Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2012
Затяжные формы невротических расстройств и малопрогредиентные варианты шизофрении (дифференциально-диагностические аспекты) №02 2012
Номера страниц в выпуске:35-39
В статье дискутируются основные проблемы дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств и малопрогредиентных – неврозоподобной и психопатоподобной – вариантов шизофрении. Описываются психопатологические и патопсихологические особенности в 2 группах при схожих на первый взгляд клинических картинах. Рассматриваются вопросы выбора фармакотерапии с учетом трудностей в постановке правильного диагноза на этапе первичного обращения пациента.
Резюме. В статье дискутируются основные проблемы дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств и малопрогредиентных – неврозоподобной и психопатоподобной – вариантов шизофрении. Описываются психопатологические и патопсихологические особенности в 2 группах при схожих на первый взгляд клинических картинах. Рассматриваются вопросы выбора фармакотерапии с учетом трудностей в постановке правильного диагноза на этапе первичного обращения пациента.
Ключевые слова: затяжные формы невротических расстройств, малопрогредиентная неврозоподобная, психопатоподобная шизофрения, дифференциальная диагностика.
The lingering forms of neurotic disorders and continuous sluggish schizophrenia
(differential diagnosis issues)
A.V.Vasilyeva, A.M.Shlafer
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. The main problems of the differential diagnosis between lingering forms of neurotic disorders and continuous sluggish schizophrenia neurosis-like and personality disorder like forms are discussed. The article describes principal psychopathological and patopsychological features in the both groups, emphasizing their clinical likeness at the first sight. The issues of the treatment of choice are considered taking into account the difficulties of the right immediate diagnosis in the newly-admitted patient.
Key words: lingering forms of neurotic disorders, continuous sluggish schizophrenia, schizophrenia neurosis-like and personality disorder like forms, differential diagnosis.
Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и шизофрении, прежде всего при ее малопрогредиентном течении в неврозоподобном и психопатоподобном вариантах, представляет собой достаточно трудную задачу, для решения которой может потребоваться длительный период клинического наблюдения. Еще в 1961 г. Е.К.Яковлева и Р.А.Зачепицкий писали о том, что по итогам катамнестических исследований у пациентов с психозами первоначально ошибочно был установлен диагноз невротического расстройства. В своем катамнестическом исследовании ипохондрических нарушений Н.В.Семенова-Тян-Шанская (1980 г.) делает акцент на том, что эти расстройства носят универсальный характер и могут наблюдаться в рамках любого психического заболевания, что определяет трудности в диагностике, особенно на начальных этапах заболевания, когда еще достаточно сложно выявить специфические характеристики, присущие основному психическому расстройству. В ее катамнестическом исследовании 120 больных, проходивших лечение в клиниках неврозов, у 17 из них впоследствии был установлен диагноз шизофрении. В Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ипохондрическое расстройство вошло как самостоятельная нозологическая единица вне связи с этиологией.
Одновременно с этим в нашей стране длительное время сохранялась тенденция к гипердиагностике шизофрении, что было причиной диагностических ошибок при затяжных формах невротических расстройств, заниженных представлений о возможности последующего социального функционирования этой группы пациентов, назначения типичных нейролептиков в высоких терапевтических дозах с последующим формированием фармакогенных псевдодефектных состояний.
В отделении пограничных нервно-психических расстройств обращают на себя внимание 2 группы пациентов, требующих тщательной дифференциальной диагностики: это невротические расстройства, в клинической картине которых наблюдаются симптомы, сходные с клиническими проявлениями шизофрении, такие как «малые» сенестопатии, обсессии различного содержания, астено-апатические проявления, экзистенциальный кризис; другая группа – это психогенные реакции, возникающие на процессуальной почве, когда психогенные включения, сохраняя внешний вид психогений, приобретают в то же время стереотипный, клишированный характер, что клинически можно оценить лишь при хорошем знании больного. В настоящее время тот факт, что психотравмирующее воздействие может служить причиной экзацербации психотических расстройств, является общепризнанным. Классические же признаки невротических расстройств, такие как развитие и течение невротических нарушений в тесной связи с психической травмой, выраженная зависимость динамики болезненных проявлений и изменение в лучшую или худшую сторону патогенной ситуации при затяжных невротических расстройствах, утрачивают свое первостепенное значение.
Экспериментально-психологический метод имеет ограниченные возможности для проведения дифференциальной диагностики. Как указывает А.Б.Смулевич (1987 г.), при малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении отсутствуют грубые нарушения мышления, об этом же пишет М.Я.Цуцульковская (1986 г.) в своей монографии, посвященной гебоидной, психопатоподобной шизофрении. Свойственные этим больным особенности мышления, такие как резонерство, соскальзывания, нецеленаправленность, аморфность, расплывчатость понятий, ригидность, стереотипии, аффективное обеднение, далеко не всегда выявляются при помощи стандартного набора экспериментально-психологических методик. Актуализация латентных признаков при проведении патопсихологического исследования – признак, ранее считавшийся патогномоничным для процессуальных больных, в настоящее время под влиянием социокультурных изменений нередко выступает как норма, широко используется в психологии рекламы и современных интеллектуальных играх. В результате этого личность с истерическими чертами, стремясь произвести впечатление на психолога, проводящего обследование, своими неординарными интеллектуальными способностями и «умением думать не как все» часто использует именно слабые признаки.
