Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2020

Experience of using cariprazine in inpatient and outpatient psychiatric practice 

Ye.Yu. Abritalin1, V.E. Medvedev2, P.V. Morozov3

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Department of Psychotherapy, Medical Psychology and Sexology of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya st., Saint-Petersburg, 191015
2 Faculty of Advanced Training of Medical Workers of the Medical Institute of the People’s Friendship University of Russia, Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic Pathology, 27 Stavropolskaya st., Moscow, 109380 
3 FSBEI HE N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the MoH of Russia 1 Ostrovityanova st., Moscow, Russia, 117997

Summary
Cariprazine is a new antipsychotic, a partial agonist of D3/D2 dopamine receptors with a predominant effect on D3 receptors. The high efficacy in the treatment of schizophrenic patients, including those with predominant negative disorders, and good tolerability of the medicinal product were established in a series of randomized controlled trials, and have been confirmed in everyday clinical practice, a fact that expands the possibilities of effective schizophrenia therapy. 
Keywords: antipsychotic, cariprazine, partial dopamine agonist, schizophrenia.
For citation: Ye.Yu. Abritalin, V.E. Medvedev, P.V. Morozov. Experience of using cariprazine in inpatient and outpatient psychiatric practice. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 6: 25–30.

Редакция журнала имени П.Б. Ганнушкина начинает публиковать серию клинических наблюдений, где будут проанализированы результаты применения на практике нового антипсихотического препарата Реагила® (МНН: карипразин). Мы уже неоднократно знакомили наших читателей с публикациями обзорного характера о препарате, теперь же мы решили пригласить на наши страницы с рассказами об их впечатлениях о действии препарата Реагила наших отечественных специалистов. Карипразин — это новейший антипсихотик III поколения. Он является парциальным агонистом D2- и D3-дофаминовых рецепторов. Препарат отличается улучшенным рецепторным профилем, что дает ему преимущества в лечении негативной, когнитивной и депрессивной симптоматики шизофрении, меньшим вызыванием метаболических побочных эффектов, улучшенной переносимостью и безопасностью [4]. 
С возможностями препарата Реагила (карипразин) нашего читателя познакомят аналитические клинические наблюдения В.Э. Медведева (наблюдения 1 и 2) и Е.Ю. Абриталина (наблюдение 3).

Почти 70 лет для лечения различных форм и стадий шизофрении используются антипсихотические препараты (нейролептики). Эффективность этой группы лекарственных средств для купирования и профилактики экзацербаций психических расстройств подтверждена методами современной доказательной медицины [1-3].
Антипсихотическая терапия пациентов с шизофренией — это динамический процесс, который часто включает изменение схемы лечения, инициируемое лечащим врачом, пациентом или ими обоими. Продолжительный прием препарата ассоциируется с лучшими клиническими и функциональными результатами и считается мерой действенности препарата, отражающей его эффективность, безопасность и переносимость с точки зрения пациентов и врачей. Длительная приверженность терапии является одним из репрезентативных критериев эффективности антипсихотиков.
Причиной перемены нейролептика для исследователей и клиницистов служит неудовлетворенность эффективностью и безопасностью антипсихотиков, связанная с отсутствием или недостаточной редукцией позитивных симптомов, с остаточными негативными расстройствами (такими как апатия, снижение мотивации, когнитивные нарушения и др.), с проблемами нонкомплаенса, а также с рецидивами заболевания на фоне хорошего комплаенса [1]. 
В связи с периодически возникающей в ряде случаев у больных шизофренией, необходимостью замены антипсихотика, появление в арсенале медицинской службы нового препарата — частичного агониста дофаминовых рецепторов, имеющего максимальное, в сравнении с аналогами, сродство к D3 рецепторам — карипразина позволяет рассчитывать на повышение эффективности терапии [4-6].
Как установлено в исследованиях, у больных шизофренией карипразин (Реагила®) демонстрирует клинически значимый быстро развивающийся эффект при купировании продуктивных симптомов (бред, галлюцинации), агрессивности, беспокойства, депрессии, лечении когнитивных нарушений (дезорганизация мышления), негативных расстройств (выраженные, преобладающие, стойкие): абулии, ангедонии, притупленного аффекта, снижение навыков самообслуживания, социального поведения и взаимодействий [7-13].
Карипразин может быть назначен как первичным, так и уже ранее лечившимся пациентам старше 18 лет любого пола на любом этапе течения шизофрении, даже при наличии нерегулярного питания (не влияет на всасывание), метаболических нарушений (сахарный диабет, гиперлипидемия, холестеринемия, гипергликемия, гиперпролактинемия), склонности к увеличению веса, нарушений проводимости сердца, увеличения интервала PQ, катаракты, патологий ЖКТ, печени и почек легкой степени. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики позволяют принимать препарат вне зависимости от приема пищи и сниженном комплаенсе [1,7]. Нижеприведенные случаи из реальной клинической практики позволяют проиллюстрировать некоторые аспекты применения карипразина в отечественной психиатрии.

