Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2012

Резюме. В процессе изучения доманифестного периода первого эпизода психоза у 120 больных юношеского возраста была выявлена его неоднородность. В зависимости от степени выраженности личностных аномалий доманифестный период разделен на 3 группы – с акцентуированными личностными чертами – 46,7%, с расстройствами личности – 24,2%, а также со степенью выраженности личностной аномалии, достигающей шизотипического расстройства личности (вялотекущей шизофрении по МКБ-10) – 29,4%. Правомерность их выделения подтверждена психометрическими методами (шкалы TCI-125,
5-NEO, PAS).
Ключевые слова: эндогенный психоз, расстройства личности, доманифестный этап, TCI-125, 5-NEO, PAS.
Characteristics of pre-manifest stage in patients with first psychotic episode
O.E.Sergeeva
Mental Health Research Centre of Russian Academy of Medical Science, Moscow
Summary. During the studying of pre-manifest stage of the first psychotic episode in 120 young patients its heterogeneity has been revealed. Depending on degree of intensity of personal anomalies premanifest period has been divided into three groups – with accentuated personality traits, with personality disorder, and also with degree of intensity of the personal anomaly reaching schizotypal disorder (slow-progressing schizophrenia on ICD-10). Legality of this discrimination is confirmed by psychometric methods (TCI-125, 5-NEO and PAS scales).
Key words: first psychotic episode, personality disorders, pre-manifest stage, TCI-125, 5-NEO, PAS.
Важность изучения первых психотических эпизодов, манифестирующих в юношеском возрасте, которая является одной из актуальных проблем клинической психиатрии, определяется их высокой распространенностью и социальной значимостью. Согласно эпидемическим показателям, приступообразная форма шизофрении в юношеском возрасте является преобладающей (42,9–51,8%) среди других форм этого заболевания (Л.М.Шмаонова, 1979; И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 2003).
К настоящему времени рядом исследователей показано, что дальнейшее течение и прогноз эндогенных заболеваний определяются еще на доманифестном этапе (M.Cuesta и соавт., 2002; H.Chen и соавт., 2006), изучению которого в аспекте конституционально-личностных особенностей пациентов посвящен ряд исследований. Необходимо отметить, что в то время как отечественные исследователи при изучении преморбидной личности больных шизофренией использовали преимущественно клинико-психопатологический подход (Д.Е.Мелехов, 1963; И.В.Шахматова, 1970; М.Я.Цуцульковская, Э.И.Минскер, Л.Г.Пекунова, 1975; Л.Я.Успенская, 1975; А.П.Коцюбинский, А.И.Скорик, И.О.Аксенова, Н.С.Шейнина, 2004), затрудняющий проведение статистической обработки большого клинического материала, в зарубежных исследованиях на современном этапе акцент делается на психометрическом подходе (J.Rabinowitz, G.Smedt, P.Harvey, 2002; T.Larsen, S.Friis, U.Haahr и соавт., 2004), который, напротив, не позволяет изучить феноменологию доманифестного этапа. При этом специальных исследований особенностей преморбидной личности и ее динамики на доманифестном этапе у больных с первым психотическим эпизодом (в рамках шизофрении и шизоаффективного психоза – ШАП), несмотря на их высокую распространенность, не проводилось. В связи с этим особое значение приобретает комплексный подход к анализу особенностей личности и их динамики на доманифестном этапе у больных с первым психотическим эпизодом, являющихся, по-видимому, предикторами манифестации психоза у больных из группы высокого риска по шизофрении, которые в дальнейшем находят свое отражение в психопатологической картине первого психотического эпизода с использованием как клинико-психопатологического метода, так и психодиагностических методик и современных статистических подходов. Целью настоящего исследования явилось определение особенностей доманифестного этапа у больных с первым психотическим эпизодом, манифестирующим в юношеском возрасте, анализ его динамики и разработка на основе полученных клинических и клинико-патогенетических данных критериев диагностики и прогноза.
