Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2011

Нам осталось осветить последнюю тему – неврозы. В рамках неврозов остались, собственно, следующие формы: неврастения, невроз навязчивых состояний, который надо отличать от психастении, и третье я бы назвал так: истерические невротические реакции, имея в виду, что нужно делать различие между истерией как психопатией – раз; два – нужно выделять истерические психогенные психозы, образец которых мы видели, с псевдодеменцией; и три – истерические реакции, протекающие в рамках невротических расстройств. Тогда это будет более или менее четко.
Начнем с неврастении. Нервная астения, нервная слабость – само название уже указывает на возникшую слабость нервной системы.
Нужно дать вам историческую справку. Впервые слово «неврастения» употребляется в 1856 г. в медицинском словаре Мейна, а сам термин получил широкое распространение в связи с опубликованием в 1856 г. в Бостонском медицинском хирургическом журнале работы североамериканского психиатра Г.Бёрда. В этой работе приведено описание неврастении.
Как известно, в результате войны между Северными и Южными штатами система рабского труда была заменена системой труда свободного в рамках капиталистических отношений; началось бурное развитие производительных сил в США. Такой темп развития привел к возникновению у людей частых состояний нервного истощения, что заинтересовало Г.Бёрда. Я прочитаю вам его описание невростении, очень интересное. Г.Бёрд писал так: «неврастения – самое частое, наиболее интересное и пользующееся наибольшим пренебрежением заболевание современности. Неврастения – это средоточие и одновременно ярко выраженный тип семьи функциональных нервных болезней» (указание на функциональный характер). «Если больной жалуется на общее недомогание, слабость, плохие функции, плохой аппетит, чувство слабости в спине и позвоночнике, преходящие невралгические боли, истерию (т.е. Г.Бёрд включал уже понятие истерических невротических реакций, говоря нашим языком, в картину неврастении), бессонницу, ипохондрию, неохоту к последовательной умственной работе, тяжелые ослабляющие приступы мигрени и другие аналогичные симптомы и (подчеркивается) одновременно не обнаруживает анемии или какого-либо органического заболевания, в таких случаях мы имеем основания подозревать типичный случай неврастении». Таково описание Г.Бёрда.
Для неврастении, таким образом, с одной стороны, характерно наличие раздражительной слабости и повышенных возбудимости, раздражительности и раздражимости, утомляемости и истощаемости, с другой – то, что объединяется названием раздражительной слабости. Это функциональное невротическое заболевание. Причем в этиологии его имеет место длительное, обычно чрезмерное, эмоциональное, умственное напряжение, связанное с физиологическими лишениями, чересчур длительная, напряженная, связанная с чувством ответственности работа без достаточного отдыха при таком физиологическом лишении, как отсутствие возможности достаточного сна. Говоря языком Г.Селье, это результат длительного эмоционального стресса, длительного чрезмерного эмоционального напряжения, – не сам факт, выражающийся просто в сумме работы, а связанное с выполняемой деятельностью эмоциональное напряжение и, я бы сказал, физиологические лишения, приводят к возникновению нервного истощения, неврастении, астенического состояния. Тогда и появляется такая раздражительная слабость. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, чрезмерно резкой силой эмоциональных, одновременно легко истощающихся реакций, причем такая повышенная возбудимость относится не только к эмоциональным реакциям, но и к деятельности всех анализаторов. Сравнительно слабый или нейтральный эмоциональный раздражитель вызывает у больного реакцию эмоционального возбуждения, которая легко истощается. Больные переходят от вспышек раздражительности к слезам, аффективный разряд сменяется слабостью. Самоконтроль резко расстроен при неврастении, в первую очередь начинает страдать активное внутреннее торможение; клинически это выражается в крайне резко выраженной нетерпеливости. Больные не могут ждать, они торопятся все сделать поскорее, невзирая на развивающуюся у них резкую истощаемость. Повышенная возбудимость различных анализаторов сказывается и в том, что обычный шум раздражает, свет чересчур ярок, ослепляет, звуки черезчур сильны. Нахождение в обществе людей, обычный разговор для больных становятся уже крайне тягостны и утомительны. Часто развиваются ипохондрические расстройства, и больные направляют свое внимание на всевозможные ощущения, которые, совершенно естественно, у них разнообразны, потому что коренятся в этой раздражительной слабости, касающейся всех сторон нервной системы. И Г.Бёрд сам в своем первоначальном описании подчеркнул наличие частых ипохондрических расстройств, которые особенно легко возникают при наличии соответствующей психопатической почвы, если неврастеническое состояние развивается, например, у астенического или эмотивно-лабильного, или патологически замкнутого психопата. Расстраивается сон, и особенно период засыпания; ночной сон становится поверхностным, в то же время больные жалуются на повышенную сонливость днем. Резко страдает внимание, расстраивается способность к его концентрации, больные становятся рассеянными, забывчивыми, путают даты, могут даже забывать фамилии, имена окружающих. Память на прошлое сохраняется, конечно, лучше, чем на текущие события, связанные с выполнением текущей профессиональной работы, и удерживается с большим трудом. Но здесь нет, конечно, места настоящей дизмнезии, хотя больные жалуются именно на забывчивость и резкое снижение памяти. Только при недостаточно глубоком обследовании больного можно ошибочно принять эту забывчивость и расстройство концентрации внимания за более глубокий мнестический дефект.
Такие неврастенические состояния в чистом виде функциональны, преходящи, обратимы, прогноз их благоприятен. В отдельных случаях неврастеническое состояние может принять форму острой астении, развиться сравнительно быстро. Но это бывает в тех случаях, когда речь идет о чрезмерно напряженной ответственной работе, которая в течение продолжительного сравнительно времени выполняется без сна. Например, я помню больного, который с величайшим напряжением, без сна, выполнял ответственную работу в течение 11 суток. После успешного ее окончания он был помещен в санаторное отделение психиатрической больницы в связи с остро развившимся астеническим состоянием.
Обычно при неврастении вы имеете дело с этиологическим фактором в смысле перенапряжения, которое констатируется в анамнезе.
