Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2018

Перициазин – типичный антипсихотик, известный с конца 1950-х годов. Несмотря на формальное его отнесение к типичным антипсихотикам, он имеет достаточно низкую вероятность вызывания экстрапирамидного синдрома и акатизии, связанную с особенностями его рецепторного профиля, в котором присутствуют сильные М-холинолитические, a-адренолитические, H1-гистаминоблокирующие (седативные), а также сильные 5-HT2A/C-, 5-HT6-, 5-HT7-блокирующие свойства. В силу этих особенностей ряд западных авторов его, наряду с близким по строению тиоридазином, называют «антипсихотиком полуторного поколения», или «наполовину атипичным» (halfway atypical). В данной статье мы подробно рассматриваем доказательную базу для его применения при различных психических, наркологических и неврологических расстройствах.
Ключевые слова: перициазин, шизофрения, тики, синдром Туретта, личностные расстройства, депрессивные состояния, расстройства аутистического спектра.
Для цитирования: Беккер Р.А., Быков Ю.В. Клиническое применение перициазина (Неулептила). Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (2): 16–31.

Pericyazine and its clinical use

R.A.Bekker1, Yu.V.Bykov2
1David Ben Gurion University in Negev. 8410501, Israel, Be’er Sheva;
2Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310yubykov@gmail.com

Pericyazine is a typical antipsychotic, known since late 1950s. Despite its formal classification as belonging to typical antipsychotics, it has rather low probability of causing EPS and akathisia. This low propensity to cause EPS is attributed to its receptor profile, which is characterized by strong anticholinergic, antiadrenergic, antihistaminic (sedating) effects, coupled with strong 5-HT2A/C, 5-HT6, 5-HT7 blocking properties. Due to these features, some Western authors call it, together with its close chemical relative thioridazine, "halfway atypical" or "somewhat atypical". In this article, we consider in detail the evidence base for pericyazine use in various mental, substance abuse and neurological disorders.
Key words: pericyazine, schizophrenia, tics, Tourette syndrome, personality disorders, depressive disorders, autistic spectrum disorders.
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. Pericyazine and its clinical use Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (2):16–31.

Зачем нужен еще один обзор по перициазину?

Введение
Появление атипичных антипсихотиков (ААП), или антипсихотиков (АП) II поколения, в значительной степени революционизировало современную психиатрию, сделав возможным лечение шизофрении и других расстройств психотического спектра без выраженных проявлений экстрапирамидного синдрома (ЭПС), усугубления негативной симптоматики (проявления так называемого нейролептикиндуцированного дефицитарного синдрома – НИДС) или когнитивных нарушений (КН). Это не только сделало лечение данных расстройств менее мучительным для больных и повысило их комплаентность, приверженность терапии, но и позволило расширить спектр применения ААП как препаратов в целом лучше переносимых на ряд других расстройств психики, в частности, депрессивные состояния (для потенцирования антидепрессантов – АД), биполярное аффективное расстройство (БАР) и др.
Однако первоначальный энтузиазм, связанный с применением ААП, быстро уступил место более сдержанному отношению, так как выяснилось, что ААП, в свою очередь, обладают рядом недостатков, не свойственных I поколению АП – типичным АП (ТАП). В частности, многие ААП склонны вызывать выраженную прибавку массы тела вплоть до развития ожирения, оказывать неблагоприятное влияние на липидный и гликемический профиль крови вплоть до развития сахарного диабета типа 2, гиперхолестеринемии и дислипидемии, метаболического синдрома (МС). Некоторые из ААП, например рисперидон, способны вызывать более выраженную гиперпролактинемию и сексуальные нарушения, чем большинство ТАП. Некоторые ААП с низкой склонностью вызывать метаболические нарушения, например арипипразол, обладают зато очень выраженной способностью вызывать акатизию, превышающую таковую способность у ТАП. Между тем для многих больных вопросы массы тела и внешнего вида, а также метаболических нарушений и риска сердечно-сосудистой смертности гораздо важнее ЭПС, а акатизия гораздо менее приемлема, чем небольшая скованность.
Все это привело и к возобновлению интереса к применению ТАП, и к разработке дифференцированных подходов и критериев для того, когда следует применять ТАП, а когда – ААП, в частности с учетом вида психической патологии, личных предпочтений пациента и значимости для него тех или иных побочных эффектов (ПЭ), особенностей его индивидуальной реакции на препараты.
Особый интерес клиницистов всего мира вызывают так называемые «препараты полуторного поколения» – препараты, формально относящиеся к ТАП, но в силу особенностей своего рецепторного профиля редко вызывающие ЭПС и приближающиеся по этому показателю к ААП. 
К группе «поколения 1,5» разные авторы, в частности авторы Гарвардского алгоритма лечения психозов, относят некоторые пиперидиновые производные фенотиазина – тиоридазин (Сонапакс) и близкий к нему химически и по рецепторному профилю перициазин (Неулептил), а также дифенилбутилпиперидины (пимозид – Орап, флушпирилен – Имап), некоторые тиоксантеновые производные (хлорпротиксен, иногда также флупентиксол), а также сульпирид (S.Stahl, 2013). Сюда же часто относят отсутствующий в Российской Федерации молиндон, который тоже редко вызывает ЭПС, хотя и чаще других ТАП способствует возникновению акатизии (S.Stahl, 2013). Эти препараты в силу их лучшей переносимости по сравнению со «строгими ТАП», такими как галоперидол, нередко бывают эффективны в случаях резистентности психозов к разным ТАП и ААП (S.Stahl, 2013).
В свете описанного возрождения интереса к препаратам группы ТАП, занимающим промежуточное положение между ТАП и ААП и обладающим низким потенциалом вызывания ЭПС, обзор перициазина как одного из препаратов «поколения 1,5», безусловно, актуален. Стоит отметить, что некоторым другим препаратам «поколения 1,5», в частности хлорпротиксену, сульпириду, мы уже посвящали свои обзоры (Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, 2016, a; b).
Кроме того, определенным толчком к написанию нами данной работы стало знакомство с недавним (2015 г.) обзором Д.С.Данилова по перициазину (Д.С.Данилов, 2015), а также с дискуссией, которая последовала между автором упомянутого обзора (Д.С.Данилов, 2017) и профессором В.Д.Менделевичем (В.Д.Менделевич, 2017), посвященной проблемам применения этого препарата в современной психиатрической практике, а также в целом допустимости медикализации и патологизации расстройств личности (РЛ), допустимости их медикаментозного лечения (в том числе с использованием АП, и конкретно – перициазина), корректности и обоснованности применения к перициазину термина «корректор поведения». В связи с этим мы бы хотели озвучить наш собственный взгляд на перициазин, а также возможность и целесообразность его применения в современной психиатрии.

