Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2011
Эффективность и безопасность препарата Вальдоксан у пациентов с постинсультной депрессией №06 2011
Номера страниц в выпуске:22-26
Проведена оценка эффективности и безопасности применения Вальдоксана (агомелатина) у больных с постинсультной депрессией. Выборку составили 17 пациентов с депрессивным эпизодом легкой и средней степени тяжести в возрасте от 45 до 65 лет, перенесшие ишемический инсульт. Вальдоксан в дозе 25 мг/сут назначался амбулаторно, курс терапии составил 6 нед. Состояние пациентов (выраженность депрессии и нарушений сна) оценивали до лечения (1-й визит) и через 6 нед терапии (2-й визит). На 6-й неделе терапии среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона составило 4,4, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 75,4% в сравнении с изначальным уровнем. Положительный эффект получен у 15 (88,2%) пациентов, принимавших Вальдоксан. В процессе наблюдения не было зарегистрировано нежелательных явлений или ухудшения самочувствия на фоне приема Вальдоксана. Таким образом, целесообразно добавление антидепрессантов (Вальдоксан) к стандартной терапии пациентов, перенесших инсульт, с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов, возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде.
Резюме. Проведена оценка эффективности и безопасности применения Вальдоксана (агомелатина) у больных с постинсультной депрессией. Выборку составили 17 пациентов с депрессивным эпизодом легкой и средней степени тяжести в возрасте от 45 до 65 лет, перенесшие ишемический инсульт. Вальдоксан в дозе 25 мг/сут назначался амбулаторно, курс терапии составил 6 нед. Состояние пациентов (выраженность депрессии и нарушений сна) оценивали до лечения (1-й визит) и через 6 нед терапии (2-й визит). На 6-й неделе терапии среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона составило 4,4, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 75,4% в сравнении с изначальным уровнем. Положительный эффект получен у 15 (88,2%) пациентов, принимавших Вальдоксан. В процессе наблюдения не было зарегистрировано нежелательных явлений или ухудшения самочувствия на фоне приема Вальдоксана. Таким образом, целесообразно добавление антидепрессантов (Вальдоксан) к стандартной терапии пациентов, перенесших инсульт, с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов, возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде.
Ключевые слова: Вальдоксан, агомелатин, постинсультная депрессия, ишемический инсульт, инсомния.
Effectiveness and safety of Valdoxan in patients with post stroke depression
A.M.Gerdt, E.A.Gubareva, M.V.Kramarchuk, V.D.Gnatishin
City Hospital №2 named after V.V.Banykin, Togliatti
Summary. The estimation of effectiveness and safety of the use оf agomelatin (Valdoxan) in patients with poststroke depression was done. Sample composed 17 patients at the age from 45 to 65 years, who endured ischeamic stroke. Valdoxan at the dose of 25 mg/day was assigned dispensary, the course of therapy was 6 weeks. The state of patients (manifestation of depression and the disturbances of sleep) was evaluated before the treatment (1st visit) and in 6 weeks of therapy (2nd visit). The average value of summary mark according to Hamilton\'s scale composed 4,4 on 6 week of therapy, which corresponded to the reduction of depressive symptomatology to 75,4% in the comparison with the original level. There were no side effects or worsening in all patients. Thus, it is expedient to add the antidepressants (Valdoxan) to the «standard» therapy of patients, who endured stroke, in order to increase in the viability, reduction in the invalidization, reduction of expenditures for further rehabilitation, increases in the percentage of patients, who return to the labor, which has decisive importance for an improvement in the status of health and improvement in the quality of the life of man in the postinsultus period.
Key words: Valdoxan, agomelatin, poststroke depression, ischeamic stroke, insomnia.
Во всем мире отмечается рост числа сосудистых заболеваний, в том числе сосудистых заболеваний головного мозга. Статистика свидетельствует: среди лиц старше 55 лет каждая пятая женщина и каждый шестой мужчина переносят инсульт [33]. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1 тыс. человек в год. В РФ инсульт занимает 2-е место среди причин смерти. Около 30% инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирают еще 10–15% больных. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [6].
Реабилитация больных с инсультом является важной медицинской и социальной проблемой; реабилитационный потенциал наиболее велик в первые месяцы заболевания. К числу факторов, отрицательно влияющих на реабилитацию больных с инсультом, относятся изменения в психоэмоциональной сфере и в сфере высших психических функций: депрессия и деменция после инсульта.
С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги – самостоятельный фактор риска развития инсульта. Данные программы «Систолическая гипертензия у пожилых», которая охватила 4367 пациентов старше 60 лет на протяжении 4,5 года, показали, что наличие симптомов депрессии повышает риск как инсульта, так и смерти от него на 20 и 30% соответственно.
В то же время известно, что более 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами [28], но только 1/3 из них получают терапию антидепрессантами.
По данным систематического обзора, опубликованного в журнале Stroke в 2005 г., распространенность постинсультной депрессии (ПИД) в среднем составляет 33% среди выживших после ишемического инсульта (ИИ). Ранняя депрессия развивается в первые 3 мес, поздняя – через 2 года и позже, максимальная встречаемость ПИД – в позднем восстановительном периоде.
