Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2012
Эффективность групповых форм работы при проведении когнитивно-поведенческой терапии депрессивных расстройств: обзор зарубежных метаанализов и рандомизированных клинических исследований №01 2012
Номера страниц в выпуске:30-34
В статье представлен обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и метаанализов по оценке эффективности групповых форм работы при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии депрессивных расстройств. Также приводится обзор лечебных протоколов для проведения групповых когнитивно-поведенческих вмешательств при депрессии. Дан опыт их адаптации и оценки эффективности в различных странах мира.
Резюме. В статье представлен обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и метаанализов по оценке эффективности групповых форм работы при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии депрессивных расстройств. Также приводится обзор лечебных протоколов для проведения групповых когнитивно-поведенческих вмешательств при депрессии. Дан опыт их адаптации и оценки эффективности в различных странах мира.
Ключевые слова: групповая когнитивно-поведенческая психотерапия, депрессивные расстройства, обзор исследований и метаанализов.
Efficiency of group forms of work during cognitive behavioral therapy for depressive
disorders: a review of foreign meta-analyses and randomized clinical trials
B.D.Tsygankov, A.V.Yaltonskaya
Department of Psychiatry, Narcology, and Psychotherapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry
Summary. The review of foreign randomized clinical trails and meta-analysis on the evaluation of group cognitive-behavioral intervention’s efficacy for treatment of depression is presented in the article. Moreover, the authors give the overview of existed protocols of group cognitive-behavioral therapy for depression. The experience of their adaptation and efficiency assessment in the various countries is also analyzed.
Key words: group cognitive-behavioral therapy, depression, review of research and meta-analyses.
Введение
Когнитивно-поведенческая терапия (когнитивно-бихевиоральная терапия – КБТ) на сегодняшний день является одним из самых активно развивающихся и наиболее распространенных во всем мире методов психотерапии (J.Prochaska, J.Norcross, 2010). К настоящему времени в мировой научной литературе накоплены результаты сотен исследований, опубликованы многочисленные метаанализы и систематические обзоры, подтверждающие эффективность этого метода для лечения аффективных расстройств, расстройств личности, различных видов зависимостей, а также, согласно последним данным, и психотических расстройств (A.Beck, M.Weishaar, 2000). Традиционно когнитивно-поведенческий подход был разработан и применяется для индивидуальной работы с пациентами. Однако уже в оригинальном, классическом руководстве по лечению депрессии, разработанном основоположниками когнитивного подхода Beck, Rush, Shaw, Emry (1979 г.), упоминается возможность использования КБТ в групповом формате. Причина крайне проста и актуальна: за один и тот же промежуток времени при групповой форме работы помощь могут получить большее число пациентов (S.Hollon, B.Show, 1979). Некоторые авторы указывают, что в отношении времени, затраченного психотерапевтом, групповая КБТ на 50% более эффективна, чем индивидуальная форма работы (A.Morrison, 2001). Помимо прочего, применение групповых форм работы позволяет снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения, что особенно актуально для стран с единой/всеобщей системой здравоохранения, к которым относится и Россия (M.Scott, S.Stradling, 1990; A.Morisson, 2001). Во многих странах в связи с ограниченным финансированием применение групповой КБТ является единственно возможным вариантом обеспечения пациентов альтернативным фармакологическому подходом к лечению.
Обзор метаанализов и рандомизированных клинических исследований
Одной из ключевых работ в области сравнительного анализа эффективности индивидуальной и групповой форм работы при проведении психотерапии депрессивных расстройств среди взрослых является метаанализ, проведенный Pim Cuijpers. Это метааналитическое исследование включает в себя анализ результатов 15 рандомизированных клинических исследований, при проведении которых использовались следующие методы: когнитивно-поведенческая терапия (групповая, индивидуальная, компьютеризованные программы, руководства самопомощи), интерперсональная терапия (групповая, индивидуальная), психологическое консультирование (индивидуальное, групповое) (P.Cuijpers, 2008). При проведении анализа голландский исследователь исходит из положения, что эффективность перечисленных методов психотерапии в лечении депрессии является доказанной, однако предпочтительная форма работы (индивидуальная против групповой) до сих пор не определена. Во всех вошедших в метаанализ клинических исследованиях было проведено сравнение эффективности психотерапии в отношении симптомов депрессии при ее проведении в индивидуальном и групповом формате. Примерно в 80% исследований используемым методом была когнитивно-поведенческая психотерапия. В сумме число обследованных в 15 исследованиях составило 673 человека, из них 276 получали индивидуальную психотерапевтическую помощь, а 397 – психотерапию в групповом формате. Общее число сессий составляло от 8 до 20, в среднем 12 сессий продолжительностью от 45 до 90 мин. Критериями включения в исследования были установленный диагноз депрессивного расстройства согласно критериям современных классификаций болезней (Международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, или DSM-IV, в зависимости от страны проведения исследования), а также данные диагностических инструментов (шкала депрессии Бека, шкала депрессии Гамильтона).
Результаты данного метаанализа показывают, что индивидуальная форма психотерапии оказывается в ближайшем периоде более эффективной, чем групповая, с разницей в средней величине эффекта равной d=0,20 (p<0,01). Кроме того, число пациентов, покидающих групповую психотерапию, выше, чем индивидуальную, что, вероятно, связано с более низким уровнем сплоченности внутри группы, нежели с уровнем доверия, возникающим в отношениях «терапевт–пациент». Однако при анализе эффективности в катамнестическом наблюдении через 6 мес разницы в группах индивидуальной и групповой психотерапии выявлено не было. Авторы высказывают мнение, что различия между показателями эффективности индивидуальной и групповой форм работы в ближайшем периоде являются клинически незначимыми. Учитывая, что индивидуальная психотерапия требует значительно больших материальных затрат, чем групповая, незначительная разница в величине ее эффекта не может являться решающим фактором для ее повсеместного применения. Однако авторами также подчеркивается, что в связи с относительно небольшим количеством включенных в метаанализ исследований требуется проведение дополнительных рандомизированных контролируемых клинических исследований для установления клинической значимости разницы в эффективности между индивидуальной и групповой психотерапией депрессивных расстройств в ближайшем и отдаленном периодах.