Благодаря работам А.Г.Иванова-Смоленского углублено наше понимание клиники и патофизиологии неврастении, когда он исходил из концепции Павлова о наличии гиперстенической неврастении и гипостенической неврастении. Было выделено 3 этапа развития неврастении: в начальной ее стадии страдает более хрупкое и молодое в эволюционном отношении активное внутреннее торможение и благодаря страданию активного внутреннего торможения получает относительное патологическое преобладание процесс возбуждения, раздражения. У таких больных вперед выступают возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, расстройство самоконтроля. Больные отличаются нетерпеливостью, даже суетливостью, повышенным стремлением к деятельности благодаря ослаблению активного внутреннего торможения. Такой стадий является начальным стадием развития неврастенического состояния и им дело может ограничиться. Однако если неблагоприятные внешние условия продолжают свое действие, то к этому начинает все больше и больше присоединяться повышенная истощаемость. Этот первый стадий, первый этап еще называют ирритативной неврастенией (ирритация – возбуждение). Если перевести это понятие более схематически – это раздражительная слабость: полюс возбудимости и полюс слабости, истощаемости. При этой ирритативной неврастении преобладает раздражительность, а не слабость; это раздражительная слабость с акцентом на первом – раздражительности, эмоциональной неустойчивости, возбудимости. Такие больные импонируют преобладанием раздражительности, несдержанности, придирчивости, нетерпеливости и в этом смысле могут стать достаточно тягостными для окружающих, когда обычно преобладают недовольство, ворчливость, угрюмость, брюзжание. Эта клиническая картина хорошо известна.
По мере развития неврастенического состояния все больше и больше начинают присоединяться слабость, истощаемость. Тогда уже развивается состояние, которое называют гипостенической неврастенией, или раздражительной слабостью (с акцентом на втором). Если неврастеническое состояние усиливается, то последний этап неврастении, по А.Г.Иванову-Смоленскому, заключается уже в том, что начинают преобладать в смысле патофизиологических нарушений легко возникающие явления запредельного торможения; клиническая картина характеризуется вялостью, адинамией, аспонтанностью, абулией. Это наиболее резко выраженная стадия неврастении. Может быть такое последовательное развитие – от гиперстенической неврастении к общей гипостении III стадии. При наличии более тяжелых экзогенных факторов – физиологических лишений, переутомления дело может дойти до быстрого развития II и даже III стадии. Но если такое состояние брать вне рамок неврастении, просто как синдром, то I стадию – ирритативный астенический синдром, можно наблюдать довольно часто при гипертонической болезни, когда имеет место гипертония с повышенной возбудимостью, раздражительностью, уменьшенной тормозимостью, нетерпеливостью. В жизни такие гипертоники встречаются с гиперстенической стадией неврастении; этим они отличаются от банальных артериосклеротиков.
Если взять II стадию неврастении – раздражительную слабость, то ее вы можете, например, встретить вне стационарных условий, в диспансерах, при травматической церебрастении.
Возникновение общей астении, III стадии неврастенического состояния, вы можете наблюдать, например, при витаминной недостаточности. Такого рода астенические состояния быстро развиваются при развитии пеллагры.
Это образцы, которые я беру для сравнения вне рамок чисто неврастении как невротического, психогенного функционального обратимого заболевания. Вывод из этого должен быть такой: когда вы констатируете неврастеническое состояние, то должны иметь в виду, что причин возникновения астении или неврастенического состояния много и для того, чтобы диагностировать чистую психогенную функциональную неврастению, вам нужно дифференцировать и отбросить всякие другие возможные причины, что совершенно правильно написано у Г.Берда, что при отсутствии анемии (Об анемии Берд почему писал? Потому что в его время был довольно распространен хлороз) или какого-либо органического заболевания, – у него была в этом отношении абсолютно четкая точка зрения. И, я считаю, что очень полезно при изучении нозологических форм обратиться к тем образцам, на которых они впервые были обособлены, – например, истории болезни, написанные К.Базедовым, когда он выделил болезнь, которая была названа Базедовой болезнью. Так и здесь: изучение первоначальных клинических описаний, которые стали классическими, на основании которых пошли дальше, является очень важным для изучения развития учения о той или иной нозологической форме.
Прогноз таких чисто функциональных неврастений благоприятен и основное, что здесь нужно, – это отдых и покой, потому что чисто медикаментозное лечение больному, конечно, не поможет. А лечение здесь, кроме отдыха и покоя, заключается в применении седативных, тонизирующих, общеукрепляющих средств. Вполне уместно применение физиотерапии.
Одну форму такого астенического состояния описал В.А.Гиляровский под названием «нервной демобилизации». Он описывал случаи, когда во время Великой Отечественной войны людей, работавших в тылу врага, партизан, после длительного периода боевой деятельности переправляли через линию фронта на большую землю и сразу помещали в условия санаторного отдыха, и в этот период обнаруживалось развитие астенического состояния. Это можно назвать запоздавшим астеническим состоянием, а Гиляровский назвал это «нервной демобилизацией»: человек работает на пределе, с невероятным напряжением, а когда попадает в спокойную обстановку, все то, что раньше подавлялось целенаправленной волевой деятельностью становится явным в клиническом отношении. Прогноз такой нервной демобилизации, по Гиляровскому, является абсолютно благоприятным, и здесь все дело заключается в отдыхе.
Второе – это невроз навязчивых состояний. Когда мы говорим о неврозе навязчивых состояний, то имеем в виду, что он возникает при наличии психогений, причем психогений часто сравнительно мало заметных, но суммирующихся одна с другой. Это редко, когда навязчивость возникает после однократного резкого шокового переживания. Обычно имеется сумма целого ряда как будто относительно мелких психогенных факторов, постепенно кумулирующихся, суммирующихся.
Надо различать между психастенией и неврозом навязчивых состояний. Психастения – это тип психопатии, определенный клинический ее вариант. Невроз навязчивых состояний – психогенное заболевание, которое может возникнуть и не на психастенической почве. Есть психопаты-психастеники без навязчивостей и наоборот. Эпизодические навязчивости, например в виде так называемого невроза ожидания, могут возникнуть и не у психопата. Значит, невроз навязчивых состояний по сравнению с психастенией, психопатическим складом личности, отличается, если угодно, парциальностью, частичностью, при нем нет тотальной, целостной, психастенической почвы.