Материал и методы
Материалом настоящей работы явились данные обследования 120 больных юношеского возраста (16–25 лет) мужского пола, поступивших в клинику НЦПЗ РАМН с 2008 по 2011 г., с первым психотическим эпизодом. Нозологическое распределение в выборке нашего исследования было следующим: ШАП – 30,8%, шизофрения рекуррентная – 24,2% и шизофрения приступообразно-прогредиентная – 45,0%. Аффективно-бредовые приступы встречались в 35,8% случаев, галлюцинаторно-бредовые – в 32,5% и кататонические – в 31,7%. Средний возраст к началу заболевания составил 18,4±2,8 года. Манифестация психоза у 65% больных приходилась на ранний юношеский возраст (16–21 год), в течение которого наиболее выражено влияние пубертатного периода. Средний возраст больных к моменту манифестации первого приступа составил 20,5±2,4 года.
Для реализации поставленной цели в нашем исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, статистический методы.
Наряду с ретроспективным анализом доманифестного этапа путем подробного сбора анамнеза нами осуществлялось клинико-психопатологическое изучение личностных особенностей больных, а также проводилось экспериментально-психологическое и психометрическое обследование, которое позволило нам выявить личностные аномалии данного контингента больных. Среди психодиагностических методов использовался следующий набор методик, который заполнялся больными после редукции продуктивной симптоматики: 1) шкала PAS – шкала оценки преморбида (H.Cannon-Spoor, S.Potkln, R.Wyatt, 1982) с учетом ее модификации для приступообразных больных юношеского возраста (S.Mastrigt, J.Addington, 2002) для оценки доманифестного функционирования больных; 2) шкала TCI-125 для определения структуры характера и темперамента и описания как генетически заданных черт темперамента, так и социально обусловленных черт характера в соответствии с биосоциальной концепцией структуры личности C.Cloninger (1991 г.); 3) пятифакторный опросник 5-NEO, разработанный R.McCrae и P.Costae (1987 г.), позволяющий выявить основные характеристики личности. Полученные данные были обработаны при помощи программы Statistica 8.0.
Результаты
В процессе проведенного исследования была установлена высокая гетерогенность доманифестного этапа у больных, перенесших первый психотический эпизод. Распределение по конституционально-личностным типам представлено на рисунке. Как видно из рисунка, большую часть составили шизоиды – 60,8%, реже встречались личности гипертимного склада (12,5%), эмоционально-неустойчивые (8,3%), истерические личности (7,5%) и псих-астенические личности (2,5%). Помимо этого нами выявлена группа больных (8,3%) с мозаичностью всего личностного склада, но без ведущих шизоидных черт, что не позволяло нам вписать его в четкие рамки конкретных конституциональных типов. В связи с этим данный тип личности был причислен нами к мозаичным личностям. Данные, полученные при анализе преморбидного функционирования с использованием шкалы PAS, представлены в табл. 1. Как выяснилось, функционирование больных на доманифестном этапе имело существенные отличия как по динамике в различные возрастные периоды, так и по типам преморбидного функционирования. Так, наиболее часто встречался преморбид высокого качества («стабильно удовлетворительный» тип), но при этом у части больных наблюдалось отчетливое последовательное ухудшение социального функционирования по мере приближения манифестного приступа («регрессивный тип»).
Учитывая неоднородность группы по степени выраженности личностных аномалий и характеру доманифестного социального функционирования, все больные были разделены нами на 3 группы: с акцентуированными личностными чертами – 56 (46,7%) больных, с расстройством личности (РЛ) или психопатией – 29 (24,2%) больных и псевдопсихопатией (шизотипическим расстройством) – 35 (29,2%) больных.
К группе личностей с акцентуированными чертами характера, согласно К.Леонгарду (1981 г.) и А.Е.Личко (1983 г.) относились те пациенты, аномалия личностных черт которых не выходила за верхние границы нормы. Преморбидное функционирование у пациентов этой группы оценивалось как стабильно удовлетворительное.