Из 34 пациентов с вялотекущей шизофренией в 4 случаях выявлен диагноз шизофрении среди родственников 1-й степени родства, что составляет 11,8%. В 8 (23,5%) случаях пациенты сообщали, что родственники отличались странностью, эксцентричностью в поведении, интравертированностью, испытывали трудности в установлении межличностных контактов, слыли местными чудаками, но никогда не попадали в поле зрения психиатра. В преморбидных личностных особенностях у 26 (76,5%) были выявлены трудности социализации в детских коллективах, притом что пациенты этим сильно не тяготились, инаковость, «бегство в мир фантазий» и другие черты шизоидного круга, в 8 (23,5%) наблюдениях заболевание манифестировало по типу атипичного пубертатного криза с немотивированным резким изменением характерологических черт и паттернов отношений, со слов совместно проживающих родственников.
У пациентов с вялотекущей шизофренией с преобладанием обсессивно-фобических нарушений обращала на себя внимание причудливость обсессивно-фобических переживаний. Так, пациентка Н. 26 лет объясняла свой страх поездок в метро тем, «что направленные воздушные потоки и гул приближающегося поезда вызывают сильнейший непреодолимый страх», при уточняющих вопросах не могла более точно сформулировать, в чем заключается опасность подобных ситуаций. Сопровождение близких родственников не успокаивало пациентку.
При невротических расстройствах в 86,4% наблюдений страх поездок в метро достаточно четко формулировался опасениями резкого ухудшения соматического самочувствия, неоказанием своевременной специализированной помощи. Прослеживалась четкая причинно-следственная связь между возникновением первого симпато-адреналового криза в метро и последующего условно-рефлекторного закрепления симптоматики в этой ситуации. В 16% случаев пациенты объясняли свой страх тем, что были непосредственными свидетелями, когда окружающие реагировали равнодушием на приступ болезненного состояния, например эпилептического припадка, который они однажды наблюдали в метро, и это яркое эмоционально-насыщенное переживание осталось у них в памяти.
Имевшие место в 11 (32,4%) наблюдениях, как при обсессивно-фобической, так и небредовой ипохондрической формах, панические приступы также имели ряд особенностей, отличавших их от пациентов с затяжными невротическими расстройствами. Панические приступы носили затяжной характер, возникали на фоне генерализованной тревоги, длительность приступов составляла до нескольких часов, значительно превышая таковую при невротических расстройствах, для которых было характерным возникновение первых нескольких развернутых панических приступов с дальнейшим их абортивным характером и формированием тревожного ожидания повторения приступа. У больных вялотекущей шизофренией опасения за свое здоровье и жизнь носили тотальный характер и не были связаны с ситуациями, в которых обычно возникали приступы паники. Больные предъявляли категорические эгоцентричные требования к родственникам, чтобы они постоянно находились вместе с ними. Одновременно с этим в отличие от больных с невротическими расстройствами сопровождение родственников их не успокаивало, ограничительное поведение охватывало все сферы жизни. В 6 случаях тревожно-фобические переживания принимали характер панфобии, а панические приступы сопровождались явлениями выраженной деперсонализации. Защитные действия от паники носили характер сложных малопонятных и нередко вычурных ритуалов. У больных с затяжными невротическими расстройствами могли также возникать ритуальные действия, например ношение с собой амулета или иконы, которые, как правило, приобретались совместно или по настоянию представителей референтных групп.
При небредовой ипохондрии преобладали сенестопатические жалобы, которые было трудно интерпретировать как вегетосоматические компоненты тревоги, опасения за свое здоровье носили сверхценный монотонный стереотипный характер и не выполняли функцию патологической адаптации в системе отношений пациента, когда, например, опасения за свое здоровье способствуют соблюдению режима трезвости, как это наблюдается при затяжном невротическом расстройстве с коморбидной алкогольной зависимостью. Отмечались нивелировка личностных черт, нарастание астенизации, пациенты не оживлялись при обсуждении результатов назначенных обследований, не интересовались в Интернете новой информацией относительно возможной причины своего недомогания, проявляли мало интереса к другим пациентам отделения со сходными симптомами.
При невротических нарушениях во всех наблюдениях определялась сохранная аффективность, как бы пронизывающая всю симптоматику. Фиксация отдельных симптомов протекала по психогенному пути в соответствии со структурой мотивации пациента. Отдельные симптомы были включены в целостный невротический симптомокомплекс и находились в общем плане аффективных переживаний больного.
Во время беседы пациенты с шизофренией могли проявлять бурные аффективные реакции, но при этом обращало на себя внимание отсутствие адресата, т.е. конкретного лица, на которое этот аффект мог быть направлен при одновременной стереотипности аффективных проявлений на разные по значимости стимулы. У пациентов с затяжными формами невротических расстройств при выраженных депрессивных состояниях могло наблюдаться снижение ситуативной реактивности в аффективных проявлениях, но при этом направленность аффективных реакций носила понятный характер и была связана либо с повторением значимых ситуаций, например предстоящими выходными днями и повторным переживанием покинутости.
