Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2020

Can general practitioners diagnose and treat depression and anxiety? Medical law, professionalism, competence

G.N. Nosachev¹, E.A. Dubitskaya²

¹Samara State Medical University Е-mail: nosachev.g@mail.ru
²Samara City Clinical Hospital №1

Summary
The article discusses the possibility of "delegating" the diagnosis and treatment of depression to General practitioners from the standpoint of medical law, philosophy and methodology of psychiatry as a medical science (round table of the journal, April 2019). The rights and obligations of the attending physician (General practitioner and psychiatrist) as a specialist, professional, competent in their specialty are discussed from the positions of two basic Federal laws of the Russian Federation for healthcare — "On the basics of public health protection in the Russian Federation" and "On psychiatric care and guarantees of citizens 'rights in its provision". Examples are given of possible "pitfalls" in legal nihilism on the part of the attending physician, including the "expansion" of neurologists into psychiatry and the "erosion" of psychiatry as a science. 
Keywords: General practitioner, diagnosis and therapy of depression, medical law, competence.
For citation: G. Nosachev, E.Dubitskaya. Can General practitioners diagnose and treat depression and anxiety? Medical law, professionalism, competence. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 6: 4–7.

Давайте мы тоже начнем по такому пути идти, давайте будем свой автомобиль изобретать и свой велосипед. Свой особый российский суверенный велосипед. Г.П. Костюк