Невроз навязчивых состояний надо отличать вообще от навязчивого синдрома, потому что обсессивный синдром, или синдром навязчивости, может иметь различное происхождение. При неврозе навязчивых состояний мы имеем в виду определенную нозологическую диагностику психогенного заболевания, а при синдроме навязчивости нозологическая диагностика будет разной, потому что он развивается при шизофрении (шизофрения с навязчивостями). Описан синдром навязчивости и при эпилепсии. Такие навязчивые и насильственные расстройства описаны при эпидемическом энцефалите. Навязчивые расстройства могут возникнуть в период постинфекционной астении. А.Барюк, французский психиатр, описал такие навязчивости после гриппа в период послегриппозной астении. И я сам видел больную в состоянии послегриппозной, послеинфекционной слабости, у которой появилось навязчивое стремление неприлично ругаться. Она себя удерживала, но в голове все время была мысль, что она должна выругаться, и боялась, что не удержится. Больная категорически отказывалась сказать врачу хотя бы на ухо примерный образец содержания этого навязчивого стремления браниться. Состояние это прошло по мере обратного развития постинфекционной астении. Там нозологический диагноз был бы не «невроз навязчивых состояний», а «постинфекционная астения с синдромом навязчивости». Это совершенно разные вещи.
Навязчивые состояния могут появиться и при гипертонической болезни. Недавно защищалась психиатром одна клиническая диссертация о гипертонической болезни, где было приведено несколько случаев, по-моему убедительных, возникновения навязчивостей в период развития гипертонической болезни. Навязчивости, описывалось также, могут возникать при атериосклерозе головного мозга. Так что все это надо очень строго различать. Сначала вы констатируете наличие обсессивного синдрома, а потом должны разобраться в нозологической диагностике.
Навязчивости могут быть у психопатов. Они могут приобретать периодическое течение: периодами появляется, периодами проходит. В особенности отмечено частое появление эпизодических навязчивостей в пубертатном периоде. Навязчивости могут быть компонентом циркулярной депрессии, депрессивной фазы. Мы знаем циркулярные депрессии с навязчивостью, циклотимию с навязчивостями. Особенно легко возникают навязчивости при смешанных состояниях маниакально-депрессивного психоза, что впервые подчеркнул К.Бонгеффер. Это еще не вполне изученный вопрос, но, несомненно, что периодическое возникновение навязчивостей может быть связано просто с фазными колебаниями настроения не циркулярного круга, у различного рода психопатических личностей.
Когда мы берем невроз навязчивых состояний, то дифференцируем его со всеми этими вариантами как психогенное заболевание. Причем невроз навязчивых состояний может быть обратимым, кратковременным, однако в ряде случаев принимает длительное течение. В таком случае, с моей точки зрения, мало говорить о неврозе навязчивых состояний, а нужно говорить, по Ганнушкину, о патологическом развитии личности с выявлением обсессий и навязчивостей. При длительном течении надо выискивать вялую прогредиентность в смысле шизофрении. Все-таки длительное течение невроза навязчивых состояний, и в особенности с увеличивающейся продуктивностью симптомов, т.е. с появлением новых навязчивых расстройств, должно очень насторожить, чтобы искать за этим признаки прогредиентности.
Деление навязчивостей обычное: это навязчивые мысли, воспоминания, представления, страхи (фобии), действия или влечения. Указывается, что это деление относительное, потому что в любой навязчивости различаются и элементы мысли, и эмоциональный компонент, и какой-то компонент поведения. Но тем не менее в литературе до сих пор в основном разделяют так.
Прототипом наиболее простой навязчивости является феномен, наблюдающийся и у здоровых людей в состоянии переутомления, например навязчивые воспоминания, относящиеся к недавнему прошлому. У здоровых субъектов в состоянии переутомления этот феномен хорошо известен – появление такого ментизма, если хотите, содержанием которого являются воспоминания истекшего дня или недавно прошедших дней. Это свойственно эпизодически очень многим лицам и констатируется в период засыпания: человек утомлен, период засыпания расстроен, и в это время появляются неотступные воспоминания о событиях дня, о том, что было вчера. Такого рода эпизодические навязчивости, такого рода навязчивости в форме ментизма имеют свой образец вне рамок невроза навязчивых состояний.
С другой стороны, к этому же относится навязчивое стремление вспомнить и петь какую-то музыкальную мелодию, повторять какое-то запомнившееся вам выра­жение.
При навязчивых мыслях, которые отражают более глубокие расстройства, мы наблюдаем появление феномена «умственной жвачки», как это называл П.Жане, когда больной постоянно думает не только о прошедших, но и будущих событиях, причем все это с постоянным чувством сомнений, неуверенности. Такая форма «психической жвачки» иногда выражается в стремлении повторять одни и те же вопросы, настоящего содержания в которых нет. Например, больной думает, почему одна луна, а не две; почему одно солнце, а не два; почему у стула 4 ножки, а могло бы быть три? Этот феномен был очень хорошо описан В.Гризингером, который назвал его стремлением к мудрствованию, навязчивым стремлением к мудрствованию, потому что пустоту, нелепость, бессмысленность содержания вопросов больной очень хорошо понимает. В литературе это носит также название навязчивого стремления ставить вопросы, причем, например, П.Жане сравнивал это со стремлением ребенка постоянно задавать вопросы. Но вопросы ребенка отражают развитие его психики, таким образом ребенок познает мир и к его вопросам надо относиться внимательно. Так что аналогия здесь больше внешняя. Здесь это неотвязное стремление задавать и без конца повторять одни и те же вопросы, больной топчется на месте, резонерствует и в то же время охвачен сомнениями. Но, конечно, такая интеллектуальная навязчивость сопровождается критическим отношением больного к ней. Как известно, навязчивость трактуется больным как нечто чуждое его сознанию, и больные третируют свои навязчивости как что-то тягостное, инородное, паразитическое, ведут с этим борьбу. Это, как известно из общей психопатологии, отличает навязчивости от бреда. Навязчивость не становится интегральной частью сознания, подобно сверхценной идее, которая является для больного наиболее полным выражением его стремлений и личности. А здесь совершенно обратное явление.
Дальше идут навязчивые страхи, или фобии. Фобий чрезвычайно много, потому что их содержанием может быть любое действие или ситуация. В моем медицинском словаре есть таблица фобий, я насчитал их примерно 350, вроде фобии молнии, фобии кошки. Некоторые виды фобий встречаются чаще. Во-первых, отметим, довольно распространенной является агорафобия (агора – площадь) – боязнь открытого пространства. Больной боится перейти улицу, площадь, начинает ходить по улицам в сопровождении кого-нибудь. Это связано часто с ипохондрическим опасением, что во время передвижения с ним что-то случится, что-то случится с сердцем или, например, он будет сбит машиной. Дальше – акрофобия – боязнь высоты; ситофобия – боязнь пищи, человек боится есть, боится, что застрянет что-то в горле, может подавиться; айхмефобия – боязнь острых предметов – ножей, вилок, иголок или сочетание айхмефобии с ситофобией – боязнь, что что-то острое попадет в пищу. Клаустрофобия – боязнь закрытых помещений. Сидеродромофобия – в широком смысле слова – боязнь транспорта: боится ехать в поезде, в метро. Повторяю, фобии чрезвычайно разнообразны.