Клинический случай 1: мужчина, 46 лет
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Единственный ребенок в семье. Беременность, роды матери без патологии. Раннее развитие соответствовало нормам. Дошкольные учреждения посещал неохотно. Был послушным, стеснительным, в меру общительным. Не понимал правила многих игр, за что часто подвергался насмешкам. Легко обижался, долго помнил обиды. Избегал общения с шумными, грубыми детьми. До 7 лет боялся темноты, не мог заснуть в отсутствие матери в комнате. До 12 лет отмечались ночной энурез, сноговорение. Не лечился. В общеобразовательную школу пошел вовремя. Адаптировался плохо. Близких друзей не было. Не мог найти общих тем для беседы. Был очень чувствительным, обидчивым, крайне болезненно реагировал на насмешки одноклассников, дрался с ними, кусался. Часто получал замечания по поведению. Учился небрежно, но успевал хорошо. Предпочтений в предметах не было. Испытывал смущение при ответах у доски: опасался насмешек. В течение всей жизни испытывал затруднения при выборе из нескольких возможных. Так, уже в школе, участвуя в спортивных играх, боялся, что совершит ошибку, выберет неправильный алгоритм поведения во время игры. Опасался также, что это послужит поводом для насмешек со стороны одноклассников, преподавателя. Из-за этого старался не принимать участия в спортивных играх, избегал уроков физкультуры. Помимо учебы, по настоянию матери некоторое время посещал кружок по шахматам. Однако, пропустив по болезни несколько занятий, решил не ходить больше, чтобы не объяснять причину своего отсутствия. В свободное от учебы время на улице не гулял, сидел дома, много читал, в основном художественную литературу, жанра фантастика. 
В подростковом возрасте изменился по характеру: стал менее общительным, более замкнутым, одиноким. Размышлял на общефилософские темы, разработал концепцию переселения душ. В возрасте 14 лет был изнасилован группой подростков. Защищаться, убежать не пытался. Рассказав о случившемся матери, был против обращения в милицию. Длительное время чувствовал себя униженным. В восьмом классе по протекции матери перешел в физико-математическую школу. Адаптировался в течение полугода. Имел узкий круг общения. В отношениях с девушками затруднений не испытывал. Особых предпочтений в выборе профессии не имел. После окончания школы по совету матери поступил в ВУЗ. Учился прилежно. Отличался чудаковатым поведением. Оставался по характеру замкнутым, малообщительным. Начал употреблять алкоголь. Вскоре женился по любви на однокурснице. От брака сын 15 лет. Со слов жены, никогда не проявлял интереса к жизни ребенка, устранился от ухода за ним. После окончания ВУЗа в работе был безынициативен, к карьерному росту не стремился. Уволился с этого места работы, заподозрив, что он не устраивает начальство, в высказываниях которого находил намеки на это. 
С 32 лет стала нарастать раздражительность, замкнутость, перестал встречаться с прежними знакомыми, посещать общественные мероприятия. Основным занятием вне работы стало чтение книг, компьютер. Из-за снижения работоспособности устроился работать на неквалифицированную работу, при этом часто прогуливал работу. Тогда же появились эпизоды немотивированной тревоги, когда без видимой причины, на улице испытывал страх быть убитым или ограбленным. Подозревал в этом какого-либо конкретного прохожего, старался уйти от него подальше, следил за его поведением, пытаясь определить его намерения. Состояния обходились в течение нескольких минут. С того же времени отметил появление навязчивых сомнений повторного контроля. Неоднократно возвращался домой или на работу, чтобы убедиться, что все выключил. Дважды госпитализировался в психиатрическую клинику по поводу возникновения подозрений в отношении жены и ребенка «убить его воздействием на духовное поле» (принимал трифлуоперазин, галоперидол, зуклопентиксол, рисперидон, оланзапин, зипрасидон). После выписок чувствовал себя хорошо, но быстро прекращал прием антипсихотической терапии из-за набора веса и экстрапирамидных расстройств. На этом фоне усиливалась бредовая симптоматика. В связи с ухудшением состояния на фоне самовольной отмены терапии вновь обратился за консультацией.
Психическое состояние. Выглядит моложе своих лет. Охотно беседует. Выражение лица печальное, голос тихий, взгляд в одну точку. Беспокоят вялость, слабость, утомляемость, апатия. Трудно стало справляться с работой. Отмечает трудности сосредоточения и концентрации внимания, быструю умственную утомляемость. Настроение снижено. В вечернее время усиливается тревога. Считает, что «из-за его болезни родные хотят его смерти, подстраивают опасные ситуации». Сон с трудностями засыпания. Аппетит сохранен. Суицидальные мысли отрицает. 
Соматическое состояние. Клин. анализы мочи в пределах нормы. Анализы на RW, HBs-Ag,-At, ВИЧ отрицательные. Биохимический анализ крови в пределах нормы. 
В анализе крови лейк. 13,6 10*9/л. ЭКГ — без патологии. Терапевт — инфекция мочевыводящих путей. 
Неврологическое состояние. Невропатолог: Вегето-сосудистая дистония. Окулист: Оперированная миопия высокой степени. 
Диагноз: Шизофрения параноидная, бредовой синдром.
Лечение: Карипразин 1,5 мг — 1 день, затем карипразин — 3 мг (утром). Препарат назначен в связи с наличием у пациента стойкой апато-абулической негативной симптоматики, аутохтонно развивающейся тревоги, бредовых идей преследования со стороны родственников, а также с учетом развития нежелательных явлений на предшествующих вариантах антипсихотической терапии и низкой приверженности приему лекарственных средств.
На фоне терапии в течение первой недели стал спокойнее, редуцировалась тревога, в течение 3 недель полностью нивелировалась бредовая симптоматика, нормализовалось настроение и сон. На фоне терапии в течение 4 месяцев отметил повышение активности, со слов жены, стал более общителен, заинтересовался поиском работы. Жалоб на побочные эффекты (неврологические, ухудшение сексуальной функции, повышение веса) не предъявляет. Прием препарата продолжает.