В этой группе преобладающими были гипертимные личности (26,8%). В преимущественном большинстве наблюдений ранний онтогенез и пубертатный криз имели нормальные черты. Патологические эпизоды, выявленные в 59% случаев, характеризовались аффективными расстройствами, так же как и инициальный этап, выявленный в 76,8% наблюдений. В 46,3% наблюдений манифестные приступы у пациентов этой группы относились к аффективно-бредовому типу. 
Оценка аномалии личности уровня психопатии или РЛ была основана на традиционной классификации психопатии, приведенной в работах K.Schneider (1928 г.), П.Б.Ганнушкина (1964 г.), О.В.Кербикова (1971 г.), сопоставимой с МКБ-10. Учитывая, что основные психопатологические проявления оценивались до наступления юношеского возраста, когда при постановке диагноза РЛ возникают значительные затруднения, мы несколько условно для установления данного вида аномалии основывались на уровне дезадаптации во всех сферах деятельности больного. В этой группе уровень социального функционирования ухудшался с течением времени, явное увеличение коэффициента PAS, свидетельствующее об ухудшении уровня преморбида, приходилось на пубертатный криз. По конституционально-личностному типу в этой группе преобладали эмоционально-неустойчивые личности (34,5%), ранний онтогенез имел черты искаженного, пубертатный криз в 55,2% случаев протекал с патологическими проявлениями. Патологические эпизоды, выявленные у всех больных, имели характер психопатоподобных в 79,3%. В 42,3% наблюдений встречался инициальный этап с преобладанием психопатоподобных расстройств, преимущественно носящих характер дистимии и сопровождавшихся гебоидными проявлениями. Несколько чаще других в этой группе встречался галлюцинаторно-бредовой тип манифестных приступов (38%).
Спорной и трудной для дифференциации явилась 3-я группа, в которой аномалии личности были настолько выраженными, что можно было расценить их как псевдопсихопатию. Ранний онтогенез чаще был искаженным, среди патологических эпизодов, выявленных у всех пациентов, преобладали невротические расстройства (60%). Также в этой группе отмечалось наибольшее количество рудиментарных психотических эпизодов (48,5%), таких как симптоматическая лабильность, бредоподобное фантазирование, рудиментарная кататония. Несмотря на имеющиеся общие черты у больных данной группы были отмечены достаточно выраженные отличия психопатологических проявлений как на доманифестном этапе, так и в период клинических проявлений первого приступа, которые во многом были обусловлены степенью выраженности энергетического потенциала и интеллектуального развития. Одновременно с этим эта группа также показала неоднородность по преморбидному функционированию – у части (22,8%) больных уровень функционирования (по шкале PAS) был отнесен к «регрессивному» типу. В связи с этим обследованные больные были разделены нами на 2 подгруппы. У больных 1-й подгруппы доминирующими были заметная дефицитарность в области эмоций, побуждений, некоторое снижение энергетического потенциала, скудность интересов, замкнутость, при этом аффективные проявления имели малую выраженность, их жизненная активность носила низкий, но довольно стабильный, стереотипный характер. Тип преморбидного функционирования у них оценивался как «стабильно неудовлетворительный». Указанные особенности позволили обозначить их как «дефицитарных» псевдопсихопатов. Среди пациентов этой подгруппы преобладали пассивные шизоиды (66,7%), инициальный этап был амальгамирован с проявлениями пубертатного криза и протекал с преобладанием негативных расстройств в 82,5% случаев. В 55,5% наблюдений в данной подгруппе развился манифестный приступ с преобладанием кататонических расстройств. Больные 2-й подгруппы, напротив, были чрезмерно эксплозивными, односторонне гиперстеничными с довольно ригидными, негибкими установками, которые в значительной степени уменьшали круг, в котором были возможны их нормальная адаптация и существование. По характеру социального функционирования они были близки к пациентам с РЛ, однако коэффициент PAS был несколько выше. Помимо наличия явных противоположных и несочетаемых друг с другом черт личности, у них также выявлялись стигмы дизэмбриогенеза, что позволило нам обозначить их как пациентов с «дегенеративной» псевдопсихопатией. Все пациенты данной подгруппы были представлены мозаичными шизоидами, пубертатный криз носил утрированные черты с появлением аффективных расстройств, которые нередко переходили в континуальный характер на инициальном этапе. Для данной подгруппы был характерен аффективно-бредовой тип манифестного приступа.
