Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2023

The evolution of the theories of disease and mental disorders in antiquity: «Roman» period

N.Yu. Pyatnitskiy 
FSBSI «Mental Health Research Center», Moscow, Russia

Abstract
The role of physician in Ancient Rome was not comparable in esteem with the status of physician in Ancient Greece. With annexation of Greece to Rome the Latin physicians were swiftly displaced by the Greek. The first Greek physician who obtained public recognition in Rome was Asclepiades of Prusa (date of birth 124 BC). He opposed the theory of «humoral pathology», the teaching of Hippocrates of «the healing power of nature», school of «empiricists» that neglected physiology and anatomy. Asclepiades developed the ideas of «solidar pathology» and mechanistic physiology. In the teaching of Asclepiades, the atomism of epicurean kind dominated, the diseases were explained by disorder of the movements of atoms. Asclepiades was the first who put forward the idea that the epilepsy and mental diseases might be caused by the damage of the envelopes of the brain, he tried to distinguish «phrenitis» from the symptomatic psychoses. His pupil Temison is considered the founder of «methodic» school. Temison devided all the variety of the pathological processes in two forms: the states of «constriction» and the states of «dilatation», the «mixed» states were also possible. The school of «Methodists» found its recognition in the highest strata of Rome society and favoured the rise of physician status. Aulus Cornelius Celsus, the Latin author-Encyclopaedist of the first century AC, in his surviving books «De medicina» cited the systematization of mental disorders with the delineation of the three principal types (phrenitis, melancholia, with deceiving phantoms), and also lethargy and epilepsy. During the rule of emperor Claudius under the influence of the philosophical teaching of stoics about «pneuma» the medical school of «pneumaticists» was founded that turned quickly in the school of «eclectics». Besides the doctrine of «pneuma» («life respiration»), skin and pulmonary breathing, it included the dogmatic teaching of four basic elements. In the doctrine of pneumaticists the health depended on the «tonus» of pneuma. The leading representative of «Methodist» school, Soranus of Ephesus, and the most significant physician of «pneumatic» school, Aretaeus the Cappadocian, left the medical works including the field of psychiatry that were the acme of medical science in the antique period. The views of Soranus of Ephesus in the field of mental disorders were recorded by Caelius Aurelianus in the books «De Morbus Acutis et Chronicus». Phrenitis, lethargus and katalepsia were considered as acute mental diseases; melancholia, mania, epilepsia and night terrors were considered as chronic diseases. In the work of Caelius Aurelianus the premorbid traits of the patients with phrenitis were mentioned, Araeteus the Cappadocian described the two premorbid types predisposed to mania and melancholia. Aretaeus, as also Hippocrates, suggested the origin of hysteria in «the rage of the womb», but recognized the «male hysteria». The great Galen whose comprehensive eclectic system of medicine influenced European medicine during 1300 years developed the doctrine of temperaments with delineation of «humoral», elementary physical and corresponding psychic properties. Although Galen did not pay much attention to the psychiatry, but was apparently the first physician who wrote the handbook on psychotherapy.
Key words: the school of «Methodists», «pneumatic» school, «eclecticism», mental disorders in the antique medicine, phrenitis, mania, melancjolia, lethargus, Asclepiades, Soranus, Celius Aurelianus, Aretaeus the Cappadicean, Celsus, Galen, psychic therapy, «solidar» and «humoral» pathology.
For citation: N.Yu. Pyatnitskiy. The evolution of the theories of disease and mental disorders in antiquity: «Roman» period. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 2: 57–66.

В Древнем Риме изначально положение медицины принципиально отличалось от ее состояния в Древней Греции: в Риме медицина ограничивалась «условиями домашнего очага» [1] и «домашними средствами», «народным врачеванием» [2], признанной профессии врача не существовало, до проникновения древнегреческой культуры народ Рима оказался не в состоянии создать «культуру собственной медицины» [2]. Возможно, что древним римлянам достойным усилий представлялось благосостояние государства, рост власти, «сцена выступления на форуме или на поле битвы», а остальное, включая медицину, передавалось в руки рабов. Даже религия Рима во II веке до н.э. подверглась преобразованию под влиянием греческой, как стал подражать древнегреческому и римский эпос, а римская философия представляла собой популяризацию древнегреческих школ стоиков и эпикурейцев. Математика, астрономия, естественные науки и география основывались на знаниях Александрийской эллинистической школы. Лишь архитектура, военное искусство, юридические и правовые науки сохранили римскую «оригинальность». С завоеванием Греции высшие слои римского общества предпочитали иметь греческих воспитателей для своего потомства, сыновей отправляли для получения образования на греческие территории, образованные римляне со времен Суллы говорили между собой на греческом, как на собственном языке. При этом большая часть римлян оказалась восприимчивой к греческой форме, но не содержанию, почему несколько манерная и скептическая культура Александрии повлияла на Рим значительнее, чем время расцвета древнегреческой культуры в период Перикла. 
Поскольку слово «medicus» имеет все же италийское происхождение, происходит от «mederi» – заботиться, лечить, и встречается в древнейших латинских текстах (в IV веке до н.э. в одном из законов подразумевалась ответственность свободного врача (не раба) при небрежном ведении больного после операции) [2], врачебная роль в Древнем Риме все же существовала, но не пользовалась сопоставимым уважением с ролью врача в Древней Греции. Во всяком случае, с присоединением Греции латинские врачи были стремительно вытеснены греческими, несмотря на сопротивление некоторых римских националистически настроенных политиков. Въезд греческих врачей в Рим начался с III века до н.э. Первым греческим врачом, добившимся признания у римской знати, стал Асклепиад из Прусы (родился в 124 г до н.э.). В Риме Асклепиад завязал знакомство с Цицероном, Марком Антонием, Крассом и вскоре стал знаменит как «несравненный врач, обладающий совершенно новыми методами лечения». Хотя он проявлял неуважение к своим предшественникам и отличался тщеславием, Асклепиад реформировал медицинское мышление и терапию, первым решительно выступив против закостеневшей теории «гуморальной патологии», против «эмпирицизма» с преобладанием слабительных, рвотных и потогонных средств терапии. Асклепиад предпочитал диетически-физикальные методы, основанные на спекулятивной механистической физиологии и идеях «солидарной патологии». Из двадцати работ Асклепиада сохранился лишь ряд цитат, известных из работ позднейших авторов. Поскольку учение Галена противоречило учению Асклепиада, после IV века н.э. Асклепиад уже мало цитировался, а после VI вообще не упоминался. Он начинает вновь упоминаться с XVI века, и медицина Нового времени оказалась обязана ему некоторыми основными идеями. Асклепиад выступал не только против школы эмпириков, но и против рационалистического направления в медицине, основывающегося на философии Платона и Аристотеля, стремился исключить из медицины телеологию, «нетелесное» и «суеверное». В учении Асклепиада главенствовал атомизм эпикурейского толка, следует отметить, что его выбор философского направления соответствовал вкусам элиты римского общества, многие представители которой являлись поклонниками эпикуреизма со второго века до н.э.