Перициазин: рецепторный и клинический профиль

Перициазин (Неулептил) принято относить к ТАП. Но по некоторым свойствам, в частности, по низкой частоте вызываемого им ЭПС, он является «не совсем ТАП», и во многих классификациях наряду с такими препаратами, как тиоридазин и хлорпротиксен, его относят к «АП полуторного поколения», или «наполовину ААП» (S.Stahl, 2013). По своему химическому строению перициазин принадлежит к пиперидиновым производным фенотиазина. Другими известными представителями этого подкласса фенотиазиновых АП являются уже упоминавшийся тиоридазин (Сонапакс), отсутствующий на рынке РФ мезоридазин (активный метаболит тиоридазина) и присутствовавший когда-то на рынке РФ пипотиазин (Пипортил). Для всех пиперидиновых производных фенотиазина характерна относительно низкая частота вызывания ЭПС, меньшая, чем у сопоставимых по D2-блокирующей активности ТАП других химических классов. Например, для пипотиазина характерна меньшая частота ЭПС, чем для сопоставимого по мощности галоперидола, а для перициазина и тиоридазина – меньшая, чем у хлорпромазина. Это связано с рядом общих рецепторных свойств пиперидиновых производных фенотиазина, таких как выраженная М-холиноблокирующая, H1-гистаминоблокирующая и 5-HT2A/C-блокирующая активность. Эти же свойства обусловливают более выраженную седативную активность пиперидиновых производных фенотиазина в сопоставимых по антипсихотическому эффекту дозах по сравнению с галоперидолом, перфеназином и другими «относительно чистыми» D2-блокаторами (М.Д.Машковский, 2012; S.Stahl, 2013).
В российской литературе перициазин нередко называют «корректором поведения», приписывая данному препарату некое будто бы специфическое влияние на нарушения поведения при РЛ (состояниях, которые ранее принято было называть «психопатиями») [А.Т.Давыдов и соавт., 2007]. И хотя авторство этого термина, как справедливо указывает Д.С.Данилов, принадлежит отнюдь не российским авторам и использовалось еще в западной литературе 1970-х годов (Д.С.Данилов, 2015; 2017), следует заметить, что в современной западной психиатрической литературе этот термин не применяется и считается устаревшим и научно некорректным. Желали бы избежать применения этого термина как устаревшего и научно некорректного и мы.
Тем не менее отрицать антиагрессивное действие АП (в том числе и перициазина) и возможность их применения для неспецифического купирования агрессивности различного генеза, в том числе «психопатической агрессивности», не следует. Так, всемирно известный психофармаколог профессор Стивен Шталь в своей книге «Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications» прямо говорит о возможности – и в ряде случаев клинической оправданности и целесообразности – такого применения АП. При этом он указывает, что для купирования «психопатической агрессивности» или агрессивности при дементных состояниях чаще всего оказываются достаточными малые дозы АП, меньшие, чем традиционно применяемые в антипсихотических целях при психозах, в то время как для купирования агрессивности психотического или маниакального генеза могут, наоборот, потребоваться дозы большие (и иногда значительно большие), чем дозы, оказывающие собственно антипсихотический эффект (купирующие галлюцинации, бред и другую продуктивную психопатологическую симптоматику) [S.Stahl, 2013].
Кроме того, С.Шталь также указывает, что для купирования агрессивности больше всего подходят АП с выраженным седативным компонентом действия, обеспечивающие своеобразное «психофармакологическое связывание» возбужденных и агрессивных больных. Другими словами, с этой точки зрения зуклопентиксол (Клопиксол) или пипотиазин (Пипортил) имеют преимущество перед галоперидолом, обладая более выраженной специфической и неспецифической седативной активностью. По аналогичным причинам важным преимуществом перициазина (Неулептила) при купировании агрессивности тоже является его выраженная седативная активность (S.Stahl, 2013).
В контексте применения у больных с РЛ, нередко отличающихся пониженной комплаентностью лекарственной терапии в целом и применению АП в частности и в особенности, большое значение имеют также относительная «мягкость» перициазина, относительная редкость вызывания им выраженных ЭПС при обычных для «психопатической агрессивности» дозах (S.Stahl, 2013).
Рассмотрим рецепторные свойства перициазина подробнее. Прежде всего, перициазин, как и все ТАП, является сильным D2-блокатором с Ki=14 nM (D.Burt и соавт., 1976; I.Creese и соавт., 1996; М.Д.Машковский, 2012). Кроме того, перициазин также клинически значимо блокирует некоторые другие подтипы дофаминовых рецепторов, в частности, D1 (Ki=59 nM) [W.Billard и соавт., 1984; H.Hall и соавт., 1986), D3 (Ki=7,8 nM) [P.Sokoloff и соавт., 1990], D4 (Ki=10,5 nM) [P.Seeman, 2001], D5 (Ki=258 nM) [R.Sunahara и соавт., 1991].
Столь широкий спектр блокады дофаминергических рецепторов разных подтипов, а также то, что перициазин освобождает D2-рецепторы быстрее, чем галоперидол или перфеназин, и проявляет больший аффинитет к D3- и D4-подтипам дофаминовых рецепторов, чем к D2-подтипу, обеспечивает ему определенную «атипичность» действия, низкую вероятность ЭПС и сближает его не только с близким ему по химическому строению тиоридазином, но и с таким полирецепторным дофаминовым антагонистом, как клозапин, и с некоторыми современными ААП (P.Seeman, 2001).
Интересно отметить также то, что большинство ТАП являются в той или иной степени инверсными (отрицательными) агонистами D2-рецептора, т.е. они не только препятствуют реализации действия дофамина, занимая его место на рецепторе, но и снижают конституциональную, встроенную активность D2-рецептора, проявляющуюся в отсутствии связывания с агонистом. Наиболее сильным инверсным D2-агонистом из клинически применяемых в настоящее время ТАП является галоперидол, и он же вызывает наиболее выраженные ЭПС и НИДС [P.Seeman, 2001]. В то же время тиоридазин, мезоридазин и перициазин являются хотя и очень слабыми (5% от активности дофамина у перициазина и 7,5% у тиоридазина против 15–20% у сульпирида, амисульприда и 30% у арипипразола), но все же положительными парциальными агонистами D2-рецептора. Возможно, что эта слабая парциальная D2-положительная активность наряду с другими рецепторными свойствами также играет свою роль в более низкой вероятности возникновения ЭПС, НИДС и нейролептических депрессий при терапии этими пиперидиновыми производными фенотиазина – мезоридазином, тиоридазином или перициазином по сравнению с другими ТАП (P.Seeman, 2001).
Перициазин также является сильным антагонистом a1-адренорецепторов (Ki=4,1 nM) и умеренным антагонистом a2-адренорецепторов (Ki=160 nM) [A.Megens и соавт., 1986; М.Д.Машковский, 2012). Первое свойство обусловливает его достаточно выраженную гипотензивную и седативную активность и риск возникновения ортостатической гипотензии при быстром наращивании доз, а второе может отчасти объяснять наличие у него антидепрессивных свойств по аналогии с a2-адреноблокирующими свойствами миртазапина (A.Megens и соавт., 1986; М.Машковский, 2012). Этим же свойством – блокадой a2-адренергических рецепторов – отчасти объясняют антидепрессивную активность хлорпротиксена (Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, 2016, а), алимемазина (Р.А.Беккер, Ю.В.Быков, 2016, b), пирроксана (Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, 2017).
Перициазин также является сильным антагонистом 5-HT2A-рецепторов (Ki=1,5 nM) [J.Leysen и соавт., 1978] и достаточно сильным антагонистом 5-HT2C-рецепторов (Ki=79 nM) [B.Roth и соавт., 1994; K.Herrick-Davis и соавт., 2000; W.Kroeze и соавт., 2003; М.Д.Машковский, 2012]. Его сильный антагонизм к 5-HT2A-рецепторам приводит к реципрокному повышению дофамина в нигростриарной системе, сближает его с ААП и объясняет относительную редкость возникновения ЭПС и НИДС при терапии им, а сильный антагонизм к 5-HT2C-рецепторам приводит к реципрокному повышению дофамина и норадреналина в префронтальной коре и привносит вклад в его антидепрессивное действие (S.Stahl, 2013). В то же время антагонизм к 5-HT2C-рецепторам, особенно в сочетании с антагонизмом к гистаминовым H1- и/или мускариновым холинергическим рецепторам (что у перициазина также присутствует), ассоциируется со склонностью к повышению аппетита и прибавке массы тела, ожирению и МС. Действительно, этот ПЭ у перициазина отмечается статистически достоверно чаще, чем у ряда других ТАП, являющихся «более чистыми», более селективными D2-блокаторами, например, по сравнению с перфеназином (М.Д.Машковский, 2012; S.Stahl, 2013).
Как уже отмечалось нами выше, перициазин обладает выраженными H1-гистаминоблокирующими (Ki=16 nM) [E.Richelson, A.Nelson, 1984] и выраженными М-холиноблокирующими свойствами (Ki=12,8 nM) [C.Bolden и соавт., 1992; F.Bymaster и соавт., 2003; М.Д.Машковский, 2012). Это, с одной стороны, обусловливает его выраженную седативную и снотворную активность (А.Т.Давыдов и соавт., 2007) и снижает вероятность возникновения ЭПС и акатизии при терапии им (А.Т.Давыдов и соавт., 2007), а с другой – такие его нежелательные ПЭ, как сонливость и седация, прибавка массы тела вплоть до развития ожирения и МС, нарушения углеводного и липидного обмена, повышение аппетита, холинолитические ПЭ, такие как запоры, сухость во рту, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы, КН и даже холинолитический делирий (М.Д.Машковский, 2012; S.Stahl, 2013).
В последнее десятилетие придается большое значение в патогенезе психических расстройств (психозов, депрессивных состояний, КН) нарушениям функции относительно недавно открытых 5-HT5A-, 5-HT6- и 5-HT7-рецепторов. Блокада этих рецепторов считается ныне весьма желательным рецепторным свойством для вновь синтезируемых ААП (в частности, это ставилось целью при создании азенапина и луразидона) и АД (например, вортиоксетина). С блокадой 5-HT6- и 5-HT7-рецепторов связывают прокогнитивное, просоциальное, антидепрессивное и антинегативное действие ряда ААП, а также их пониженную способность вызывать ЭПС (Ю.В.Быков и соавт., 2016; Р.А.Беккер, Ю.В.Быков, 2016, a; Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, 2017).
Одновременно обнаружилось, что сильными 5-HT6- и 5-HT7-блокирующими свойствами обладают и некоторые давно известные ТАП, чья некоторая «атипичность», низкая способность вызывать ЭПС и антидепрессивная активность давно подмечены клиницистами. Например, такими свойствами обладает уже упоминавшийся нами хлорпротиксен (Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, 2016). В свете этого весьма интересно отметить, что перициазин также обладает сильными 5-HT6 (Ki=57,1 nM) [W.Kroeze и соавт., 2003] и 5-HT7 (Ki=99 nM) блокирующими свойствами (W.Kroeze и соавт., 2003). Это также может вносить свой вклад в его антидепрессивную активность, а также способность улучшать социальное взаимодействие и контактность больных, уменьшать их неуживчивость в быту и в его меньшее по сравнению с хлорпромазином и рядом других ТАП негативное действие на когнитивные функции в эквивалентных по антипсихотическому эффекту дозах (W.Kroeze и соавт., 2003).
Перициазин и тиоридазин также являются умеренными парциальными агонистами 5-HT1A-рецептора (Ki перициазина к этому рецептору около 144 nM). Это может объяснять как их пониженную способность вызывать ЭПС, так и часть их антидепрессивного и анксиолитического действия и сближает их с анксиолитиком буспироном, являющимся селективным парциальным 5-HT1A-агонистом, и с арипипразолом, также обладающим парциальными 5-HT1A-агонистическими свойствами (W.Kroeze и соавт., 2003).

К дискуссии о допустимости медикализации и патологизации личностных расстройств и допустимости и целесообразности их медикаментозного лечения