Клинический случай 2: мужчина, 23 года
Отец. Малоэмоциональный. Большую часть времени посвящает работе. Мало интересуется делами семьи, оказывая ей финансовую поддержку. 
Мать. Крайне эмоционально лабильная. При нормальном фоне настроения склонна винить во всех бедах сына своего мужа, его отца, называя его «чудовищем», «скупым человеком», не дающим денег на жизнь. При спаде настроения винит во всем себя, считает, что виновна в болезни сына, что его ничем не вылечить, при этом сомневается в наличии у него психического заболевания. 
Пробанд. Беременность, роды у матери, раннее развитие ребенка без патологии. Рос спокойным, замкнутым ребенком. Был очень привязан к матери. В школу с углубленным изучением английского языка пошел вовремя. С 10 лет жил сначала в Швейцарии, затем в США отдельно от родителей. 
В 18 лет вернулся из США по финансовым причинам. Был недоволен возвращением. Настроение стало дисфоричным, был раздражителен, часто конфликтовал с родителями. Несколько раз подвергался физическому воздействию со стороны отца за отказ соблюдать семейные традиции. Вместе с матерью вновь уехал в США, где успешно закончил второй курс философского факультета. В 21 год не смог устроиться на работу по специальности, тогда же выявили рак у близкого друга. После чего «разочаровался» в американцах, вернулся в Россию. Вскоре после возвращения потерял паспорт. После этого перестал выходить из дома, опасаясь быть остановленным милицией. После получения нового паспорта посещал курсы французского языка. После того, как не сдал экзамен по французскому языку, снизилось настроение, был подавлен, звонил ежедневно матери в США, обвинял ее в том, что она его не любит, плохо о нем думает. Также считал, что вся семья настроена против него по наговору жены брата, которая «завидует его знаниям». Звонил на курсы французского языка, требовал перепроверить его работу. На этом фоне совершил попытку самоубийства, выпив большое количество лекарственных препаратов, и сам сразу же вызвал СМП. Лечился стационарно, от госпитализации в специализированную психиатрическую больницу.
После выписки из больницы продолжал обвинять мать, брата, его жену во враждебном к нему отношении. Считал, что ему специально подкладывают «таблетки», чтобы он выговорился, проверяют его знание английского языка. При этом был агрессивен, в ответ на попытки матери успокоить его, на ее крик, угрожал ей, выгонял из дома. Был возбужден, звонил преподавателю французского языка и угрожал ему. При этом заявлял, что не хочет жить, требовал вызвать ему СМП. Был госпитализирован в ПБ, где на фоне лечения аминазином, галоперидолом, амитриптилином стал спокойнее, однако отметил появление и нарастание нейролепсии: стал заторможен, появилась скованность в движениях, тремор. По настоянию матери был выписан из больницы. Дома проведены 4 плазмофереза. Обратился для консультации и был вновь госпитализирован.
Психическое состояние. Выглядит соответственно возрасту. Несколько заторможен. Гипомимичен. Движения медленные. В беседу вступает неохотно. Речь монотонная. Голос тихий. На вопросы отвечает в плане заданного. Обстоятелен. Склонен к резонерству. В изложении событий непоследователен. В суждениях инфантилен. При рассказе о событиях, приведших к госпитализации, оживляется, говорит громко с гневными интонациями. Периодически высказывает недовольство задаваемыми вопросами, порывается уйти. Называет отца «большой пищеварительной клеткой». Рассказывает, что жена брата не любит его, потому что он лучше знает английский язык, завидует и наговаривает на него брату, который, в свою очередь, настраивает против него мать. Цель этого объяснить не может. Обвиняет мать в том, что она плохо думает о нем. Разубеждению не поддается, в ответ требует выписать его. Затем начинает плакать, говорит, что в больнице к нему плохо относятся. Уверяет, что простил мать, любит ее и только с ней будет чувствовать себя комфортно, просит отпустить его домой. Настроение сниженное. Беспокоит общая заторможенность, скованность в движениях. Просит избавить его от этих симптомов, при этом соглашается остаться в больнице только на несколько дней и при условии, что ему не будут делать никаких уколов. Суицидальные мысли отрицает.
Соматическое состояние. Клин. анализы крови, биохимический анализ крови в пределах нормы, анализы на RW, HBs-Ag,-At, ВИЧ отрицательные. В моче следы белка, соли.
Неврологическое состояние. Заключение невропатолога: без патологии. Окулист: миопия средний степени слева.
Диагноз: Шизофрения параноидная, аффективно-бредовой психоз, нейролепсия.
Лечение: Карипразин до 6 мг, пароксетин 20 мг.
За время лечения в стационаре 2 (2,5 месяца) нормализовалось настроение, редуцировались явления нейролепсии, а также бредовые расстройства. На первый план в клинической картине вышли явления астении, трудности межличностных контактов, снижение мотивации и воли. Выписан на поддерживающей терапии карипразин 3 мг/сут, пароксетин 10 мг. Прием препаратов продолжает 6 месяцев. Нежелательных явлений не зарегистрировано.
Как можно заметить, в представленных случаях карипразин (Реагила) позволил купировать острые психотические (бредовое и депрессивно-бредовое) состояния с дисфорией, возбуждением и даже суицидальными тенденциями (Пациент 2). Также более длительный прием препарата привел к клинически заметному улучшению социального функционированию больных на фоне редукции негативной симптоматики (Пациент 1), что соответствует результатам рандомизированных контролируемых исследований [8-13].