В результате авторы показали, что средняя величина эффекта для индивидуальной и групповой психотерапии примерно одинакова (d=0,83 против d=0,84 соответственно). В 5 из включенных в данный метаанализ исследований проводилось непосредственное сравнение эффективности индивидуальной и групповой КБТ. Результаты показали, что индивидуальная КБТ является более эффективной, но разница в средней величине эффекта составила d=0,31, что не является статистически достоверно отличным от нуля (L.Robinson и соавт., 1990).
Группой японских исследователей был проведен анализ влияния групповой когнитивно-поведенческой психотерапии на социальное функционирование пациентов с резистентной к лечению депрессией – РЛД (M.Matsunaga и соавт., 2010). Ученые полагают, что в 20–40% случаев пациенты, страдающие депрессивными расстройствами, не отвечают в достаточной степени на терапию антидепрессантами. Когда после 2 полномасштабных попыток применения антидепрессивной фармакотерапии препаратами 2 различных классов эффект достигнут не был, пациентам выставлялся диагноз: «Резистентная к лечению депрессия». Как правило, в таких случаях психосоциальное функционирование больных значительно нарушено ввиду длительного присутствия депрессивной симптоматики. Как правило, они становятся замкнутыми, избегают общения и социальной активности. В задачи исследования входило оценить влияние групповой КБТ на симптомы РЛД и на психосоциальное функционирование таких пациентов. На базе психиатрической клиники медицинского университета г. Хиросимы 43 пациента с РЛД легкой и умеренной степени тяжести получали комплексное лечение, включавшее фармакотерапию антидепрессантами и 12 еженедельных сессий групповой КБТ. Оценка проводилась до начала, по окончании лечения и 12 мес спустя. Для лечения использовался протокол по КБТ, включавший элементы психообразования и основные техники когнитивной психотерапии депрессии. Инструментами оценки были: шкала общей оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale – GAF), 36-пунктный краткий опросник здоровья (36-items Short-Form Health Survey – SF-36), шкала депрессии Гамильтона (HRDS), шкала дисфункциональных убеждений (Dysfunctional Attitude Scale – DAS), опросник автоматических мыслей – пересмотренный (Automatic Thoughts Questionnaire – revised, ATQ-R).
По результатам 39 человек полностью прошли курс психотерапевтического лечения, а 4 пациента выбыли из лечения досрочно. У пациентов по окончании лечения по шкалам GAF и SF-36 уровень был значительно выше по сравнению с уровнем до начала курса групповой КБТ. Уровень по шкалам HRDS, DAS, ATQ-R был значительно ниже по окончании лечения. У 50–55% пациентов по окончании лечения возникла ремиссия (уровень по шкале Гамильтона менее 7), и у половины пациентов наблюдалось значительное улучшение состояния (уровень по шкале Гамильтона снизился на 50% и более). Авторы отмечают, что в процессе работы группы участники оказывали друг другу взаимную поддержку, отрабатывали когнитивные и поведенческие навыки в предложенных упражнениях, а также приобретали навыки социального взаимодействия в группе. По мнению Matsunaga и соавт., благодаря именно этим факторам был достигнут значительный эффект по улучшению психосоциального функционирования пациентов, принявших участие в курсе групповой КБТ. Двадцать пациентов удалось обследовать катамнестически спустя 12 мес. Во всех случаях у пациентов сохранялись значительные улучшения в психосоциальном функционировании, в отношении депрессивной симптоматики и дисфункциональных убеждений.
В заключение авторы приходят к выводу о значительном положительном влиянии групповой КБТ в комбинации с фармакотерапией на симптомы депрессии и социальное функционирование у пациентов с РЛД легкой и умеренной степени тяжести.
Следует вкратце сказать о самом курсе «Преодоление депрессии», который в настоящее время является наиболее удобным и надежным инструментом для проведения групповой когнитивно-поведенческой терапии депрессивных расстройств и их профилактики. Курс представляет собой структурированное когнитивно-поведенческое вмешательство, в основу которого положен психообразовательный подход. Работа с пациентами осуществляется с использованием стандартизированного лечебного протокола в групповом формате. Структура курса также предполагает возможность его применения в индивидуальной форме или в форме руководства для самопомощи, но, согласно данным литературы, эти формы работы применяются редко. Особенностью этого курса является то, что он представляет собой набор упражнений, объединенных в тематические блоки, с помощью которых пациенты обучаются различным навыкам, помогающим им в преодолении депрессии. В блоках сконцентрированы задания, направленные на развитие социальных навыков, навыков когнитивного реструктурирования негативных мыслей и навыков поведенческой активации. Теоретической основой данного когнитивно-поведенческого вмешательства служат работы Альберта Бандуры по теории социального научения (A.Bandura, 1977), работы Арона Бека (A.Beck, A.Rush, B.Shaw, G.Emry, 1979) и Альберта Элиса (Ellis, Harper, 1976) по когнитивной и рационально-эмотивной психотерапии депрессии, а также работы Питера Левинсона по подходу поведенческой активации (P.Lewinsohn, 1975).