Профессор В.Д.Менделевич в своей недавней статье совершенно справедливо отмечает неблагоприятную тенденцию последних десятилетий ко все большей и большей медикализации и патологизации РЛ и поднимает вопрос о принципиальной допустимости и целесообразности не только происходящей сейчас медикализации и патологизации их, но и вообще сохранения в современных психиатрических классификациях РЛ как таковых (В.Д.Менделевич, 2017).
У этой точки зрения имеются свои достаточно убедительные аргументы. В частности, если мы считаем, что биологическая основа РЛ до сих пор не выяснена (а это действительно так, причем даже намеков на прояснение биологических основ многих РЛ пока не просматривается в отличие от ситуации с, например, депрессивными состояниями или шизофренией) и в то же время считаем, что РЛ являются конституциональными, врожденными и очень трудно поддающимися терапии, имманентно резистентными к ней (а это, как хорошо известно практикующим клиницистам, тоже действительно справедливо), а с третьей стороны, отмечаем, что «сам человек с РЛ, как правило, от него не страдает и нередко даже не осознает его как проблему, страдают от его поведения окружающие», то возникает закономерный и логичный вопрос, а что же мы лечим или пытаемся лечить? Насколько это правомерно и обоснованно? И ради чего мы сохраняем в психиатрических классификациях категорию людей, которым психиатрия все равно не может помочь и которые сами от своего нарушения, как правило, не страдают? (В.Д.Менделевич, 2017).
Здесь невольно напрашиваются параллели с исключенной из современных психиатрических классификаций гомосексуальностью, исключение которой из классификаций базировалось именно на том, что специалисты пришли к выводу, что психиатрия здесь ничем не может помочь, а кроме того, состояние гомосексуальности врожденное, само по себе не нуждается ни в каком лечении или коррекции и само по себе не приводит к вторичным расстройствам психики.
Однако при всей справедливости замечаний В.Д.Менделевича по этому поводу мы хотели бы указать на несколько важных моментов. Прежде всего, тенденция к медикализации и патологизации все большего и большего количества состояний психики в последние десятилетия – отнюдь не уникальна для РЛ. Она касается гораздо более широкого круга психических проявлений. В частности, как отмечает историк психиатрии Эдвард Шортер в своей книге «How everyone became depressed», расширение рамок понимания депрессии в психиатрии и смягчение диагностических критериев депрессии в официальных классификациях в последние десятилетия привело к тому, что депрессивные состояния, ранее считавшиеся довольно редкими (менее 1% популяции) и подразумевавшие нечто крайне тяжелое, с классической меланхолической картиной, психозом, ступорозным или субступорозным состоянием, ныне рассматриваются как состояния, затрагивающие хотя бы раз в жизни до 20–30% популяции и чаще всего протекающие на амбулаторном уровне. Это привело к резкому увеличению выписывания и потребления АД. Аналогично, расширение рамок диагностики БАР привело к зарождению концепции биполярного спектра (H.Akiskal выделяет не два, как в официальной классификации DSM, а семь подтипов) и к тому, что значительная часть больных, ранее считавшихся униполярными, ныне считаются биполярными, и к увеличению выписывания им нормотимиков (НТ) и ААП. Сюда же можно отнести расширение рамок трактовки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и смягчение его диагностических критериев, приводящее к тому, что в западных странах распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью достигает до 20–30% детей (E.Shorter, 2013).
У этой медикализации и патологизации все более широкого круга психических проявлений наряду с очевидными негативными последствиями, например риском «записать в больные» и начать лечить в принципе здорового человека, в лечении на самом деле не нуждающегося, есть и положительные последствия. В частности, Э.Шортер отмечает, что совершенно логично, что по мере расширения наших терапевтических возможностей, увеличения арсенала доступных нам лекарств и методов, улучшения их переносимости психиатрия обращает свое внимание на все более легкие случаи расстройств психики, при которых ранее, в условиях доступности только старых, плохо переносимых лекарств и методов терапии, лечение могло бы выглядеть неоправданным с точки зрения соотношения «риск/польза», а также постулата о том, что лечение не должно быть хуже самой болезни и что не следует списывать это произошедшее ныне расширение диагностических рамок многих расстройств лишь на «злокозненное лобби фармацевтических фирм» или «желание психиатров распространить свое влияние максимально широко», как это делают антипсихиатры (E.Shorter, 2013).
Более того, Э.Шортер также указывает, что эта историческая тенденция последних десятилетий ко все большей медикализации и патологизации состояний, ранее считавшихся нормальными, вовсе не является уникальной только для психиатрии и, соответственно, не может быть объяснена «фармацевтическим лобби» или «злой волей психиатров». Например, в эту логику укладывается неоднократный пересмотр норм содержания в крови тиреотропного гормона и расширение рамок диагностики гипотиреоза в эндокринологии или недавний пересмотр верхней границы нормы артериального давления, позволяющий поставить начальные стадии гипертонической болезни большему числу людей. Это, несомненно, будет иметь положительное значение в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (E.Shorter, 2013).
С другой стороны, старая максима о том, что будто бы «пациенты с РЛ от своего состояния, как правило, не страдают, страдают от их поведения окружающие» – в настоящее время подвергается обоснованному сомнению и пересмотру. Исследования показывают, что многие больные с РЛ не только прекрасно осознают свое отличие от окружающих, но и испытывают большие моральные и психологические страдания. Так, например, больные с пограничным РЛ (ПРЛ) часто страдают от внутренней пустоты, постоянной потребности эту пустоту заполнять (зависимостью от других людей, самоповреждения, алкоголя или психоактивных веществ, собственной импульсивности и несдержанности, чрезмерной ранимости и личностной сензитивности, склонности рассматривать малейшее неодобрение или упрек как отторжение и неприятие себя как человека в целом, неустойчивости и размытости собственных личностных границ и своей самооценки, деперсонализации). И эти больные, как и больные со многими другими РЛ, часто обращаются за помощью сами, не под давлением окружающих и не вследствие возникновения проблем во взаимодействии с ними (S.Stahl, 2013). Более того, в отношении конкретно именно ПРЛ некоторые специалисты склонны считать, что это расстройство, несмотря на свое название и формальное отнесение в существующих диагностических классификациях к РЛ, на самом деле, возможно, относится к биполярному спектру и представляет собой особую форму БАР (S.Stahl, 2013).
А поскольку больной с РЛ страдает и обращается за помощью к врачу, то, бесспорно, долг последнего заключается в том, чтобы как-то диагностировать и классифицировать его состояние (а значит, сохранение РЛ в диагностических классификациях не только допустимо и правомерно, но и необходимо) и по мере возможности ему помочь, облегчить страдания. И здесь встает в полный рост другая поднятая В.Д.Менделевичем проблема – проблема допустимости и обоснованности именно медикаментозного лечения РЛ и, в частности, проблема допустимости и обоснованности их лечения с помощью именно АП (В.Д.Менделевич, 2017).
Профессор Менделевич совершенно справедливо указывает на то, что основным методом лечения РЛ является – должна являться – психотерапия и именно психотерапия называется методом 1-й линии терапии, методом выбора, при РЛ во всех современных западных руководствах (В.Д.Менделевич, 2017). Не менее справедливо Менделевич указывает и на слабость доказательной базы для применения каких бы то ни было лекарств (в том числе и АП) при РЛ и на то, что лекарства и методы лечения, не имеющие строгой доказательной базы, в современной психиатрии, основанной на следовании принципам доказательной медицины, не должны применяться, не должны иметь места, а также на то, что лекарства при РЛ в любом случае оказывают лишь временный, вспомогательный и симптоматический эффект, смягчая или уменьшая отдельные их проявления, такие как агрессивность, но не затрагивая саму основу РЛ и тем более не излечивая его (В.Д.Менделевич, 2017). Известна и максима о том, что «характер, личность таблетками не лечится», воспроизведенная, в частности, и в нашей собственной книге (Ю.В.Быков и соавт., 2013).
Безусловно, в идеальном мире психотерапия должна являться методом 1-й линии терапии при РЛ. Однако мы, к сожалению, живем в реальном мире. А в этом несовершенном мире психотерапия доступна далеко не всем больным с РЛ, например, в силу географической недоступности, или в силу чрезмерной занятости, загруженности квалифицированных специалистов, или в силу чрезмерной дороговизны психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением и ограниченности финансовых ресурсов больного. Кроме того, значительная часть больных с РЛ не поддаются психотерапии либо принципиально отвергают ее, не верят в ее эффективность или не находят на нее времени. Между тем помощь больному необходима «здесь и сейчас» (S.Stahl, 2013).
С учетом всего сказанного, понимая и учитывая принципиальную ограниченность медикаментозного подхода к лечению РЛ, симптоматический и временный характер лекарственного облегчения, достигаемого при этом подходе, слабость и в ряде случаев неубедительность доказательной базы для применения лекарств при РЛ – применение лекарств при РЛ в вспомогательных целях, именно для временного облегчения отдельных симптомов РЛ, а также для облегчения психотерапии и создания для нее благоприятного фона или в случаях недоступности больному психотерапии либо отказа от нее – мы вслед за Стивеном Шталем и другими видными современными психофармакологами считаем обоснованным (S.Stahl, 2013). И ниже в соответствующем разделе мы представим доказательную базу, обосновывающую именно такой подход к психофармакотерапии при РЛ применительно к перициазину.

Доказательная база для применения перициазина Психиатрия Расстройства шизофренического спектра

