки принимала Седалит, кветиапин. В марте 2011 г. вновь уехала к мужу в Киев. Вскоре после приезда стала активной, повысилось настроение, вновь появились «грандиозные планы» по устройству бизнеса. В дальнейшем заявляла, что все происходящее вокруг «подстроено», что ее жизнь режиссирует один из «приятелей». Была госпитализирована в психиатрическую больницу г. Киева, находилась там 2 нед. Затем по настоянию родственников выписана. Через 1 мес вновь госпитализирована в психиатрическую клинику Киева: перестала спать, периодически то смеялась, то плакала без причины, порывалась куда-то бежать, заявляла, что недавно умершая бабка жива, называла мужа сыном. В течение 2 мес прошла курс терапии в Киевской психиатрической больнице. При поступлении в статусе врачами отмечены бредовые идеи: «в меня кто-то вселился», «люди по-особому смотрят», считает, что отец и врачи в сговоре против нее. После выписки принимала поддерживающее лечение с частой сменой препаратов (амитриптилин, флюанксол, амисульпирид, Седалит) либо по настоянию отца прекращала прием препаратов. Приехала с мужем в Оренбург. В начале февраля 2012 г. вновь снизилось настроение, заявляла, что виновата перед родственниками, отмечала выраженное бессилие, невозможность даже встать с постели. Была госпитализирована в отделение первого эпизода Оренбургской областной психиатрической больницы.

Психический статус

Сознание ясное, правильно ориентирована во времени, месте и собственной личности, контакту доступна, немногословна, на задаваемые вопросы отвечает после заметной паузы, с трудом подбирает нужные слова, производит впечатление заторможенной. Недоверчива к собеседнику, держится отстраненно, настороженно. Выражение лица страдальческое, застывшее, взгляд малоподвижный, иногда на глазах появляются слезы, поза гиподинамичная, движения скованные, угловатые. Голос тихий, интонации монотонные, говорит односложными, короткими фразами. Внимание неустойчивое, рассеянное, быстро истощаемое. Мышление малопродуктивное, несколько аморфное, замедленного темпа. Память на прошлые и текущие события грубо не расстроена, замедлена репродукция. Бреда и галлюцинаций не выявлено. Фон настроения снижен, тревожна, свои переживания раскрывает крайне неохотно, уклончиво заявляет, что «это было давно». Признает, что «наделала много глупостей, сейчас бы сделала все по-другому», винит себя в разрушении нормальных отношений с мужем. Суицидальные мысли отрицает, однако признается, что интереса к жизни не испытывает. Предъявляет жалобы на «депрессию», чувство тревоги, рассеянность, плохую память и сообразительность, бессонницу, потерю аппетита со снижением веса тела и работоспособности. Отчетливых суточных колебаний в настроении и самочувствии не отмечает. Считает себя больной, свое состояние связывает с «перенесенными стрессами». Высказывает формальное согласие с лечением, однако к медикаментозным препаратам относится с предубеждением и опаской. При госпитализации были отменены все получаемые амбулаторно препараты, после чего наблюдался 10-дневный эпизод смешанного аффективного состояния (гипомания с дисфорическими симптомами), которое сменилось анергической депрессией. Проведено 7 сеансов электросудорожной терапии, после чего настроение улучшилось, был назначен кветиапин XR в дозе 400 мг/сут. В результате этой терапии в комбинации с вальпроевой кислотой в дозе до 2000 мг/сут состояние постепенно улучшилось. В течение 1 нед выровнялось настроение, стало упорядоченным поведение. Проводились комплаенс-терапия, копинг-ориентированный тренинг. Пользовалась лечебными отпусками, находилась на режиме дневного стационара.

Соматоневрологически – без явной патологии.