Согласно учению Асклепиада, человеческое тело состоит из бесконечного числа первичных частиц, движение которых обуславливает жизнь и душевную деятельность. Соединение этих частиц образует трубкообразные «поры» тела, в которых двигаются атомы. Шарообразные гладкие атомы составляют «субстрат» психики и соответствуют «пневме». Все физиологические процессы осуществляются чисто механически, без каких-либо особых органических сил (как, например, силы Любви и Вражды у Эмпедокла [3]). (При этом Асклепиад полагал, что моча, не проходя через почки, сразу устремляется в мочевой пузырь). Асклепиад отрицал целесообразность существования «витальных» сил организма и, утверждая резорбцию питания через невидимые канальцы, выдвигал начала теории тканевого обмена веществ. Его физиологические концепции роднят его как с Эмпедоклом, так и с Демокритом. Природа для Асклепиада являлась не более чем «телом и его движением», что противоречило гиппократовским представлениях о нематериальных силах организма, способствующих излечению [4]. Здоровье, согласно Асклепиаду, основано на правильном соотношении «пор» к атомам («симметрия»), благодаря чему движение атомов происходит свободно и без помех. Болезнь же обуславливается расстройством движения атомов. Аномальная величина или форма первичных частиц, избыточная широта или узость пор ведут к слишком быстрому или медленному движению мельчайших частиц и «засору» в порах, что и является основной причиной болезни. Изменения «соков» и «пневмы» также несут в себе этиологический момент болезни, но не основной, а случайный. Сохранились цитаты из Асклепиада, свидетельствующие о развитии им учения о судорогах и душевных болезнях. Так, он утверждал, что эпилепсия может развиться благодаря сотрясению или разрыву мозговых оболочек («травматическая» эпилепсия), и предполагал, что и другие душевные заболевания могут быть обусловлены повреждением оболочек мозга. Он отделил френит от симптоматических состояний возбуждения, возникающих на фоне пневмонии или плеврита [2, 5], и рекомендовал располагать больных френитом (галлюцинаторными психозами) в светлых местах, поскольку в темноте «воображаемые» ими картины не могли корригироваться действительными впечатлениями. Как ранее Пифагор [6], для лечения психических болезней Асклепиад использовал музыку и пение, а как снотворное средство при душевных расстройствах практиковал массаж. В терапии, в противовес тезису Гиппократа о целительных силах природы, Асклепиад утверждал, что природа не только не приносит никакой пользы, но и вредит. Излечение является возвратом к нормальному движению атомов, происходящему чисто механистически, а «регулирующая сила природы является просто фантазией», все зависит от энергичной деятельности врача. Предпочтение Асклепиада к лечению вином, движением и водными процедурами не являлось новым направлением в греческой терапии, новым было ее теоретическое обоснование. При этом лечение вином являлось для Асклепиада чуть ли не панацеей, сохранился его афоризм «полезность вина подобна силе богов». Девиз терапии Асклепиада был «tuto, cito et jucunde»: безопасно, быстро, приятно, Цельс [7] понимал этот девиз скорее как «благое пожелание».
Идеи солидарной патологии, скептическое отношение к теории четырех основных элементов, стремление объяснить физиологические процессы чисто механистически сближает учение Асклепиада с Александрийской школой Эразистрата и некоторыми предшествующими работами книдских авторов.
Отечественный историк медицины Т.C. Сорокина [1] относит Асклепиада к основателям методической школы, хотя большинство исследователей [2, 8, 9] основателем методической школы все же полагают самого выдающегося ученика и последователя Асклепиада, Темизона из Лаодикеи (50 г. до н.э.). Потребность врачей в упрощении тонких теоретических обоснований терапии Асклепиада со стремлением превратить деятельность у постели больного в «удобную врачебную технику» соответствовала даже названию школы: «методисты». Как полагают некоторые историки медицины [2], новая школа, в своей сущности, представляла собой «наполнение греческим духом жесткой римской формы». Из сохранившихся цитат работ Темизона можно сделать вывод, что он был первым врачом, посвятившим большое внимание лечению хронических болезней (включая описание сатириаза). Помимо использования атомистической патологии Асклепиада Темизон стал сопоставлять болезни друг с другом в поисках общих признаков и пришел к однозначному выводу: сущность богатства и разнообразия болезненных процессов составляют лишь две основные формы: «состояние напряжения» (status strictus) и «состояние расслабления» (status laxus), или состояние «уплотнения» (отвердения, Stricturae) и «разжижения» (Solutionis), как они обозначаются позднее у Цельса [7] и Целиуса Аврелиануса [10]. И состояние напряжения, и состояние расслабления обуславливаются аномалией «пор» организма, которые бывают либо слишком сужены, стянуты, либо вялы и расширены («солидарная патология»). Об отклонениях от нормального «тонуса» организма в сторону его болезненного повышения или понижения можно судить по увеличению или уменьшению его выделений: секретов и экскретов, и по течению крови. Лечение состояло в устранении «напряжения/уплотнения» или «вялости/разжижения» посредством «расслабляющих» или «тонизирующих» средств, для лечения имело также значение, идет ли речь об остром или хроническом заболевании, и находится ли это заболевание на стадии усиления, стабильности или ослабления. Большинство острых заболеваний объяснялись состоянием напряжения, хронических – состоянием расслабления. К расслабляющим средствам относились пиявки, кровопускание, теплые ванны, обертывания, втирание теплых масел, соблюдение поста, реже употреблялись диуретические, рвотные, потогонные и слабительные средства. К тонизирующим, «сужающим» средствам – холодные обливания, обертывания, ванны, пребывание на холодном воздухе, вино, уксус, квасцы, наркотики. 