Как и любой АП, перициазин создавался и испытывался прежде всего для лечения психозов, в частности расстройств шизофренического спектра (РШС). Однако он оказался достаточно слабым АП: согласно данным свежего (2014 г.) Кохрановского обзора перициазин имеет несколько меньшую вероятность (отношение шансов – ОШ 1,24) вызвать клиническое улучшение (прежде всего по линии продуктивной симптоматики) при РШС по сравнению с традиционно применяемыми ныне для этой цели высокопотентными ТАП, такими как галоперидол, перфеназин или хлорпромазин (H.Matar и соавт., 2014).
Вместе с тем авторы упомянутого Кохрановского обзора отметили также, что перициазин имеет существенно меньшую, чем высокопотентные ТАП или хлорпромазин, вероятность вызвать выраженные ЭПС (ОШ 0,59), а также имеет более высокую комплаентность по сравнению с хлорпромазином или высокопотентными ТАП, меньший риск преждевременного прекращения лечения им по сравнению с этими АП (ОШ 0,46), что, вероятно, связано как раз с более низким риском и меньшей выраженностью ЭПС при терапии препаратом (H.Matar и соавт., 2014). Авторы также отмечают, что хотя в целом перициазин вызывает статистически больше ПЭ, чем высокопотентные ТАП (например, перфеназин), но профиль его побочного действия отличается – в нем преобладает седативные и М-холиноблокирующие ПЭ, а также ортостатическая гипотензия, и этот профиль ПЭ может быть более приемлемым для больных, высокочувствительных к ЭПС (H.Matar и соавт., 2014). В целом перициазин имеет свою нишу в лечении РШС, особенно относительно мягких форм РШС, не нуждающихся в применении мощных АП, и у больных, чрезмерно чувствительных к ЭПС.
Г.Е.Сухаревой еще в 1955 г. было отмечено, что перициазин наряду с выраженным седативным и достаточно выраженным антипсихотическим действием у больных с РШС способствует стабилизации аффекта, устраняет аффективную неустойчивость, раздражительность, агрессивность, эксплозивность, злобность и другие психопатоподобные нарушения поведения в рамках РШС, уменьшает двигательное беспокойство, внутреннее напряжение, тревожность, облегчает контакт с больными. По ее данным, перициазин эффективен, в частности, при психопатоподобной шизофрении, протекающей с расторможенностью, импульсивностью, агрессивностью, нарушениями влечений, аффективной неустойчивостью. Перициазин не только улучшает поведение больных с РШС, но и устраняет продуктивную симптоматику и в меньшей степени также влияет на негативную симптоматику. Под влиянием перициазина больные с РШС становятся не только более спокойными и упорядоченными, но и более активными и целенаправленными, восстанавливается критическое отношение к болезни, своему неправильному поведению, расстройствам мышления, галлюцинациям и бреду (Г.Е.Сухарева, 1955).
В связи с хорошей переносимостью, низким потенциалом вызывания ЭПС многие авторы относят перициазин к числу препаратов выбора при лечении шизотипического расстройства (ШТР) у разных возрастных групп – состояния, которое раньше называли вялотекущей, малопрогредиентной, неврозоподобной или психопатоподобной шизофренией и для которого характерна плохая переносимость мощных АП и в то же время низкий терапевтический эффект от них (более низкий, чем при более клинически явных или острых вариантах РШС) [Г.Я.Авруцкий и соавт., 1975; В.Я.Гиндикин, В.А.Гурьева, 1999].
Хорошая переносимость и низкий потенциал вызывания ЭПС также позволяют широко применять перициазин при различных РШС в детской и подростковой практике, в частности при гебоидной шизофрении (В.В.Ковалев, 1979), ШТР, в частности, истероидных, эпилептоидных, эмоционально неустойчивых вариантах течения психопатоподобной формы ШТР («вялотекущей шизофрении») [А.Е.Личко, 1985]. При этом А.Е.Личко отмечает, что при ШТР у подростков эффективны достаточно малые дозы перициазина – от 5 до 20 мг/сут (от 5 до 20 капель 4% раствора) в 2–3 приема в сутки – и что в связи с выраженным седативным действием перициазина лучше назначать большую часть его дозы во второй половине дня и на ночь (А.Е.Личко, 1985).
Высокая эффективность перициазина при психопатоподобных, в частности гебоидных и эксплозивных, вариантах течения РШС, отмечалась и более поздними исследователями (В.А.Руженков, Н.А.Щербак, 2007; С.Л.Борисов, Д.В.Дьяченко, 2008). Важно, что перициазин проявляет эффективность в купировании гебоидных и эксплозивных, агрессивных психопатоподобных проявлений также у больных, госпитализированных в стационар в недобровольном порядке, а также у совершивших уголовно наказуемые деяния и направленных на принудительное лечение (эти пациенты по определению представляют собой более тяжелую подгруппу больных с РШС, чем амбулаторные или добровольно госпитализированные) [В.А.Руженков, Н.А.Щербак, 2007; А.С.Дмитриев и соавт., 2014].
О.Ф.Ерышев в 2013 г. показал, что эффективность перициазина в купировании несуицидального саморазрушительного (аутоагрессивного), парасуицидального и псевдосуицидального поведения у больных с РШС сопоставима с таковой у галоперидола и рисперидона, при меньшей, чем у галоперидола, склонности вызывать выраженные ЭПС (О.Ф.Ерышев и соавт., 2013).
Несмотря на то что перициазин традиционно считается относительно слабым АП с умеренно выраженным антипсихотическим действием (и это подтверждается упоминавшимся нами Кохрановским обзором 2014 г.), он может успешно применяться в лечении острых аффективно-бредовых и острых галлюцинаторно-бредовых приступов шизофрении, при этом вызывая относительно мало ЭПС (С.А.Овсянников, 2015).

Расстройства обсессивно-компульсивного спектра

Основой лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и расстройств обсессивно-компульсивного спектра (РОКС) является применение серотонинергических АД (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСиН, или кломипрамина) [S.Stahl, 2013].
Однако значительная часть больных с ОКР и РОКС не реагируют или в недостаточной мере реагируют на средства 1-й линии терапии. Это вынуждает клиницистов, занимающихся лечением ОКР и РОКС, искать методы потенцирования (аугментации) серотонинергических АД при этих состояниях. Одним из таких методов, имеющих наибольшую доказательную базу при ОКР и РОКС, является добавление к серотонинергическому АД того или иного АП. При этом используются как ТАП, так и ААП. Но качество доказательной базы и, соответственно, вероятность терапевтического успеха при применении того или иного ТАП или ААП в качестве потенцирующего агента к АД при ОКР и РОКС различно для разных препаратов (S.Stahl, 2013).
В обзоре от 2006 г., посвященном изучению эффективности различных ААП и ТАП при тревожных расстройствах (к которым раньше относили и ОКР и РОКС, выделенные ныне в отдельный спектр расстройств) K.Gao и соавт. указывают, что перициазин показал сопоставимую с галоперидолом и перфеназином (этаперазином) эффективность в качестве средства потенцирования АД при ОКР, но при этом вызывает меньше ЭПС и лучше переносится, чем упомянутые два высокопотентных ТАП (K.Gao и соавт., 2006).

Синдром Туретта и другие тикозные расстройства

При синдроме Туретта (СТ) и других тикозных расстройствах эффективны различные АП, как ТАП, так и ААП (S.Stahl, 2013). В частности, есть данные и об эффективности при СТ и других тикозных расстройствах перициазина (F.Mironi, A.Violante, 1968).

Маниакальные, гипоманиакальные и смешанные состояния

Маниакальные, гипоманиакальные и смешанные состояния различного генеза являются традиционной мишенью для применения АП как в монотерапии, так и чаще, в комбинации с НТ, такими как литий, карбамазепин, вальпроаты (S.Stahl, 2013). В том числе еще в 1964 г. показана эффективность при маниакальных, гипоманиакальных и смешанных состояниях перициазина как в монотерапии, так и в комбинации с НТ (G.Mars, A.Necchidellasilva, 1964).
Авторы особенно указывают, что перициазин более эффективен при смешанной, дисфорично-раздражительной, психопатоподобной или гневливой мании, чем при классической «солнечной», эйфоричной мании (G.Mars, A.Necchidellasilva, 1964). Они также отмечают, что перициазин ассоциируется с меньшим количеством ЭПС, чем, например, галоперидол, и в силу этого особенно удобен для применения при маниакальных состояниях в геронтологической практике, на фоне деменций, а также органических или церебрососудистых изменений в любом возрасте, в связи с повышенной чувствительностью этих больных к ЭПС и одновременно с более высокой частотой дисфорично-раздражительных, смешанных и психопатоподобных (гневливых, эксплозивных) вариантов течения маний в пожилом возрасте или на неблагоприятном органическом и церебрососудистом фоне (G.Mars, A.Necchidellasilva, 1964).