Помимо прочего, курс был адаптирован и модифицирован для разных целевых групп, и в настоящее время специалистам доступны его разные версии. Так, версия для подростков включает в себя блок по развитию навыков решения проблем, и сам текст курса сформулирован более простым и доступным языком. Версия для пожилых пациентов также была упрощена, уменьшено число упражнений в одном занятии и т.д. Список имеющихся версий курса приведен в таблице.
В результате проведенного метаанализа были получены следующие результаты. По данным 6 исследований было показано, что курс эффективен в отношении профилактики развития депрессивных расстройств у пациентов, составляющих группу риска по развитию депрессии или имеющих субдепрессивную симптоматику. У пациентов, прошедших курс, на 38% меньше шансов развития депрессивного расстройства по сравнению с группой контроля (p<0,05). В отношении лечения депрессий была также показана эффективность данного курса. Однако средняя величина эффекта, по данным этого метаанализа, оказалась сравнительно небольшой (d=0,28). Как правило, средняя величина эффекта при проведении когнитивно-поведенческой терапии депрессивных расстройств, составляет d=0,60 и выше (P.Cuijpers и соавт., 2008). Полученные низкие цифры величины эффекта в данном метаанализе, казалось бы, должны говорить об относительно невысокой эффективности курса «Преодоление депрессии» по сравнению с другими когнитивно-поведенческими подходами. Однако в 6 исследованиях, напрямую сравнивающих данный курс с иными когнитивно-поведенческими интервенциями, данных, свидетельствующих о его меньшей эффективности, получено не было. Напротив, в этих исследованиях разница в средней величине эффекта составляла 0 или была крайне незначительной (P.Cuijpers и соавт., 2009).
В связи с этим Cuijpers и соавт. предполагают, что низкие цифры средней величины эффекта курса «Преодоление депрессии», полученные в результате общего метаанализа, связаны с особенностью выборки во включенных исследованиях. Большая часть исследований проводилась на группе социально неблагополучных пациентов (мигранты, группы социальных меньшинств, лица, не обращающиеся за помощью и т.д.), что связано с особенностями специфики работы авторов данного курса. Вероятно, этот факт повлиял на снижение показателей эффективности обсуждаемого курса на данной выборке.
В итоге авторы приходят к выводу, что курс «Преодоление депрессии» является одной из наиболее доступных, удобных и эффективных психообразовательных программ, проводимых в групповом формате для пациентов с депрессивными расстройствами. Он может быть применен на разных целевых группах. Однако в социально неблагополучных слоях населения эффективность данного курса может быть несколько ниже, чем в среднем в популяции. Авторы рекомендуют курс для широкого использования как в целях профилактики, так и лечения депрессии, в самостоятельном виде или в комбинации с медикаментозной терапией.
В продолжение обзора рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности когнитивно-поведенческого курса «Преодоление депрессии» приведем данные, полученные на европейской выборке в исследованиях, инициированных Норвежским институтом общественного здравоохранения.
Одно из таких исследований было проведено под руководством Dorwick и соавт. и имело название ODIN (Outcome for Depression in Europe – Последствия депрессии для Европы). Одним из компонентов этого крупного эпидемиологического проекта было проведение исследования по оценке эффективности в отношении симптомов депрессии модифицированной версии курса «Преодоление депрессии», а именно курса по групповой КБТ депрессии (R.Munoz, 2000).
Следующее исследование было проведено в 2006 г. под руководством Dalgard, в котором также исследовалась эффективность курса «Преодоление депрессии», проводимого в групповом формате еженедельно, с длительностью сессий по 2,5 ч, в течение 8 нед. Кроме того, было проведено 3 поддерживающих сессии через 1, 2 и 4 мес после окончания курса. Число участников в группе составляло от 8 до 10 человек. Курс проводился как на базе психиатрических клиник квалифицированными врачами-психиатрами, так и на базе амбулаторных поликлиник подготовленным средним медицинским персоналом. Критерием включения в курс был диагностированный эпизод униполярной депрессии, согласно МКБ-10, наличие депрессивной симптоматики средней и тяжелой степени тяжести, выявляемой по шкале депрессии Бека, а также желание получать медико-психологическую помощь. Критериями эффективности считалось снижение показателей по шкале депрессии Бека на 6 баллов и более, снижение по шкале депрессии Бека ниже уровня 10 баллов, что свидетельствовало о полном выздоровлении и отсутствии депрессивной симптоматики. Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе было проведено сравнение показателей до начала лечения с результатами, полученными спустя 6 мес после его окончания, а также сравнение результатов с группой контроля (пациенты, ожидающие лечения). На 2-м этапе лечение было предложено лицам из контрольной группы, и было проведено сравнение результатов до начала лечения и через 6 мес после его окончания, без группы сравнения. В результате 83% участников окончили курс и 83% приняли участие в катамнестическом обследовании спустя 6 мес. Число участников, у которых общий балл по шкале депрессии Бека снизился на 6 пунктов и более спустя 6 мес после лечения, статистически достоверно было больше в основной группе (69% против 37%, p<0,001). Тех, у кого сумма баллов снизилась до уровня 10 баллов и ниже спустя 6 мес после окончания лечения, было статистически недостоверно больше в основной группе. По окончании 2-го этапа исследования были получены результаты, свидетельствующие о том, что в среднем у пациентов спустя 6 мес после проведения курса уровень депрессии по шкале депрессии Бека снизился на 4,42 балла. Полученные данные говорят о меньшей эффективности данного курса на 2-м этапе по сравнению с 1-м этапом, где улучшение составило в среднем более 6 баллов. Средняя величина эффекта данного вмешательства в этом исследовании составила d=0,47, что соответствует хорошему среднему уровню эффективности. Помимо прочего, не было выявлено статистически значимой разницы в эффективности данного курса в группах, получавших лечение квалифицированным врачом-психиатром или средним медицинским персоналом, что говорит о возможности практического привлечения среднего медицинского персонала к данному виду деятельности.