Третье – это навязчивые действия, которые вырабатываются в порядке защитных привычек, вплоть до развития ритуалов, обрядов. Такие ритуалы имеют целью предотвратить возможное несчастье и вызывают на время состояние известного успокоения, смягчения аффекта тревоги, тревожного ожидания. Причем в ряде случаев ритуальные действия предупреждения, я бы сказал, заклинания, становятся на место навязчивого страха. Например, больной боится заразиться люэсом (сифилофобия), он все время моет руки. Проходит время, и боязнь заражения и связанные с этим сомнения и тревоги становятся меньше, бледнеют, а сама привычка мыть руки укрепляется, как бы эмансипируется, выступает на первый план. Я помню одну больную, которая собиралась ехать из Минска к нам в Москву. Она чуть не опоздала, потому что  день отъезда села в ванну и так долго мылась, считая, что вымылась недостаточно, что пришлось вытаскивать ее из ванной и везти на вокзал. У этой больной была боязнь заражения, боязнь загрязнения (в частности, боязнь заражения люэсом). В ряде случаев таких навязчивых действий невольно возникает мысль, что речь идет о развитии какого-то чрезмерного педантизма. Но это, конечно, только в случаях, которые относятся к психогенным формам навязчивостей.

Больная Гор-ва В.М., 1938 г. р., окончила высшее техническое учебное заведение. Лежит у нас сейчас в санаторном отделении больницы. Наследственность не отягощена. развитие нормальное. Окончила успешно 10 классов с серебряной медалью. В этом же году поступила в Энергетический институт в Москве, который окончила месяц назад. Получила направление в Ригу, но к работе не приступила из-за болезненного состояния.
До 14 лет по характеру была общительной, веселой, имела много друзей. С 14 лет изменилась – стала робкой, стеснительной, «все близко принимала к сердцу», стала сторониться подруг, трудно стало общаться с мальчиками. Половой жизнью не жила, мензес – норма.
Больной себя считает с 1958 г. (20 лет), т.е. уже пятый год. Расстроилась после случайно полученной двойки, не спала ночь. На следующий день в столовой поднесла ложку ко рту, почувствовала ком в горле. С этого времени появился страх, когда входила в столовую. В последующее время совершенно перестала ходить в столовую. Позже появился страх закрытого помещения. Постепенно эти страхи усиливались – не могла находиться в кинотеатре в момент закрытия дверей и погашения света (мысль, что не выйдет), либо вовсе убегала с сеанса или стояла у самых дверей. Постепенно стало казаться, что окружающие замечают ее необычное состояние. Стала плохо спать, пропал аппетит. Постепенно появились ощущения «переливания в голове», ощущение, что голова тяжелая и ее нужно поддерживать. Временами испытывала страх, что вот-вот остановится сердце, появился страх ездить в метро. Появилось чувство, что может громко закричать от внутреннего нервного напряжения. Больная пыталась преодолевать свои страхи, но не могла ничего сделать. Появившиеся мучительные страхи ни на минуту не покидали больную, трудно стало заниматься, быстро утомлялась. Впервые обратилась к психиатру в 1960 г., лечилась длительное время амбулаторно, но улучшения не наступало. Начала лечиться андаксином и, когда принимает андаксин, чувствует себя значительно лучше. Перед поступлением к нам андаксин закончился, поэтому ей снова стало значительно хуже. И районным психиатром была направлена в больницу.
Между прочим, когда андаксин вошел в практику, с самого начала отмечали его благоприятное действие при навязчивых состояниях, при фобиях и отсутствие действия при истерических расстройствах.
Психический статус: ясное сознание, ориентирована правильно. В отделении тиха, незаметна, держится в стороне от больных. В беседу вступает легко, охотно рассказывает о своих переживаниях. Жалуется на общую слабость, тяжесть в голове, «как будто что-то переливается», поэтому должна поддерживать голову руками. С утра чувствует себя несколько лучше, к вечеру усиливаются тяжесть в голове и навязчивые страхи. В настоящее время больше всего беспокоит навязчивый страх находиться в столовой, ощущает в это время какое-то необъяснимое чувство: «внутреннее напряжение». Испытывает страх закрытых дверей, боится ездить в метро, подниматься по эскалатору. Испытывает страх перед скоплением людей, в то же время боится находиться одна в помещении. Сама отмечает некоторую холодность к родителям, считает, что мать с 14 лет неправильно ее воспитывала, «наслушавшись лекций по воспитанию детей», иногда «зажимала свободу», чем вызывала у больной раздражение. Заявляет врачу, что не может находиться с родителями более двух дней. Жалобы свои высказывает довольно монотонно, без адекватной эмоциональной окраски. Память и интеллект не нарушены. Тяготится пребыванием в психиатрической больнице.
Со слов матери, с 14 лет переменилась по характеру, стала более робкой, застенчивой, упрямой. В этот период отмечались страхи. За последние 4 года навязчивости не покидали ее. По словам матери, как будто за эти 4 года новых изменений личности у нее не наступило.
В отделении держится одиноко, иногда читает. Настроение понижено. Вяла, незаметна. Жалуется на то, что ей трудно ходить в столовую и когда она в столовой, то старается сесть за столик рядом с дверью, чтобы можно было получить ощущение, что она всегда может свободно выйти. Страх перед большим скоплением людей.
– Как сейчас себя чувствуете, Валентина Михайловна?
В чем ваши страхи в основном заключаются? Расскажите, как это началось – про столовую, как вы сейчас себя в столовой чувствуете.
– В столовой просто очень напряженно.
– А что именно?
– Я не знаю даже, как сказать.
– Как чувствуете себя, так и расскажите. Тревога какая-то, напряжение появляются? Я вам помогу немного: вы говорили, что и у нас, в нашей столовой, садитесь ближе к дверям?
– Нет, я сижу, куда посадили.
– И там плохо себя чувствуете?
– Да, хуже, чем у двери.
– А в студенческой столовой где садились?
– Я, во-первых, выбирала столовую поменьше, садилась ближе к дверям и старалась ходить в то время, когда меньше народу.
– Что же это вам гарантировало?
– Более спокойно.
– А в кино как?
– В кино садилась тоже на крайнее место.
– К выходу?
– И тоже в определенный кинотеатр, в маленький.