Также выявлены статистически достоверные различия (р<0,001) между нозологической принадлежностью манифестных приступов и степенью выраженности аномалий личностных черт. Так, для больных с ШАП в 91,2% случаев было характерно наличие акцентуированных личностных черт, для больных рекуррентной шизофренией – в 52% наблюдались акцентуированные личностные черты, в 27,6% случаев – с «дегенеративной» псевдопсихопатией и в 20,7% – пациентов с РЛ. Среди больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией в 50% случаев выявлены пациенты с «дефицитарной» псевдопсихопатией, в 37% – с РЛ и лишь в 13% – с акцентуированными личностными чертами.
Результаты, полученные при психометрическом обследовании больных, представлены в табл. 2, 3.
Обсуждение
По результатам анализа наших данных РЛ у больных в доманифестном периоде ЮЭПП выявлено в 53,4% случаев, так как для сравнения с некоторыми современными исследователями мы использовали критерии DSM-IV, согласно которым шизотипическое расстройство относится к РЛ в отличие от МКБ-10, где его рассматривают в разделе вместе с шизофренией и бредовыми расстройствами. При сравнении частоты встречаемости РЛ на доманифестном этапе у больных с манифестацией эндогенного приступообразного психоза в зрелом возрасте (66,7–85%, по данным J.Solano, M.Chavez, 2000; M.Campos и соавт., 2010) необходимо отметить их меньшую встречаемость у изученных нами больных, что, видимо, обусловлено психобиологическими особенностями юношеского периода созревания и формирования некоторых РЛ только к 30 годам в зрелом возрасте (А.Б.Смулевич, 2009). Кроме того, при сравнении частоты РЛ в подростковом и юношеском возрасте (5–30%, по данным M.Korenblum и соавт., 1990; J.Samuels и соавт., 1994) с нашими данными необходимо сделать вывод о коморбидности РЛ первому психотическому эпизоду на его доманифестном этапе. Личностные изменения у большинства обследованных пациентов по методике TCI-125 свидетельствуют о наличии определенных личностных особенностей, привнесенных развившимся эндогенным заболеванием. Выявленное у акцентуированных личностей сочетание сниженного уровня по шкалам «поиск новизны» (p<0,05) и «самонаправленность» (p<0,05) с повышенным уровнем по шкалам «зависимость от вознаграждения» (p<0,05) и «сотрудничество» (p<0,05) свидетельствует о достаточно устойчивой личностной структуре, обладающей высоким уровнем синтонности, эмпатии, стабильной адаптацией в окружающей среде. Необходимо отметить, что значения по шкале «сотрудничество» самые высокие в исследуемой выборке, что, с одной стороны, является благоприятным прогностическим признаком и говорит о большей социальной направленности, потребности в социальном взаимодействии, но, с другой стороны, характеризует больных этой группы как наиболее уязвимых в социальном отношении, так как их отгороженность от мира вызвана в большей степени опасениями в собственной несостоятельности, нежели снижением потребности в контактах. Отмеченное у больных с РЛ сочетание высоких баллов по шкале «поиск новизны» (p<0,05) с низкими баллами по шкале «самонаправленность» (p<0,05) характеризует этих пациентов как личностей с неустойчивой самооценкой, аффективной нестабильностью, импульсивностью, эмоциональной незрелостью. Помимо этого меньшее по сравнению с другими группами количество баллов по шкале «самонаправленность» свидетельствует о таких качествах, как уклонение от принятия решений, избегание ответственности, тенденции к направлению вектора вины вовне в случае неуспеха. Обнаруженный при обследовании пациентов с «дефицитарной» псевдопсихопатией низкий уровень по шкалам «поиск новизны» (p<0,05) и «зависимость от вознаграждения» (p<0,05) указывает на нарушение в потребностно-мотивационной сфере больных. Одновременно с этим низкие баллы были выявлены по шкале «сотрудничество» (p<0,001), что в сочетании с низкими баллами по шкале «зависимость от вознаграждения» может быть связано с выраженными нарушениями эмоциональной и волевой сфер, проявляющимися в инертности, пассивности, снижении потребностей в эмоциональных контактах, достижении поставленной цели, а также направленностью на аутистические установки. Обнаруженные у пациентов баллы по шкале «трансцендентность “я”», превышающие нормальные значения, указывают на амбивалентность, склонность к магическому мышлению. В большей степени (р<0,05) характерны для группы «дефицитарной» псевдопсихопатии, т.