Представляем вашему вниманию следующий клинический пример, который  демонстрирует применение карипразина у пациента с выраженной негативной симптоматикой в рамках параноидной шизофрении.

Клинический случай 3: мужчина, 56 лет
Жалобы: на «плохую память». Психиатрический анамнез: пациент сообщает, что ранее неоднократно лечился в психиатрических стационарах (в каких — сказать затрудняется). В стационар был доставлен бригадой скорой помощи, которую вызвала полиция. Из направления: «Проживает в подвале расселенного дома. Проявляет агрессию в адрес сотрудников ЖЭКа, кидается камнями. Представляется галлюцинирующим. Озирается, прислушивается, на вопросы отвечает не по сути. Анамнез жизни не поясняет, говорит, что не помнит. Одет не по сезону». В стационар больной поступил в состоянии крайней социальной запущенности: недостаточного питания, в грязной, рваной одежде не по сезону, с ожогами на теле от батареи, на которой пациент грелся в подвале расселенного дома. В приемном отделении проявлял агрессию, заявлял, что имеет «разрешение от прокурора» на проживание в подвале.
При поступлении был установлен предварительный диагноз «органическое шизофреноподобное расстройство», однако дальнейшее наблюдение за больным изменило клиническое представление в сторону эндогенного процесса. Первые дни в стационаре пациент галлюцинировал (временами разговаривал без собеседника, беспричинно смеялся, озирался, свое поведение пояснял тем, что «в голове смешные басни были»). Обнаружились грубые структурные нарушения мышления, паралогичность, разорванность («что я тут вам, галлюцинаторный пункт, что ли… вы не нагнетайте, когда тут не нужно… кому-то»). На вопрос, почему он ничего на помнит, отвечал: «у меня в голове память перегорела, не помню, как зовут, детали нет в голове, но она там стоит», при этом показывал на лоб и затылок. Рассказывал, что в него «французы стреляли», показывал мнимые раны от пуль. 
Отмечалось эмоционально-волевое снижение: отгороженность, аутизация, негативизм, эмоциональная холодность. Пациент ничем не интересовался, время проводил преимущественно в постели, был неряшлив. Не мог назвать свое имя, иногда просил называть его «Витей», при этом говорил, что у него «нет отчества, т.к. нет отца, а мать есть, но имени не помню». Устойчиво повторял, что его «собрали», что он «робот-сборник из твердых и мягких деталей». Прошлые курсы терапии: объективных данных о фармакотерапии до текущей госпитализации нет. Со слов пациента, ранее принимал аминазин, галоперидол, трифтазин, феназепам
Анамнез употребления психоактивных веществ (ПАВ): курит до 20 сигарет в день. Употребляет алкоголь, пиво до 1,5 литров в сутки, пьянство не носит запойный характер, без формирования психофизической зависимости. Употребление наркотических веществ отрицает. Семейный анамнез: не женат. Личный и социальный анамнез: данных за психопатологически отягощенную наследственность не получено. Окончил 9 классов общеобразовательной школы, дальнейшего образования не приобрел. В армии не служил, причину указать не может. Судимости отрицает, в браке не состоял. Адрес регистрации назвать не может. Проживал в подвале заброшенного дома, откуда был доставлен в психиатрическую больницу. 
Cоматический статус: пониженного питания, нормостенического телосложения, Т тела 36,7. Слизистые чистые, без иктеричности. Гиперемия на бедрах. Старые рубцы от ожогов на коже ног, на локтевых сгибах и правом предплечье («от батареи — грелся так»). Костно-мышечная система без выраженной патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. АД 110/80, пульс 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система без особенностей. Стул, диурез не нарушены.