Если пациенты с затяжными невротическими расстройствами достаточно быстро включали врача в систему значимых отношений, при этом эмоциональные реакции могли быть как положительными, так и негативными, они активно интересовались особенностями отношений в коллективе отделения, то больных с шизофренией эти отношения интересовали значительно меньше, в том числе с лечащим врачом и взаимодействием с ним в ходе клинического интервью. В процессе клинического наблюдения отсутствовала критика к своему поведению, пациенты же с затяжными формами невротических расстройств, имевших стиль воспитания по типу потворствующей гиперопеки, также могли проявлять сниженную критику в отношении своих завышенных требований к персоналу, но при этом в беседе демонстрировали понимание сути замечаний.
При шизофрении характерно наличие стереотипных, клишированных форм реагирования. Имеющиеся в 2 группах трудности сосредоточения проявлялись по-разному. Если у невротических пациентов они обусловлены либо высоким уровнем тревоги и быстрой истощаемостью внимания, либо астенизацией, то при шизофрении это связано с когнитивным дефицитом и проявляется в затрудненном или искаженном понимании простых заданий. Уход от реальности и увлечение своими проблемами свойственно
2 группам, однако у пациентов с невротическими расстройствами фантазии носили в основном компенсаторный характер, в них пациент осуществлял реализацию своих желаний, не прикладывая собственных усилий. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. При подробном анамнестическом интервью можно было обнаружить редуцированные психотические эпизоды в прошлом, элементы сверхценных идей и идей отношений, носящих почти правдоподобный характер.
Пациенты с психотическим расстройством демонстрировали отсутствие привязанности к близким, в уточняющей беседе с родственниками они часто отмечали резкое изменение отношений с момента начала заболевания, как будто «пациенты не росли в этой семье», иногда преобладало холодно-негативное отношение, чаще к матери. Больные с затяжными формами невротических расстройств могли демонстрировать равнодушие в адрес близких, за которым отчетливо читались фрустрированные эмоциональные потребности.
Дополнительным диагностическим критерием было проведение терапии ex juvantibus, для чего использовались препараты из группы атипичных нейролептиков. При назначении антипсихотического лечения отмечалось выраженное улучшение у пациентов с шизофренией с восстановлением в ряде случаев внутрисемейных отношений без дополнительной направленной психотерапевтической коррекции.
В целом можно говорить о несоответствии отдельных симптомов друг другу, как это свойственно клинической картине невротического расстройства. По выражению А.Н.Бунеева (1938 г.), «для структуры шизофренической симптоматики типична известная самостоятельность отдельных регистров психики, которая придает клинической картине своеобразную пестроту, осколочность и многоплановость».
Больная К., 1984 г/р (27 лет). При поступлении предъявляла жалобы на трудности сосредоточения, общее снижение энергетического потенциала, головные боли, потерю смысла жизни, межличностные трудности, частые конфликты с матерью. Пациентка не считала, что нуждается в лечении, обратилась по настоянию матери.
Анамнез. Родилась в Оренбурге, в возрасте 17 лет поступила на факультет журналистики СПбГУ и переехала в Санкт-Петербург. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Семья была известной в городе, пользовалась большим уважением. Отец был успешным публицистом, мать работала редактором в издательстве. Перинатальные вредности отсутствовали; роды без осложнений. Пациентка – младшая из 2 детей, сестра на 8 лет старше, также журналистка. Атмосфера в семье была напряженной, конфликтной из-за пьяных скандалов отца, во время которых пациентка сильно пугалась, любила прятаться в кладовке и «убегать в мир фантазий». В возрасте полутора лет в течение года жила у бабушки, что с большой обидой до сих пор напоминает матери. Считает, что разлука с родителями была психотравмирующей. Более близкими отношения были с отцом, но носили противоречивый характер из-за того, что его поведение в пьяном виде сильно контрастировало с обычным трезвым. С детства отличалась развитым воображением, любила придумывать свои собственные игры. В школе были трудности социализации, чувствовала, что отличается от сверстников, была ранимой, но училась очень хорошо. Часто пропускала школьные занятия из-за разных заболеваний. Занималась музыкой, живописью, писала стихи, в беседе предъявляет матери претензии, что та не отдала ее в художественную школу. В возрасте 13 лет в связи с конфликтами с учителями была вынуждена сменить школу. Из-за общего недовольства школьной ситуацией совершила суицидную попытку демонстративного характера. В настоящее время не может объяснить, почему так поступила, рассказывает об этом безэмоционально, дистанцированно. Со слов пациентки, сверстники уважали ее за ум, но часто посмеивались, считали чудаковатой, близких друзей не было. Окончила 11 классов общеобразовательной школы. Самостоятельно поступила на бюджетное отделение факультета журналистики СПбГУ, с учебой справлялась, училась на «4» и «5», получала повышенную стипендию, затем занятия неожиданно бросила, объясняя это тем, что «считала необходимым узнать жизнь, какая она на самом деле». Начала работать журналистом, часто меняла места работы, не могла найти общий язык с руководителями. Делала журналистские репортажи, писала заметки, в основном освещая события «альтернативной» культурной жизни. Отмечались астенические состояния, жаловалась на низкую работоспособность из-за быстрой утомляемости и трудностей сосредоточения, «для тонуса» часто употребляла кофеин-, тауринсодержащие «энергетические» напитки. В течение последних 2 лет не работает, живет на иждивении матери, которую обвиняет в отсутствии взаимопонимания и своем плохом самочувствии, настроена враждебно по отношению к ней и сестре. В последнее время сузила круг контактов, объясняет это отсутствием собственного дохода. Сестра замужем, проживает отдельно, работает главным редактором в одной из газет.