Выписана под наблюдение психиатра амбулаторного приема отделения первого психотического эпизода. Регулярно осматривалась психиатром, получала поддерживающую терапию кветиапином XR в дозе 400 мг/сут в комбинации с вальпроевой кислотой 1500 мг/сут. Кроме того, 3 раза в неделю посещала групповую комплаенс-терапию с копинг-ориентированным тренингом в течение 2 мес. В последующем в течение 1 года регулярно посещала психиатра, периодически по собственной инциативе проходила психообразовательные группы. Устроилась на работу, пройдя испытательный срок, мерчендайзером в компанию по продаже напитков. Состояние изменилось вновь осенью 2013 г. (через 1 год и 4 мес после выписки). При самостоятельном снижении дозировок вальпроевой кислоты в течение 1 мес близкие стали отмечать появление раздражительности с жалобами на непонимание со стороны родственников. В это же время по месту работы, где она благополучно проработала около полугода, в силу снижения спроса на прохладительные напитки последовало и снижение на 10% заработной платы. Тяжело переживала случившееся. Иногда проговаривалась, что к ней предвзято относятся, особенно непосредственный руководитель. После его очередного замечания по работе «вспылила» и написала заявление об увольнении, которое было удовлетворено. После этого в течение 1 нед не выходила из дома, была угрюмой, раздражительной, особенно в поведении с матерью на попытки эмоциональной поддержки с ее стороны. Затем состояние стало меняться: кратковременно появлялись эпизоды двигательной активности с речевым возбуждением продолжительностью 2–3 ч, во время которых высказывала обиду как на ситуацию увольнения, так и на поведение отца в прошлом, говорила об этом с некоторой угрозой в адрес отца. В течение 1 мес указанные колебания настроения с возбуждением стали практически ежедневными с суточной динамикой: в первой половине дня малообщительность с раздражением при попытках вступить с нею в контакт и умеренным повышением активности ближе к ночи с внешнеобвинительной позицией и речевым возбуждением. Несмотря на изменение состояния, не отказывалась от приема лекарств, хотя накануне обращения к психиатру говорила об их «бесполезности». После неоднократных попыток матери посетить с нею психиатра приняла это решение только при наступлении срока очередного календарного посещения.
В начале беседы поведение пассивное, выглядит безразличной к происходящему, практически не участвует в диалоге. Большую часть времени о ее состоянии рассказывает мать. При упоминании о конфликте на работе и особенно причине увольнения резко и грубо прерывает рассказ матери: «Ты все врешь – все было не так». Вскакивает с места и начинает ходить по кабинету повторяя: «Было все по-другому», при этом вскидывает руки, на глазах появляются слезы. При уточнении врачом обстоятельств увольнения сразу же успокаивается, садится на стул и подробно рассказывает об этом, фактически повторяя сообщение матери, но с уверенностью в преднамеренном ее увольнении, так как якобы она «сразу поняла» при устройстве на работу, что начальник не очень хотел ее «брать» и только искал предлог для ее увольнения. В течение нескольких минут пациентка продолжает высказывать недовольство в отношение ситуации увольнения, приводя все новые аргументы, в том числе не имеющие прямого отношения к этим обстоятельствам. Постепенно самостоятельно успокаивается, становится снова больше формальной в общении. Соглашается на коррекцию фармакотерапии и посещение сеансов копинг-ориентированного тренинга.
Врачом повышены дозы кветиапина XR до 600 мг/сут и вальпроевой кислоты – до 1000 мг/сут. В течение 1 нед произошла стабилизация настроения, охотно завершила программу копинг-ориентированного тренинга. 

Катамнез

1 год находится на поддерживающей терапии кветиапином XR 400 мг/сут, вальпроевой кислотой 1000 мг/сут, в течение 6 мес работает мерчендайзером, с работой справляется, 1 раз в месяц посещает группу поддерживающей терапии.

Обсуждение

Данный случай отражает трудности диагностики аффективных расстройств, которые первоначально имеют относительную психогенную провокацию и протекают сначала в виде депрессивных фаз средней степени выраженности. Уже в первых эпизодах заболевания отмечаются хотя и не стойкие, но постепенно нарастающие по частоте в каждом последующем приступе персекуторные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации, связанные с бредом. Трудности курабельности данного случая связаны с отсутствием преемственности в ведении данной больной, поскольку госпитализировалась она в разные учреждения. После перенесенного очередного психотического приступа в течение 1 года состояние оставалось стабильным на поддерживающей терапии, затем при очередной психогенной провокации развивается субпсихотический эпизод дисфорической ДПД смешанного типа, который обрывается повышением дозы антипсихотика и интенсивной психотерапией.
С нашей точки зрения, более качественное наблюдение за больной, постоянное ведение ее в одном учреждении на стационарном и амбулаторном этапах, что как раз возможно в условиях отделения первого психотического эпизода, позволило стабилизировать состояние пациентки. Помимо базовой фармакотерапии при курации таких больных необходимо и активное психотерапевтическое сопровождение с психообразовательной работой и формированием комплаенса к приему препаратов. Причем психообразовательная работа должна проводиться не только с пациенткой, но и с ее близкими родственниками, которые, по данным анамнеза (особенно отец), настаивали на прекращении приема препаратов, что приводило к очередному обострению. 
Диагноз по МКБ-10: шизоаффективное расстройство, смешанный тип, F25.2; эпизод постшизофренической депрессии.
Диагноз согласно отечественной классификации форм течения шизофрении [7]: рекуррентная шизофрения.

Таким образом, общей характеристикой ДПД с признаками негативной аффективности являлась их меньшая тяжесть в отличие от ДПД с позитивной аффективностью, ограниченная циклотимическим уровнем, а также большая связь с триггерными факторами и преимущественное развитие в период достижения ремиссии шизофренического процесса, что позволяет их соотнести с понятием «постшизофреническая депрессия» [9–12]. У всех пациентов в структуре психотического приступа (либо в его начале, либо в «разгаре») наблюдалась депрессия в сочетании с продуктивными симптомами психоза (депрессивно-параноидный синдром, реже кататоно-депрессивный). Все пациенты данной группы наблюдались амбулаторно в структуре отделения первого психотического эпизода. Поскольку фактически можно было говорить о формировании депрессии с признаками негативности в период ремиссии, проявления ее могли быть и следствием формирующихся симптомов нейрокогнитивного дефицита. Однако тщательное обследование больных с использованием диагностического инструментария – шкалы CDSS, обладающей высокой чувствительностью в дифференцировании аффективных симптомов от дефектных шизофренических проявлений, позволяло свидетельствовать об аффективной природе негативности. Более того, обратное развитие негативных симптомов по мере терапии депрессии у пациентов также подтверждало их обусловленность депрессией. 

Сведения об авторах
Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц., зав. каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail: antioh73@yandex.ru 
Будза Владимир Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail: k_budda@orgma.ru
Крюкова Елена Михайловна – глав. врач ГБУЗ ООКПБ №1, отличник здравоохранения РФ
Паляева Розалия Ильдаровна – ассистент каф. клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО ОрГМУ