Неврологический статус: язык по средней линии, зрачки равновелики S=D, реакция на свет живая. Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга незначительное покачивание. Признаки энцефалопатии 2 степени неуточненного генеза.
Психический статус: сознание формально не помрачено, в месте ориентирован верно, дату путает: «конец июля где-то», год не знает. Свои фамилию, имя и отчество назвать не может — «забыл». Позже себя называет «Паша Машин, но это по работе, а так — Неизвестный». Понимает, что находится в психиатрической больнице. Выглядит растерянным, фон настроения ровный. Эмоционально сглажен, монотонен. Гипомимичен, избегает зрительного контакта. При предыдущих осмотрах мог внезапно встать во время беседы, куда-то стремился идти, но после замечаний вновь возвращался на место. Брал со стола врача предметы, не спросив разрешения, и внимательно их рассматривал. Временами раздражался, размахивал руками, сжимая кулаки. Оставленный наедине с самим собою, к чему-то прислушивался, разговаривал без собеседника, мог без причины смеяться. При текущем осмотре более упорядочен в поведении, ни к чему не прислушивается. Наличие обманов восприятия отрицает, однако подтверждает галлюцинаторные переживания в прошлом («голоса?... были когда-то»). Речь бедная, ответы односложные, после длительных пауз, часто повторяет: «не помню… забыл». Переходит с темы на тему, теряя нить беседы. Обстоятельства поступления в стационар не помнит. При подробном расспросе заявляет, что «перегорела деталь в голове», что он — «робот». Отмечаются стереотипные, противоречивые, случайные ответы: на вопросы, предполагающие ответ с цифрой (номер школы, номер дома, автобуса), отвечает «25», на вопросы о месте учебы, работы говорит «Маяк», на вопросы об именах родственников, учителей — «Маша». Сообщает: «мне 40 000 лет», «работал секретчиком, раскладывал секреты». Мышление паралогичное, аморфное, замедленное по темпу. Память снижена, о себе сообщает крайне скудные анамнестические сведения, не помнит важных дат и событий своей жизни, путает их в хронологическом порядке. Интеллектуально без выраженного снижения, со счетом по Крепелину справляется. Внимание быстро истощаемое. Критика к состоянию отсутствует.
Диагноз: параноидная шизофрения на фоне резидуально-органического поражения головного мозга, выраженный эмоционально-волевой дефект (F20.094).
Дифференциальный диагноз: у больного в течение длительного времени (как минимум несколько месяцев) отмечаются устойчивые бредовые идеи, совершенно невозможные по содержанию и не свойственные культуральной среде, разорванность мышления, временами достигающая степени бессвязности, апатия, бедность эмоциональных реакций, социальная отгороженность и непродуктивность. Перечисленные симптомы входят в круг шизофренических проявлений. В тоже время у больного выявляются признаки органического поражения головного мозга (признаки энцефалопатии, инактивность, инертность, истощаемость, нарушения при выполнении нейропсихологических проб, амнестическая дезориентировка). Выраженность клинически определяемых признаков органического поражения головного мозга значимо меньше, чем симптомов шизофрении. Ряд признаков сложно дифференцируем (например, амнестическая дезориентировка или выраженная апатическая безучастность к своему местонахождению). Убедительных данных в пользу органического происхождения шизофренических проявлений (в рамках органического шизофреноподобного расстройства) не получено.