Перенесенные заболевания. Детские и простудные инфекции, повторные черепно-мозговые травмы без потери сознания. Месячные с 15 лет, регулярные. Половая жизнь с 19 лет эпизодического случайного характера, не замужем, отношения с мужчинами носят платонический, романтический характер, влюбляясь, не пыталась построить с объектом влюбленности реальных отношений, предпочитая собственные интерпретации его поступков и фантазии.
К близким относилась негативно, с немотивированной враждебностью, обвиняла мужа сестры в избиении, что не подтвердили другие родственники. Периодически с астено-депрессивными жалобами обращалась к невропатологам. К своему поведению и образу жизни относилась без критики. Осенью 2010 г. по настоянию матери повторно поступила на лечение в отделение неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева. При поступлении предъявляла жалобы на сниженную работоспособность, трудности сосредоточения, инверсию суточного ритма, гиперсонливость, ощущения быстрой «умственной истощаемости», падение жизненного тонуса, конфликтные отношения с матерью и сестрой. Описывала конфликты стереотипно, монотонно.
Психический статус. Ориентированна всесторонне правильно, бредовых идей не высказывает. Конфликтные отношения с матерью и сестрой имеют сверхценный характер, не сопровождаются истинными эмоциональными переживаниями. Аффект несколько уплощенный, монотонный, наблюдается стереотипия аффективных проявлений на различные по своей значимости стимулы, галлюцинаторные переживания отрицает, мышление аморфное с элементами резонерства, нецеленаправленное, имеются трудности сосредоточения, часто не может ответить конкретно на вопрос, настроение снижено с преобладанием апатии, имеется истерический рисунок поведения с оттенком гротескности, одета провокационно, но с элементами неряшливости, имеется неловкость моторики. Сон с инверсией суточного ритма, эпизодами гиперсонливости, с трудом начинает день. В контакт вступает формально, отстраненно, не заинтересована реакциями собеседника, без опасных и суицидных тенденций.
Результаты экспериментально-психологического исследования: отмечаются нарушения мышления. Целенаправленности: «Пустая бочка гремит пуще» – незнающий человек слишком мало знает, чтобы судить о важных вещах; опора на латентные признаки: при сравнении «ветер и соль» – «диффузия частиц, от ветра не получишь горечи, от соли не получишь прохлады». Пиктограммы: «надежда» – «костюм и крестик». «Костюм – это одежда, созвучно со словом надежда, а крестик означает, что первая буква в этом слове должна быть другой». Личностные опросники выявили такие свойства, как эмоциональное своеобразие, дисгармоничность, недостаточная зрелость, трудности межличностного общения.
В отделении был поставлен диагноз шизотипического расстройства (психопатоподобной шизофрении), назначено лечение сердолектом 16 мг/сут. Проводилась суппортивная психотерапия. Больная стала мягче, ее поведение и мышление упорядоченнее, значительно редуцировалась депрессивная симптоматика. За период наблюдения после 5 нед терапии исчезли жалобы депрессивного характера с формированием эутимного фона настроения, улучшилась работоспособность, улучшилось отношение к родственникам. В период катамнестического наблюдения, через 3 мес после выписки, пациентка восстановилась на заочное отделение в СПбГУ, успешно сдала сессионные экзамены, отмечена большая вовлеченность в деятельность, появились попытки ресоциализации, восстановила частично старые контакты, начала работать на гонорарной основе. В эмоциональной сфере имели место нарастание признаков эмоциональной реактивной лабильности, стабилизация общего фона настроения. В поведении стала более упорядоченной, менее конфликтной, стала лучше дифференцировать свое негативное отношение и враждебность других. Пациентка стала более дифференцированно сообщать во время визитов о своем состоянии. Конфликты с родственниками значительно дезактуализировались, восстановила отношения с сестрой, сохранилась определенная неловкость моторики, чудаковатость, эксцентричность по типу «фершробен» в манерах и облике. Пациентка соблюдает режим приема препарата, заботится об их своевременном приобретении, планово приходит на амбулаторный прием.
Сведения об авторах
Васильева Анна Владимировна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния неврозов и психотерапии СПб НИПНИ
им. В.М.Бехтерева, сертифицированный психиатр-психоаналитик (DAP). E-mail: annavdoc@yahoo.com
Шлафер Александр Михайлович – врач-психиатр, ст. мед. представитель, представительство компании «Лундбек».
E-mail: alsh@lundbeck.com
Ключевые слова: затяжные формы невротических расстройств, малопрогредиентная неврозоподобная, психопатоподобная шизофрения, дифференциальная диагностика.