– А в театре как?
– В театре вообще хуже, там гораздо труднее с местом, в смысле выбрать подходящее место. В общем я в театре давно не была.
– Даже перестали ходить?
– Да.
– А в транспорте как?
– Только в метро.
– А в автобусе?
– Спокойнее.
– Тоже садитесь ближе к двери?
– Нет.
– А в метро как же?
Метро и автобус нельзя сравнивать. Автобус идет по улице, можно смотреть в окно, а в метро более напряженная обстановка, там не выйдешь. В метро очень неприятное ощущение, на эскалаторе.
– А что беспокоит?
– Как будто в клетке, никуда не выйдешь. Появляется очень-очень напряженное состояние.
– Метро пользуетесь или избегаете?
– Избегаю, но когда пользуюсь, поднимаюсь по эскалатору, у меня борьба все время.
– А когда кушаете, сама пища не вызывает отрицательного отношения?
– Нет.
– Что колом встанет, не пойдет дальше, поперхнетесь?
– Да нет.
– Значит связано с помещением?
– Да.
– А как в аудитории, когда лекции слушали?
– В аудитории очень плохо было, в больших аудиториях.
– Чем?
– Очень напряженно. Я даже не в состоянии была слушать, что говорят, с нетерпением ждала звонка.
– А в этой аудитории вам здесь хуже сидеть, чем если бы там сидели, у двери? Или тут ничего?
– Тут ничего, я слишком занята другим.
– Чем заняты мысли?
– Ответами на вопросы.
– Еще какие есть страхи? Вы говорили, страх высоты?
– Страх высоты – в последнее время, когда, например, сидела в театре – это была дикая борьба с собой, руки холодели, в холодном поту сидела. И это отразилось. Это головокружением нельзя назвать, но при повороте головы какая-то тяжелая голова.
– Еще ощущение, что в голове что-то переливается?
– Да.
– И вы должны ее поддерживать рукой? Как вы считаете, в какой позе?
– У меня обыкновенно поза такая (показывает), потому что голова тяжелая, переваливается.
– Вы пробовали как-нибудь предупреждать ваши страхи, применять какие-нибудь меры для предупреждения страха?
– Какие меры? Я уже сказала, какие.
– Просто меры заключаются в том, что вы выбираете себе место получше в этом смысле? Когда учились в средней школе, не было ли тогда периода, когда эти страхи появлялись? Ваша мама рассказывала, что когда вам было 14 лет, был страх в такой форме: боялись оставаться одна в комнате.
– Это не в 14 лет, а когда маленькой была, в 10 лет, в квартире я боялась оставаться одна.
– А чего боялись?
– Не знаю чего. Просто боялась оставаться одна и все.
– Потом прошло?
– В квартире я даже сейчас боюсь оставаться одна, если нет соседей.
– Боязнь ваша прямо пропорциональна величине помещения? Чем больше помещение, тем больше страх, чем меньше – тем меньше страх?
– Да.
– А боязни перейти площадь, улицу, нет?
– Нет.
А боязни, что загрязниться можете, привычки очень часто руки мыть, этого ничего нет?
– Нет.
– А как настроение? Среднее?
– Да.
– У нас получше стало?
– Нет, хуже, конечно.
– Почему конечно?
– Обстановка другая.
– Почему?
– Здесь очень скучно, разговоры только исключительно о болезни.
– Из лекарств что больше помогает? Андексин?
– Да. Я принимала одно время аминазин, и его отменили, потому что плохо действовал.
– Как?
– Была страшная слабость, и эти состояния усиливались.
– А андаксин?
– Андаксин смягчает, и эти состояния меньше делались.
– А страхи?
– И страхи уменьшались.
– Вы головой понимаете, что бояться нечего?
– Прекрасно понимаю.
– Что причин для страха нет?
– Конечно, понимаю. Это происходит совершенно независимо от сознания.
– Периодами это сильнее становится, периодами слабее или на одном уровне все?
– Даже бывало так, когда плохое состояние, если, например, очень весело провести день, чем то другим мысли занять, эти страхи не появляются.
– Лучше действует отвлечение?
– Да.
– Это у вас уже 4 года?
– Да.
За эти 4 года усиливается?
– 2 года было очень слабо.
– А сейчас?
– Сейчас так, периодами. Летом, естественно, лучше состояние во время отдыха, даже когда не принимала никаких лекарств, лучше было.
– При переутомлении как?
– Если даже переутомишься за день, но довольна проведенным днем, мысли заняты чем-нибудь другим, то, независимо от переутомления, состояние лучше.
– За эти 4 года по характеру переменились против прежнего, против того, какой были года 4 назад?
– Да нет.
– Какие планы на будущее сейчас у вас?
– Какие планы?
– Ехать на работу нужно?
– Да.
– Работа нравится?
– Пока еще не знаю.
– Учились хорошо?
– Да.

Это образец навязчивых страхов, или фобий, причем основная здесь клаустрофобия – боязнь закрытых помещений. Настоящей боязни пищи, ситофобии, здесь нет. Также надо это дифференцировать с сидеродромофобией – боязнью транспорта, которой также не имеется, больная боится метро, театра, кинотеатра, аудитории как закрытого помещения, причем чем оно больше, тем чувствует себя хуже. Такой рудимент клаустрофобии у нее можно заметить еще в детском возрасте: боязнь оставаться одной в квартире, причем чем больше квартира, тем сильнее чувство тревоги.
Так что можно обобщить: основное здесь – клаустрофобия, боязнь закрытых помещений, и присоединяющаяся акрофобия – боязнь высоты. Собственно говоря, речь идет почти о моносимптомном течении навязчивостей, покуда без заметного прогредиентного изменения личности. Так как здесь речь идет о длительном течении, принимающем затяжной характер, то это скорее надо отнести в плане проведения дифференциальной диагностики уже или к патологическому развитию личности с обсессиями или же к вялотекущему шизофреническому процессу.
К сожалению, чистых случаев невроза навязчивых состояний я показать не могу. Но для дифференцировки и сравнения здесь вполне убедительное наблюдение. Если учесть наличие монотонности, стереотипности, которые нарастают, замкнутость, снижение активности, известное побледнение эмоционального компонента навязчивых расстройств, то больше, по-моему, имеется данных, чтобы сделать заключение в пользу вялотекущего, без заметных прогредиентных изменений личности шизофренического процесса.
Для сравнения сейчас посмотрим второго больного.

Больной Г-нов П.А. 1910 г.р., 52 года.