По данным психологического обследования: «Уровень умственной работоспособности и продуктивности резко снижен, выражен дефицит произвольных форм психических процессов с отчетливой недостаточностью произвольной организации и регуляции деятельности, осуществления независимого и целенаправленного поведения. В самостоятельной деятельности пациент непродуктивен, аспонтанен, нуждается в постоянном организующем и побуждающем внешнем воздействии. Темп простых сенсомоторных реакций крайне замедлен, психические процессы патологически инактивны, инертны, стереотипны, истощаемы. Индекс функционального статуса пациента оценен на уровне выраженной степени когнитивного дефекта. Отмечается целый комплекс отчетливых нарушений при выполнении нейропсихологических проб с признаками выраженной лобной дисфункции (преимущественно левосторонней). Поведение пациента инактивно, аспонтанно, аффективная сфера обеднена с грубым сужением поля эмоционально значимых стимулов, сглаженностью и монотонностью внешних проявлений, с грубым нарушением самопонимания и критичности к своему состоянию, понятие об окружающей жизни, собственной личности, биографических обстоятельствах сужено, уплощено, с явлениями амнестической дезориентировки». 
Схема терапии и результаты лечения. Первоначально пациенту была назначена терапия согласно клиническому представлению о нем как о больном с органическим шизофреноподобным расстройством: мемантин 5 мг/сут, хлорпротиксен 30 мг/сут. После изменения клинического представления был переведен на терапию галоперидолом от 4,5 до 25 мг/сут. Несмотря на проводимое лечение, состояние оставалось без выраженной динамики: на фоне выраженной апато-абулической симптоматики сохранялись галлюцинаторные переживания, временами отмечалась агрессия к пациентам и персоналу. Галоперидол был заменен на оланзапин до 15 мг/сут, на фоне терапии которым отмечалась незначительная положительная динамика: оформленных бредовых идей активно не высказывал, нивелировались вспышки агрессии, однако по-прежнему к чему-то прислушивался и периодически разговаривал без собеседника. Терапия была вновь откорректирована: вместо оланзапина был назначен трифлуоперазин 15–30 мг/сут. Обманы восприятия стойко сохранялись, при этом на фоне повышения дозы трифлуоперазина появились экстрапирамидные нарушения, вследствие чего к терапии был добавлен тригексифенидил до 4 мг/сут, а доза трифлуоперазина постепенно была снижена. После отмены трифлуоперазина был назначен клозапин 75 мг/сут.
На фоне терапии клозапином состояние пациента улучшилось: галлюцинаторные переживания редуцировались, резидуальные бредовые идеи дезактуализировались. Терапию переносил хорошо, побочных эффектов на препарат не отмечалось. Поведение упорядочилось, однако при этом все более отчетливо проявлялись признаки эмоционально-волевого снижения: большую часть дня проводил в пределах постели, не общался с другими пациентами, был крайне неопрятен. Доза клозапина была уменьшена до 25 мг/сут, однако состояние пациента оставалось прежним. После полной отмены клозапина был назначен карипразин.
На фоне терапии карипразином в дозе 1,5 мг/сут в течение месяца отчетливой динамики не отмечалось. При увеличении дозы до 3 мг/сут в течение двух месяцев стал более активен, сам обращался к медперсоналу, испытывая чувство голода (ранее принимал пищу только при внешней стимуляции), стал называть себя разными именами, одно из которых, как выяснилось позже, было настоящим. После увеличения дозы до 4,5 мг/сут (получал в течение 3 недель) отмечалось появление умеренно выраженной акатизии, вследствие чего доза была снижена до 3 мг/сут. В результате совместной работы социальной службы и органов правопорядка была найдена двоюродная сестра пациента, которую он с трудом, но все же узнал при встрече. Был выписан из стационара через год после поступления с рекомендацией продолжения приема карипразина в дозе 3 мг/сут под наблюдением психиатра по месту жительства. К моменту выписки карипразин принимал 4 месяца.  Положительная динамика на фоне терапии карипразином позволяет рассматривать данную схему лечения как эффективную и рекомендовать продолжение терапии карипразином.