The lingering forms of neurotic disorders and continuous sluggish schizophrenia
(differential diagnosis issues)
A.V.Vasilyeva, A.M.Shlafer
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. The main problems of the differential diagnosis between lingering forms of neurotic disorders and continuous sluggish schizophrenia neurosis-like and personality disorder like forms are discussed. The article describes principal psychopathological and patopsychological features in the both groups, emphasizing their clinical likeness at the first sight. The issues of the treatment of choice are considered taking into account the difficulties of the right immediate diagnosis in the newly-admitted patient.
Key words: lingering forms of neurotic disorders, continuous sluggish schizophrenia, schizophrenia neurosis-like and personality disorder like forms, differential diagnosis.
Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и шизофрении, прежде всего при ее малопрогредиентном течении в неврозоподобном и психопатоподобном вариантах, представляет собой достаточно трудную задачу, для решения которой может потребоваться длительный период клинического наблюдения. Еще в 1961 г. Е.К.Яковлева и Р.А.Зачепицкий писали о том, что по итогам катамнестических исследований у пациентов с психозами первоначально ошибочно был установлен диагноз невротического расстройства. В своем катамнестическом исследовании ипохондрических нарушений Н.В.Семенова-Тян-Шанская (1980 г.) делает акцент на том, что эти расстройства носят универсальный характер и могут наблюдаться в рамках любого психического заболевания, что определяет трудности в диагностике, особенно на начальных этапах заболевания, когда еще достаточно сложно выявить специфические характеристики, присущие основному психическому расстройству. В ее катамнестическом исследовании 120 больных, проходивших лечение в клиниках неврозов, у 17 из них впоследствии был установлен диагноз шизофрении. В Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ипохондрическое расстройство вошло как самостоятельная нозологическая единица вне связи с этиологией.
Одновременно с этим в нашей стране длительное время сохранялась тенденция к гипердиагностике шизофрении, что было причиной диагностических ошибок при затяжных формах невротических расстройств, заниженных представлений о возможности последующего социального функционирования этой группы пациентов, назначения типичных нейролептиков в высоких терапевтических дозах с последующим формированием фармакогенных псевдодефектных состояний.
В отделении пограничных нервно-психических расстройств обращают на себя внимание 2 группы пациентов, требующих тщательной дифференциальной диагностики: это невротические расстройства, в клинической картине которых наблюдаются симптомы, сходные с клиническими проявлениями шизофрении, такие как «малые» сенестопатии, обсессии различного содержания, астено-апатические проявления, экзистенциальный кризис; другая группа – это психогенные реакции, возникающие на процессуальной почве, когда психогенные включения, сохраняя внешний вид психогений, приобретают в то же время стереотипный, клишированный характер, что клинически можно оценить лишь при хорошем знании больного. В настоящее время тот факт, что психотравмирующее воздействие может служить причиной экзацербации психотических расстройств, является общепризнанным. Классические же признаки невротических расстройств, такие как развитие и течение невротических нарушений в тесной связи с психической травмой, выраженная зависимость динамики болезненных проявлений и изменение в лучшую или худшую сторону патогенной ситуации при затяжных невротических расстройствах, утрачивают свое первостепенное значение.
Экспериментально-психологический метод имеет ограниченные возможности для проведения дифференциальной диагностики. Как указывает А.Б.Смулевич (1987 г.), при малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении отсутствуют грубые нарушения мышления, об этом же пишет М.Я.Цуцульковская (1986 г.) в своей монографии, посвященной гебоидной, психопатоподобной шизофрении. Свойственные этим больным особенности мышления, такие как резонерство, соскальзывания, нецеленаправленность, аморфность, расплывчатость понятий, ригидность, стереотипии, аффективное обеднение, далеко не всегда выявляются при помощи стандартного набора экспериментально-психологических методик. Актуализация латентных признаков при проведении патопсихологического исследования – признак, ранее считавшийся патогномоничным для процессуальных больных, в настоящее время под влиянием социокультурных изменений нередко выступает как норма, широко используется в психологии рекламы и современных интеллектуальных играх. В результате этого личность с истерическими чертами, стремясь произвести впечатление на психолога, проводящего обследование, своими неординарными интеллектуальными способностями и «умением думать не как все» часто использует именно слабые признаки.
Из 34 пациентов с вялотекущей шизофренией в 4 случаях выявлен диагноз шизофрении среди родственников 1-й степени родства, что составляет 11,8%. В 8 (23,5%) случаях пациенты сообщали, что родственники отличались странностью, эксцентричностью в поведении, интравертированностью, испытывали трудности в установлении межличностных контактов, слыли местными чудаками, но никогда не попадали в поле зрения психиатра. В преморбидных личностных особенностях у 26 (76,5%) были выявлены трудности социализации в детских коллективах, притом что пациенты этим сильно не тяготились, инаковость, «бегство в мир фантазий» и другие черты шизоидного круга, в 8 (23,5%) наблюдениях заболевание манифестировало по типу атипичного пубертатного криза с немотивированным резким изменением характерологических черт и паттернов отношений, со слов совместно проживающих родственников.