Депрессия после инсульта наносит ущерб физическому и социальному статусу больного, ухудшает качество жизни пациента и его родственников, отрицательно влияет на участие в двигательной реабилитации, затрудняет коррекцию артериальной гипертензии, повышает риск развития повторного инсульта, ведет к стойкой инвалидизации и попыткам самоубийства [25]. ПИД обычно имеет тенденцию к длительному течению. Депрессия, возникающая после инсульта, затрудняет оценку неврологического статуса больного в клинике, оказывает негативное влияние на восстановление когнитивных функций и повседневной активности, способствует раннему развитию деменции. Определенной клинической картины ПИД не описано.
В клинической картине обычно преобладают жалобы на угнетенное, подавленное настроение, нарушение сна, снижение уровня работоспособности, отмечаются выраженная психическая и соматическая тревога, общие соматические симптомы. Кроме депрессии, пациенты нередко страдают от тревоги, эмоциональной несдержанности (патологический плач), катастрофизации. У больных с ПИД преобладают легкие и умеренные депрессивные расстройства. По данным статистики, распространенность нарушений сна в цикле сон–бодрствование при депрессии равна 83–100%, что, по-видимому, обусловлено различными методическими возможностями оценки, так как при объективных полисомнографических исследованиях – это всегда 100% [15, 22, 24].
Вероятно, нарушение цикла сон–бодрствование при депрессии связано с нарушением обмена таких биогенных аминов, как серотонин, дофамин, норадреналин, которые играют большую роль в инициации фазы быстрого сна, поддержании фазы дельта-сна. В последние десятилетия проводились многочисленные исследования, в которых были выявлены нарушения секреции эпифизарного мелатонина при депрессии. В большинстве из них было установлено, что у пациентов с депрессией отмечается понижение содержания мелатонина в плазме крови в ночные часы с соответствующим снижением экскреции его метаболитов. Мелатонин секретируется в эпифизе при наступлении темноты, влияет на специфические рецепторы на клетках головного мозга и отвечает за регуляцию цикла сон–бодрствование и иные циркадные ритмы организма.
Нарушения сна могут быть как основной или единственной жалобой страдающего депрессией, так и одной из многих. У половины больных с острым нарушением мозгового кровообращения отмечается наличие пресомнических и интрасомнических расстройств. Наиболее часто выявляются постсомнические расстройства: неудовлетворенность ночным сном (64% опрошенных), головная боль при пробуждении (56% случаев). Также частыми жалобами являются ранние пробуждения и дневная сонливость. Нарушения сна, в свою очередь, неблагоприятно сказываются на мозговом кровотоке и общесоматическом статусе. А дисбаланс кровотока в центрах сна, гиалиноз артериол и их атеросклеротическое поражение приводят к ухудшению выработки в супрахиазмальных ядрах и эпифизе тормозных нейромедиаторов: g-аминомасляной кислоты и мелатонина. Таким образом, формируется замкнутый порочный круг.
Определенный интерес у исследователей на протяжении последнего десятилетия связан с изучением возможных факторов риска развития ПИД, среди которых обсуждались пол, возраст, локализация очага поражения головного мозга, преморбидный психиатрический статус, давность инсульта и др. Имеются данные, что депрессия чаще связана с локализацией инсульта в области левых передних и базальных ганглиев, а также в областях лимбической системы, регулирующей эмоции [3, 16, 19].
Актуальность
Вплоть до настоящего времени депрессия у больных с инсультом представляет значительный интерес для исследователей. Интерес к данной проблеме обусловлен не только высокой частотой инсульта, но также и высокой частотой развития данного осложнения. ПИД редко диагностируется и еще реже корректируется медикаментозно. Исходы инсульта у больных с депрессией не вызывают сомнений в том, что необходима коррекция депрессивных нарушений. Медикаментозную терапию депрессии необходимо рассматривать как составную часть процесса реабилитации всех больных, перенесших инсульт. Но остаются без ответа следующие вопросы: антидепрессанты какой группы наиболее эффективны и безопасны при лечении ПИД, насколько выражены их межлекарственные взаимодействия, какова степень их влияния на гемореологический профиль.
Межлекарственные взаимодействия антидепрессантов, их отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, гепатотоксичность, нефротоксичность, влияние на реологические свойства крови и артериальное давление ограничивают их широкое внедрение в протоколы вторичной профилактики инсульта, что обусловливает актуальность данного исследования.
Данные натуралистических исследований свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и СИОЗС и норадреналина не только не купируют бессонницу полностью, но даже могут усугублять расстройства сна и нарушения циркадианного ритма (в целом или его отдельных составляющих), особенно в первые недели терапии [30]. Соответственно, при применении таких тимолептиков возникает необходимость комбинированного назначения седативных/снотворных средств [11, 14].
Согласно полученным в ряде исследований данным антидепрессант Вальдоксан (агомелатин), являясь агонистом МТ1- и МТ2-мелатониновых рецепторов и антагонистом
5-НТ2С-серотониновых рецепторов, имеет уникальное преимущество перед другими антидепрессантами и седативными средствами, связанное с эффектами улучшения в максимально короткие сроки объективных и субъективных (легче, быстрее, более сильное желание заснуть) параметров засыпания, быстрого восстановления качества сна и активности в дневное время. Немаловажно помнить о том, что для лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов,
безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и приниматься 1 раз в день.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности использования Вальдоксана (агомелатина) в рамках проспективного неконтролируемого исследования у больных с ПИД.