В рамках XIV Всероссийской школы молодых психиатров в Суздале в апреле 2019 года журнал «Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина» провел вышеобозначенную дискуссию с международным участием (Казахстан, Беларусь, Нидерланды). В основу дискурса были положены рекомендации Всемирной организации здравоохранения, опыт московского здравоохранения [1].
Как и любая практическая деятельность, медицина подвержена «моде», которую определяют разные общественные и околонаучные факторы, включая авторитеты, фармацевтические фирмы, неправильно понимаемые формы оптимизации и другие организационные «новшества», например, «экспансия» неврологов в психиатрию с диагностикой и лечением синдрома деменции [2] или «делегирование наркологической помощи врачу общей практики» (В.Д. Менделевич).  
Целью дискурса является освещение методологических и организационно-правовых вопросов диагностики и терапии депрессий врачами общей практики с позиций медицинского права РФ.
С позиций методологии и философии науки современная отечественная психиатрия, по нашему мнению, является смежной медицинской наукой (дисциплиной), функционирующей в естественнонаучной и гуманитарной (аксиологической) парадигмах [3-5] как самостоятельная смежная (многоосевая, «многослойная» [6]) наука, с принадлежащими только ей предметом науки (патология психической деятельности) и методом исследования (клинико-психопатологическим, феноменологическим).
Медицина как биологическая наука (комплекс наук, субнаук и дисциплин, особенно специальностей) в одних направлениях переживает научно-технический прогресс, в других — отставание, которое в современной психиатрии расценивается как кризис [3-5]. Но кризис психиатрии — отдельная тема для дискурса, который, наконец, постепенно начался. Этот дискурс также включает в себя и предмет психиатрии, особенно в период «экспансии» неврологов в психиатрию [7], и обсуждаемые организационно-правовые и нормативно-правовые вопросы перевода психиатрии в поликлинику с «делегированием» диагностики и терапии психических расстройств врачу общей практики.
Практическая деятельность медицины в целом и деятельность врача в частности регламентируется и гарантируется государством и его законодательством, в частности медицинским правом. Отечественная психиатрия — единственная медицинская наука в России, которая имеет свой закон — закон РФ N 3185-1 от 02.07.1992 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с поправками от 19.07.2018, далее — ЗОПП).
В соответствии с пунктом 1 статьи 1 ЗОПП, «Психиатрическая помощь оказывается по основаниям и в порядке, которые установлены настоящим Законом и другими законами  Российской Федерации, и включает в себя психиатрическое освидетельствование, психиатрическое обследование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами».
Представим себе, что рамках этой статьи мы «делегируем» психиатрическую помощь в виде диагностики и терапии психических расстройств врачу общей практики, т.е. он на время становится лечащим врачом пациента с психическими расстройствами.
В.Ю. Завьялов [8], рассматривая психотерапию как самостоятельную науку (дисциплину), предложил оригинальное решение в виде взгляда через призму прокурора, специалиста и потребителя, что позволило одному из авторов провести организационно-правовой и теоретический дискурс [9].
   Итак, в соответствии со статьей 70 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ЗОЗГ), единственным ответственным лицом является лечащий врач: 
«1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации …или выбирается пациентом с учетом согласия врача. 
2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей…
3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения…(по-видимому, и от терапии психических расстройств, не будучипсихиатром. — Авторы).
5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.
6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием».
Является ли диагноз «депрессия» для врача общей практики основным? Нет, так как основными для него являются соматические болезни, а не психические. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, регламентируется ст. 10 ЗОПП «(1) …в соответствии с общепризнанными международными стандартами… (3) Методы диагностики и лечения, а также лекарственные препараты для медицинского применения и медицинские изделия применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств». Диагностику и терапию как психиатрическую помощь осуществляют врачи-психиатры (ст. 18 ЗОПП) на основании психиатрического освидетельствования и согласия на лечение.
Статья 69 ЗОЗГ и ст. 19 ЗОПП гласит, что «(1) Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста» (пока — сертификата).
Врач общей практики по действующему законодательству не является специалистом, оказывающим психиатрическую помощь. Кроме того, оказание психиатрической помощи всегда начинается с психиатрического освидетельствования, согласно ст. 65 ЗОЗГ и ст. 23 ЗОПП:
«1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
2) Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение.
3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр…».
Таким образом, врач общей практики может оказаться под действием п. 7 статьи 69 ЗОЗГ: «Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Хоть читатель уже «устал» от законодательного цитирования прав и обязанностей лечащего врача, позвольте все же еще одну законодательную цитату из статьи 73 ЗОЗГ: «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников (1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями».
Поставив диагноз «синдром депрессии», врач общей практики оказывается сразу в нескольких правовых ловушках.
Первая ловушка заключается в необходимости довести до пациента информацию о состоянии здоровья (ст. 20 ЗОЗГ и ст. 11 ЗОПП): «(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство…
(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации». В настоящее время лечение пациента с психическими расстройствами у врача общей практики альтернативным быть не может. Придется получать два согласия, одно из них на психиатрическое освидетельствование. Последнее обязательно в соответствии со статьей 24 ЗОПП.
Ловушка вторая. Доведя до сведения пациента информацию о синдроме депрессии, врач обязан получить согласие на медицинское вмешательство (информированное добровольное согласие), включая, естественно, лечение синдрома депрессии (в письменной форме) (ст. 20 п. 7 ЗОЗГ и ст. 11 ЗПП), что и должно «содержаться в медицинских документах пациента». 
Ловушка третья. Синдром депрессии весьма «моден» сейчас в обществе. Депрессией называют все подряд: от сплина, печали, горя (нормальные отрицательные эмоции) до тяжелой тоски; от депрессивной реакции на соматическую болезнь и психосоматических заболеваний до маскированных (скрытых, соматизированных), легких, умеренных и тяжелых, психотических депрессий. Самые тяжелые проявления депрессии, представляющие социальную опасность, — аутоагрессия (суицид) и гетероагрессия (расширенный суицид). Все это — сложная дифференциальная диагностика в статике и динамике, и по плечу она только врачу-психиатру.
Ловушка четвертая. Собственно, правовая. Помимо наличия закона РФ, в психиатрии имеется раздел «Судебная психиатрия», в котором основное место занимает судебно-психиатрическая экспертиза. В своих заключениях психиатры-эксперты опираются и на медицинскую документацию, в том числе документацию врача общей практики, который «лечил» депрессию препаратами, предназначенными для лечения психических расстройств, и своевременно не направил пациента к психиатру, оказав ему тем самым «медвежью услугу». В таком случае, помимо нанесения прямого вреда здоровью из-за некорректного применения препаратов, используемых в психиатрии, врач общей практики лишает пациента правильной оценки его гражданских прав (например, сделкоспособности, процессуальной недееспособности и др.).
Перечень ловушек можно продолжить. Это и неумелая терапия препаратами, предназначенными для лечения психических расстройств (антидепрессантами, транквилизаторами), ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), сокрытие информации (ст. 237 УК РФ) и другие. Но на практике соотнесение этих статей с постановкой конкретного диагноза еще плохо осмыслено врачебной общественностью. Поэтому мы отсылаем читателя к медицинскому праву, которое уже достаточно долго существует как учебная дисциплина, а часы на ее изучение увеличиваются. 
К сожалению, правовой нигилизм врачей, — а он встречается даже у ряда психиатров — пока плохо преодолим.
В качестве одной из причин «делегирования» участники «круглого стола» указывают стигматизацию психиатрии. Один из авторов провел исследование именно в отношении стигматизации депрессии [10]. Среди респондентов были врачи-психиатры, врачи поликлиники, психологи, другие специалисты. Приведем один из выводов: «Во всех исследуемых группах (включая группу «Врачи», в частности, подгруппу врачей других специальностей, и группу «Психологи») у части респондентов выявляются архаические взгляды и заблуждения, распространяющиеся на больных депрессией, на депрессию как психическое расстройство в целом и методы ее лечения. Респонденты групп «Общество», «Родственники» и «Больные» достоверно чаще, чем респонденты групп «Врачи» и «Психологи», полагают, что депрессия возникает от ворожбы, приворота, порчи, что больные сами могут предвидеть будущее, и если больному не может помочь психиатр, то ему стоит обратиться к знахарю, колдуну, экстрасенсу. В группах «Общество» и «Больные» чем ниже образовательный уровень респондентов, тем чаще преобладают такие суждения». Но это тема для отдельных дискуссий в гражданском обществе.