Автор выражает признательность сотрудникам СПб ГКУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова» Софронову А.Г., Добровольской А.Е., Бадикову Д.В. и Поповой Н.В. за помощь в подготовке данного клинического наблюдения.

Доказательная база эффективности и безопасности применения карипразина имеется как для острой купирующей, так и для поддерживающей терапии шизофрении. 
Он является единственным из новых атипичных антипсихотиков, для которого строго методологически корректно доказано превосходство над рисперидоном в устранении негативной и когнитивной симптоматики шизофрении[14]. Как было продемонстрировано в зарубежных исследованиях, в целом полученные данные об эффективности  доказывают, что карипразин способствует снижению тяжести широкого спектра симптомов шизофрении на всех стадиях заболевания, а его профиль безопасности сопоставим с показателями безопасности других антипсихотических средств. Однако карипразин имеет уникальное преимущество при лечении преобладающей негативной симптоматики [14]. Кроме того, он является первым в своем классе лекарственным средством, применяемым в области медицины, где эффективные методы терапии отсутствуют и считаются неудовлетворенной медицинской потребностью, так как шизофрения остается тяжелым инвалидизирующим заболеванием для пациентов, опекунов и общества [15].

Редакция журнала имени П.Б. Ганнушкина продолжит знакомить своих читателей с клиническими наблюдениями и анализом результатов применения на практике нового антипсихотического препарата Реагила® (карипразин).

Сведения об авторах:
Абриталин Евгений Юрьевич — Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии, г. Санкт-Петербург. E-mail: e@abritalin.ru 
Медведев Владимир Эрнстович — ФНМО МИ РУДН, заведующий кафедрой психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии, г.  Москва. E-mail: melkorcard@mail.ru
Морозов Петр Викторович — профессор, кафедра психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва. E-mail: prof.morozov@gmail.com