е. больных с шизотипическим РЛ. Схожие данные были получены в рамках другого исследования (K.Camisa, M.Bockbrader, P.Lysaker и соавт., 2005], где проводилось сравнение больных, перенесших шизофренический психоз, с больными с установленным диагнозом РЛ и контрольной группой. В группе «дегенеративной» псевдопсихопатии по результатам обследования по методике TCI-125 обнаружены высокий уровень по шкалам «избегание вреда» и «трансцендентность “я”» (p<0,01) и низкий по шкалам «сотрудничество» (p<0,05), «самонаправленность» (p<0,05), что в сочетании указывает на необходимость признания в социальной среде, нарциссические установки при эмоциональной незрелости, аффективной нестабильности, а также на склонность к необычным увлечениям.
По методике 5-NEO у подавляющего большинства обследованных нами больных отмечался очень высокий уровень по шкале «нейротизм», которая отражает степень тревожности на этапе становления ремиссии, что отражает их личностные особенности, проявляющиеся в способности преодолеть психологические последствия перенесенного манифестного приступа. Высокие показатели по этой шкале нередко трактуют как «шизотаксию», особенно в сочетании со склонностью к мистическому мышлению (K.Camisa и соавт., 2005; A.Aluja и соавт., 2007). В группе акцентуированных личностей все показатели были ближе к средним, это также свидетельствовало о способности данных больных к целенаправленной деятельности, об адекватном социальном функционировании. Было выявлено лишь сочетание высоких показателей по шкалам «экстраверсия» и «открытость опыту», что указывает на наличие повышенной склонности к рефлексии и самоанализу при эмоциональной стабильности и оптимистичности в целом. У пациентов с РЛ выявлено сочетание высоких показателей по шкале «нейротизм» (p<0,05) с низкими по шкалам «сотрудничество» (p<0,05) и «стремление к достижениям» (p<0,05), что свидетельствует о снижении моральных принципов у данной группы, а также о склонности у таких больных к тревоге и беспокойству в субъективно сложных для них ситуациях, а также к раздражительности, иррациональным идеям, низкому контролю над импульсами и к антисоциальным поступкам. Показатель шкалы «стремление к достижениям» в нашем исследовании не соответствует данным других исследователей (K.Camisa, M.Bockbrader, P.Lysaker, 2005), что, по-видимому, объясняется юношеским возрастом наших пациентов, в котором еще в достаточной степени не сформировались высшие социальные функции. При анализе результатов психометрического метода 5-NEO в подгруппе «дефицитарной» псевдопсихопатии, полученные очень высокие баллы по шкале «нейротизм» (p<0,05) и очень низкие баллы по шкалам «экстраверсия» (p<0,05) и «открытость опыту» (p<0,05) указывают на снижение эмоциональных реакций, избегание социальных контактов, узость сферы интересов в сочетании с предрасположенностью к неадекватным реакциям. В подгруппе «дегенеративных» псевдопсихопатов выявленное сочетание таких показателей, как очень высокие уровни по шкалам «нейротизм» (p<0,05), «экстраверсия» (p<0,05) и «открытость опыту» (p<0,05), при очень низком уровне «сотрудничества» указывает на мозаичность структуры в целом. Необходимо отметить, что такие пациенты способны адаптироваться в обществе, а с другой стороны, имеют склонность к нетрадиционности во взглядах, неспособности прислушиваться к чужому мнению с предрасположенностью к неадекватным реакциям при незначительных раздражителях внешней среды.