Анамнез: наследственность неотягощенная. Учение с 8 лет, окончил 4 класса, учился в школе взрослых, учился удовлетворительно. Трудовая жизнь с малых лет. С 17 лет работал по найму плотником до 1930 г., потом работал уже в качестве служащего до момента выхода на пенсию. Имел продвижение по службе, но незначительное. Активно вел общественную работу, был одно время секретарем партийной организации. По работе приходилось иметь дело с доставкой секретных документов в различные учреждения. У вышестоящего начальства был на хорошем счету, взысканий не имел. Исполнительный, трудолюбивый. В декабре 1960 г. перешел на пенсию в связи со стажем и понял, что службу дальше нести не может. По выходе на пенсию занимался домашним хозяйством, помогал жене. Женат с 1931 г., 2 детей, хорошая семейная жизнь. Выпивал умеренно.
С 1950 г. у больного обнаружена гипертоническая болезнь. Он лечился, в течение месяца принимал резерпин, давление урегулировалось. Постоянно принимал резерпин, когда поднималось давление.
Считает себя больным с 1950 г., т.е. момент заболевания совпадает с появлением гипертонической болезни. Без всякого повода появились опасения за доставку секретных документов. После их сдачи по назначению изо дня в день беспокоился, сдал ли он их, сколько документов получено, за сколько он расписался, не утеряны ли они (дебют заболевания в виде навязчивых сомнений). Все это сопровождалось боязнью и сознанием, что его переживания неправильны, нелепы, однако освободиться от этих мыслей не мог. Иногда даже плохо спал ночами. Причем переживаниями своими ни с кем не делился. Когда наступила возможность уйти на пенсию, с радостью ею воспользовался, потому что «терпеть подобных мучений больше не мог». Еще до выхода на пенсию появилась новая навязчивость: стал беспокоиться за судьбу, особенно близких, но и даже и незнакомых. Простившись с человеком, опасался, не сделал ли ему чего плохо. Спустя час-два такие мысли проходили, однако на смену этой навязчивой мысли возникала следующая и так до бесконечности. Иногда поговорит с человеком, расстанется с ним и оглядывается, думая, не сделал ли он ему чего-нибудь плохого. Опасался за сохранность своих личных документов. Постоянно сомневался, закрыл ли дверь, выключил ли газ и т.д. Во время сна опасался за сохранность своей жизни.
Обратился в диспансер, лечился андаксином и аминазином. Улучшился сон, эти явления ослабели, но до конца от них освободиться не мог.
В 1961 г. находился на лечении в больнице им. П.П.Кащенко с диагнозом «сосудистое заболевание головного мозга с синдромом навязчивых состояний. Гипертоническая болезнь 1-й степени». Выписан из больницы в апреле 1961 г., улучшения в состоянии не чувствовал. Скрывал свое состояние от врачей, потому что надоело лежать в больнице.
По ночам боялся заснуть, так как опасался, что умрет во сне. Что бы он ни делал, ему казалось, что он делает это в последний раз. Появились мысли, как бы он покончить жизнь самоубийством.
Был направлен в больницу им. П.П.Кащенко. Здесь у него АД колебалось от 125/80 до 150/90. При осмотре глазного дна отмечалось расширение вен и узость артерий. На рентгеноскопии – расширение левого желудочка.
При поступлении больной жалуется на мысли навязчивого характера, указанные выше, боится покончить самоубийством (суицидофобия). Галлюцинаторных расстройств нет. Отмечается, что эмоционально сохранен, доступен, контактен. На вопросы отвечает правильно, ориентирован в окружающем. Жалуется на приливы к голове, считает себя психически больным: в прошлом были навязчивые мысли, сопровождавшиеся страхом: не причинил ли кому-нибудь боли, выполнил ли задание, закрыл ли дверь, выключил ли газ и т.п. Со дня поступления эти мысли исчезли, чувствует себя спокойно, освоился с обстановкой, избирательно контактен. Жалоб не высказывает, настроение ровное. Говорит, что с навязчивостями теперь стало лучше. Критически оценивает свое заболевание. Лечился резерпином, микроиодом дегидратацией, получал общеукрепляющую терапию, аминазин 150 мг, хвойные ванны.

– Сейчас получше стало?
– Кому? Мне? Нет.
– Расскажите, чем же плохо, что это за навязчивые мысли?
– Навязчивые мысли такие, к одному они сходятся все время, к болезни; мысли о смерти, каждый день все помираю, никак не помру.
– Когда же эти мысли о смерти возникают?
– Возникают в любой день. Вчерашний день прошел, я думал, в эту ночь помру. Не успел проснуться, отложил на завтра.
– Все боитесь умереть именно ночью?
– Да, ночью. А я отчет себе отдаю, что это не может быть, что это болезнь моя, но она меня мучает.
– Что ночью никто не заметит, помощь не окажет, незаметно может случиться?
– Я думаю, что засыпаю, значит навсегда. Читал и в голову влезло: летаргический сон, живым закопают.
– Это зря.
– Я читал раньше, когда был здоров.
– С какого времени все эти навязчивости появились? С 1950 г. говорят?
– У меня навязчивостей тогда не было, а была боязнь.
– Боязнь когда?
– Это давно. Я был связан с такой работой, с бумагами. Когда сдашь что-нибудь, думаешь – сдал или не сдал, – сомнения. Я этого побаивался.
– давно ли такие сомнения появились?
– Да уж лет 8–10.
– А повышение давления когда отметили?
– Это два года, я лежал в больнице своей.
– Когда это было, приблизительно?
– Точно скажу: в 1960 г. в августе месяце.
– А появление повышенного давления когда отметили?
– Тоже в это время.
– А может быть и раньше было?
– Не знаю. Когда проходил диспансеризацию, мне сказали: «Где вы лечитесь?». Я говорю: нигде не лечусь. «У вас же повышенное давление».
– Когда была диспансеризация?
– 3 года тому назад.
– А раньше не было, около 1950 г.?
– Возможно, но я не лечился. Сначала были сомнения насчет бумаг, а потом еще хуже стало. Потом документы свои получишь, чувствуешь, знаешь, что на месте, нет, обязательно раз, два, три посмотришь, попробуешь, лежат ли на месте. Уйдешь, успокоишься, позабудешь. Уходишь из дома – на даче, где жили, – про керосинку. Это, естественно, чтобы не было пожара. Но так: загасишь и раза три домой вернешься, – не оставил ли зажженной. Это естественно, но у здорового человека не должно быть так, он убежден, а у меня такая неубежденность. А теперь еще такие мысли в голову лезут: боязнь людей.