Интересным опытом адаптации протокола групповой когнитивно-поведенческой психотерапии депрессии для использования ее в определенной целевой группе является работа Kohn и соавт. Исследователи адаптировали и модифицировали стандартный протокол (Group Cognitive-Behavioral Therapy, Munoz and Miranda, 1986) для использования его в группах афроамериканских женщин, столкнувшихся с социальными трудностями. Авторами впоследствии была проведена оценка сравнительной эффективности новой версии по сравнению со стандартной. Процесс адаптации включал как изменение структуры протокола (например, введены строгие критерии включения в группу, добавлено несколько дополнительных сессий, введено условие строгой закрытости групп для повышения уровня групповой сплоченности), так и используемого языка (например, вместо слов «домашнее задание» введен термин «терапевтическое упражнение»), а также содержание протокола (увеличено число медитативных техник, введены такие темы, как формирование здоровых взаимоотношений, духовность, проблемы афроамериканской семьи, чувство идентичности у афроамериканской женщины). После процедуры адаптации в сравнительном исследовании приняла участие небольшая группа афроамериканских женщин, страдающих тяжелой депрессией. Большинство участниц группы имели хронические соматические заболевания, по поводу которых получали лечение, а также находились в трудной социоэкономической ситуации. Групповая терапия включала в себя 16 сессий длительностью по 90 мин каждая. Количество участников в группе – от 8 до 10. Инструментами измерения была шкала депрессии Бека, а критерием эффективности являлось значительное изменение показателей до начала и после окончания лечения. В результате в основной группе общее число баллов по шкале депрессии Бека снизилось на 12,6 пункта, а в группе сравнения – только на 5,9 пункта (L.Kohn и соавт., 2002). Однако в связи со сравнительно малым общим числом участников исследования (n=18) трудно говорить о статистической достоверности результатов. Кроме того, при анализе видеозаписей сессий было отмечено, что у контингента афроамериканских женщин симптомы депрессии проявляются скорее в виде раздражения, а не грусти. Таким образом, авторы приходят к выводу, что целесообразно использовать адаптированные для определенной популяции версии протоколов групповой КБТ в связи с их более высокой эффективностью по сравнению с унифицированными, специфически не ориентированными на целевую группу. Однако необходимы исследования на более широкой выборке.
В литературе описан также опыт датских исследователей в разработке протокола групповой КБТ депрессии для местного населения и оценки его эффективности (M.Lau и соавт., 2008). В результате был создан протокол на датском языке, учитывающий культурные особенности местного населения и рассчитанный на проведение 12 еженедельных сессий по 2 ч каждая. Проведено 10 лечебных курсов, в результате которых первоначальный протокол был исправлен и доработан. Предварительная оценка результатов говорит о его сравнительно высокой эффективности, и авторы рекомендуют протокол для внедрения его в рутинную практику психиатрических клиник Дании.
В 2008 г. группой австралийских ученых был проведен анализ влияния половой принадлежности участников групповой КБТ на результаты лечения (H.Watson и соавт., 2008).
Два исследования, проведенные на выборке подростков, страдающих депрессией, показали значительный эффект в снижении депрессивной симптоматики после проведения групп КБТ в сравнении с групповой интерперсональной терапией (J.Rossello и соавт., 2008), а также более высокий эффект групповой КБТ депрессий в случае, если пациент самостоятельно обращается за помощью, прочитав анонс в газете или в любом другом источнике информации, по сравнению с группой пациентов, направленных на лечение медицинским специалистом (D.Brent и соавт., 2008).
Выводы
В заключение следует отметить, что обзор зарубежной литературы демонстрирует эффективность метода групповой когнитивно-поведенческой терапии в отношении лечения и профилактики депрессивных расстройств. Использование группового формата позволяет оказывать помощь большему числу пациентов, что особенно актуально в условиях ограниченных финансовых, временных и человеческих ресурсов. Групповая КБТ депрессий позволяет обеспечить пациентов психотерапевтическими методами лечения с доказанной эффективностью, не оказывая при этом значительной финансовой нагрузки на систему здравоохранения.
Сведения об авторах
Б.Д.Цыганков – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
А.В.Ялтонская – сотр. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
Ключевые слова: групповая когнитивно-поведенческая психотерапия, депрессивные расстройства, обзор исследований и метаанализов.
Efficiency of group forms of work during cognitive behavioral therapy for depressive
disorders: a review of foreign meta-analyses and randomized clinical trials
B.D.Tsygankov, A.V.Yaltonskaya
Department of Psychiatry, Narcology, and Psychotherapy, Moscow State University of Medicine and Dentistry
Summary. The review of foreign randomized clinical trails and meta-analysis on the evaluation of group cognitive-behavioral intervention’s efficacy for treatment of depression is presented in the article. Moreover, the authors give the overview of existed protocols of group cognitive-behavioral therapy for depression. The experience of their adaptation and efficiency assessment in the various countries is also analyzed.
Key words: group cognitive-behavioral therapy, depression, review of research and meta-analyses.