Материалы и методы
Выборку составили 17 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет, перенесшие ИИ. Среди включенных в исследование пациентов преобладали лица женского пола (11 женщин, 6 мужчин). Средний возраст составил 56±1,4 года.
Вальдоксан в дозе 25 мг/сут назначался амбулаторно, курс терапии составил 6 нед. Состояние пациентов (выраженность депрессии и нарушений сна) оценивали до лечения (1-й визит) и через 6 нед терапии (2-й визит).
Критериями исключения были: депрессивный эпизод тяжелой степени, наличие суицидальных тенденций, беременность и период лактации, злоупотребление психоактивными веществами, биполярное аффективное расстройство, шизофрения, прием медицинских препаратов, вызывающих нарушения сна (например, психотропных препаратов); моторная, сенсорная афазия, умеренные и выраженные когнитивные нарушения, сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации, алкоголизм, отсутствие подтверждения диагноза ИИ данными нейровизуализации.
Для оценки характера и степени неврологического дефицита, выявления аффективных нарушений применялись следующие методы: выяснение жалоб, сбор анамнеза, клиническое неврологическое обследование и дополнительные методы исследования с визуализацией очагов поражения. Оценка состояния больного базировалась на детальном описании субъективных жалоб. При сборе анамнеза акцент ставился на наличии факторов риска ишемических цереброваскулярных заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, мерцательной аритмии. Особое внимание уделялось эпизодам депрессии в анамнезе, фактам приема антидепрессантов. Исследование сна проводилось с помощью анкеты субъективной оценки сна (А.М.Вейн, Я.И.Левин, 1998), включающей следующие показатели: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Каждый из перечисленных параметров сна оценивали по балльной системе. Клиническая диагностика депрессии проводилась в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Клиническое обследование сопровождалось тестированием при помощи шкалы депрессии Гамильтона. Допускалась любая терапия основной (инсульт) и сопутствующей патологии. Безопасность оценивалась путем анализа всех нежелательных явлений, жалоб, изменения дозировок лекарственных препаратов, возникших на фоне приема исследуемого препарата.
Результаты анкеты субъективной оценки сна интерпретировали следующим образом: 22–30 баллов – отсутствие патологии сна, 19–21 балл – пограничные значения, менее 19 баллов – клинически значимая инсомния.
Результаты
Клинико-психопатологический анализ выявил у обследованных пациентов на 2–12-й месяц после инсульта следующие диагнозы: депрессивный эпизод легкой степени (F32.0) – 6 (35,4%) пациентов, депрессивный эпизод средней степени (F32.1) – у 11 (64,6%).
ИИ был выявлен в правом каротидном бассейне у 7 (41,2%) пациентов, в левом – у 9 (52,9%) пациентов, у
1 (5,9%) больного ИИ произошел в вертебрально-базилярной системе.
Результаты нашей работы не подтверждают гипотезу о взаимосвязи локализации инсульта с развитием ПИД.
При оценке депрессивного состояния пациентов в соответствии со шкалой Гамильтона средний балл выраженности депрессивных расстройств составил 17,6 (min 7,2; max 23,4). Со стороны аффективной сферы у пациентов наиболее часто наблюдались такие признаки депрессии, как снижение настроения, нарушение сна, повышенная утомляемость, идеи виновности. Больные описывали чувство вины перед родственниками, считали себя обузой, размышляли о прошлых ошибках. Снижение работоспособности, активности были наиболее интенсивными симптомами, препятствующими реабилитации пациентов. Помимо депрессивных симптомов, у больных наблюдался целый ряд коморбидных (тревожных, ипохондрических, инсомнических, вегетативных) расстройств, что утяжеляло их состояние и социальную адаптацию. При оценке выраженности тревожного радикала у 64,7% больных выявилась психическая тревога – озабоченность, предчувствия наихудшего, раздражительность. Наиболее выраженными были такие симптомы, как беспокойство и напряженность. Пациенты отмечали наличие данного состояния приступообразно или постоянно.
Вместе с этим у больных регистрировались и явления соматической тревоги, проявляющиеся болями в мышцах (35,3%), шумом и звоном в ушах (17,6%), чувством слабости (64,7%), приливами жара и ознобом (47%), сердцебиением (17,65%), болями в груди, ощущениями перебоев в сердце (76,5%), гастроинтестинальными симптомами – кишечные колики, запор, чувство переполнения желудка (52,9%), а также нейровегетативные симптомы – головокружения, головные боли напряжения (47%). Отсутствие аппетита было отмечено у 41,2% больных, но данное обстоятельство не приводило к потере массы тела. У 86,6% наблюдалась инсомния (трудности засыпания, отсутствие ощущения отдыха и чувство разбитости при пробуждении).
Суицидальных мыслей у исследуемых пациентов выявлено не было. Психотические симптомы не отмечались. Расстройства сна были разнообразными, проявлялись как нарушения засыпания (выявлялось у 87% больных), так и ранние пробуждения (выявлялось у 58% больных), многократные пробуждения в течение ночи, тревожные сновидения (выявлялось у 61,3% больных).