Депрессивные состояния

Основой лечения депрессивных состояний, как известно, является применение АД и/или психотерапии (S.Stahl, 2013). Однако значительная часть больных с депрессиями (от 1/3 до 2/3) не реагируют или в недостаточной мере реагируют на средства 1-й линии терапии и признаются страдающими терапевтически резистентной депрессией – ТРД (S.Stahl, 2013; Ю.В.Быков и соавт., 2013).
Это вынуждает применять в лечении таких больных те или иные методы потенцирования (аугментации) АД. 
Одним из классических и весьма эффективных методов такого потенцирования является адъювантное применение (добавление к АД) тех или иных АП. При этом в качестве потенцирующих агентов к АД применяются как ААП, так и ТАП, особенно те из них, которые обладают собственной, самостоятельной антидепрессивной активностью, например хлорпротиксен, алимемазин (S.Stahl, 2013; Ю.В.Быков и соавт., 2013).
Стоит отметить, что, несмотря на появление большого количества новых ААП и на то, что некоторые из них (например, кветиапин, оланзапин, арипипразол) даже имеют утвержденное Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration – FDA) и прописанное непосредственно в инструкции показание – потенцирование АД при резистентных депрессиях, применение в этом качестве ТАП отнюдь не потеряло актуальности. Так, в частности, профессор Стивен Шталь в своей книге «Essential Psychopharmacology. Case Studies» описал 32-летнюю женщину с многолетней ТРД, получавшей различные АД с потенцированием разными НТ, ААП и другими, но вышедшей в ремиссию именно после добавления к АД амитриптилину перфеназина (этаперазина), а не ААП. При этом у данной женщины депрессия отнюдь не носила психотического характера, и эффективность перфеназина была очевидно не связана с его антипсихотическим действием, а именно с потенцированием им АД. Более того, пациентка удерживалась в ремиссии и хорошо себя чувствовала на монотерапии малыми дозами перфеназина (4–12 мг/сут) [S.Stahl, 2015].
Объясняя этот эффект малых доз перфеназина при депрессиях, С.Шталь указывает, что при малых дозах некоторые ТАП могут сильнее блокировать пресинаптические D2-рецепторы, чем постсинаптические, и усиливать, а не ослаблять, дофаминергическую нейропередачу. А конкретно фенотиазиновые ТАП, и в частности упомянутый С.Шталем в качестве примера перфеназин (и рассматриваемый в настоящей статье перициазин), в отличие от бутирофенонов, таких как галоперидол, также являются сильными 5-HT2A/C-антагонистами, и в малых дозах это их действие может преобладать и придавать им антидепрессивные свойства (S.Stahl, 2015). Также С.Шталь указывает, что в свое время в США наблюдалась тенденция к гипердиагностике шизофрении и что многим больным, у которых в Европе диагностировали бы рекуррентную депрессию, дистимию или БАР, в США в те времена ставили шизофрению. И многие из этих пациентов, как ни странно, хорошо себя чувствовали и находились в длительных ремиссиях на низких дозах таких ТАП, как перфеназин. А когда этим больным пересматривали диагнозы на «более правильные» и переводили на терапию АД или НТ, они парадоксальным образом снова начинали испытывать депрессивные состояния и чувствовали себя хуже, чем на низких дозах ТАП. В этой связи С.Шталь указывает, что антидепрессивный и нормотимический потенциал низких (именно низких) доз некоторых ТАП в наше время в свете агрессивной рекламы АД и новых ААП часто незаслуженно недооценивается или игнорируется (S.Stahl, 2015).
Кроме того, психотические формы депрессий по определению плохо поддаются монотерапии АД и требуют сочетания АД с АП (S.Stahl, 2013).
Согласно статье Г.М.Дюковой и А.М.Вейна (2000 г.) перициазин как АП, обладающий достаточно низким потенциалом вызывания ЭПС, выраженной противотревожной, антиагрессивной (антидисфорической) и седативной активностью, а также, как мы уже упоминали, рядом рецепторных свойств, обеспечивающих ему самостоятельную антидепрессивную активность (в частности, высоким сродством к 5-HT2A/C-, 5-HT6-, 5-HT7-рецепторам), удобен в качестве адъюванта к АД при депрессиях, сочетающихся с выраженной тревожностью, психовегетативными и соматическими симптомами, агрессивностью, раздражительностью, злобностью, дисфорическим аффектом (Г.М.Дюкова, А.М.Вейн, 2000).
В личном опыте одного из соавторов статьи имеется интересный клинический случай пациента с БАР 1997 года рождения (в настоящее время получающего НТ и АД), который при начале заболевания, в 15-летнем возрасте, был расценен специалистами по подростковой психиатрии как пациент с органическим РЛ (ОРЛ) и получил назначение 10 мг перициазина на ночь в монотерапии. При этом, как описывал пациент, перициазин сразу же дал ему «чувство внутреннего успокоения, некоего умиротворения, довольства, благополучия», исчезли не только раздражительность и тревожность, но и тоскливый аффект, подавленность. В надежде, что от увеличения дозы станет еще лучше, пациент даже попробовал самостоятельно увеличить дозу до 30 мг, в результате чего испытал острую дискинезию. Однако от дальнейшего приема перициазина в предписанной врачом дозе 10 мг больной, тем не менее, не отказался. Этот случай, на наш взгляд, демонстрирует, что в противоположность высказанному В.Д.Менделевичем в дискуссии о допустимости медикаментозного лечения личностных расстройств мнению о том, что применение АП и, в частности, перициазина «мучительно для больных» и «решает в большей мере проблемы врача, родственников или общества с поведением больного, чем проблемы самого больного» (В.Д.Менделевич, 2017), применение малых, умеренных доз АП и, к примеру, перициазина может не только не быть мучительным, но даже восприниматься больным с благодарностью и облегчением.
В 2005 г. В.М.Николаев и Е.А.Столяренкова описали эффективность добавления малых доз перициазина к АД у больных с алкогольной зависимостью (АЗ) и посталкогольными или постабстинентными депрессиями. При этом они отмечают, что у больных с АЗ депрессии часто имеют выраженную дисфорическую или тревожную окраску и что у этих больных тоска, подавленное настроение часто сочетаются с сильнейшей тревогой или выраженной аффективной напряженностью, злобностью, агрессивностью, раздражительностью, психопатоподобным или разрушительным поведением, особенно в тех случаях, когда у больных преморбидно имелись соответствующие черты характера. Согласно их описанию собственно депрессивный аффект, особенно в первые недели постабстинентного периода, у больных с АЗ часто перекрывается взбудораженностью, своеобразной внутренней «взвинченностью», постоянной готовностью к аффективным вспышкам, взрывам гнева, неприязни, обиды, раздражения, агрессивными поступками, направленными на лиц из ближайшего окружения больных или медперсонал. В подобных случаях перициазин эффективно купировал эти проявления, одновременно усиливая эффект АД (В.М.Николаев, Е.А.Столяренкова, 2005).
Ю.Ф.Андропов в статье 2012 г. описал свой опыт успешного применения перициазина в комплексном лечении тревожных депрессий и субдепрессий у детей старше 7 лет с гастроэнтерологической патологией (Ю.Ф.Андропов, 2012). Здесь стоит особо отметить, что перициазин, благодаря выраженным противорвотным, М-холинолитическим и спазмолитическим свойствам, способности уменьшать секрецию желудочного сока и его кислотность особенно удобен для применения в гастроэнтерологии (Ю.Ф.Андропов, 2012). Также стоит отметить, что депрессии у детей и подростков чаще сопровождаются раздражительностью, чем у взрослых (настолько, что это отличие специально упомянуто в диагностических критериях Международной классификации болезней 10-го пересмотра и DSM-V для депрессии у детей: для них требуется наличие только трех признаков депрессии, даже если настроение не тоскливое, а раздражительное, в то время как взрослым при тоскливом или подавленном настроении достаточно трех признаков, а при раздражительном – требуется четыре). Между тем перициазин эффективно купирует раздражительность у детей и подростков (Ю.Ф.Андропов, 2012).
В более поздней статье 2014 г. тот же автор описал успешное применение малых доз перициазина в дополнение к АД при депрессивных расстройствах на фоне психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нейровегетативных нарушений, указав при этом на эффективность перициазина в коррекции истероформных и дисфорических нарушений на фоне депрессии (Ю.Ф.Андропов, 2014).
Согласно статье А.Н.Линева и соавт. 2013 г. перициазин эффективно воздействует на широкий круг психопатоподобных расстройств как возбудимого (раздражительность, агрессивность, гневливость), так и тормозного (тревожно-избегающее поведение, застенчивость, скованность на людях) при тяжелых депрессивных расстройствах, резистентных к монотерапии АД (т.е. при ТРД) [А.Н.Линев и соавт., 2013].

Суицидальное и аутоагрессивное поведение

Способность АП уменьшать суицидальные и аутоагрессивные тенденции за счет своеобразного «психофармакологического связывания» («химическая смирительная рубашка») давно и хорошо известна. В этом эффекте играют роль несколько факторов, в частности, смягчение аффективной напряженности, притупление эмоций и аффекта под влиянием АП (тот эффект, который в других условиях рассматривается как неблагоприятный ПЭ, как часть проявления НИДС, общее неспецифическое седативное действие АП, вызываемая ими сонливость, вялость, заторможенность, апатия, а также лекарственный паркинсонизм, делающий затруднительным осуществление суицида с сугубо моторной точки зрения. Все это способствует переводу тревожных и ажитированных (наиболее суицидоопасных) депрессий под влиянием АП в вяло-апатические и уменьшению суицидальной опасности больных (S.Stahl, 2015).
Важно отметить, что этот антисуицидальный эффект АП не имеет отношения к наличию или отсутствию у того либо иного АП собственной антидепрессивной активности или к способности того либо иного АП потенцировать АД при депрессиях, носит временный характер и связан исключительно с седацией и моторным связыванием (S.Stahl, 2015).
Так, например, Стивеном Шталем в книге «Essential Psychopharmacology. Case Studies» описана женщина, сама врач, с тяжелой суицидально опасной психотической депрессией, полирезистентной к различным АД и потенцированию их различными методами, включая применение ААП, а также к электросудорожной терапии. Этой больной помогал временно в моменты обострения суицидальных мыслей и тенденций только и исключительно инъекционный внутримышечный галоперидол, причем в высоких, обеспечивающих моторное связывание дозах (20–30 мг/сут) – препарат, в других условиях считающийся весьма депрессогенным. Впоследствии эта женщина вышла в ремиссию после курса транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), причем проводимого по методике с повышенной интенсивностью (2 раза в день и с увеличенной длительностью воздействия и силой поля). Для поддержания ремиссии ее мужу (состоятельному стоматологу) пришлось приобрести домой аппаратуру ТМС и научиться ею пользоваться. Профессор С.Шталь подчеркивает, что без подобного off-label применения высоких доз галоперидола эта женщина просто не имела бы шансов дожить до применения ТМС, так как суицид она совершила бы раньше (S.Stahl, 2015).
В то же время С.Шталь указывает, что АП, вызывая первичную нейролептическую дисфорию, акатизию, нейролептическую депрессию, могут сами послужить причиной суицидального поведения и поэтому их применение для купирования остро суицидального поведения должно быть осторожным, взвешенным и адекватным по дозе и длительности применения и обязательно сопровождаться коррекцией акатизии и ЭПС (S.Stahl, 2015). Также он указывает, что в этой связи наиболее выгодно применение для купирования суицидальных мыслей и суицидального поведения АП, обладающих одновременно высокой неспецифической седативностью и относительно низким потенциалом вызывания ЭПС и акатизии. Иными словами, например, при прочих равных условиях хлорпротиксен или левомепромазин, или даже хлорпромазин предпочтительнее галоперидола при купировании острого суицидального поведения (S.Stahl, 2015).
Перициазин, как АП, обладающий одновременно и низким потенциалом вызывания ЭПС, и выраженным неспецифическим седативным эффектом, и в то же время переносимый в антипсихотических дозах лучше упоминавшихся хлорпромазина, хлорпротиксена и левомепромазина в силу меньшего гипотензивного действия, весьма удобен для купирования острого суицидального или саморазрушительного поведения в условиях открытого стационара (С.А.Овсянников, Т.В.Лебедева, 2015).