Поразительно простой основной принцип Темизона для практического применения в отношении большинства болезней, не укладывающихся в один из двух типов, был им «усовершенствован»: он ввел понятие «смешанного состояния» (status mixtus), когда сужение и расслабление наблюдались при одной и той же болезни (например, при эпилепсии). 
Учение «методистов» оставляло без внимания изучение местоположения болезни, односторонне акцентируя внимание на вторичных состояниях; полиморфизм болезней и индивидуальность больного также не исследовались. Напротив, «догматики» стремились познать первичные причины болезней и их локализацию, для них важна была анатомия и физиология, для школы методистов эти дисциплины были малоактуальны. «Эмпирики», в отличие от методистов, не пытались дать теоретического обоснования средствам лечения.
Все же в практической части общего лечения и гигиенически-диетических рекомендаций между методистами и «гиппократиками» (сторонники догматического направления) существовало много общего: как и Гиппократ, при лечении острых болезней методисты могли занимать выжидательную позицию и учитывали индивидуальность пациента. 
Во время расцвета имперского Рима имевшая большой успех в высших слоях школа методистов способствовала значительному подъему социального статуса врача. Труды Сорана из Эфеса, знаменитого врача в области женских болезней, считаются историками медицины [2, 8, 9] высотой развития методической школы.
Несмотря на триумф в Риме греческой медицины, традиционно латинянами профессия врача не уважалась, этим делом должны были заниматься рабы, чужестранцы или вольноотпущенники; единицы, решившиеся посвятить себя медицине, рисковали запятнать свою репутацию. При этом интерес к врачебному делу возрос, что заметно по работам Цицерона (Cicero) [11] и Сенеки [12]. Потребности возросшего интереса римлян к медицине соответствовала энциклопедическая работа Авла Корнелия Цельса (25-34 гг. н.э.) «Искусства» (Artes), включающая основы риторики, юриспруденции, сельского хозяйства, военного дела и медицины. Из нее сохранились лишь фрагменты из «Риторики» и восемь книг «О медицине» [7], которые вместе с Corpus Hippocraticum и работами Галена представляют собой «памятник античной медицины» [2]. Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus) жил в эпоху императора Тиберия (Цельс родился приблизительно в 25 г. до н.э., умер в 50 г. н.э.). Ю.В. Каннабих [13] в «Истории психиатрии» придерживался точки зрения, что Цельс не был врачом. При этом современники называли Цельса «латинским Гиппократом» и «медицинским Цицероном» [2, 14]. Сочинение Цельса «О медицине» было найдено в середине XV века и впервые издано во Флоренции в 1478 г. В XVI столетии Цельс издавался около двадцати пяти раз. Даже у тех исследователей, кто полагали, что Цельс не был врачом, бытовало мнение, что «небольшой справочник Цельса по медицине – лучшее, что внесли римляне во всю научную литературу». Другие историки медицины были уверены, что такой «справочник» мог написать только практикующий врач и относили его к представителям «методической» школы. M. Neuburger [2] отмечал, что Цельс, с учетом римских традиций и того факта, что его труды никогда не цитировались медиками древности, вряд ли был профессиональным врачом, но был глубоким «врачебно думающим» мыслителем и практиковал лечение собственных рабов («домашняя медицина»), доказательством последнего служат его описания хирургических вмешательств. Психическим болезням у Цельса [7], если судить по русскому переводу, специально посвящены две главы в третьей книге «О видах болезней»: глава XVIII «О трех видах безумия (insania)» и XXIII глава «О падучей болезни». Из-за ошибки перевода из категории психических болезней выпала XX глава «О страдающих летаргией». На русский язык было переведено, что летаргия, при которой «больной бывает вялым и у него почти непреодолимая потребность во сне», «противоположна душевному заболеванию» [7]. В латинском оригинале [15] Цельс противопоставляет летаргию (Lethargici) френиту (Phrenitico), т.е. летаргию по симптоматике противопоставляет первому виду «безумия», причем оба расстройства считает острыми и протекающими с лихорадкой, но при френите «больные заcыпают с трудом и мысль их направлена на буйные поступки». Уже позднее Целиус Аврелианус [10] отметит, что френит и летаргия скорее не отдельные болезни, а два состояния, переходящие друг в друга.
К восемнадцатой главе «О трех видах безумия» Цельс подходит после описания многочисленных типов лихорадок, и уже в начале своего труда упоминает о делении заболеваний на «общие» и «поражающие лишь части организма», «локальные». Душевные болезни являются для него общими заболеваниями, при этом первый вид безумия Цельс [7, 15] подразделяет на острое, быстропреходящее, протекающее с лихорадкой, и требующее такого же лечения, как и лихорадка: френит (phrenesis) (соответствующий понятию лихорадочного делирия), и стойкое. Больные со стойким «френитом» (phreneticis) уже страдают собственно безумием, когда «ум оказывается во власти ложных представлений». Такой френит имеет множество видов (возможны ложные представления «при сохранном рассудке», но «рассудок может и теряться»; больные могут быть как веселыми, так и печальными, спокойными и буйными), и также сопровождается различными видами лихорадки. Цельс полагал, что на высоте неистовства (furor), когда обычно происходит и усиление лихорадки, давать лекарство бесполезно. В более подходящие периоды Цельс, в соответствии с общим состоянием больного, рекомендовал делать кровопускания и применять местные примочки на голову с растительными лекарственными средствами (паслен, вербена и др.), или даже ставить на область головы «кровососные банки». При буйном поведении «френетиков» Цельс рекомендует заковывать их в цепи. Как подчеркивает Ю.В. Каннабих [13], это указание Цельса оказало плачевное воздействие на будущее практической психиатрии. 