При анализе результатов, полученных с использованием шкалы оценки преморбидного функционирования (PAS), после разделения больных на группы установлено, что для 1-й группы (акцентуированные личности) характерен преморбид высокого качества («стабильно удовлетворительный»). При этом следует отметить, что ухудшение преморбидного функционирования, хотя и в незначительной степени, отмечалось в возрасте 16–18 лет, когда у пациентов начинался инициальный этап заболевания. Необходимо отметить, что именно в этом возрастном периоде выявлено отличие в значении коэффициента PAS при сравнении с выборкой больных зрелого возраста (J.Rabinowitz и соавт., 2002; T.Ballageer и соавт., 2005), что в первую очередь объясняется плохой учебной адаптацией. Для пациентов, у которых в преморбиде было выявлено РЛ, отмечалось преморбидное функционирование сомнительного качества («стабильно неудовлетворительный»). Также здесь в отличие от 1-й группы худшее функционирование отмечалось уже с возрастного интервала 12–15 лет, т.е. в подростковом возрасте, когда чаще всего происходит декомпенсация у психопатов (А.Б.Смулевич, 2009). Уровень преморбидного функционирования в подгруппе «дефицитарных» псевдопсихопатов был самым неблагоприятным среди всех больных и в среднем составил 0,62, причем высокие показатели наблюдались во всех возрастных периодах с самого детства. У пациентов из подгруппы «дегенеративных» психопатов уровень социального функционирования на доманифестном этапе был оценен как сомнительный (PAS=0,4), что приближало их к больным с РЛ, но в отличие от последних коэффициент был несколько выше.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования с помощью клинико-психопатологического и психометрического методов получены данные о наименьшей степени выраженности личностных аномалий и высокого уровня доманифестной адаптации у пациентов с акцентуированными личностными чертами и наличии на доманифестном этапе у пациентов 2-й группы отклонений, характерных для формирующегося РЛ. Также в совокупности по психопатологическим и психометрическим методам результаты в подгруппе «дефицитарных» псевдопсихопатов указывают на достаточно выраженные личностные изменения, более характерные для шизофренического процесса. Помимо этого полученные данные подтверждают неоднозначность личностных аномалий в подгруппе «дегенеративной» псевдопсихопатии, так как результаты психометрических методик в одних случаях приближают их к «дефицитарной» псевдопсихопатии, а в других – к пациентам с РЛ и даже акцентуированным личностям, что подтверждает их мозаичность и правомерность выделения в отдельную группу.
Кроме этого, удалось выделить особенности у больных с первым психотическим эпизодом на доманифестном этапе, определяющие высокий риск развития прогностически неблагоприятных манифестных приступов (В.Г.Каледа, 2008): искаженный онтогенез, патологические эпизоды психопатоподобного, неврозоподобного и рудиментарно-психотического характера, амальгамирование инициальных проявлений с пубертатным кризом, малая аффективная насыщенность инициального этапа. Среди показателей психодиагностических методик такими критериями стали: низкий уровень и регрессивный тип преморбида по шкале PAS, высокий уровень «трансцендентности “я”», низкие уровни «самонаправленности» и «сотрудничества» по шкале TCI-125, низкий уровень «сотрудничества» и «стремления к достижениям», высокий уровень «нейротизма» по шкале 5-NEO. Кроме этого, уточнены основные конституционально-личностные характеристики больных ЮЭПП, выявлены некоторые корреляции между степенью выраженности личностных аномалий и особенностями патологических эпизодов, инициального этапа, а также типом манифестного приступа, что необходимо при правильном выборе медикаментозного и психотерапевтического походов для успешного становления ремиссий и социально-трудовой адаптации у больных.
Сведения об авторе
Сергеева (Мезенцева) Ольга Евгеньевна – аспирант НЦПЗ РАМН. E-mail: olga_mezenceva@mail.ru