Введение
Когнитивно-поведенческая терапия (когнитивно-бихевиоральная терапия – КБТ) на сегодняшний день является одним из самых активно развивающихся и наиболее распространенных во всем мире методов психотерапии (J.Prochaska, J.Norcross, 2010). К настоящему времени в мировой научной литературе накоплены результаты сотен исследований, опубликованы многочисленные метаанализы и систематические обзоры, подтверждающие эффективность этого метода для лечения аффективных расстройств, расстройств личности, различных видов зависимостей, а также, согласно последним данным, и психотических расстройств (A.Beck, M.Weishaar, 2000). Традиционно когнитивно-поведенческий подход был разработан и применяется для индивидуальной работы с пациентами. Однако уже в оригинальном, классическом руководстве по лечению депрессии, разработанном основоположниками когнитивного подхода Beck, Rush, Shaw, Emry (1979 г.), упоминается возможность использования КБТ в групповом формате. Причина крайне проста и актуальна: за один и тот же промежуток времени при групповой форме работы помощь могут получить большее число пациентов (S.Hollon, B.Show, 1979). Некоторые авторы указывают, что в отношении времени, затраченного психотерапевтом, групповая КБТ на 50% более эффективна, чем индивидуальная форма работы (A.Morrison, 2001). Помимо прочего, применение групповых форм работы позволяет снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения, что особенно актуально для стран с единой/всеобщей системой здравоохранения, к которым относится и Россия (M.Scott, S.Stradling, 1990; A.Morisson, 2001). Во многих странах в связи с ограниченным финансированием применение групповой КБТ является единственно возможным вариантом обеспечения пациентов альтернативным фармакологическому подходом к лечению.
Обзор метаанализов и рандомизированных клинических исследований
Одной из ключевых работ в области сравнительного анализа эффективности индивидуальной и групповой форм работы при проведении психотерапии депрессивных расстройств среди взрослых является метаанализ, проведенный Pim Cuijpers. Это метааналитическое исследование включает в себя анализ результатов 15 рандомизированных клинических исследований, при проведении которых использовались следующие методы: когнитивно-поведенческая терапия (групповая, индивидуальная, компьютеризованные программы, руководства самопомощи), интерперсональная терапия (групповая, индивидуальная), психологическое консультирование (индивидуальное, групповое) (P.Cuijpers, 2008). При проведении анализа голландский исследователь исходит из положения, что эффективность перечисленных методов психотерапии в лечении депрессии является доказанной, однако предпочтительная форма работы (индивидуальная против групповой) до сих пор не определена. Во всех вошедших в метаанализ клинических исследованиях было проведено сравнение эффективности психотерапии в отношении симптомов депрессии при ее проведении в индивидуальном и групповом формате. Примерно в 80% исследований используемым методом была когнитивно-поведенческая психотерапия. В сумме число обследованных в 15 исследованиях составило 673 человека, из них 276 получали индивидуальную психотерапевтическую помощь, а 397 – психотерапию в групповом формате. Общее число сессий составляло от 8 до 20, в среднем 12 сессий продолжительностью от 45 до 90 мин. Критериями включения в исследования были установленный диагноз депрессивного расстройства согласно критериям современных классификаций болезней (Международная классификация болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, или DSM-IV, в зависимости от страны проведения исследования), а также данные диагностических инструментов (шкала депрессии Бека, шкала депрессии Гамильтона).
Результаты данного метаанализа показывают, что индивидуальная форма психотерапии оказывается в ближайшем периоде более эффективной, чем групповая, с разницей в средней величине эффекта равной d=0,20 (p<0,01). Кроме того, число пациентов, покидающих групповую психотерапию, выше, чем индивидуальную, что, вероятно, связано с более низким уровнем сплоченности внутри группы, нежели с уровнем доверия, возникающим в отношениях «терапевт–пациент». Однако при анализе эффективности в катамнестическом наблюдении через 6 мес разницы в группах индивидуальной и групповой психотерапии выявлено не было. Авторы высказывают мнение, что различия между показателями эффективности индивидуальной и групповой форм работы в ближайшем периоде являются клинически незначимыми. Учитывая, что индивидуальная психотерапия требует значительно больших материальных затрат, чем групповая, незначительная разница в величине ее эффекта не может являться решающим фактором для ее повсеместного применения. Однако авторами также подчеркивается, что в связи с относительно небольшим количеством включенных в метаанализ исследований требуется проведение дополнительных рандомизированных контролируемых клинических исследований для установления клинической значимости разницы в эффективности между индивидуальной и групповой психотерапией депрессивных расстройств в ближайшем и отдаленном периодах.
В результате авторы показали, что средняя величина эффекта для индивидуальной и групповой психотерапии примерно одинакова (d=0,83 против d=0,84 соответственно). В 5 из включенных в данный метаанализ исследований проводилось непосредственное сравнение эффективности индивидуальной и групповой КБТ. Результаты показали, что индивидуальная КБТ является более эффективной, но разница в средней величине эффекта составила d=0,31, что не является статистически достоверно отличным от нуля (L.Robinson и соавт., 1990).
Группой японских исследователей был проведен анализ влияния групповой когнитивно-поведенческой психотерапии на социальное функционирование пациентов с резистентной к лечению депрессией – РЛД (M.Matsunaga и соавт., 2010). Ученые полагают, что в 20–40% случаев пациенты, страдающие депрессивными расстройствами, не отвечают в достаточной степени на терапию антидепрессантами. Когда после 2 полномасштабных попыток применения антидепрессивной фармакотерапии препаратами 2 различных классов эффект достигнут не был, пациентам выставлялся диагноз: «Резистентная к лечению депрессия». Как правило, в таких случаях психосоциальное функционирование больных значительно нарушено ввиду длительного присутствия депрессивной симптоматики. Как правило, они становятся замкнутыми, избегают общения и социальной активности. В задачи исследования входило оценить влияние групповой КБТ на симптомы РЛД и на психосоциальное функционирование таких пациентов. На базе психиатрической клиники медицинского университета г. Хиросимы 43 пациента с РЛД легкой и умеренной степени тяжести получали комплексное лечение, включавшее фармакотерапию антидепрессантами и 12 еженедельных сессий групповой КБТ. Оценка проводилась до начала, по окончании лечения и 12 мес спустя. Для лечения использовался протокол по КБТ, включавший элементы психообразования и основные техники когнитивной психотерапии депрессии. Инструментами оценки были: шкала общей оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale – GAF), 36-пунктный краткий опросник здоровья (36-items Short-Form Health Survey – SF-36), шкала депрессии Гамильтона (HRDS), шкала дисфункциональных убеждений (Dysfunctional Attitude Scale – DAS), опросник автоматических мыслей – пересмотренный (Automatic Thoughts Questionnaire – revised, ATQ-R).