У пациентов с вялотекущей шизофренией с преобладанием обсессивно-фобических нарушений обращала на себя внимание причудливость обсессивно-фобических переживаний. Так, пациентка Н. 26 лет объясняла свой страх поездок в метро тем, «что направленные воздушные потоки и гул приближающегося поезда вызывают сильнейший непреодолимый страх», при уточняющих вопросах не могла более точно сформулировать, в чем заключается опасность подобных ситуаций. Сопровождение близких родственников не успокаивало пациентку.
При невротических расстройствах в 86,4% наблюдений страх поездок в метро достаточно четко формулировался опасениями резкого ухудшения соматического самочувствия, неоказанием своевременной специализированной помощи. Прослеживалась четкая причинно-следственная связь между возникновением первого симпато-адреналового криза в метро и последующего условно-рефлекторного закрепления симптоматики в этой ситуации. В 16% случаев пациенты объясняли свой страх тем, что были непосредственными свидетелями, когда окружающие реагировали равнодушием на приступ болезненного состояния, например эпилептического припадка, который они однажды наблюдали в метро, и это яркое эмоционально-насыщенное переживание осталось у них в памяти.
Имевшие место в 11 (32,4%) наблюдениях, как при обсессивно-фобической, так и небредовой ипохондрической формах, панические приступы также имели ряд особенностей, отличавших их от пациентов с затяжными невротическими расстройствами. Панические приступы носили затяжной характер, возникали на фоне генерализованной тревоги, длительность приступов составляла до нескольких часов, значительно превышая таковую при невротических расстройствах, для которых было характерным возникновение первых нескольких развернутых панических приступов с дальнейшим их абортивным характером и формированием тревожного ожидания повторения приступа. У больных вялотекущей шизофренией опасения за свое здоровье и жизнь носили тотальный характер и не были связаны с ситуациями, в которых обычно возникали приступы паники. Больные предъявляли категорические эгоцентричные требования к родственникам, чтобы они постоянно находились вместе с ними. Одновременно с этим в отличие от больных с невротическими расстройствами сопровождение родственников их не успокаивало, ограничительное поведение охватывало все сферы жизни. В 6 случаях тревожно-фобические переживания принимали характер панфобии, а панические приступы сопровождались явлениями выраженной деперсонализации. Защитные действия от паники носили характер сложных малопонятных и нередко вычурных ритуалов. У больных с затяжными невротическими расстройствами могли также возникать ритуальные действия, например ношение с собой амулета или иконы, которые, как правило, приобретались совместно или по настоянию представителей референтных групп.
При небредовой ипохондрии преобладали сенестопатические жалобы, которые было трудно интерпретировать как вегетосоматические компоненты тревоги, опасения за свое здоровье носили сверхценный монотонный стереотипный характер и не выполняли функцию патологической адаптации в системе отношений пациента, когда, например, опасения за свое здоровье способствуют соблюдению режима трезвости, как это наблюдается при затяжном невротическом расстройстве с коморбидной алкогольной зависимостью. Отмечались нивелировка личностных черт, нарастание астенизации, пациенты не оживлялись при обсуждении результатов назначенных обследований, не интересовались в Интернете новой информацией относительно возможной причины своего недомогания, проявляли мало интереса к другим пациентам отделения со сходными симптомами.
При невротических нарушениях во всех наблюдениях определялась сохранная аффективность, как бы пронизывающая всю симптоматику. Фиксация отдельных симптомов протекала по психогенному пути в соответствии со структурой мотивации пациента. Отдельные симптомы были включены в целостный невротический симптомокомплекс и находились в общем плане аффективных переживаний больного.
Во время беседы пациенты с шизофренией могли проявлять бурные аффективные реакции, но при этом обращало на себя внимание отсутствие адресата, т.е. конкретного лица, на которое этот аффект мог быть направлен при одновременной стереотипности аффективных проявлений на разные по значимости стимулы. У пациентов с затяжными формами невротических расстройств при выраженных депрессивных состояниях могло наблюдаться снижение ситуативной реактивности в аффективных проявлениях, но при этом направленность аффективных реакций носила понятный характер и была связана либо с повторением значимых ситуаций, например предстоящими выходными днями и повторным переживанием покинутости.
Если пациенты с затяжными невротическими расстройствами достаточно быстро включали врача в систему значимых отношений, при этом эмоциональные реакции могли быть как положительными, так и негативными, они активно интересовались особенностями отношений в коллективе отделения, то больных с шизофренией эти отношения интересовали значительно меньше, в том числе с лечащим врачом и взаимодействием с ним в ходе клинического интервью. В процессе клинического наблюдения отсутствовала критика к своему поведению, пациенты же с затяжными формами невротических расстройств, имевших стиль воспитания по типу потворствующей гиперопеки, также могли проявлять сниженную критику в отношении своих завышенных требований к персоналу, но при этом в беседе демонстрировали понимание сути замечаний.
При шизофрении характерно наличие стереотипных, клишированных форм реагирования. Имеющиеся в 2 группах трудности сосредоточения проявлялись по-разному. Если у невротических пациентов они обусловлены либо высоким уровнем тревоги и быстрой истощаемостью внимания, либо астенизацией, то при шизофрении это связано с когнитивным дефицитом и проявляется в затрудненном или искаженном понимании простых заданий. Уход от реальности и увлечение своими проблемами свойственно
2 группам, однако у пациентов с невротическими расстройствами фантазии носили в основном компенсаторный характер, в них пациент осуществлял реализацию своих желаний, не прикладывая собственных усилий. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. При подробном анамнестическом интервью можно было обнаружить редуцированные психотические эпизоды в прошлом, элементы сверхценных идей и идей отношений, носящих почти правдоподобный характер.