Второй вид помешательства, достаточно длительный, начинается, по Цельсу, без лихорадки (легкие лихорадочные состояния присоединяются позже) и характеризуется мрачными настроениями, зависящими от черной желчи. Ранее в своем труде Цельс отмечал, что греки называют этот вид помешательства «меланхолией». Для лечения второго вида помешательства он рекомендует кровопускание, воздержание от пищи и очищение желудка, а также целый комплекс, говоря современным языком, «психотерапевтических» мероприятий.
Третий вид помешательства, согласно Цельсу, самый длительный, возникает на почве «здоровой конституции» и состоит из двух разновидностей: одних больных – как переводит на русский язык Ю.Ф. Шульц – «преследуют навязчивые образы при сохранении рассудка» [7], другие – теряют рассудок. Следуя такому переводу, можно предполагать, что Цельс был первым автором, выделившим навязчивые расстройства. Однако, если обратиться к латинскому оригиналу текста Цельса [15], обнаруживается, что в оригинале «imaginibus falluntur, non mente» буквально переводится «обманываются образами (видениями), а не умом (рассудком)». Так что отечественный переводчик позволил себе наложить современные знания на древний латинский текст и «усовершенствовать» Цельса, который, приводя в пример свидетельство поэтов о пораженных этим видом помешательства Аяксе или Оресте, еще не обладал арсеналом психопатологической терминологии конца XIX века. Лечение больных, которые «обманываются фантомами», согласно Цельсу [7, 15] зависит, прежде всего, от сопутствующего их состоянию подавленного или веселого настроения (в последнем случае заболевание протекает легче). Если у таких больных настроение подавленное, Цельс [7, 15] рекомендует давать им для очищения желудка черную чемерицу, а при веселом настроении – белую чемерицу1 для вызывания рвоты.
В заключении главы о трех видах безумия: 1) остром и стойком френите; 2) меланхолии; 3) преследовании видениями с потерей рассудка и без таковой, Цельс [7, 15] упоминает отдельно и редкий вид безумия – «от испуга», для лечения которого – в отличие от других видов безумия – полезно давать вино.
В следующей, XIX главе (Cardiaci) «О страдающих желудочными спазмами», Цельс [7, 15] отмечает, что «френетики» особенно склонны к приступам общей слабости с вялостью желудка и потливостью, хотя такие приступы являются противоположностью безумия, и рассудок страдающих ими больных «крепок» (начала идей будущей «психосоматики»). 
Уже упомянутая нами выше летаргия, которой у Цельса посвящена ΧΧ глава, являлась, в отличие от обратного по симптоматике острого скоропреходящего френита, смертельно опасным заболеванием, и в случае отсутствия терапии приводила к смерти. Цельс рекомендует употребление различных способов терапии, в зависимости от характера лихорадки и общего состояния больного, направленных на восстановление состояния нормального бодрствования: от стимулирования средствами с дурным запахом и вызывающими чихание до обливания холодной водой, примочек с уксусом и лавровым листом, постановки горчичников на голову и пр.
Наконец, XXIII глава третьей книги, в которой Цельсом описано еще одно психическое заболевание, эпилепсия, падучая болезнь (Comitialis Morbus). Цельс выделяет при эпилепсии лишь бессудорожные и судорожные припадки, отмечает, что чаще заболевание течет пожизненно, но иногда может и прекратиться (с началом половых отношений у юношей и менструаций у девушек), и дает очень подробные рекомендации по диете при этом заболевании.
Следует отметить, хотя наложение цепей Цельс [7] ограничивал буйным поведением душевнобольных, хотя рекомендовал применять меры физического воздействия и голод и в тех случаях, когда больной «говорит что-то несуразное», при безумии с веселым настроением полагал успешной психическую терапию «запугиванием» (в надежде «сильным» психическим воздействием изменить сознание). В основном же речь у Цельса в терапии душевных болезней шла о правильной диете, кровопусканиях, назначении слабительных средств, охлаждающих обертываниях, массаже, влиянии освещенности и темноты, а также о довольно дифференцированном «психическом лечении»: к нему Цельс относил дружелюбное обращение, умелое притворство, бранные слова или угрозы, возбуждение внимания разговором, чтение вслух, музыку, игры, внушение надежды тревожным и подавленным пациентам; он особо подчеркивал, что душевнобольных не следует оставлять одних, среди незнакомых или малозначащих для них людей.
В то время как школы догматиков и эмпириков оказались в тени процветающей в I веке н.э. в Древнем Риме методической школы, врачи, устремленные к новому в развитии медицинской теории, под влиянием философского учения стоиков о «пневме» (последняя входила еще в ΙV веке до н.э. в учение Эмпедокла [3]), основали «школу пневматиков». Основателем этой школы был Афениос (Athenaios) из Атталеи (Памфилия) [2, 16]. С точки зрения R. Fuchs [16], противоборствующие концепции «солидарной» патологии методистов и «гуморальной» патологии догматиков (основанные, по сути, на тактильных ощущениях «плотного» и «жидкого»), уже тормозящие прогресс медицинской теории, нашли примирение в «высшем», духовном учении о «пневме» (греч. πνευμα, лат. aether), соответствующем в философском учении стоиков «дыханию жизни». Отличающаяся эклектизмом и синкретизмом философия стоицизма I веке н.э., имевшая успех и признание в Римской империи, способствовала также и быстрому превращению медицинской школы «пневматиков» в школу «эклектиков». Сведения об основанной в Риме Афениосом во времена императора Клавдия школы «пневматиков» сохранились по работам Галена и Орибасия, Цельсу [7, 15] школа пневматиков была еще неизвестна. 