– Что это такое?
– Что на другого посмотришь, он на меня посмотрит – и думаешь, что он меня убьет или задушит.
– Кто же?
– Любой человек, на которого мысль падет.
– За что?
– Конечно, беспричинно, ни за что.
– А кроме того, появлялись мысли, что вы можете вред любому причинить?
– Вред любому я никогда не причиню, потому что я еще умом не решился, здравомыслящий, хорошо понимаю все и, кажется, плохо никогда никому не сделаю.
– А что это: если поговорили с человеком, потом оглядываетесь на него? Зачем?
– Не сделал ли я ему плохого.
– А что?
– Уж не убил ли его, не сделал ли чего плохого. Отлично понимаю, что я ничего этого не сделаю, но мысль вкрадывается – я посмотрю, на месте ли сидит, ничего я ему не сделал плохого?
– Значит, когда вы с людьми общаетесь, ваше общение для человека может оказаться плохим, привести к плохому?
– Мне так кажется. При этом я отдаю себе отчет, что я это не сделаю никогда, никому.
– Это мысль неприятная?
– Очень неприятная, она мучительная. Я сам ушел, а все это время у меня на душе тяжело, это меня мучит.
– А если с человеком разговариваете, может быть такое сомнение: рассказал что-нибудь неправильно, он неправильно понял, ему во вред?
– Такого нет.
– Опустил письмо, сомневаешься: правильно ли написал.
– Это бывает. Я писал вчера доверенность на получение пенсии, оформил все как следует, а вкрадчивость такая – посмотрел раз пять, не написал ли дурного. Отлично знаю, что не может быть, изложил все как полный здравомыслящий человек, а у меня вкрадчивость такая.
– Сегодня со мной поговорили, потом будете вспоминать, что все ли отвечали как нужно, все ли правильно, или правильно ли вас поняли?
– Нет, об этом сомнения не будет. Я знаю, что вы меня поняли и я вас отлично понимаю.
– Что вы здесь получаете?
– Получаю то, что получал два года, но это совершенно не эффективное лекарство.
– А что?
– 0,4 аминазина на ночь. И получаю вдобавок снотворные.
– И это мало помогает?
– Ничего не помогает, чувствую, еще хуже становится. Еще вливания глюкозы с витамином.
– Это как?
– Аппетит может придать. Аппетиту все равно нет.
– А спите как?
– Когда выпью аминазин, две таблетки снотворного, сплю до утра.
– А раньше, до того как захворали, в характере мнительности никогда не было?
– Мнительность у меня давно.
– Когда давно?
– Лет 8–10 эта мнительность.
– А когда помоложе были?
– Ничего. Как вся молодежь – гулял, танцевал, плясал. А последнее время замкнутость появляется, стараешься быть наедине.
– Как настроение у вас?
– Настроение подавленное.
– Периодами бывает лучше?
– Настроение периодами хуже, не отпускают иногда эти навязчивости.
– Но бывает, что месяц хорошо?
– Какой месяц! Может быть полчаса-час – и опять вспоминаю.
– И все время?
– И мысли угнетающие для меня. Утром как стану, к постели больше тянет, а вечером немножко полегче, несмотря на то, что помирать собираюсь, а отгоняю все это от себя. Утром хуже.
– Это сколько времени, что утром хуже, вечером лучше?
– Как заболел.
– Лет 8?
– Нет, я не работаю только 2 года, до этого все время работал. А как пошел в отставку...
– Стало хуже?
– Тут стало похуже. Я просил бы вас: неужели нет какого-нибудь такого лекарства, чтобы помочь мне? Очень был бы благодарен. Вы бы знали, как я мучаюсь, товарищ профессор.
– А таких мыслей нет, чтобы себя самого ругать, что вы хуже стали?
– Себя ругать никогда не подумаю, а так мучительно, что хоть смерти боюсь, а жить неохота.
– Мысли что-нибудь с собой сделать?
– Я их отгоняю, но думаю, что лучше к одному бы концу было. Но мне кажется, что я не сделал бы этого. Лучше уж помереть своей смертью, но не так.
– Мысли примерно 3 года тяжелые?
– Я считаю, что 4 года, так пошло, с 1960 года, с осени.
– С утра долгое время тяжело? К которому часу легче делается?
– К вечеру, к 7–8 часам полегче.
– Вечером свободнее?
– И свободнее, и мне легче гораздо. Но ни к чему не влечет: телевизор я смотреть не могу, книгу читаю с трудом, но все-таки прочитал здесь одну, она лежала. Память у меня есть, могу все рассказать, что читал, все повторить. Читаешь одно, думаешь о другом, но все-таки кое-что остается в голове.
– Ну, спасибо.
– Прошу вас, дорогие мои, помогите. До свидания, товарищи.

Здесь развитие обсессий примерно соответствует появлению сосудистого заболевания. Первоначальное течение обсессий в рамках навязчивых сомнений профессионального характера, что приводит к развитию у больного феномена профессиональной абулии – он все время проверяет себя в выполнении своих служебных обязанностей, сомневается, и дело уже доходит до того, что выполнение профессиональных обязанностей становится для него невозможно. Первый длительный этап течения с навязчивыми сомнениями, относящимися к выполнению профессиональной деятельности, – появление феномена профессиональной абулии. Первый этап более продолжительный.
Второй этап – это появление, с моей точки зрения, фазного расстройства настроения с чувством тоски, неполноценности, с усилением обсессивных расстройств, с появлением новых в форме танатофобии – боязни смерти, навязчивого страха быть погребенным заживо. Причем отмечается определенная интенсивность обсессий в течение дня: вечером больному становится легче.
Таким образом, мы можем подтвердить описанный в нашей литературе факт появления навязчивых сомнений при течении гипертонической болезни. Но динамика заключается в том, что на смену навязчивым сомнениям, если угодно, в более чистом виде, приходит еще длительное, фазное колебание настроения. И совершено логично нам сейчас сделать вывод, что больной на этом этапе нуждается в лечении антидепрессантами, а не одним аминазином, как вы здесь слышали, потому что имеется статус, который можно характеризовать уже депрессией с навязчивостями. Это течет параллельно развитию сосудистого заболевания.
С этой точки зрения мы должны ставить нозологическую диагностику таким образом, что это сосудистое заболевание в форме гипертонической болезни с навязчивыми сомнениями и длительными колебаниями настроения. Это здесь надо акцентуировать и в соответствии с этим построить диагностику.