Тревожные, фобические и невротические расстройства

Основой лечения тревожных, фобических и невротических расстройств (генерализованное тревожное расстройство – ГТР, паническое расстройство – ПР, социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство) является применение транквилизаторов (анксиолитиков), АД и психотерапии (S.Stahl, 2013).
Однако значительная часть больных с тревожными и невротическими расстройствами (до 30%) не реагируют или в недостаточной мере реагируют на терапию 1-й линии, которой являются АД и анксиолитики. Кроме того, длительное существование тревожных расстройств часто сопровождается вторичной психопатизацией, появлением дисфории, раздражительности, плохо поддающихся терапии АД и анксиолитиками. Все это обусловливает необходимость поиска и разработки новых, дополнительных или альтернативных способов лечения тревожных и невротических расстройств. Одним из методов преодоления резистентности тревожных расстройств к терапии 1-й линии (АД и анксиолитикам), а также купирования сопутствующих дисфорично-раздражительных проявлений считается применение малых доз различных АП в дополнение к АД или даже в монотерапии (S.Stahl, 2013).
Так, в частности, K.Gao и соавт. в своем обзоре 2006 г., посвященном эффективности и безопасности применения ТАП и ААП при различных тревожных расстройствах и симптомах тревоги в рамках различных других расстройств психики (депрессивных состояний, психозов и др.), указывают, что, согласно данным нескольких рандомизированных контролируемых исследований, малые дозы трифлуоперазина в монотерапии эффективнее плацебо при ГТР и малые дозировки ряда других ТАП, в том числе перициазина, показали в рандомизированных контролируемых исследованиях статистически достоверную эффективность при ГТР и других тревожных расстройствах, сопоставимую с таковой у бензодиазепинов, и значительно превышающую эффективность плацебо (K.Gao и соавт., 2006).
Выраженная седативная активность перициазина, наличие у него сильных М-холинолитических, спазмолитических и a-адреноблокирующих свойств способствуют вегетативной стабилизации при тревожных расстройствах, уменьшению функциональных спазмов ЖКТ, частоты и выраженности панических атак, уменьшению колебаний артериального давления, потливости (гипергидроза) и других вегетативных проявлений тревожности, улучшению сна, уменьшению ипохондризации. Малая вероятность ЭПС при применении небольших доз перициазина наряду с легкостью дозирования препарата в каплях делают его удобным для применения в клинической картине тревожных и невротических расстройств. Так, в частности, А.А.Байбабаев в недавней (2017 г.) статье показал высокую эффективность применения малых доз перициазина в комбинации с анксиолитиками и/или АД при тревожных, ипохондрических, фобических и невротических состояниях, как связанных с воздействием психогенных факторов, так и связанных с соматическим заболеванием (соматогенных и нозогенных) [А.А.Байбабаев, 2017]. Важно отметить, что подобная терапия, при условии использования малых доз перициазина, хорошо переносится и может применяться в том числе у больных, не переносящих или плохо переносящих АД (А.А.Байбабаев, 2017).

Расстройства пищевого поведения

Известно, что расстройства пищевого поведения (РПП), будь то нервная анорексия или нервная булимия, сопровождаются патологической гипербулией (патологическим усилением волевых тенденций), за счет которой больной волевым усилием резко ограничивает потребление пищи, одновременно истязая себя физическими упражнениями, «чистками организма» (вызыванием рвоты, применением слабительных, диуретиков, клизм) либо на постоянной основе, как при нервной анорексии, либо после очередного эпизода переедания, как при нервной булимии (S.Stahl, 2013).
Основой лечения РПП во всем мире служит применение АД в сочетании с психотерапией и специальным пищевым режимом (S.Stahl, 2013). Однако многие больные с РПП резистентны к применению АД и психотерапии, в том числе и из-за наличия упомянутой патологической гипербулии, перевешивающей любые разумные доводы и любые психотерапевтические усилия. В этом контексте АП, обладающие давно известным свойством «парализовать волю» таких больных, играть роль «химической смирительной рубашки» и облегчать проведение психотерапии и/или навязывание пищевого режима, могут быть очень ценными адъювантными средствами в лечении таких пациентов (S.Stahl, 2013).
Немаловажна в контексте лечения нервной анорексии и способность многих АП повышать аппетит и способствовать прибавке массы тела, а также их выраженное противорвотное действие, препятствующее вызыванию рвоты такими больными или возникновению у них привычных рвот. Кроме того, нервная анорексия и нервная булимия имеют значительное феноменологическое сходство с ОКР, в частности, сопровождаются ОКР-подобной зацикленностью на собственном внешнем виде и массе тела, пище и подсчете ее калорийности и т.д. В этом контексте АП, потенцируя антиобсессивное действие АД группы СИОЗС/СИОЗСиН и способствуя уменьшению зацикленности на своем теле и его массе, пищевых привычках, также могут быть весьма эффективными адъювантами при РПП (S.Stahl, 2013).
Еще одной важной причиной применять АП при РПП является то, что убежденность больных с нервной анорексией в том, что их масса тела избыточна, а потребляемое ими количество пищи чрезмерно нередко носит практически бредовый характер, не поддаваясь никакой коррекции или переубеждению, несмотря на все доказательства обратного. У этих больных наблюдается дефицит или полное отсутствие критики к своему состоянию, резко негативное, протестное отношение к лечению, вплоть до попыток побега из стационара. В этих случаях также может быть показано добавление к АД и психотерапии того или иного АП (S.Stahl, 2013).
В частности, перициазин как достаточно хорошо переносимый АП с низким потенциалом вызывания ЭПС и в то же время обладающий достаточно выраженным седативным действием, но без вызывания чрезмерной вялости, заторможенности и пассивности, обладающий способностью вызывать благодаря антигистаминному и М-холинолитическому действию повышение аппетита и прибавку массы тела, удобен для применения при нервной анорексии (Е.В.Балакирева, 2013).
Еще в 1994 г. М.В.Коркиной в большом (350 больных) открытом проспективном исследовании показана эффективность адъювантного назначения перициазина к СИОЗС при лечении нервной анорексии и нервной булимии. Важно, что все эти больные страдали нервной анорексией и нервной булимией непроцессуального генеза (т.е. не в рамках шизофрении), что их РПП не носили бредового характера, иными словами, эффективность перициазина не была связана с его антипсихотическим действием (М.В.Коркина и соавт., 1994).
В 2004 г. А.Р.Темирова с успехом использовала адъювантное назначение перициазина к СИОЗС в малых дозах (9–12 мг/сут) для коррекции патологической гипербулии, раздражительности, агрессивности и другой психопатоподобной симптоматики, уменьшения негативизма к лечению у больных с нервной анорексией (А.Р.Темирова, 2004).
В 2005 г. Е.В.Балакирева успешно использовала сильное противорвотное действие перициазина для предотвращения привычных рвот у детей и подростков с нервной анорексией и нервной булимией. При этом оказалось достаточным применение малых, противорвотных, доз перициазина (2 мг утром и 3 мг вечером) [Е.В.Балакирева, 2005].
Этот же автор в 2013 г. показала, что адъювантное назначение перициазина в малых дозах (от 2 до 5 мг/сут) в дополнение к АД может с успехом использоваться для коррекции негативизма к лечению, восстановления критического отношения к своей болезни, уменьшения раздражительности, агрессивности и других психопатоподобных проявлений у больных с нервной анорексией. Она же показала, что в несколько более высоких дозах (до 10 мг/сут) перициазин эффективен у больных с нервной булимией (Е.В.Балакирева, 2013).

Расстройства аутистического спектра

Общепризнанно, что медикаментозного лечения ядерной симптоматики расстройств аутистического спектра (РАС) на данный момент пока не существует и основным методом лечения РАС является психолого-педагогическая коррекция в той мере, в какой она вообще возможна для конкретного ребенка (S.Stahl, 2013). Тем не менее РАС часто сопровождаются выраженными поведенческими нарушениями, раздражительностью, агрессивностью, тенденциями к самоповреждению или повреждению вещей и предметов, а также стереотипиями и обсессивно-компульсивными проявлениями, выраженной тревожностью. 
В подобных случаях для симптоматического лечения этих проявлений назначаются АП (S.Stahl, 2013). Однако лишь немногие АП имеют официальное утверждение FDA для коррекции агрессивности и раздражительности при РАС (например, арипипразол, рисперидон). Но значительная часть больных с РАС не реагируют или в недостаточной степени реагируют на применение этих АП, что вынуждает специалистов, занимающихся лечением РАС, off-label применять другие АП в надежде, что они окажутся эффективнее (S.Stahl, 2013).
Е.А.Денисовой и Н.Н.Соколовой показано, что перициазин может быть эффективен в лечении психопатоподобных (раздражительность, агрессивность, тенденции к самоповреждению или повреждению вещей и предметов) и неврозоподобных (тревожность, стереотипии, обсессивно-компульсивные проявления) аспектов РАС в случаях, резистентных к рисперидону (Е.А.Денисова, Н.Н.Соколова, 2010).
В 2012 г. Н.И.Куценко также отметил высокую эффективность перициазина в каплях 4% при лечении агрессивности, раздражительности, чрезмерной возбудимости, ажитации и других тяжелых поведенческих нарушений при РАС у детей старше 3 лет (Н.И.Куценко, 2012).
В 2013 г. Н.Н.Соколовой и соавт. показана высокая эффективность применения перициазина в составе комплексной терапии (вместе с психолого-педагогическими и другими мерами) в коррекции раздражительности, агрессивности и других поведенческих нарушений при РАС (Н.Н.Соколова и соавт., 2013).

Дементные состояния

Дементные состояния у пожилых больных часто сопровождаются выраженными поведенческими нарушениями, агрессивностью, раздражительностью, злобностью, подозрительностью, параноидной настроенностью, а иногда и явным психозом с бредом и галлюцинациями. В подобных случаях, несмотря на наличие официального предупреждения FDA о том, что применение АП при деменциях ассоциируется с повышенным риском преждевременной смертности и, в частности, повышенным риском сердечно-сосудистой смертности, применение АП нередко бывает оправданным (S.Stahl, 2013).
В 2009 г. И.М.Языкова и соавт. с успехом применили перициазин в составе комплексной терапии для коррекции поведенческих нарушений (раздражительность, агрессивность, неуживчивость, подозрительность, параноидная настроенность) у больных с различными деменциями позднего возраста (И.М.Языкова и соавт., 2009).
Следует отметить, что при деменции на фоне болезни Паркинсона или деменции телец Леви, также протекающей с паркинсоническим синдромом, применение перициазина противопоказано. В этих случаях следует выбирать АП с наименьшим потенциалом вызывания ЭПС, а именно клозапин или кветиапин (S.Stahl, 2013). При деменции на фоне болезни Альцгеймера следует избегать АП с сильным М-холинолитическим действием, таких как перициазин, тиоридазин, и предпочесть АП с минимальным М-холинолитическим эффектом, например рисперидон (S.Stahl, 2013).
В.М.Шкловский и соавт. в 2012 г. показали, что перициазин может быть эффективен при сосудистых и мультиинфарктных деменциях, протекающих с нарушениями поведения, агрессивностью, раздражительностью, злобностью, подозрительностью, расторможенностью влечений (в частности, сексуальной расторможенностью), с явлениями эйфории или дисфории. При этом было достаточным применение малых доз (3–15 мг/сут) [В.М.Шкловский и соавт., 2012].