Стоическая древнегреческая философская система была основана Зеноном из Китиона (Зенон Китийский) в конце IV веке до н.э., известным автором многочисленных стоических литературных текстов, из которых сохранились только фрагменты, был Хрисипп из Солы (280-208 гг. до н.э.). Стоическая школа представляла собой компромисс между несколькими предшествующими философскими школами: Гераклита, Платона, Аристотеля, постепенно стала «типичной философией эллинизма», и благодаря эклектизму, практической направленности и космополитизму достигла своего наивысшего развития в Риме, но уже в форме «морализирующей популярной философии» [2]. Основой сущего Зенон, вслед за Гераклитом, провозглашал огонь, бывший для него и «дыханием жизни», «пневмой». Из пневмы возникают отдельные вещи, и она пронизывает весь мир. Человеческий разум является частью мировой души, пневмы. Стоики признавали фатум, судьбу и неизбежность происходящего. Созданию медицинской школы «пневматиков» стоическая философия способствовала не только учением о пневме и целесообразности происходящего (телеология), но и логикой (термин, введенный Зеноном вместо «аналитики» Аристотеля), тонко дифференцированным диалектическим мышлением. В отличие от системы методистов, пневматики основывали свою школу на физиологии, которая, помимо учения о «пневме», включала догматическое учение о четырех элементах и о легочном и кожном дыхании (сицилийская школа). Но пневматики, по образцу стоической школы, разделили четыре основных элемента на активный, действующий, и пассивный, страдающий «принципы»: теплота и холод стали «активными» силами, сухость и влажность – пассивными. Два «активных» свойства – теплота и холод – являются основными причинами болезни. «Жизненный принцип», присущий человеку от рождения, за счет непрестанного движения производит внутреннее тепло, держит тело в единении, способствует росту и размножению, и отвечает за чувства и мышление. «Центр души» находится в сердце (Эмпедокл, сицилийская школа). По учению «пневматиков», существовала духовная, душевная и жизненная «пневма». 
Доминирование одного из основных четырех свойств ведет к дискразии, повреждению «пневмы» и, тем самым, к болезни [2, 16]. Причины болезни являются частично видимыми («феномены»), частично – невидимыми, скрытыми. Кровь, образуясь в печени из употребленных продуктов питания, поступает в сердце, откуда течет по артериям вместе с преобладающей там пневмой, в венах же, напротив, пневмы меньше, чем крови. 
Здоровье основано на нормальной деятельности пневмы и непосредственно зависит от ее напряжения – «тонуса» (τονος). Тонус в школе пневматиков определялся по пульсу. От степени испорченности пневмы и от степени дискразии зависят тяжесть болезни и ее вид. 
Внешней «случайной» причиной болезни могло явиться избыточное питание, способное вызвать переполнение сосудов кровью – «плетору». Терапия была направлена на корректировку дискразий, в первую очередь, диетически-физикальными способами лечения. Избыточная сухость подвергалась воздействию увлажняющих средств, избыточная теплота – охлаждающих, что соответствовало принципам терапии в догматической гуморальной патологии. В своих основах школа пневматиков была эклектичной и ее концепции выражали слияние ранних догматиков с методистами.
Афениос полагал, что врачебное дело должно преподаваться юношеству, что каждый человек должен быть врачом, поскольку потребность в медицине существует в каждой профессии.
Клаудиус Агафинас из Лакедемона, ученик Афениоса, деятельность которого приходилась на время династии Флавиев, дал название школе пневматиков «эклектической», стремясь еще больше сблизить школы эмпириков и методистов. Его самым выдающимся последователем был Архиген из Апамеи (Сирийский), живший в Риме во время императора Траяна. Он постарался объединить учение пневматиков с лучшими работами эмпирической и методической школы. По сохранившимся фрагментам можно заключить, что Архиген поднял учение о пульсе на максимальную высоту в античном периоде медицины (так, например, он различал пульс с удвоенными ударами, пульс «муравья», пульс «газели», червеобразный и волнообразный типы пульса), дифференцировал различные болевые ощущения, по которым определял локализацию болезни, и стремился отличать первичные болезненные процессы от вторичных, чисто симптоматических. Из работ Архигена многое почерпнул великий Гален, они же побудили Галена к аналогичным исследованиям.
Несмотря на развитие пневматической и эклектической школы медицины, методическая школа продолжала процветать в период римских императоров Траяна и Адриана (I-II век н.э.), и уже упомянутый выше Соран Эфесский, «принц методической школы», чья врачебная деятельность в Риме приходилась на это время, оставил шедевры не только в области гинекологии, но и в области внутренних и психических болезней. Воззрения Сорана о внутренних и психических болезнях известны по фрагментам и компилятивному труду «Об острых и хронических болезнях» (De morbis acutis et chronicus) другого врача методической школы, Целиуса Аврелиануса (Caelius Aurelianus) [10], жившего, как теперь предполагается, в V веке н.э. [17]. Труд нумидийского (Северная Африка, территория современного Туниса) врача Целиуса Аврелиануса [10] считается вторым по значимости трудом по медицине из написанных на латинском языке, после труда «О медицине» Авла Корнелия Цельса [7, 15]. При этом большинство исследователей считают, что Целиус Аврелианус лишь перевел труды Сорана Эфесского на латинский. Так, например, Ю.В. Каннабих [13] по труду Целиуса заключает, что деятельность Сорана Эфесского была «наивысшим достижением римской психиатрии». R. von Kraft-Ebing [18] считал труд Целиуса Аврелиануса в психиатрической области выдающимся явлением с наиболее разработанными, нежели у его предшественников, рекомендациями по терапии психических болезней, и полагал, что с ним заканчивается «первоначально многообещающий подъем» психиатрии античного периода. Особое внимание обращает на себя внимание тот факт, что Целиус Аврелианус, следуя Сорану Эфесскому, выступал приверженцем гуманного отношения к психически больному, настаивал на избегании использования цепей, физических наказаний и пр.