Пациенты с психотическим расстройством демонстрировали отсутствие привязанности к близким, в уточняющей беседе с родственниками они часто отмечали резкое изменение отношений с момента начала заболевания, как будто «пациенты не росли в этой семье», иногда преобладало холодно-негативное отношение, чаще к матери. Больные с затяжными формами невротических расстройств могли демонстрировать равнодушие в адрес близких, за которым отчетливо читались фрустрированные эмоциональные потребности.
Дополнительным диагностическим критерием было проведение терапии ex juvantibus, для чего использовались препараты из группы атипичных нейролептиков. При назначении антипсихотического лечения отмечалось выраженное улучшение у пациентов с шизофренией с восстановлением в ряде случаев внутрисемейных отношений без дополнительной направленной психотерапевтической коррекции.
В целом можно говорить о несоответствии отдельных симптомов друг другу, как это свойственно клинической картине невротического расстройства. По выражению А.Н.Бунеева (1938 г.), «для структуры шизофренической симптоматики типична известная самостоятельность отдельных регистров психики, которая придает клинической картине своеобразную пестроту, осколочность и многоплановость».
Больная К., 1984 г/р (27 лет). При поступлении предъявляла жалобы на трудности сосредоточения, общее снижение энергетического потенциала, головные боли, потерю смысла жизни, межличностные трудности, частые конфликты с матерью. Пациентка не считала, что нуждается в лечении, обратилась по настоянию матери.
Анамнез. Родилась в Оренбурге, в возрасте 17 лет поступила на факультет журналистики СПбГУ и переехала в Санкт-Петербург. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Семья была известной в городе, пользовалась большим уважением. Отец был успешным публицистом, мать работала редактором в издательстве. Перинатальные вредности отсутствовали; роды без осложнений. Пациентка – младшая из 2 детей, сестра на 8 лет старше, также журналистка. Атмосфера в семье была напряженной, конфликтной из-за пьяных скандалов отца, во время которых пациентка сильно пугалась, любила прятаться в кладовке и «убегать в мир фантазий». В возрасте полутора лет в течение года жила у бабушки, что с большой обидой до сих пор напоминает матери. Считает, что разлука с родителями была психотравмирующей. Более близкими отношения были с отцом, но носили противоречивый характер из-за того, что его поведение в пьяном виде сильно контрастировало с обычным трезвым. С детства отличалась развитым воображением, любила придумывать свои собственные игры. В школе были трудности социализации, чувствовала, что отличается от сверстников, была ранимой, но училась очень хорошо. Часто пропускала школьные занятия из-за разных заболеваний. Занималась музыкой, живописью, писала стихи, в беседе предъявляет матери претензии, что та не отдала ее в художественную школу. В возрасте 13 лет в связи с конфликтами с учителями была вынуждена сменить школу. Из-за общего недовольства школьной ситуацией совершила суицидную попытку демонстративного характера. В настоящее время не может объяснить, почему так поступила, рассказывает об этом безэмоционально, дистанцированно. Со слов пациентки, сверстники уважали ее за ум, но часто посмеивались, считали чудаковатой, близких друзей не было. Окончила 11 классов общеобразовательной школы. Самостоятельно поступила на бюджетное отделение факультета журналистики СПбГУ, с учебой справлялась, училась на «4» и «5», получала повышенную стипендию, затем занятия неожиданно бросила, объясняя это тем, что «считала необходимым узнать жизнь, какая она на самом деле». Начала работать журналистом, часто меняла места работы, не могла найти общий язык с руководителями. Делала журналистские репортажи, писала заметки, в основном освещая события «альтернативной» культурной жизни. Отмечались астенические состояния, жаловалась на низкую работоспособность из-за быстрой утомляемости и трудностей сосредоточения, «для тонуса» часто употребляла кофеин-, тауринсодержащие «энергетические» напитки. В течение последних 2 лет не работает, живет на иждивении матери, которую обвиняет в отсутствии взаимопонимания и своем плохом самочувствии, настроена враждебно по отношению к ней и сестре. В последнее время сузила круг контактов, объясняет это отсутствием собственного дохода. Сестра замужем, проживает отдельно, работает главным редактором в одной из газет.
Перенесенные заболевания. Детские и простудные инфекции, повторные черепно-мозговые травмы без потери сознания. Месячные с 15 лет, регулярные. Половая жизнь с 19 лет эпизодического случайного характера, не замужем, отношения с мужчинами носят платонический, романтический характер, влюбляясь, не пыталась построить с объектом влюбленности реальных отношений, предпочитая собственные интерпретации его поступков и фантазии.