Контраст между первым и вторым случаями очевиден. Там тенденция к стереотипизации, монотонности, однообразию с эмоциональным побледнением, здесь то, что соответствует сосудистому процессу – усиление лабильности, неустойчивости аффектов – у второго больного. И терапия здесь соответственно должна быть определенная.
И последнее – это истерические невротические реакции. Об истерической психопатии и психогенных истерических психозах мы уже говорили. Если брать истерические невротические реакции, то, строго говоря, нужно иметь в виду, что они, конечно, чаще всего будут развиваться при прочих равных условиях, на психопатической почве, поскольку она характеризуется слабостью нервной системы и наличием, как мы говорим, парциального ювенилизма. Но эти истерические невротические реакции могут встречаться и при наличии чрезмерной, экстренной силы эмоционального раздражителя, у лиц без психопатических черт личности. Из психопатов, конечно, истерические реакции будем наблюдать у истериков, эмотивно-лабильных, астеников. По П.Б.Ганнушкину, они довольно часто бывают у так называемых шизоидов, патологически
замкнутых.
Если брать истерическую невротическую реакцию, то она по своей структуре будет представлять из себя преувеличенную, гипертрофированную форму выражения эмоциональных движений и реакций. Например, при аффекте страха мы начинаем дрожать. Если эта двигательная реакция при аффекте страха становится длительной, затягивается, мы будем говорить об истерической реакции, истерическом треморе. При сильном аффекте волнения, страха у людей может наблюдаться расстройство речи: человек не находит вовремя ответа, подходящего слова, начинает заикаться, дрожит голос, молчит, – то, что, например, известно под названием экзаменационного ступора (есть такой термин). Человек хорошо знает, но страшно волнуется, не может ответить, теряется. Тогда, когда в связи с ситуацией, с аффектом тревоги, тревожного ожидания развивается преувеличенная, искаженная форма проявления эмоциональной реакции, эмоционального движения, вы можете наблюдать афонию или истерический мутизм. У нас есть одна больная, – человек в жизни достаточно активный, но на производстве ей приходится выступать, и она очень волнуется перед выступлением, так, что не может говорить.
И время от времени она является к психотерапевту, чтобы лечиться по поводу истерического мутизма, который у нее развивается. Причем в результате гипнотерапии наблюдается ликвидация мутизма, который может длиться несколько дней. Таких эпизодов у этой больной уже несколько. Это можно считать образцом эпизодической, транзиторной истерической невротической реакции, потому что она является парциальной, не протекает в рамках психогенного психоза, как видели в прошлый раз, когда ничуть не удивило бы, если бы у больной симптом неправильных ответов, проявления ганзеровского синдрома сменялись бы на какое-то время истерическим мутизмом. В этом отношении нужно сказать, что, поскольку у таких форм преувеличенного, искаженного оформления эмоциональных реакций мы видим много, постольку и разнообразие этих истерических невротических реакций большое.
С этой же точки зрения мы должны объяснить и появление истерических расстройств чувствительности, истерических двигательных расстройств, всевозможного рода параличей, снижения чувствительности на различных участках тела, расстройства рефлексов, например исчезновение глоточного рефлекса при истерических реакциях.
Общая характеристика этих истерических невротических реакций заключается в том, что они являются парциальными, транзиторными, обратимыми и представляют собой в онтогенетическом отношении примитивные формы выражения эмоциональных реакций, эмоционального напряжения. При определении такого рода истерических невротических реакций нужно от них всегда идти к почве и дать ее определение: является ли она психопатической или нет. Если это психопатическая почва, то какой тип психопатии. Кроме того, обязательно всегда надо иметь в виду, что истерическая реакция отражает собой в патофизиологическом отношении нарушение нейродинамических отношений, когда получает преобладание подкорка над корой. Когда ослабевает кора, получают относительно сильно патологическое преобладание подкорка и первая сигнальная система. А такие нейродинамические нарушения могут возникнуть и в результате органического заболевания, например при травматической энцефалопатии, и в результате такого прогредиентного заболевания, как шизофрения. Таково различение, и в ряде случаев увидеть его легко.
Например, девочка 14–15 лет переезжает в Москву, поступает учиться в московскую школу. Перемена привычной среды – оказывается, что требования, которые предъявляются к ней в новой школе, более основательные. Она один, другой раз плохо отвечает, начинает теряться у доски, у нее появляется истерическая афония, когда учитель подзывает к доске, чтобы спрашивать. Ясно, что это преходящая, транзиторная форма истерической реакции, что она относится к той же истерии, которую Э.Крепелин называл истерией развития. Здесь почвой является определенное соответствие истерических расстройств определенной степени развития – пубертатной, когда больная попала в новую, непривычную для нее обстановку.
В других случаях вы наблюдаете развитие истерических реакций, включая истерические припадки, при развитии органического заболевания, например атериосклероза головного мозга. Когда речь идет о дебюте органического заболевания, то для правильной оценки возникающего расстройства истерического порядка всегда нужно иметь в виду две возможности: что само по себе органическое заболевание может вызывать такие формы расстройства нейродинамических отношений, которые позволяют нам патофизиологически точно определить механизм развития истерических припадков; а в других случаях речь идет об обострении в начальной стадии течения органического заболевания, усилении конституциональных психопатических черт личности. И поэтому при развитии, например, атериосклероза, в начальной стадии гипертонической болезни, в начальной стадии инволюции у истерического психопата мы будем наблюдать усиление истерических расстройств уже за счет обострения тех конституциональных черт личности, которые у него имеются, за счет обострения тех элементов ювенилизма, задержки психического развития, которые раньше определяли данную личность как психопатическую.
Поэтому к диагностике истерических расстройств надо подходить также дифференцированно. Группа чистых истерических реакций малочисленна и у разного рода психопатов встречается уже гораздо шире. Появление истерических расстройств при органическом заболевании, или, например, при вялом течении шизофрении – это уже будет совершенно другая область, которая также будет требовать соответствующей оценки. Это относится как к истерии, так и к навязчивостям. Там, где имеет место сочетание навязчивостей с истерическими расстройствами и когда они, сочетаясь, нарастают, надо искать или органическое заболевание, или такой прогредиентный процесс, как шизофрения. Этими особенностями будут обусловливаться и вопросы врачебной тактики. Эти дифференциально-диагностические соображения относятся в такой же степени к навязчивостям, как и к истерическим реакциям. С неврастеническими расстройствами дело обстоит более просто.