По результатам 39 человек полностью прошли курс психотерапевтического лечения, а 4 пациента выбыли из лечения досрочно. У пациентов по окончании лечения по шкалам GAF и SF-36 уровень был значительно выше по сравнению с уровнем до начала курса групповой КБТ. Уровень по шкалам HRDS, DAS, ATQ-R был значительно ниже по окончании лечения. У 50–55% пациентов по окончании лечения возникла ремиссия (уровень по шкале Гамильтона менее 7), и у половины пациентов наблюдалось значительное улучшение состояния (уровень по шкале Гамильтона снизился на 50% и более). Авторы отмечают, что в процессе работы группы участники оказывали друг другу взаимную поддержку, отрабатывали когнитивные и поведенческие навыки в предложенных упражнениях, а также приобретали навыки социального взаимодействия в группе. По мнению Matsunaga и соавт., благодаря именно этим факторам был достигнут значительный эффект по улучшению психосоциального функционирования пациентов, принявших участие в курсе групповой КБТ. Двадцать пациентов удалось обследовать катамнестически спустя 12 мес. Во всех случаях у пациентов сохранялись значительные улучшения в психосоциальном функционировании, в отношении депрессивной симптоматики и дисфункциональных убеждений.
В заключение авторы приходят к выводу о значительном положительном влиянии групповой КБТ в комбинации с фармакотерапией на симптомы депрессии и социальное функционирование у пациентов с РЛД легкой и умеренной степени тяжести.
Следует вкратце сказать о самом курсе «Преодоление депрессии», который в настоящее время является наиболее удобным и надежным инструментом для проведения групповой когнитивно-поведенческой терапии депрессивных расстройств и их профилактики. Курс представляет собой структурированное когнитивно-поведенческое вмешательство, в основу которого положен психообразовательный подход. Работа с пациентами осуществляется с использованием стандартизированного лечебного протокола в групповом формате. Структура курса также предполагает возможность его применения в индивидуальной форме или в форме руководства для самопомощи, но, согласно данным литературы, эти формы работы применяются редко. Особенностью этого курса является то, что он представляет собой набор упражнений, объединенных в тематические блоки, с помощью которых пациенты обучаются различным навыкам, помогающим им в преодолении депрессии. В блоках сконцентрированы задания, направленные на развитие социальных навыков, навыков когнитивного реструктурирования негативных мыслей и навыков поведенческой активации. Теоретической основой данного когнитивно-поведенческого вмешательства служат работы Альберта Бандуры по теории социального научения (A.Bandura, 1977), работы Арона Бека (A.Beck, A.Rush, B.Shaw, G.Emry, 1979) и Альберта Элиса (Ellis, Harper, 1976) по когнитивной и рационально-эмотивной психотерапии депрессии, а также работы Питера Левинсона по подходу поведенческой активации (P.Lewinsohn, 1975).
Помимо прочего, курс был адаптирован и модифицирован для разных целевых групп, и в настоящее время специалистам доступны его разные версии. Так, версия для подростков включает в себя блок по развитию навыков решения проблем, и сам текст курса сформулирован более простым и доступным языком. Версия для пожилых пациентов также была упрощена, уменьшено число упражнений в одном занятии и т.д. Список имеющихся версий курса приведен в таблице.
В результате проведенного метаанализа были получены следующие результаты. По данным 6 исследований было показано, что курс эффективен в отношении профилактики развития депрессивных расстройств у пациентов, составляющих группу риска по развитию депрессии или имеющих субдепрессивную симптоматику. У пациентов, прошедших курс, на 38% меньше шансов развития депрессивного расстройства по сравнению с группой контроля (p<0,05). В отношении лечения депрессий была также показана эффективность данного курса. Однако средняя величина эффекта, по данным этого метаанализа, оказалась сравнительно небольшой (d=0,28). Как правило, средняя величина эффекта при проведении когнитивно-поведенческой терапии депрессивных расстройств, составляет d=0,60 и выше (P.Cuijpers и соавт., 2008). Полученные низкие цифры величины эффекта в данном метаанализе, казалось бы, должны говорить об относительно невысокой эффективности курса «Преодоление депрессии» по сравнению с другими когнитивно-поведенческими подходами. Однако в 6 исследованиях, напрямую сравнивающих данный курс с иными когнитивно-поведенческими интервенциями, данных, свидетельствующих о его меньшей эффективности, получено не было. Напротив, в этих исследованиях разница в средней величине эффекта составляла 0 или была крайне незначительной (P.Cuijpers и соавт., 2009).
В связи с этим Cuijpers и соавт. предполагают, что низкие цифры средней величины эффекта курса «Преодоление депрессии», полученные в результате общего метаанализа, связаны с особенностью выборки во включенных исследованиях. Большая часть исследований проводилась на группе социально неблагополучных пациентов (мигранты, группы социальных меньшинств, лица, не обращающиеся за помощью и т.д.), что связано с особенностями специфики работы авторов данного курса. Вероятно, этот факт повлиял на снижение показателей эффективности обсуждаемого курса на данной выборке.