При анализе терапии, которую больные получали для вторичной профилактики инсульта и для лечения сопутствующей патологии, выяснилось, что 94% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в дозах от 75 до 125 мг/сут, один пациент принимал варфарин в связи с постоянной формой фибрилляции предсердий. Гипотензивная терапия была представлена сочетанием различных групп препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, b-блокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, пролонгированных форм ингибиторов кальциевых каналов. В качестве сахароснижающей терапии пациенты с сахарным диабетом (23,5%) получали диабетон или манинил.
Положительные результаты отмечались пациентами уже на 1-й неделе после начала приема Вальдоксана. На 6-й неделе терапии среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона составило 4,4, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 75,4% в сравнении с изначальным уровнем (см. рисунок). Уже к концу 6-й недели терапии при тестировании по шкале Гамильтона обнаружилось, что 15 из 17 пациентов перестали предъявлять жалобы на утрату привычных интересов, чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания настроения. Параллельно с симптомами депрессии регрессировали и симптомы тревоги. Количество пациентов с жалобами на внутреннюю дрожь уменьшилось на 52,9%. Тревожные опасения, страх смерти выявлялись у 64,7% больных; на 6-й неделе терапии данные проявления были зарегистрированы у 11,8% пациентов.
На протяжении всего исследования показатели ночного сна у больных, получавших Вальдоксан, улучшались и на 6-й неделе превысили 21 балл у 14 пациентов, т.е. соответствовали значениям, характерным для лиц без нарушений цикла сон–бодрствование, у 2 пациентов показатели повысились до 19 баллов, что соответствовало пограничному значению, у 2 пациентов показатели не изменились и составили 17 баллов. На фоне лечения стартовый общий балл индекса инсомнии уменьшился с 4,7±1,6 до 1,6±1,5.
Положительный эффект получен у 15 (88,2%) пациентов, принимавших Вальдоксан. Пациентам, у которых отсутствовал положительный эффект через 6 нед терапии, суточная дозировка Вальдоксана была увеличена до 50 мг/сут.
В процессе наблюдения не было замечено изменений когнитивного статуса пациентов. Не было зарегистрировано появления значимых жалоб, нежелательных явлений или ухудшения самочувствия на фоне приема Вальдоксана. Один пациент отмечал усиление головокружения в первые 2 нед приема препарата. Не было зарегистрировано статистически достоверных изменений артериального давления и пульса.
Выбор Вальдоксана в качестве антидепрессанта для лечения ПИД был обусловлен его минимальными межлекарственными взаимодействиями, отсутствием антитромбоцитарного эффекта, хорошей переносимостью. Ни у одного пациента не было зарегистрировано неблагоприятных симптомов, требующих вмешательства врача.
На фоне терапии Вальдоксаном нами не получено ухудшения соматического состояния пациентов, перенесших ИИ. Препарат показал хорошую эффективность.
Выводы
Не получено корреляций депрессии с полом и возрастом пациентов, а также с локализацией ИИ. При лечении ПИД необходимо назначение антидепрессантов, не имеющих межлекарственных взаимодействий, с доказанной эффективностью, сроком на 3–6 мес. Субъективные расстройства сна наблюдаются почти у всех больных с нарушением мозгового кровообращения.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой антидепрессивной эффективности и безопасности препарата агомелатин (Вальдоксан) при депрессивных расстройствах непсихотического уровня. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о целесообразности добавления антидепрессантов (Вальдоксан) к «стандартной» терапии пациентов, перенесших инсульт, с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, уменьшения длительности госпитализации, сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов, возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде, а также несомненное экономическое значение для государства.
Сведения об авторах
Гердт Алевтина Михайловна – врач-ординатор отд-ния неврологии для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) ГБ №2 им. В.В.Баныкина. E-mail: gerdta@mail.ru
Губарева Елена Александровна – врач первой категории, зав. отд-нием неврологии для лечения больных с ОНМК ГБ №2 им. В.В.Баныкина. Тел. 8-482-48-53-08
Крамарчук Марина Валерьевна – врач-ординатор ГБ №2 им. В.В.Баныкина
Гнатышин Владимир Дмитриевич – канд. мед. наук, врач-ординатор ГБ №2 им. В.В.Баныкина
Ключевые слова: Вальдоксан, агомелатин, постинсультная депрессия, ишемический инсульт, инсомния.
Effectiveness and safety of Valdoxan in patients with post stroke depression
A.M.Gerdt, E.A.Gubareva, M.V.Kramarchuk, V.D.Gnatishin
City Hospital №2 named after V.V.Banykin, Togliatti
Summary. The estimation of effectiveness and safety of the use оf agomelatin (Valdoxan) in patients with poststroke depression was done. Sample composed 17 patients at the age from 45 to 65 years, who endured ischeamic stroke. Valdoxan at the dose of 25 mg/day was assigned dispensary, the course of therapy was 6 weeks. The state of patients (manifestation of depression and the disturbances of sleep) was evaluated before the treatment (1st visit) and in 6 weeks of therapy (2nd visit). The average value of summary mark according to Hamilton\'s scale composed 4,4 on 6 week of therapy, which corresponded to the reduction of depressive symptomatology to 75,4% in the comparison with the original level. There were no side effects or worsening in all patients. Thus, it is expedient to add the antidepressants (Valdoxan) to the «standard» therapy of patients, who endured stroke, in order to increase in the viability, reduction in the invalidization, reduction of expenditures for further rehabilitation, increases in the percentage of patients, who return to the labor, which has decisive importance for an improvement in the status of health and improvement in the quality of the life of man in the postinsultus period.