Заключение

Руководитель дискуссии Г.П. Костюк в завершении обсуждения иносказательно призывает строить «свой особый российский суверенный велосипед», что особенно важно в период принятия дополнений Конституции РФ.
Психиатрия была и всегда будет не только медицинской, но и гуманитарной (аксиологической) наукой, включая социальные, а с ними — и политические аспекты. Их легко проследить по МКБ (преимущественно на американских классификациях). Например, исчезновение из медицинских классификаций ряда нарушений половой идентификации и поведения, что привело к «новым» либеральным ценностям и агрессивному их навязыванию во всем мире. Отечественные психиатры, напуганные либералами и «желтой прессой» о «злоупотреблениях» советской психиатрии, уклоняются от философских и методологических дискуссий с мировым либерализмом и глобализмом, в частности, в психиатрии. Это особенно трудно во времена доминирования в обществе философии постмодернизма.
Языковые игры постмодерна (вне логики и фактов) приводят к взглядам и устремлениям по «растворению» психиатрии в неврологии и клинической психологии. Так, 
H. Katschnig [11] в статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» допускает давление ряда базовых факторов на современную психиатрию: дискуссионность современных диагностических критериев; необоснованность психиатрических диагнозов для обычных человеческих реакций на сложные жизненные ситуации; нехватка психиатров во многих странах; разочарование в эффективности психофармакологии; «экспансия» неврологов в область психиатрии, включая предложение заменить термин «психическое заболевание» на термин «болезнь мозга». По мнению автора, возникает риск поглощения психиатрии другой медицинской специальностью, лишение ее статуса медицинской дисциплины [12].
В течение почти двадцати лет авторы [7, 13] пытаются на уровне дискуссий с опорой на философию и методологию науки и медицинского права отстоять принцип демаркации клинических нейронаук. К сожалению, отдельные психиатры [14] не видят необходимости демаркации психиатрии и неврологии.
Психиатрия, как и все клинические дисциплины, является прагматической наукой, в которой в форме ценности выступает диада норма (здоровье) — патология (болезнь) психической деятельности человека и организма, в частности, головного мозга, включая семиотику психических и поведенческих расстройств. Общая психопатология как базовый раздел клинической психиатрии, представлена симптомами и синдромами, которые сформировалась в XIX–XX веках и практически давно преодолели субъективность исследователя (врача). Доказательством тому является МКБ-10, которая хотя и вызывает массу споров, но не по структуре синдромов. Имеются расхождения только в научных школах, в этнических и социальных подходах. На наш взгляд, обвинение психиатрии в субъективизме отдельными психиатрами обусловлено, с одной стороны, «завистью» к научно-техническому прогрессу в биологической медицине, например нейровизуализации мозга, а с другой — отставанием философии и методологии гуманитарных наук, в нашем случае — психиатрии и психологии.
Интернисты, да и многие психиатры, считают психиатрию «языковой» наукой, то есть субъективной и обладающей семантической истиной. На этот вопрос пытался ответить А. Тарский [15], который различал объекты язык и метаязык. Объектный язык — это «о чем говорят», а в метаязыке обсуждается объектный язык. Проблема истинности в том, что при ее определении сопоставить не объектный язык с объектами, а рассуждать в пределах метаязыка. А в соединении с ментальностью науки (творчеством, логикой) составляют аксиологическую истину. По мнению В.А. Канке: «Истинность является стратегией обеспечения совершенствования науки и выбраковывания не совместимого с ней» [16, с. 62].
Замечание оппонентов о «расширении границ области психопатологии» вновь упирается в методологию психиатрии. Помимо того, что психиатрия — смежная медицинская наука, она важнейшая социальная медицинская наука, которая, в первую очередь, через стигматизацию и дискриминацию членов общества, оказывает неблагоприятное влияние на гражданское общество и государство. Все государства, заботясь о физическом и психическом здоровье общества, прямо или косвенно вводят социальный контроль, который отражается в классификациях, в том числе в МКБ-10.
Итак, с одной стороны, психиатрия была и будет относиться к нейронаукам, в частности, к клиническим нейронаукам, со второй — согласно принципу демаркации филоcофии и методологии науки, она будет оставаться самостоятельной наукой, у которой был и будет всегда иметь предмет науки, с третьей — психиатрия будет оставаться своеобразной (смешанной) медицинской наукой, объединяющей обе парадигмы (естественно-научную и гуманистическую (аксиологическую), с четвертой — будет оставаться и развиваться как социальная и правовая дисциплина.
Поправки в Конституцию РФ в области суверенитета и особенно поправки о доступной и качественной медицинской помощи (профессиональной и компетентной) предоставляют отечественной психиатрии возможность возрождаться и совершенствоваться, преодолевать стигматизацию, дискриминацию, включить психическое здоровье в систему одной из главных ценностей гражданского общества страны.

Сведения об авторах
Носачев Геннадий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, врач-психиатр Клиник ФГБОУ ВО ≪Самарский государственный медицинский университет≫.
Е-mail: nosachev.g@mail.ru
Дубицкая Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, врач-психиатр ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова». Е-mail: megre66@yandex.ru