Расстройства личности (психопатии)

Как мы уже указывали ранее в дискуссии, посвященной возможности и целесообразности сохранения РЛ в современных психиатрических классификациях и возможности и целесообразности их медикаментозного лечения, замечание В.Д.Менделевича о том, что основным методом лечения РЛ является – должна являться – психотерапия и медикаментозное лечение РЛ по существу не разработано, имеет слабую доказательную базу и в любом случае является временным и симптоматическим – совершенно справедливо (В.Д.Менделевич, 2017). Однако там же мы указывали и на то, что не всем больным с РЛ доступна психотерапия по организационным, финансовым и иным причинам и не все больные с РЛ положительно реагируют на психотерапию или способны ее воспринимать в моменты декомпенсации состояния. Между тем помощь больному с РЛ нередко требуется «здесь и сейчас». И вот в этих случаях, понимая принципиальную ограниченность и, если угодно, философскую порочность медикаментозного подхода к терапии РЛ, современные психофармакологи считают возможным и допустимым взвешенное, продуманное и кратковременное применение психофармакотерапии, и в том числе АП, для неспецифического купирования раздражительности, агрессивности, тревожности, дисфории, параноидной настроенности (подозрительности) и некоторых других проявлений РЛ (S.Stahl, 2013).
Касается это и возможности симптоматического применения при РЛ перициазина как относительно мягкого и хорошо переносимого АП с низким потенциалом вызывания ЭПС. Так, еще в 1998 г. О.Кернберг, обобщая существовавшие на тот момент литературные данные, указал, что множество работ демонстрируют успешное применение перициазина (Неулептила) в индивидуально подобранных дозах при агрессивном поведении, раздражительности, злобности и дисфоричности у пациентов с РЛ (О.Кернберг, 1998).
В 2017 г. Д.С.Данилов обобщил результаты своего изучения эффективности перициазина у больных с шизотипическим РЛ, ОРЛ, ПРЛ, иначе называемым эмоционально неустойчивым РЛ, а также у больных с антисоциальным поведением (антисоциальным РЛ, иначе называемым диссоциальным РЛ). Среди пациентов с ПРЛ преобладал импульсивный тип. В исследовании участвовали 63 больных с этими вариантами РЛ, а также с психопатоподобной симптоматикой в рамках ШТР или на фоне органических поражений центральной нервной системы. Лечение этих пациентов перициазином проводилось как в условиях краткосрочного стационарного (6 нед), так и в условиях последующего длительного поддерживающего амбулаторного лечения (до 6 мес наблюдения) [Д.С.Данилов, 2017].
Согласно данным Д.С.Данилова, терапия перициазином была эффективна почти у всех участвовавших в исследовании пациентов. Быстрее всего в его исследовании улучшалось состояние больных с ОРЛ и различными другими РЛ, медленнее – у пациентов с психопатоподобной симптоматикой на фоне ШТР. Максимальное улучшение психического состояния у больных с ОРЛ и другими РЛ достигалось еще на этапе стационарного лечения. В дальнейшем в ходе поддерживающего амбулаторного лечения состояние больных практически не изменялось. У пациентов с психопатоподобной симптоматикой в рамках ШТР улучшение психического состояния тоже начиналось еще на этапе стационарного лечения и продолжало развертываться на этапе длительного поддерживающего амбулаторного лечения при условии продолжения приема больными перициазина (Д.С.Данилов, 2017).
Важно отметить, что переносимость перициазина в исследовании Д.С.Данилова у больных с РЛ (которые обычно отличаются довольно низкой комплаентностью приему лекарств и высокой степенью «привередливости» к их ПЭ) была хорошей. Изредка наблюдалось развитие нерезко выраженных ЭПС. Частота развития МС при терапии перициазином в исследовании Д.C.Данилова была низкой. Автор также отметил, что терапевтический альянс с больными с РЛ лучше поддерживается, а комплаентность терапии оказывается выше, если пациента в дальнейшем продолжает наблюдать тот же врач, который вел его на этапе стационарного лечения (Д.С.Данилов, 2017).

Психосоматические расстройства

В связи с хорошей переносимостью, относительной мягкостью, низким риском вызывания ЭПС перициазин широко используется в общесоматической медицине для коррекции таких коморбидных психических нарушений, как раздражительность, агрессивность, гневливость, эксплозивность, а также повышенная тревожность. Так, в частности, Е.Елфимова в 2006 г. успешно использовала малые дозы перициазина для коррекции этих проявлений у больных сахарным диабетом (Е.Елфимова, 2006).
В 2015 г. Г.М.Дюкова с успехом использовала малые дозы перициазина в дополнение к АД для уменьшения обсессивных, фобических, истероформных, тревожно-депрессивных и сенесто-ипохондрических проявлений у соматических больных с различными функциональными нарушениями (ЖКТ, вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы) [Г.М.Дюкова, 2015].

Наркология Алкогольная зависимость

АЗ часто возникает на фоне предсуществующих аффективных и/или тревожных и невротических расстройств. Поэтому применение препаратов, облегчающих аффективные и тревожные нарушения, в частности АД и АП, является показанным и патогенетически оправданным у многих больных с АЗ. Кроме того, сама по себе АЗ, особенно на фоне абстиненции и в раннем постабстинентном периоде, а также у больных с неблагоприятным органическим фоном, черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) в анамнезе, часто сопровождается раздражительностью, агрессивностью, злобностью, вспыльчивостью, подозрительностью, параноидной настроенностью. Не менее характерны для АЗ, особенно в абстиненции и раннем постабстинентном периоде, упорная хроническая бессонница, тревожность (Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2001).
Перициазин как достаточно мягкий АП с низким потенциалом вызывания ЭПС и в то же время весьма выраженным неспецифическим седативным, противотревожным и умеренным антидепрессивным действием хорошо купирует раздражительность, злобность, агрессивность, вспыльчивость, внутреннее психическое напряжение, тревожность, подозрительность, бессонницу у больных с АЗ, а в малых дозах также уменьшает депрессивные проявления. Сильное М-холиноблокирующее и a-адреноблокирующее действие перициазина, в других условиях считающееся нежелательным и приводящим к развитию ПЭ, при алкогольном абстинентном синдроме (ААС) способствует уменьшению «вегетативной бури», коррекции вегетативных и связанных с ними и их интерпретацией больными эмоциональных и поведенческих нарушений (Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2001).
Весьма удобно для применения в наркологической практике также и то, что перициазин наряду с формой выпуска в капсулах по 10 мг выпускается и в каплях для приема внутрь (в 1 капле содержится 1 мг перициазина). Это облегчает применение малых доз препарата, повышает комплаентность больных и позволяет более точно подбирать дозировку, что уменьшает риск возникновения нежелательных ПЭ, таких как ЭПС, ортостатическая гипотензия, тахикардия, М-холиноблокирующие ПЭ типа запоров и задержки мочи (Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2001).
Перициазин при АЗ применяют в строго индивидуальных дозах, колеблющихся в зависимости от клинической ситуации, от 2–5 до 50 мг/сут. Некоторым больным с АЗ показан длительный, до нескольких месяцев, прием перициазина (Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2001).
В то же время при применении перициазина, как и любых других АП, у больных с АЗ следует соблюдать осторожность и помнить о риске снижения им судорожного порога и провокации приступов алкогольной эпилепсии. У больных с высокой вероятностью возникновения алкогольного делирия (при тяжелом течении ААС) сильное М-холиноблокирующее действие перициазина может быть нежелательным и способствовать возникновению делирия, а при уже возникшем делирии может способствовать его усилению или пролонгации. В этих условиях более уместным может быть применение препаратов с меньшим М-холинолитическим эффектом, например галоперидола или рисперидона (Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2001).
В 2005 г. Н.Г.Найденова успешно использовала перициазин в каплях в дозах до 10–15 мг/сут (10–15 капель) у подростков с АЗ для купирования возбуждения, агрессивности, раздражительности, упорядочения поведения, уменьшения тревожности и аффективной напряженности. При этом она отметила, что у части подростков применение перициазина приводит также к снижению или полному купированию патологического влечения к алкоголю (Н.Г.Найденова, 2005).
Как показал В.Б.Альтшулер в своей статье 2006 г., АЗ часто сопровождаются осложнениями в личной и семейной жизни (проблемы в браке, разводы), увольнениями или потерей работы либо конфликтами на работе. Все это является психотравмирующими обстоятельствами и приводит к развитию вторичных реактивных психогенных расстройств – тревожных и депрессивных. Особенно чувствительны к воздействию такого рода психогенных стрессоров женщины с АЗ. Эти психогенные стрессовые факторы и развивающиеся вследствие их реактивные тревожные и депрессивные состояния, в свою очередь, способствуют дальнейшему увеличению потребления алкоголя и утяжелению течения АЗ. Для лечения этих психогенных реактивных нарушений на фоне АЗ наряду с АД широко применяются также «малые» или мягкие АП, и в частности перициазин (Неулептил) [В.Б.Альтшулер, 2006].
Кроме того, согласно той же статье В.Б.Альтшулера, мягкие АП, и в частности перициазин, также можно успешно использовать при АЗ для коррекции различных психопатоподобных проявлений и нарушений поведения, таких как агрессивность, истеричность, эксплозивность (взрывчатость), эмоциональная неустойчивость, расторможенность влечений, злобность, подозрительность, параноидная настроенность. Он также указывает, что мягкие АП, и в особенности перициазин, способны в некоторой мере снижать или подавлять патологическое влечение к алкоголю. Однако он рекомендует применять перициазин и другие малые АП в небольших или умеренных дозах и в течение ограниченного срока (не более 2–3 нед), поскольку применение у больных с АЗ чрезмерно завышенных доз АП или в течение слишком длительного времени приводит к возникновению тягостных для больных проявлений вялости, апатии, субдепрессии (В.Б.Альтшулер, 2006).
В 2011 г. Н.М.Шаропова и соавт. с успехом использовали перициазин в дозах от 10 до 30 мг/сут у больных с АЗ для предотвращения суицидальных, агрессивных и аутоагрессивных действий, а также для уменьшения выраженности истероформных и эксплозивных психопатоподобных изменений личности, наступающих на фоне АЗ (Н.М.Шаропова и соавт., 2011).
В 2015 г. И.И.Гридин и П.П.Шевченко успешно использовали перициазин в дозах 10–20 мг/сут (вся доза на ночь) для купирования бессонницы, раздражительности, агрессивности, вспыльчивости, повышенной тревожности на фоне ААС и в раннем постабстинентном периоде (И.И.Гридин, П.П.Шевченко, 2015).
Перициазин в РФ входит в официальные рекомендации по лечению ААС (Н.А.Анисимова, В.А.Куташов, 2016).