Key words: Valdoxan, agomelatin, poststroke depression, ischeamic stroke, insomnia.
Во всем мире отмечается рост числа сосудистых заболеваний, в том числе сосудистых заболеваний головного мозга. Статистика свидетельствует: среди лиц старше 55 лет каждая пятая женщина и каждый шестой мужчина переносят инсульт [33]. В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1 тыс. человек в год. В РФ инсульт занимает 2-е место среди причин смерти. Около 30% инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирают еще 10–15% больных. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [6].
Реабилитация больных с инсультом является важной медицинской и социальной проблемой; реабилитационный потенциал наиболее велик в первые месяцы заболевания. К числу факторов, отрицательно влияющих на реабилитацию больных с инсультом, относятся изменения в психоэмоциональной сфере и в сфере высших психических функций: депрессия и деменция после инсульта.
С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги – самостоятельный фактор риска развития инсульта. Данные программы «Систолическая гипертензия у пожилых», которая охватила 4367 пациентов старше 60 лет на протяжении 4,5 года, показали, что наличие симптомов депрессии повышает риск как инсульта, так и смерти от него на 20 и 30% соответственно.
В то же время известно, что более 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами [28], но только 1/3 из них получают терапию антидепрессантами.
По данным систематического обзора, опубликованного в журнале Stroke в 2005 г., распространенность постинсультной депрессии (ПИД) в среднем составляет 33% среди выживших после ишемического инсульта (ИИ). Ранняя депрессия развивается в первые 3 мес, поздняя – через 2 года и позже, максимальная встречаемость ПИД – в позднем восстановительном периоде.
Депрессия после инсульта наносит ущерб физическому и социальному статусу больного, ухудшает качество жизни пациента и его родственников, отрицательно влияет на участие в двигательной реабилитации, затрудняет коррекцию артериальной гипертензии, повышает риск развития повторного инсульта, ведет к стойкой инвалидизации и попыткам самоубийства [25]. ПИД обычно имеет тенденцию к длительному течению. Депрессия, возникающая после инсульта, затрудняет оценку неврологического статуса больного в клинике, оказывает негативное влияние на восстановление когнитивных функций и повседневной активности, способствует раннему развитию деменции. Определенной клинической картины ПИД не описано.
В клинической картине обычно преобладают жалобы на угнетенное, подавленное настроение, нарушение сна, снижение уровня работоспособности, отмечаются выраженная психическая и соматическая тревога, общие соматические симптомы. Кроме депрессии, пациенты нередко страдают от тревоги, эмоциональной несдержанности (патологический плач), катастрофизации. У больных с ПИД преобладают легкие и умеренные депрессивные расстройства. По данным статистики, распространенность нарушений сна в цикле сон–бодрствование при депрессии равна 83–100%, что, по-видимому, обусловлено различными методическими возможностями оценки, так как при объективных полисомнографических исследованиях – это всегда 100% [15, 22, 24].
Вероятно, нарушение цикла сон–бодрствование при депрессии связано с нарушением обмена таких биогенных аминов, как серотонин, дофамин, норадреналин, которые играют большую роль в инициации фазы быстрого сна, поддержании фазы дельта-сна. В последние десятилетия проводились многочисленные исследования, в которых были выявлены нарушения секреции эпифизарного мелатонина при депрессии. В большинстве из них было установлено, что у пациентов с депрессией отмечается понижение содержания мелатонина в плазме крови в ночные часы с соответствующим снижением экскреции его метаболитов. Мелатонин секретируется в эпифизе при наступлении темноты, влияет на специфические рецепторы на клетках головного мозга и отвечает за регуляцию цикла сон–бодрствование и иные циркадные ритмы организма.
Нарушения сна могут быть как основной или единственной жалобой страдающего депрессией, так и одной из многих. У половины больных с острым нарушением мозгового кровообращения отмечается наличие пресомнических и интрасомнических расстройств. Наиболее часто выявляются постсомнические расстройства: неудовлетворенность ночным сном (64% опрошенных), головная боль при пробуждении (56% случаев). Также частыми жалобами являются ранние пробуждения и дневная сонливость. Нарушения сна, в свою очередь, неблагоприятно сказываются на мозговом кровотоке и общесоматическом статусе. А дисбаланс кровотока в центрах сна, гиалиноз артериол и их атеросклеротическое поражение приводят к ухудшению выработки в супрахиазмальных ядрах и эпифизе тормозных нейромедиаторов: g-аминомасляной кислоты и мелатонина. Таким образом, формируется замкнутый порочный круг.