Ю.В. Каннабих [13] ошибочно утверждает, что у Целиуса Аврелиануса главы, посвященные психическим болезням: «О помешательстве, которое греки называют манией» и «О меланхолии», размещены в разделе «Об острых болезнях». Систематика основных психических болезней в работе Целиуса Аврелиана [10] «Об острых и хронических болезнях» (в которой, как считается, он кропотливо повторяет Сорана Эфесского) выглядит следующим образом. «Острые болезни» сохранились в трех книгах, первая книга посвящена клинике и лечению френитов (phrenitis); вторая – из имеющих отношения к психическим расстройствам – включает летаргию (lethargus) (состояние с сонливостью, противоположное френиту, но также протекающее обычно с лихорадкой), и каталепсию, в остальном во второй книге «Острых болезней» обсуждаются, преимущественно, легочные и сердечные внутренние болезни; третья книга посвящена апоплексии, гидрофобии, сатириазу. Описывая френит – острое психическое заболевание (alienatio) с бредовыми расстройствами (deliratione) и «страданием чувств», протекающее с лихорадкой, Целиус замечает, что такие свойства, как «безрассудная дерзость» и «злоба», могут быть признаками, предвещающими в последующем развитие френита. Френит может переходить в летаргию и апоплексию, а может закончиться выздоровлением, летаргия может снова перейти во френит. Целиус также называет френит «бурным безумием» (insania turbulenta). Он проводит дифференциацию типа френита по преобладающим страданиям (симптомам, passionis): это может быть «душевное заболевание c улыбкой» (alienationem cum risu), а также с пуэрильными танцами, другие больные печальны и испускают соответствующие крики, либо молчат из страха. Причиной френита Целиус, как убежденный «методист», полагал «напряжение», «сужение» (strictura) или «комплексное» (complexione) состояние (включающее не только напряжение-уплотнение, но и «разжижение» (solutionis)). Целиус также исходил из того, что лечить при френитах надо все тело, поскольку поражается не только головной мозг с его оболочками, но и сердце, его оболочки, артерии, вены, диафрагма.
Летаргия является результатом «страдания забвением» (passione oblivione), за внешним состоянием сонливости стоят несколько «страданий», летаргия – бред (delirationem) с острой лихорадкой. Цитируя Асклепиада, Целиус отмечает, что летаргия может быть «первичной» (per se), а также результатом других страданий, или развиться после френита. Одни летаргии, по методическому учению, представляют собой «статус напряжения» (stricture), другие – «расслабления» («разжижения», solutionis). Поскольку летаргия, как и френит, сопровождается лихорадкой, то Целиус полагает, что поражается все тело больного, в особенности же голова.
Каталепсия, по Целиусу, близка летаргии. При каталепсии наблюдается лихорадка, притупление чувств и «телесные припадки» (raptu corporis), или «спазмы» (греческий термин). Каталепсия представляет собой «комплексное состояние» (typorum complexione), смешанный статус напряжения и расслабления. Некоторые авторы [5] полагают, что каталепсия в описаниях Целиуса Аврелиануса могла соответствовать истерии.
«Хронические болезни» в дошедшем до нас варианте состоят из пяти книг. Меланхолию Целиус Аврелианус описывает в первой книге (Libri primi) «Хронических болезней», в ее VI, заключительной главе. Как и Гиппократ, он связывает ее с черной желчью и отличает меланхолию-болезнь и «меланхолический характер» (temper). Характер меланхоликов является раздражительным и мелочным. Болезни свойственна тревога, грусть, с которой пациенты живут молча или испытывают ненависть. Следствия такого настроения «не имеют конца»: это и желание умереть, подозрительность, опасение быть преданным, пустые слезы, бормотание, ощущение прекордиального давления, холода, потливости, боли в животе, леденения в голове, ослабления силы. По методическому учению, меланхолия обуславливается «состоянием напряжения» (strictura), а иногда и комплексным состоянием. Предшествующая меланхолии, V глава первой книги «Хронических болезней» называется «De furore sine insania, quam Graeci mania vocant»: «О неистовстве (ярости) без безумия, которое греки называют манией». К неистовству (лат. – furore) или мании (греч.) Целиус Аврелианус [10] относит четыре вида «божественного» неистовства по Платону [19]: вдохновенное Аполлоном «прорицательство», Дионисом – «мистицизм», Афродитой и Эротом – «любовное», и Музами – «творческое» неистовство; а также платоновское «человеческое» неистовство по «телесным», болезненным причинам. Клинически, согласно Целиусу, мания отличается от френита лишь отсутствием лихорадки (повышенной температуры тела). 
IV-я глава «Хронических болезней» посвящена эпилепсии, III-я – ночным кошмарам (Incubonem). Первые две главы первой книги (о головной боли, о скотомах) прямого отношения к психическим заболеваниям не имеют. Все последующие четыре книги «Хронических болезней» касаются соматических заболеваний: паралича, зубной боли, стоматитов, кахексии, ишиаса, диабета, нефритов, диареи, дизентерии, гонореи и пр.
По-видимому, еще большее значение для психиатрии в медицине античного Римского периода имел труд еще одного автора: Аретея Каппадокийского (жившего либо в I-II веке н.э., либо в IV [17]). Как считают авторитетные отечественные психиатры [20; 21], знания о психических болезнях в античном периоде достигли своей вершины именно у Аретея Каппадокийского. Он являлся блестящим представителем «пневматической» школы (хотя некоторые исследователи [8, 9] относят его уже к «эклектикам»). Такая оценка трудов Аретея касается не только области психических болезней: O. von Boltenstern [9], B. Hirschel [8] называли его «величайшим врачом в период от Гиппократа до Галена». Аретей в своих работах ссылался только на Гиппократа и Гомера, в свою очередь, его цитировали лишь Aetius и Paulus Aegineta, авторы IV-V века н.э. [22] (последнее, возможно, объясняется тем, что Аретей, подражая Гиппократу, писал на ионийском диалекте древнегреческого, малопонятном для его современников), а его переводы на латинский в средневековой медицине, находившейся полностью под влиянием Галена, появились только в XVI веке [22 , 23]. При этом в связи с тем, что были обнаружены удивительные совпадения текстов Аретея с сохранившимися фрагментами Архигена из Апомеи, возникал даже спор о том, кто из «пневматиков» является плагиатором. Однако, поскольку тексты Аретея превосходят всех авторов древности после Гиппократа как в отношении описания болезней, так и в отношении терапевтических рекомендаций, попытки принизить значение «Каппадокийца» прекратились [2]. 