Зависимость от психоактивных веществ

Опиоидная зависимость в постабстинентном периоде часто сопровождается депрессивными, тревожными и дисфорическими проявлениями (раздражительностью, агрессивностью), а также длительной, упорной бессонницей. Кроме того, многие больные с опиоидной зависимостью в силу агрессивности, финансовых проблем и тому подобных факторов имеют ЧМТ в анамнезе. Это усугубляет проблему агрессивности и раздражительности, так как к проблеме, порожденной собственно опиоидной зависимостью, добавляется неблагоприятный органический фон (О.В.Резников, 2003).
В силу этого многим больным с опиоидной зависимостью, особенно перенесшим ЧМТ, в постабстинентном периоде показан длительный прием препаратов, снижающих агрессивность, раздражительность, дисфоричность, улучшающих сон и уменьшающих тревожные и депрессивные проявления. Одним из таких препаратов, притом достаточно хорошо переносимым этими больными, является перициазин (Неулептил) [О.В.Резников, 2003].
А.А.Зданович в 2007 г. с успехом применял перициазин в малых дозах (от 3 до 10 мг/сут во второй половине дня) для уменьшения агрессивности, раздражительности, дисфории у лиц с опиоидной зависимостью и сопутствующими органическими поражениями центральной нервной системы (А.А.Зданович, 2007).
Выраженное седативное, a-адреноблокирующее и М-холиноблокирующее действие перициазина, в некоторых контекстах являющееся нежелательным и приводящим к развитию ПЭ, в контексте опиоидной абстиненции, сопровождающейся сильнейшей «вегетативной бурей» и гиперактивацией одновременно симпатоадреналовой и вагоинсулярной частей периферической нервной системы, является весьма желательным и способствует купированию абстинентных проявлений, уменьшению вегетативной бури (вегетостабилизирующее действие), купированию проявлений бессонницы, тревоги, раздражительности, агрессивности. Все это в комплексе способствует уменьшению патологического влечения к опиоидному наркотику на фоне применения перициазина (Неулептила) в абстинентном и раннем постабстинентном периоде. Показана эффективность его назначения в первые 2–3 нед абстиненции (Д.И.Кургак, 2007).
Т.Е.Галактионова в 2009 г. с успехом использовала перициазин (Неулептил) для коррекции агрессивности, раздражительности, дисфории на фоне опиоидной абстиненции. При этом перициазин комбинировался с внутривенным введением 4–8 мл 20% пирацетама, что способствовало дополнительному улучшению эффективности препарата и его переносимости, снижению вероятности возникновения ЭПС на фоне его применения (Т.Е.Галактионова, 2009).
И.Б.Власова в том же 2009 г. показала, что перициазин (в каплях в дозах до 15 мг/сут) также облегчает контакт с больными химическими зависимостями, уменьшает их подозрительность, недоверчивость, параноидную настроенность, уменьшает суицидальные мысли и способствует снижению суицидальной готовности, вероятности суицидальных попыток (И.Б.Власова, 2009).
В последние годы все большую актуальность приобретает проблема злоупотребления синтетическими каннабиноидами (спайсами). В отличие от природной конопли (анаша, гашиш) эти химические соединения являются высокопотентными полными (а не частичными) агонистами каннабиноидного CB1-рецептора и не содержат «противодействующих» психотомиметическому действию d-9-тетрагидроканнабинола веществ, таких как каннабидиол и каннабигерол. Поэтому злоупотребление синтетическими каннабиноидами часто ассоциируется с тяжелой зависимостью с абстинентной картиной, напоминающей тяжелую опиоидную абстиненцию, с развитием выраженных дисфорических и агрессивных проявлений и иногда даже с судорогами на фоне абстиненции. При этих явлениях высокоэффективен перициазин в дозах до 30 мг/сут (Л.А.Иванова и соавт., 2017).

Неврология Хронические болевые синдромы

При хронических болевых синдромах (ХБС) в отличие от острой боли эффективность анальгетиков, как опиоидных, так и неопиоидных (например, нестероидных противовоспалительных препаратов), достаточно низкая (П.Б.Зотов, С.А.Ральченко, 2015). В силу этого при ХБС часто необходимо добавление к основному анальгетику или анальгетикам так называемых адъювантных анальгетиков, или ко-анальгетиков, обладающих способностью потенцировать основной анальгетик и/или оказывать опосредованное анальгетическое действие при помощи дополнительных механизмов, отличающихся от механизмов действия опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также снижать эмоциональную реакцию на боль, уменьшать нередко сопутствующую ХБС депрессивную, тревожную и дисфорическую симптоматику, нарушения сна (П.Б.Зотов, С.А.Ральченко, 2015). Среди наиболее часто используемых адъювантных анальгетиков наряду с АД при ХБС часто используются некоторые АП (П.Б.Зотов, С.А.Ральченко, 2015).
Перициазин в силу своей хорошей переносимости, низкой способности вызывать ЭПС, выраженного седативного и снотворного действия удобен для применения в качестве адъювантного анальгетика при ХБС. При этом обычно достаточно доз 10–20 мг/сут (П.Б.Зотов, С.А.Ральченко, 2015).

Эпилепсия

Перициазин как АП, относительно мало влияющий на судорожный порог при эпилепсии по сравнению с алифатическими производными фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), тиоксантена (хлорпротиксен) и клозапином, удобен, эффективен и безопасен при терапии дисфорических состояний, возникающих на фоне эпилепсии у детей и подростков и не поддающихся купированию с помощью коррекции доз противоэпилептических средств (Ю.А.Яковлева, 2009).

Постинсультные состояния

Перициазин с успехом применяется для коррекции поведенческих нарушений, дисфории, раздражительности, агрессивности, тревожности у больных с постинсультными состояниями (Н.А.Гюнтер, М.Н.Пузин, 2008).

Последствия ЧМТ

В.М.Шкловский и соавт. в 2012 г. с успехом применили перициазин при последствиях ЧМТ, когда на фоне посттравматических КН или посттравматической деменции возникали нарушения поведения, раздражительность, агрессивность, злобность, недоверчивость, расторможенность влечений, эйфория или дисфория. В их исследовании для коррекции этих нарушений оказалось достаточным применение малых доз перициазина (3–12 мг/сут) [В.М.Шкловский и соавт., 2012].

Церебрастенический синдром

Для коррекции явлений раздражительной слабости (сочетание раздражительности, дисфории, агрессивности с астеническими проявлениями, слабостью, утомляемостью) и тревожности у детей старшего возраста и подростков с церебрастеническим синдромом в составе комплексной терапии с успехом используются малые дозы перициазина (Неулептила) [В.Т.Лекомцев, 2009].

Заключение

Как видно из приведенных нами данных литературы, перициазин (Неулептил) является хотя и достаточно старым (первые публикации, связанные с его терапевтическим применением, относятся к концу 1950-х и началу 1960-х годов), но достаточно интересным по своему клиническому и рецепторному профилю, недооцененным и незаслуженно забытым ТАП. Ряд особенностей его рецепторного профиля обусловливают его некоторую «атипичность», низкую вероятность ЭПС при терапии им. В силу этого ряд авторов называют препарат наряду с такими ТАП, как тиоридазин, хлорпротиксен, пимозид, АП «полуторного поколения», или «полуатипичным» (halfway atypical, или somewhat atypical). Благодаря своим сильным 5-HT2A/C-, 5-HT6- и 5-HT7-блокирующим свойствам в малых дозах перициазин также проявляет отчетливое антидепрессивное действие и может применяться для потенцирования АД при лечении депрессий, особенно протекающих с психотическими или дисфорично-раздражительными проявлениями.
Как и многие АП, перициазин обладает широким спектром действия и может применяться при психотических расстройствах (в том числе шизофрении, ШТР и других РШС), маниакальных состояниях, СТ и других тикозных расстройствах, для потенцирования АД при ОКР и других РОКС, в малых дозах – для потенцирования АД при тревожных и невротических расстройствах, РПП, для купирования агрессивности при РАС, дементных состояниях. Эффективен он и в наркологии при алкогольной, опиоидной, каннабиноидной зависимости, и в неврологии, в частности как адъювантный анальгетик.
Мы не поддерживаем точку зрения, часто высказываемую до сих пор в современной российской литературе, о какой-либо специфичности или избирательности перициазина по отношению к расстройствам поведения или личностным расстройствам (психопатиям), восходящую к умозрительным построениям Г.Я.Авруцкого, согласно которым разные АП имеют разные мишени терапевтического воздействия («Неулептил – от нарушений поведения, галоперидол – от галлюцинаций, трифтазин – от бреда, а аминазин – от возбуждения»). Эта точка зрения не разделяется современными западными авторами и противоречит тому, что сегодня известно о механизмах терапевтического действия АП. В равной мере мы не поддерживаем называние перициазина «корректором поведения», которое также представляется нам устаревшим и научно некорректным. Мы также не поддерживаем распространенную в российской психиатрической практике и не имеющую современного научного обоснования традицию полинейролепсии.
Вместе с тем, зная о том, что все АП в той или иной степени обладают антиагрессивным действием и учитывая хороший профиль переносимости перициазина, низкую вероятность вызывания им ЭПС, мы считаем применение последнего для неспецифической коррекции агрессивности, раздражительности и других подобных проявлений оправданным. А учитывая, что многим больным с РЛ нужна помощь «здесь и сейчас» в условиях труднодоступности психотерапии, мы считаем медикаментозное лечение РЛ при всем понимании его принципиальной ограниченности во многих случаях и допустимым, и показанным.

Сведения об авторах
Беккер Роман Александрович – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Быков Юрий Витальевич – ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com