Определенный интерес у исследователей на протяжении последнего десятилетия связан с изучением возможных факторов риска развития ПИД, среди которых обсуждались пол, возраст, локализация очага поражения головного мозга, преморбидный психиатрический статус, давность инсульта и др. Имеются данные, что депрессия чаще связана с локализацией инсульта в области левых передних и базальных ганглиев, а также в областях лимбической системы, регулирующей эмоции [3, 16, 19].
Актуальность
Вплоть до настоящего времени депрессия у больных с инсультом представляет значительный интерес для исследователей. Интерес к данной проблеме обусловлен не только высокой частотой инсульта, но также и высокой частотой развития данного осложнения. ПИД редко диагностируется и еще реже корректируется медикаментозно. Исходы инсульта у больных с депрессией не вызывают сомнений в том, что необходима коррекция депрессивных нарушений. Медикаментозную терапию депрессии необходимо рассматривать как составную часть процесса реабилитации всех больных, перенесших инсульт. Но остаются без ответа следующие вопросы: антидепрессанты какой группы наиболее эффективны и безопасны при лечении ПИД, насколько выражены их межлекарственные взаимодействия, какова степень их влияния на гемореологический профиль.
Межлекарственные взаимодействия антидепрессантов, их отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, гепатотоксичность, нефротоксичность, влияние на реологические свойства крови и артериальное давление ограничивают их широкое внедрение в протоколы вторичной профилактики инсульта, что обусловливает актуальность данного исследования.
Данные натуралистических исследований свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и СИОЗС и норадреналина не только не купируют бессонницу полностью, но даже могут усугублять расстройства сна и нарушения циркадианного ритма (в целом или его отдельных составляющих), особенно в первые недели терапии [30]. Соответственно, при применении таких тимолептиков возникает необходимость комбинированного назначения седативных/снотворных средств [11, 14].
Согласно полученным в ряде исследований данным антидепрессант Вальдоксан (агомелатин), являясь агонистом МТ1- и МТ2-мелатониновых рецепторов и антагонистом
5-НТ2С-серотониновых рецепторов, имеет уникальное преимущество перед другими антидепрессантами и седативными средствами, связанное с эффектами улучшения в максимально короткие сроки объективных и субъективных (легче, быстрее, более сильное желание заснуть) параметров засыпания, быстрого восстановления качества сна и активности в дневное время. Немаловажно помнить о том, что для лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов,
безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и приниматься 1 раз в день.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности использования Вальдоксана (агомелатина) в рамках проспективного неконтролируемого исследования у больных с ПИД.
Материалы и методы
Выборку составили 17 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет, перенесшие ИИ. Среди включенных в исследование пациентов преобладали лица женского пола (11 женщин, 6 мужчин). Средний возраст составил 56±1,4 года.
Вальдоксан в дозе 25 мг/сут назначался амбулаторно, курс терапии составил 6 нед. Состояние пациентов (выраженность депрессии и нарушений сна) оценивали до лечения (1-й визит) и через 6 нед терапии (2-й визит).
Критериями исключения были: депрессивный эпизод тяжелой степени, наличие суицидальных тенденций, беременность и период лактации, злоупотребление психоактивными веществами, биполярное аффективное расстройство, шизофрения, прием медицинских препаратов, вызывающих нарушения сна (например, психотропных препаратов); моторная, сенсорная афазия, умеренные и выраженные когнитивные нарушения, сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации, алкоголизм, отсутствие подтверждения диагноза ИИ данными нейровизуализации.
Для оценки характера и степени неврологического дефицита, выявления аффективных нарушений применялись следующие методы: выяснение жалоб, сбор анамнеза, клиническое неврологическое обследование и дополнительные методы исследования с визуализацией очагов поражения. Оценка состояния больного базировалась на детальном описании субъективных жалоб. При сборе анамнеза акцент ставился на наличии факторов риска ишемических цереброваскулярных заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, мерцательной аритмии. Особое внимание уделялось эпизодам депрессии в анамнезе, фактам приема антидепрессантов. Исследование сна проводилось с помощью анкеты субъективной оценки сна (А.М.Вейн, Я.И.Левин, 1998), включающей следующие показатели: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Каждый из перечисленных параметров сна оценивали по балльной системе. Клиническая диагностика депрессии проводилась в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Клиническое обследование сопровождалось тестированием при помощи шкалы депрессии Гамильтона. Допускалась любая терапия основной (инсульт) и сопутствующей патологии. Безопасность оценивалась путем анализа всех нежелательных явлений, жалоб, изменения дозировок лекарственных препаратов, возникших на фоне приема исследуемого препарата.
Результаты анкеты субъективной оценки сна интерпретировали следующим образом: 22–30 баллов – отсутствие патологии сна, 19–21 балл – пограничные значения, менее 19 баллов – клинически значимая инсомния.
Результаты
Клинико-психопатологический анализ выявил у обследованных пациентов на 2–12-й месяц после инсульта следующие диагнозы: депрессивный эпизод легкой степени (F32.0) – 6 (35,4%) пациентов, депрессивный эпизод средней степени (F32.1) – у 11 (64,6%).
ИИ был выявлен в правом каротидном бассейне у 7 (41,2%) пациентов, в левом – у 9 (52,9%) пациентов, у
1 (5,9%) больного ИИ произошел в вертебрально-базилярной системе.