В книге «О причинах и признаках острых болезней» Аретей [24] дает тщательное клиническое описание развития эпилептического припадка, которое содержит и феноменологические подробные описания: сообщенные переживания самого больного. Причину «истерического удушья» у женщин Аретей находит, как и Гиппократ, в блужданиях матки, однако отмечает, что «аналогичный приступ нехватки воздуха, сопровождающийся потерей голоса, развивается не только у женщин, но и у мужчин, не от движения матки, а по причине каталепсии». Дифференцировать эти приступы удушья можно на основе двух признаков: облегчению истерического приступа после вдыхания неприятных для обоняния субстанций и наличию в нем движения конечностей. Сатириаз, по наблюдениям Аретея, часто возникает на почве «сладострастной диспозиции», больной может погибнуть в течение недели, но может и вылечиться с помощью глубокого и длительного сна, поскольку сон «охлаждает и притупляет нервные ощущения». Также в «Острых болезнях» Аретей [24] подчеркивает значение «тонуса» (tonos) для человеческого организма, он отмечает, что термин «tonos» означает и «нерв», и «напряжение» одновременно (опистотонус и эмпростотонус – сгибание пациента назад и вперед – означает поражение нервов соответствующего направления). В книге «О причинах и признаках хронических болезней» Аретей называет эпилепсию «истинно протеиформным и странным расстройством», подчеркивает медлительность, подавленность, мизантропию, «нелегкость в общении» больных эпилепсией, и по канонам теории четырех основных элементов полагает, что эпилепсия обусловлена «холодом и влагой». 
На основе того, что Аретей предполагал, что «меланхолия является частью и началом мании» [24, С. 39], некоторые авторы [13, 23, 25] относят его к первооткрывателям идеи «единого психоза». Состояние мании и меланхолии Аретей характеризовал так: «в мании психика склонна то к гневу, то к радости, при меланхолии – все горе и мрачно». Сухость Аретей полагал причиной и меланхолии, и мании. Поскольку Аретей также отмечал, что «мужчины бывают и меланхоличны, и маниакальны», его иногда называли также и первооткрывателем маниакально-депрессивного психоза. В текстах Аретея обращает на себя внимание тонкость дифференциальной психопатология, так, например, по его наблюдениям, меланхолия начинается либо с того, что пациенты становятся беспричинно тихими, грустными, или глупыми, или они становятся раздражительными, приходят в отчаяние, у них расстраивается сон, сновидения носят пугающий характер. На примере описания якобы глубоко меланхоличного пациента, которого излечила любовь девушки, Аретей дифференцирует меланхолию от реактивного состояния (не употребляя последнего термина), он подчеркивает, что пациент был влюблен в девушку с самого начала, и был подавлен от отсутствия успеха у нее (не зная этого, он казался окружающим меланхоличным), когда же девушка ответила ему взаимностью, он избавился от уныния. 
Аретей выделяет принципиальное отличие мании от старческого слабоумия: при старческом слабоумии происходит «отупение» ума от «холодного», причиной мании является «жаркое и сухое», старческое слабоумие «сопровождает пациента до могилы», мания течет интермиттирующе или может прекратиться, хотя интермиссии при мании обычно бывают неполные. Аретей описывает также психические свойства темперамента, склонного к мании и меланхолии: один тип – это раздражительные, веселые, оживленные, активные, «легкие на подъем» люди, другой – с противоположным темпераментом – хмурые, унылые, медленно обучаемые, несмотря на усердность, быстро забывающие. Первый темперамент более склонен к мании, второй – к меланхолии. Аретей подчеркивает также связь меланхолии и аменореи у женщин.
Отмечая «безграничное» число форм мании, Аретей выделяет две основные ее формы: веселую, неопасную для окружающих; и гневливую, с насильственными действиями, опасную. Он также наблюдает связь «психики и места» на примере больного плотника, который дома вел себя совершенно разумно, а вне дома становился «совершенно сумасшедшим». Согласно Аретею, при мании и меланхолии причина болезни локализуется в брюшной полости, при «френезии» – в голове. При френезии больные испытывают ложные перцепции и видят несуществующие для других вещи, маниакальные больные видят то, что должно, но судят об этом неправильно. Аретей говорит и об особой форме мании, при которой речь идет только о «сумасшествии мнения», в других отношениях пациенты остаются разумными. При этой форме религиозная фантазия заставляет больных отрезать свои конечности, чтобы умилостивить своих богов. Это «вдохновенное» помешательство (восходит к божественному «мистическому» неистовству Платона [19]).
Хотя Аретей Каппадокийский заслуженно причисляется к лучшим психиатрическим авторам древности, обращает на себя внимание тот факт, что он, по сравнению даже со своим предшественником Цельсом [7], практически не упоминает «психической» терапии. Возможно, это обуславливается его сугубо «соматическим» пониманием психических расстройств (гуморальная и пневматическая теории), анатомической локализацией душевных заболеваний: френит – в головном мозге, меланхолия и мания – в «ипохондрии» (диафрагме); пониманию заболевания соответствовало и лечение: кровопускание, кровоотсасывающие банки, ванны, слабительные, в стадии реконвалесценции – термы и путешествия. 
Анализ развития античного периода знания о психических болезнях представляется целесообразным закончить на знаменитом римском враче Галене Пергамском (129-216/201 гг. н.э.), чья всеобъемлющая «эклектическая» система медицины оказывала решающее влияние на западноевропейскую медицину на протяжении почти пятнадцати веков, он уже упоминался нами в предыдущей статье в связи с его вкладом в формирование теории темпераментов [26, 27]. Здоровье, как полагал Гален, обуславливается правильным соотношением твердых и жидких частей тела, правильным смешением «соков», обеспечивающим естественные функции тела. Болезнь он понимал как противоестественное состояние, diathesis (диатез) тела, мешающий его функциям. Обращаясь к «Тимею» Платона [28], Гален [26, C. 67-68] цитировал его положения о горькой или соленой флегме, о горьких жидкостях, которые, возникнув в теле (какохимия), повреждают душу, обуславливают, согласно Галену, «диатез души» и вызывают разнообразные душевные болезни разной степени интенсивности. Гален критиковал и осуждал методическую и эмпирическую школы медицины, но принимал основные принципы догматиков (гуморальная теория, основание диагноза на знании анатомии и физиологии, лечение в соответствии с правильным диагнозом), не оставляя без внимания и новые идеи других школ. Галеновская система вобрала в себя и учение «пневматической» школы. Пневма была для Галена носителем «витальной силы», соответственно трем основным известным формам жизни: психической (рациональной), животной и «естественной» (вегетативной, «растительной» по учению Аристотеля [29]); «психическая» пневма располагалась в головном мозге и распространялась по нервной системе, «животная» (анимальная) находилась в сердце и артериях и проявлялась в пульсе, отражающем «витальную силу», «пневма физикон» (естественная) локализовалась в печени и венах. Каждый орган, согласно Галену, жил своей собственной жизнью и обладал специфической силой, своим «темпераментом». Основу галеновской патологии представляет его тезис: «нет функционального расстройства без органического повреждения» [цит. по 2].