В итоге авторы приходят к выводу, что курс «Преодоление депрессии» является одной из наиболее доступных, удобных и эффективных психообразовательных программ, проводимых в групповом формате для пациентов с депрессивными расстройствами. Он может быть применен на разных целевых группах. Однако в социально неблагополучных слоях населения эффективность данного курса может быть несколько ниже, чем в среднем в популяции. Авторы рекомендуют курс для широкого использования как в целях профилактики, так и лечения депрессии, в самостоятельном виде или в комбинации с медикаментозной терапией.
В продолжение обзора рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности когнитивно-поведенческого курса «Преодоление депрессии» приведем данные, полученные на европейской выборке в исследованиях, инициированных Норвежским институтом общественного здравоохранения.
Одно из таких исследований было проведено под руководством Dorwick и соавт. и имело название ODIN (Outcome for Depression in Europe – Последствия депрессии для Европы). Одним из компонентов этого крупного эпидемиологического проекта было проведение исследования по оценке эффективности в отношении симптомов депрессии модифицированной версии курса «Преодоление депрессии», а именно курса по групповой КБТ депрессии (R.Munoz, 2000).
Следующее исследование было проведено в 2006 г. под руководством Dalgard, в котором также исследовалась эффективность курса «Преодоление депрессии», проводимого в групповом формате еженедельно, с длительностью сессий по 2,5 ч, в течение 8 нед. Кроме того, было проведено 3 поддерживающих сессии через 1, 2 и 4 мес после окончания курса. Число участников в группе составляло от 8 до 10 человек. Курс проводился как на базе психиатрических клиник квалифицированными врачами-психиатрами, так и на базе амбулаторных поликлиник подготовленным средним медицинским персоналом. Критерием включения в курс был диагностированный эпизод униполярной депрессии, согласно МКБ-10, наличие депрессивной симптоматики средней и тяжелой степени тяжести, выявляемой по шкале депрессии Бека, а также желание получать медико-психологическую помощь. Критериями эффективности считалось снижение показателей по шкале депрессии Бека на 6 баллов и более, снижение по шкале депрессии Бека ниже уровня 10 баллов, что свидетельствовало о полном выздоровлении и отсутствии депрессивной симптоматики. Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе было проведено сравнение показателей до начала лечения с результатами, полученными спустя 6 мес после его окончания, а также сравнение результатов с группой контроля (пациенты, ожидающие лечения). На 2-м этапе лечение было предложено лицам из контрольной группы, и было проведено сравнение результатов до начала лечения и через 6 мес после его окончания, без группы сравнения. В результате 83% участников окончили курс и 83% приняли участие в катамнестическом обследовании спустя 6 мес. Число участников, у которых общий балл по шкале депрессии Бека снизился на 6 пунктов и более спустя 6 мес после лечения, статистически достоверно было больше в основной группе (69% против 37%, p<0,001). Тех, у кого сумма баллов снизилась до уровня 10 баллов и ниже спустя 6 мес после окончания лечения, было статистически недостоверно больше в основной группе. По окончании 2-го этапа исследования были получены результаты, свидетельствующие о том, что в среднем у пациентов спустя 6 мес после проведения курса уровень депрессии по шкале депрессии Бека снизился на 4,42 балла. Полученные данные говорят о меньшей эффективности данного курса на 2-м этапе по сравнению с 1-м этапом, где улучшение составило в среднем более 6 баллов. Средняя величина эффекта данного вмешательства в этом исследовании составила d=0,47, что соответствует хорошему среднему уровню эффективности. Помимо прочего, не было выявлено статистически значимой разницы в эффективности данного курса в группах, получавших лечение квалифицированным врачом-психиатром или средним медицинским персоналом, что говорит о возможности практического привлечения среднего медицинского персонала к данному виду деятельности.
Интересным опытом адаптации протокола групповой когнитивно-поведенческой психотерапии депрессии для использования ее в определенной целевой группе является работа Kohn и соавт. Исследователи адаптировали и модифицировали стандартный протокол (Group Cognitive-Behavioral Therapy, Munoz and Miranda, 1986) для использования его в группах афроамериканских женщин, столкнувшихся с социальными трудностями. Авторами впоследствии была проведена оценка сравнительной эффективности новой версии по сравнению со стандартной. Процесс адаптации включал как изменение структуры протокола (например, введены строгие критерии включения в группу, добавлено несколько дополнительных сессий, введено условие строгой закрытости групп для повышения уровня групповой сплоченности), так и используемого языка (например, вместо слов «домашнее задание» введен термин «терапевтическое упражнение»), а также содержание протокола (увеличено число медитативных техник, введены такие темы, как формирование здоровых взаимоотношений, духовность, проблемы афроамериканской семьи, чувство идентичности у афроамериканской женщины). После процедуры адаптации в сравнительном исследовании приняла участие небольшая группа афроамериканских женщин, страдающих тяжелой депрессией. Большинство участниц группы имели хронические соматические заболевания, по поводу которых получали лечение, а также находились в трудной социоэкономической ситуации. Групповая терапия включала в себя 16 сессий длительностью по 90 мин каждая. Количество участников в группе – от 8 до 10. Инструментами измерения была шкала депрессии Бека, а критерием эффективности являлось значительное изменение показателей до начала и после окончания лечения. В результате в основной группе общее число баллов по шкале депрессии Бека снизилось на 12,6 пункта, а в группе сравнения – только на 5,9 пункта (L.Kohn и соавт., 2002). Однако в связи со сравнительно малым общим числом участников исследования (n=18) трудно говорить о статистической достоверности результатов. Кроме того, при анализе видеозаписей сессий было отмечено, что у контингента афроамериканских женщин симптомы депрессии проявляются скорее в виде раздражения, а не грусти. Таким образом, авторы приходят к выводу, что целесообразно использовать адаптированные для определенной популяции версии протоколов групповой КБТ в связи с их более высокой эффективностью по сравнению с унифицированными, специфически не ориентированными на целевую группу. Однако необходимы исследования на более широкой выборке.