Результаты нашей работы не подтверждают гипотезу о взаимосвязи локализации инсульта с развитием ПИД.
При оценке депрессивного состояния пациентов в соответствии со шкалой Гамильтона средний балл выраженности депрессивных расстройств составил 17,6 (min 7,2; max 23,4). Со стороны аффективной сферы у пациентов наиболее часто наблюдались такие признаки депрессии, как снижение настроения, нарушение сна, повышенная утомляемость, идеи виновности. Больные описывали чувство вины перед родственниками, считали себя обузой, размышляли о прошлых ошибках. Снижение работоспособности, активности были наиболее интенсивными симптомами, препятствующими реабилитации пациентов. Помимо депрессивных симптомов, у больных наблюдался целый ряд коморбидных (тревожных, ипохондрических, инсомнических, вегетативных) расстройств, что утяжеляло их состояние и социальную адаптацию. При оценке выраженности тревожного радикала у 64,7% больных выявилась психическая тревога – озабоченность, предчувствия наихудшего, раздражительность. Наиболее выраженными были такие симптомы, как беспокойство и напряженность. Пациенты отмечали наличие данного состояния приступообразно или постоянно.
Вместе с этим у больных регистрировались и явления соматической тревоги, проявляющиеся болями в мышцах (35,3%), шумом и звоном в ушах (17,6%), чувством слабости (64,7%), приливами жара и ознобом (47%), сердцебиением (17,65%), болями в груди, ощущениями перебоев в сердце (76,5%), гастроинтестинальными симптомами – кишечные колики, запор, чувство переполнения желудка (52,9%), а также нейровегетативные симптомы – головокружения, головные боли напряжения (47%). Отсутствие аппетита было отмечено у 41,2% больных, но данное обстоятельство не приводило к потере массы тела. У 86,6% наблюдалась инсомния (трудности засыпания, отсутствие ощущения отдыха и чувство разбитости при пробуждении).
Суицидальных мыслей у исследуемых пациентов выявлено не было. Психотические симптомы не отмечались. Расстройства сна были разнообразными, проявлялись как нарушения засыпания (выявлялось у 87% больных), так и ранние пробуждения (выявлялось у 58% больных), многократные пробуждения в течение ночи, тревожные сновидения (выявлялось у 61,3% больных).
При анализе терапии, которую больные получали для вторичной профилактики инсульта и для лечения сопутствующей патологии, выяснилось, что 94% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту в дозах от 75 до 125 мг/сут, один пациент принимал варфарин в связи с постоянной формой фибрилляции предсердий. Гипотензивная терапия была представлена сочетанием различных групп препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, b-блокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, пролонгированных форм ингибиторов кальциевых каналов. В качестве сахароснижающей терапии пациенты с сахарным диабетом (23,5%) получали диабетон или манинил.
Положительные результаты отмечались пациентами уже на 1-й неделе после начала приема Вальдоксана. На 6-й неделе терапии среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона составило 4,4, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 75,4% в сравнении с изначальным уровнем (см. рисунок). Уже к концу 6-й недели терапии при тестировании по шкале Гамильтона обнаружилось, что 15 из 17 пациентов перестали предъявлять жалобы на утрату привычных интересов, чувства удовольствия от хобби, подавленность, ранние пробуждения, суточные колебания настроения. Параллельно с симптомами депрессии регрессировали и симптомы тревоги. Количество пациентов с жалобами на внутреннюю дрожь уменьшилось на 52,9%. Тревожные опасения, страх смерти выявлялись у 64,7% больных; на 6-й неделе терапии данные проявления были зарегистрированы у 11,8% пациентов.
На протяжении всего исследования показатели ночного сна у больных, получавших Вальдоксан, улучшались и на 6-й неделе превысили 21 балл у 14 пациентов, т.е. соответствовали значениям, характерным для лиц без нарушений цикла сон–бодрствование, у 2 пациентов показатели повысились до 19 баллов, что соответствовало пограничному значению, у 2 пациентов показатели не изменились и составили 17 баллов. На фоне лечения стартовый общий балл индекса инсомнии уменьшился с 4,7±1,6 до 1,6±1,5.
Положительный эффект получен у 15 (88,2%) пациентов, принимавших Вальдоксан. Пациентам, у которых отсутствовал положительный эффект через 6 нед терапии, суточная дозировка Вальдоксана была увеличена до 50 мг/сут.
В процессе наблюдения не было замечено изменений когнитивного статуса пациентов. Не было зарегистрировано появления значимых жалоб, нежелательных явлений или ухудшения самочувствия на фоне приема Вальдоксана. Один пациент отмечал усиление головокружения в первые 2 нед приема препарата. Не было зарегистрировано статистически достоверных изменений артериального давления и пульса.
Выбор Вальдоксана в качестве антидепрессанта для лечения ПИД был обусловлен его минимальными межлекарственными взаимодействиями, отсутствием антитромбоцитарного эффекта, хорошей переносимостью. Ни у одного пациента не было зарегистрировано неблагоприятных симптомов, требующих вмешательства врача.
На фоне терапии Вальдоксаном нами не получено ухудшения соматического состояния пациентов, перенесших ИИ. Препарат показал хорошую эффективность.