Ю.В. Каннабих [13] подчеркивал, что, при заслугах Галена в области изложения концепции темпераментов, среди его многочисленных сохранившихся работ нет ни одной, которая бы содержала хотя бы такое, как у Цельса, «систематическое изложение психозов». Следует все же отметить, что Гален в психиатрической симптоматологии в области представлений выделял три типа расстройств: полную неспособность их формирования – «анойя», недостаточную силу деятельности – «мория» и извращенную деятельность – «парафросине» [2]. По его же определению, – как и у Целиуса Аврелиана – мания отличается от френита отсутствием температуры. Помимо развития учения о темпераментах, Гален, по-видимому, был первым врачом, написавшим руководство по психотерапии2: «О диагнозе и лечении страстей души» [31] (вторая работа Галена «О диагнозе и лечении ошибок души» [32] больше носит характер отвлеченной «моральной философии»). При обширном значении названия и перечислении целого ряда «страстей», с которыми следует бороться: гневом, страхом, унынием, завистью, слишком сильным желанием, в центре работы Галена стоит проблема обращения с гневом. Как известно, обсуждаемому историческому периоду был присущ рабовладельческий строй. Судя по приводимым Галеном сведениям, многие римляне в гневе жестоко обращались с рабами, вымещали на них свое недовольство, злобу, порой калечили и даже убивали их. Так, например, Гален рассказывает об императоре Адриане, который в гневе ударил раба, в результате чего тот лишился глаза. Император, сожалея о содеянном, впоследствии вызвал раба и предложил сделать ему любой подарок, по ценности возмещающий потерянный глаз. Раб молчал, как выяснилось, он хотел только одного: чтобы ему вернули зрение лишенным глазом, ибо «что может сравниться по ценности с собственным глазом». 
Некоторые из римлян испытывали сожаление после подобных собственных расправ и проявляли готовность обратиться за врачебным советом. Гален отмечал, что «человек не освободится от привычки гневаться просто по собственному решению, но способен контролировать проявления гнева». Если он часто будет контролировать проявления гнева, то он обнаружит, что и склонность к нему стала меньше (Гален приводит в пример себя в молодости, когда он принял решение никогда не ударять своих рабов). Иногда, чтобы достигнуть цели, требуются годы «тренировки». В качестве первого шага к осуществлению контроля над гневом Гален рекомендует найти честного и мудрого советника, который справедливо укажет на моральные недостатки ищущего помощи, вторым шагом будет «уважать себя как хорошего и благородного человека» и откладывать на день решения по наказанию раба, чтобы, по прошествию страсти, разумно решать, «сколько ударов кнута он заслуживает». Видение себя уважаемым и благородным помогает увидеть уродство души тех людей, кто проявляет гнев. В отношении других страстей: любви к красивым телам и сексуальным удовольствиям, гурманства, пьянства, зависти, любопытства и пр. Гален предлагает применять те же принципы, что и для обращения с гневом: доверить поставить диагноз этой страсти надежному мудрому человеку (поскольку самому нельзя оценить себя объективно) и напоминать себе о собственных недостатках ежедневно. При этом Гален призывает полюбить умеренность так же, как люди любят свои страсти, что проявляется и в том, что они стараются в своих страстях превзойти других: «соревнование в умеренности благородно», надо стремиться сравнивать себя с людьми, ведущими себя умеренно. Как упрямство, стремление к славе и власти, так и склонность к унынию Гален [31] также называет «болезнями души». Гален говорит о важности правильного воспитания детей, которые очень различаются по своей натуре. «Если их природа примет нашу заботу, они вырастут хорошими людьми, если нет – это уже не наша вина». Основой всех пороков, по Галену, является жадность, основой добродетели – «самодостаточность» Аристотеля. Структура рекомендаций Галена содержат два основных элемента современной психотерапии: формирование привычки и наличие «супервизора», а содержательный аспект соответствует учению стоиков.
С падением Западной Римской империи труды Галена сохранялись и изучались в Византии. После захвата мусульманами Сирии и Западной Месопотамии работы Галена были переведены на арабский язык (VIII век н.э.), причем многие утерянные с течением времени его первоначальные работы на греческом сохранились только на арабском. В XI веке появились переводы Галена с арабского на латынь, а веком позже – непосредственно с греческого. Несоответствия с анатомией человеческого тела при вскрытиях средневековые врачи упорно объясняли с позиций галеновского учения, отказываясь учитывать, что Гален вскрывал трупы животных, а не человека, так что галеновские теории в медицине доминировали в течение 1300 лет.

Информация об авторе 
Пятницкий Николай Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия 
E-mail: piatnits09@mail.ru

Information about the author
Nikolay Yu. Pyatnitskiy, MD, PhD, Cand. of Sci. (Med.), Leading scientific worker of Medical Psychology Department, FSBSI “Mental Health Research Centre”, Moscow, Russia, 
ORCID ID 0000-0002-2413-8544
E-mail: piatnits09@mail.ru

Автор для корреспонденции/Corresponding author
Пятницкий Николай Юрьевич /Nikolay Yu. Pyatnitskiy 
E-mail: piatnits09@mail.ru
Дата поступления 08.11.2021
Received 08.11.2021