В литературе описан также опыт датских исследователей в разработке протокола групповой КБТ депрессии для местного населения и оценки его эффективности (M.Lau и соавт., 2008). В результате был создан протокол на датском языке, учитывающий культурные особенности местного населения и рассчитанный на проведение 12 еженедельных сессий по 2 ч каждая. Проведено 10 лечебных курсов, в результате которых первоначальный протокол был исправлен и доработан. Предварительная оценка результатов говорит о его сравнительно высокой эффективности, и авторы рекомендуют протокол для внедрения его в рутинную практику психиатрических клиник Дании.
В 2008 г. группой австралийских ученых был проведен анализ влияния половой принадлежности участников групповой КБТ на результаты лечения (H.Watson и соавт., 2008).
Два исследования, проведенные на выборке подростков, страдающих депрессией, показали значительный эффект в снижении депрессивной симптоматики после проведения групп КБТ в сравнении с групповой интерперсональной терапией (J.Rossello и соавт., 2008), а также более высокий эффект групповой КБТ депрессий в случае, если пациент самостоятельно обращается за помощью, прочитав анонс в газете или в любом другом источнике информации, по сравнению с группой пациентов, направленных на лечение медицинским специалистом (D.Brent и соавт., 2008).
Выводы
В заключение следует отметить, что обзор зарубежной литературы демонстрирует эффективность метода групповой когнитивно-поведенческой терапии в отношении лечения и профилактики депрессивных расстройств. Использование группового формата позволяет оказывать помощь большему числу пациентов, что особенно актуально в условиях ограниченных финансовых, временных и человеческих ресурсов. Групповая КБТ депрессий позволяет обеспечить пациентов психотерапевтическими методами лечения с доказанной эффективностью, не оказывая при этом значительной финансовой нагрузки на систему здравоохранения.
Сведения об авторах
Б.Д.Цыганков – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
А.В.Ялтонская – сотр. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
Список исп. литературыСкрыть список1. Bandura A. Social learning theory. New Jersey: Prentice Hall 1977.
2. Beck AT, Weishaar ME. Cognitive therapy. Current psychotherapies. 6th ed. Itasca, IL: Peacock 2000; p. 241–72.
3. Beck AT. Cognitive therapy of depression. NY: Guilford Press 1979.
4. Brent DA et al. Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial treatments for adolescent depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1998; 37 (9): 906–14.
5. Cuijpers P, Muñoz RF. Psychoeducational treatment and prevention of depression: the «coping with depression» course 30 years later. Clin Psychol Rev 2009; 29: 449–58.
6. Cuijpers P, Straten VA, Warmerdam L. Are individual and group treatments equally effective in the treatment of depression in adults? A meta-analysis. Eur J Psychiat 2008; 22 (1): 38–51.
7. Dalgard OS. A randomized controlled trial of a psych educational group program for unipolar depression in adults in Norway (NCT00319540). Clin Practice and Epidem in Ment Health 2006; 2.
8. Dowrick C. Problem solving treatment and group psycho-education for depression: multicentre controlled trial. BMJ 2000; 321: 1450–4.
9. Hollon SD, Show BF. Group cognitive therapy for depressed patients. Cognitive therapy of depression. NY: Guilford Press 1979; p. 328–53.
10. Kohn LP. Adapted cognitive behavioral group therapy for depressed low-income African American women, brief report. Commun Ment Health J 2002; 38 (6): 497–504.
11. Lau ME. Short-term treatment of depression. Implementation of group-based cognitive behavioral therapy. Ugeskr Laeger 2008; 170 (15): 1246–9.
12. Lewinsohn PM. The use of activity schedule in the treatment of depressed individuals. Counseling methods. NY: Holt, Reinhart, Winston 1975.
13. Matsunaga M. Psychosocial functioning in patients with treatment-resistant depression after group cognitive-behavioral therapy. BMC Psychiat 2010; 10: 22. http://www.biomedcentral.com/1471-244X/10/22
14. Michielin P. Usefulness and effectiveness of group cognitive-behavioral psychotherapy and mutual support group therapy for depressed caregivers of psychiatric patients. G Ital Med Lav Ergon 2007; 29 (3 Suppl. b); p. 18–25.
15. Morrison AP. Group cognitive therapy: treatment of choice or sub-optimal option? Behavior Cognitive Psychother 2001; 29: 311–22.
16. Muñoz RF. Manual for group cognitive-behavioral therapy of major depression: a reality management approach, instructor’s manual. Cognitive-behavioral depression clinic division of Psychosocial Medicine San Francisco General Hospital University of California, San Francisco 2000.
17. Prochaska JO, Norcross JC. Systems of psychotherapy: a transtheoretical analysis. Belmont: Brooks/Cole 2010.
18. Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research 1990; p. 30–49.
19. Rosselló J. Individual and group CBT and IPT for Puerto Rican adolescents with depressive symptoms. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2008; 14 (3): 234–45.
20. Scott MJ, Stradling SG. Group cognitive therapy for depression produces clinically significant reliable change in community-based settings. Behavior psychother 1990; 18: 1–19.
21. Watson HJ, Nathan PR. Role of gender in depressive disorder outcome for individual and group cognitive-behavioral treatment. J Clin Psychol 2008; 64 (12): 1323–37.