К близким относилась негативно, с немотивированной враждебностью, обвиняла мужа сестры в избиении, что не подтвердили другие родственники. Периодически с астено-депрессивными жалобами обращалась к невропатологам. К своему поведению и образу жизни относилась без критики. Осенью 2010 г. по настоянию матери повторно поступила на лечение в отделение неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева. При поступлении предъявляла жалобы на сниженную работоспособность, трудности сосредоточения, инверсию суточного ритма, гиперсонливость, ощущения быстрой «умственной истощаемости», падение жизненного тонуса, конфликтные отношения с матерью и сестрой. Описывала конфликты стереотипно, монотонно.
Психический статус. Ориентированна всесторонне правильно, бредовых идей не высказывает. Конфликтные отношения с матерью и сестрой имеют сверхценный характер, не сопровождаются истинными эмоциональными переживаниями. Аффект несколько уплощенный, монотонный, наблюдается стереотипия аффективных проявлений на различные по своей значимости стимулы, галлюцинаторные переживания отрицает, мышление аморфное с элементами резонерства, нецеленаправленное, имеются трудности сосредоточения, часто не может ответить конкретно на вопрос, настроение снижено с преобладанием апатии, имеется истерический рисунок поведения с оттенком гротескности, одета провокационно, но с элементами неряшливости, имеется неловкость моторики. Сон с инверсией суточного ритма, эпизодами гиперсонливости, с трудом начинает день. В контакт вступает формально, отстраненно, не заинтересована реакциями собеседника, без опасных и суицидных тенденций.
Результаты экспериментально-психологического исследования: отмечаются нарушения мышления. Целенаправленности: «Пустая бочка гремит пуще» – незнающий человек слишком мало знает, чтобы судить о важных вещах; опора на латентные признаки: при сравнении «ветер и соль» – «диффузия частиц, от ветра не получишь горечи, от соли не получишь прохлады». Пиктограммы: «надежда» – «костюм и крестик». «Костюм – это одежда, созвучно со словом надежда, а крестик означает, что первая буква в этом слове должна быть другой». Личностные опросники выявили такие свойства, как эмоциональное своеобразие, дисгармоничность, недостаточная зрелость, трудности межличностного общения.
В отделении был поставлен диагноз шизотипического расстройства (психопатоподобной шизофрении), назначено лечение сердолектом 16 мг/сут. Проводилась суппортивная психотерапия. Больная стала мягче, ее поведение и мышление упорядоченнее, значительно редуцировалась депрессивная симптоматика. За период наблюдения после 5 нед терапии исчезли жалобы депрессивного характера с формированием эутимного фона настроения, улучшилась работоспособность, улучшилось отношение к родственникам. В период катамнестического наблюдения, через 3 мес после выписки, пациентка восстановилась на заочное отделение в СПбГУ, успешно сдала сессионные экзамены, отмечена большая вовлеченность в деятельность, появились попытки ресоциализации, восстановила частично старые контакты, начала работать на гонорарной основе. В эмоциональной сфере имели место нарастание признаков эмоциональной реактивной лабильности, стабилизация общего фона настроения. В поведении стала более упорядоченной, менее конфликтной, стала лучше дифференцировать свое негативное отношение и враждебность других. Пациентка стала более дифференцированно сообщать во время визитов о своем состоянии. Конфликты с родственниками значительно дезактуализировались, восстановила отношения с сестрой, сохранилась определенная неловкость моторики, чудаковатость, эксцентричность по типу «фершробен» в манерах и облике. Пациентка соблюдает режим приема препарата, заботится об их своевременном приобретении, планово приходит на амбулаторный прием.
Сведения об авторах
Васильева Анна Владимировна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния неврозов и психотерапии СПб НИПНИ
им. В.М.Бехтерева, сертифицированный психиатр-психоаналитик (DAP). E-mail: annavdoc@yahoo.com
Шлафер Александр Михайлович – врач-психиатр, ст. мед. представитель, представительство компании «Лундбек».
E-mail: alsh@lundbeck.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Амбрумова А.Г. К вопросу об ипохондрическом развитии личности (в частности, его неблагоприятном варианте). Вопр. клиники, патологии и терапии психических заболеваний. М., 1972; с. 324–8.
2. Бунеев А.Н. Психогенные реакции и их судебно-психиатрическое значение. Проблемы судебной психиатрии. Под ред. Ц.М.Фейнберг. Сб. 5. М., 1946; с. 159–79.
3. Галиев Р.Ф. Психотерапевтическая резистентность у больных неврозами (клиническое, психологическое и социально-психологическое исследование). Автореф. дис. … канд. мед. наук. НИПНИ им. В.М.Бехтерева. СПб., 1998.
4. Карвасарский Б.Д. Неврозы: руководство для врачей. М.: Медицина, 1990.
5. Лакосина Н.Д. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение. Под ред. Н.Д.Лакосиной, М.М.Труновой. М.: Медицина, 1994; с. 24–5.
6. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: ЛГУ, 1960.
7. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986.
8. Семенова-Тян-Шанская Н.В. Дифференциально-диагностические критерии ипохондрических состояний по катамнестическим данным. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Л., 1980.
9. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
10. Тиганов А.С. Общая психопатология. М.: Мед. информ. агентство, 2008.
11. Федоров А.П. Затяжные неврозы и их профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. СПб., 1995.
1 февраля 2012
Количество просмотров: 2039