Выводы
Не получено корреляций депрессии с полом и возрастом пациентов, а также с локализацией ИИ. При лечении ПИД необходимо назначение антидепрессантов, не имеющих межлекарственных взаимодействий, с доказанной эффективностью, сроком на 3–6 мес. Субъективные расстройства сна наблюдаются почти у всех больных с нарушением мозгового кровообращения.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой антидепрессивной эффективности и безопасности препарата агомелатин (Вальдоксан) при депрессивных расстройствах непсихотического уровня. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о целесообразности добавления антидепрессантов (Вальдоксан) к «стандартной» терапии пациентов, перенесших инсульт, с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, уменьшения длительности госпитализации, сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов, возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде, а также несомненное экономическое значение для государства.
Сведения об авторах
Гердт Алевтина Михайловна – врач-ординатор отд-ния неврологии для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) ГБ №2 им. В.В.Баныкина. E-mail: gerdta@mail.ru
Губарева Елена Александровна – врач первой категории, зав. отд-нием неврологии для лечения больных с ОНМК ГБ №2 им. В.В.Баныкина. Тел. 8-482-48-53-08
Крамарчук Марина Валерьевна – врач-ординатор ГБ №2 им. В.В.Баныкина
Гнатышин Владимир Дмитриевич – канд. мед. наук, врач-ординатор ГБ №2 им. В.В.Баныкина
Список исп. литературыСкрыть список1. Васюк Ю.А., Довженко Т.В. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. М.: Моск. НИИ психиатрии Минздрава РФ, 2004; с. 24.
2 Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. 3-е изд. М.: МИА, 2007; с. 197.
3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. МИА, 2007; с. 160.
4. Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологии. 2001; 7: 2.
5. Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2001; 2: 35–9.
6. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Реабилитация в неврологии: уч. пособие. М., 2000.
7. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепов А.Н. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт.
8. Дамулин И.В. Cons. Med. 2003; 5 (2): 64.
9. Давыдов А.Т., Литвинцев С.В., Бутко Д.Ю. и др. Опыт диагностики и лечения тревожного расстройства в постинсультном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт. РМЖ (Человек и лекарство). М., 2008; 16.
10. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях. Фарматека. 2005; 17: 25–34.
11. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. М., 2008: 43–135.
12. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. Под ред. Я.И.Левина. М.: Медпрактика-М, 2005.
13. Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессия. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1997; 3: 71–5.
14. Левин Я.И. Современная сомнология. Психические расстройства в общей медицине. М., 2007; 4: 61–72.
15. Левин Я.И. Депрессия и сон. Леч. врач. 2008; 8: 29–32.
16. Мищенко В.Н. Постинсультные состояния у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Дис. ... . канд. мед. наук. Харьков, 2006.
17. Парфенов В.А. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 1: 8–11.
18. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии. Современная терапия. Харьков: Торнадо, 2003; с. 349.
19. Савина М.А. Постинсультная депрессия. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, 2005; 105 (7): 67–76.
20. Сорокина И.Б. Журн. неврол. и психиатр. Прил. Инсульт. 2001; 3: 28–31.
21. Филатова Е.Г., Вейн A.M. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 1: 24–30.
22. Andersen G, Vestergaard K, Ingemann-Nielsen M et al. Risk factors for post-stroke depression. Acta Psychiat Scand 1995; 92 (3): 193–8.
23. Kasper S, Hajak G, Wulff K. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine on the circadian rest-activity cycle and depressive and anxiety symptoms in patients with major depressive disorder: a randomized, double-blind comparison with sertraline. J Clin Psychiatry 2010; 71 (2): 109–20.
24. Murray V et al. J Clin Psychiatry 2005; 66 (6): 708–16.
25. Paradiso S, Robinson RG. Minor depression after stroke: an initial validation of the DSM-IV construct. Am J Geriatr Psychiat 1999; 7: 244–51.
26. Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR et al. The impact of poststroke depression on recovery in activities of daily living over a 2-year follow-up. Arch Neurol 1990; 47: 785–9.
27. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG et al. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results: a case-control study. Cerebrovasc Dis 2001; 12: 264–71.
28. Palomaki H, Kaste M, Berg A et al. Prevention of poststroke depression: 1 year randomized placebo controlled double blind trial of mianserin with 6 month follow up after therapy. J Neurol Neurosurg Psychiat I999; 66: 490–4.
29. Rascati K. Drug utilization review of concomitant use of specific serotonin reuptake inhibitors or clomipramine with antianxiety/sleep medications. Clin Ther 1995; 17: 786–90.
30. Savard M.-H, Savard J, Simard S, Ivers H. Empirical Validation of the Insomnia Severity Index in Cancer Patients. Psycho-Oncology 2005; 14: 429–41.
31. Tateno A, Kimura M, Robinson RG. Phenomenological Characteristics of Poststroke Depression Early – Versus Late-Onset. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10 (5): 575–82.
32. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA study group investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768–74.
33. Wassertheil-Smoller S, Applegate WB, Berge K et al. Arch Intern Med 1996; 156: 553–61.
1 июня 2011
Количество просмотров: 2689