Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2012
Оптимизация терапии пожилых больных с коморбидностью депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза №02 2012
Номера страниц в выпуске:50-55
Исследованы особенности клинических проявлений депрессии при ее частом сочетании в позднем возрасте с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. Показаны трудности проведения психофармакотерапии подобных больных и возможности оптимизации лечебного процесса при помощи включения в его комплекс нейрометаболического препарата церебролизин.
Резюме. Исследованы особенности клинических проявлений депрессии при ее частом сочетании в позднем возрасте с психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. Показаны трудности проведения психофармакотерапии подобных больных и возможности оптимизации лечебного процесса при помощи включения в его комплекс нейрометаболического препарата церебролизин.
Ключевые слова: депрессия, пожилой возраст, психоорганический синдром, сосудистые заболевания головного мозга.
The optimization of therapy of old age patients with co-morbidity of depression
and vascular psychoorganic disorders
L.S.Kruglov, I.A.Meshandin
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. The features of the clinical manifestations of depression co-morbid in late-life with psychoorganic disorders of vascular origin where investigated. Also where showed the difficulties of pharmacotherapy of such patients and the possibilities of optimizing the therapeutic process by inclusion in its complex of neuromethabolic drug cerebrolysin.
Key words: depression, advanced age, psychoorganic syndromе, vascular brain diseases.
Введение
Известна высокая частота выявления депрессивных состояний разной степени выраженности в населении (около 10–15%), при этом распространенность подобных нарушений в старших возрастных группах почти в 2 раза превышает соответствующий показатель у лиц молодого и среднего возраста [23, 33]. Наряду с этим установлено, что с возрастом увеличивается частота сердечно-сосудистой патологии, во многом предопределяющей развитие цереброваскулярных заболеваний. Это в полной мере относится, в частности, к гипертонической болезни и атеросклерозу, которые широко распространены в пожилом населении. Так, например, в США частота эссенциальной гипертензии среди старших возрастных групп достигает 70% [25].
Одним из последствий сосудистых заболеваний головного мозга является развитие психоорганических нарушений. Пациенты с расстройствами цереброваскулярного генеза составили 28,1% из числа наблюдавшихся в геронтопсихиатрическом кабинете территориальной поликлиники, причем подавляющее большинство из них (около 80%) имели признаки психоорганического синдрома [12].
Таким образом, коморбидность депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых предопределяется уже самой высокой частотой обеих форм патологии и неизбежной вероятностью их сочетания у одних и тех же больных. Наряду с этим в литературе обсуждается и патогенетическая взаимосвязь поздневозрастных депрессий и сосудистых заболеваний головного мозга. Подобная взаимосвязь может быть представлена в трех основных вариантах:
1) депрессия – следствие сосудистого заболевания;
2) депрессия возникает независимо от сосудистого заболевания, но способствует развитию последнего и усугубляет его течение;
3) сосудистое заболевание и депрессия определяются общей генетической предрасположенностью и едиными механизмами развития [18]. 1. История констатации возможности сосудистого происхождения депрессии, особенно в позднем возрасте, исчисляется не одним десятилетием, хотя в последнее время в этом постоянстве присутствовал продолжительный перерыв. Еще в 1902 г. А.Alzheimer [17] указал на клинико-психопатологическое выражение сосудистых заболеваний мозга в форме аффективных нарушений. Вскоре, в 1904 г., С.А.Суханов и И.Н.Введенский [14] отмечают возможность развития «артериосклеротических душевных расстройств», в том числе в меланхолической и циркулярной форме. Н.К.Боголепову и E.Krapf принадлежат описания тревожно-депрессивных состояний при гипертонической болезни, сделанные в середине 30-х годов XX в. [2, 26].
Вместе с тем еще с 40–50-х годов XX в. в зарубежной литературе наметилась тенденция к отрицанию связи аффективных нарушений в позднем возрасте с церебрально-сосудистой патологией, хотя некоторые клиницисты, например A.Gallinek, W.Overholzer, N.Schipkowensky [22, 28, 30], ее по-прежнему допускали. К концу 1970-х годов упоминание о сосудистой депрессии стало более редким и в отечественных публикациях. В этой связи Э.Я.Штернберг [15], опираясь на результаты исследований того времени, подчеркивал, что в большинстве случаев сочетание депрессии и цереброваскулярного заболевания «случайно», т.е. не определяется патогенетическими взаимоотношениями.
Новая концепция «сосудистой депрессии» предложена в середине 90-х годов XX в. G.Alexopoulos и соавт. [16]. Она основывается на данных о том, что больные поздневозрастной депрессией характеризуются высокой частотой так называемых «немых» (т.е. не получивших клинического отражения) инсультов и транзиторных ишемических атак. На основании материалов нейровизуализации было показано, что инфаркты мозга встречаются у 83–94% больных с поздневозрастной депрессией и только в 17–21% случаев у лиц того же возраста, не имеющих симптоматики депрессии. Ишемические изменения базальных ганглиев выявлены с частотой 40–75% при депрессии и только у 5% пожилых больных, не страдающих ею. Лейкоарейоз обнаружен с одинаковой частотой в позднем возрасте у больных депрессией и у пациентов с цереброваскулярной патологией. Причем эта частота значимо превосходит соответствующие данные, установленные у пожилого населения без указанных форм заболеваний. Среди больных с поздневозрастной депрессией установлено замедление кровотока в передней, средней и задней мозговых артериях. Магнитно-резонансная томография показывает у подобных пациентов билатеральные диффузные изменения белого вещества головного мозга, свидетельствующие о поражении артерий малого и среднего калибра.
Согласно рассматриваемой концепции была выделена специальная нозологическая форма – «сосудистая депрессия» (фактически же речь идет о восстановлении уже использовавшегося, по крайней мере в отечественной литературе, термина, но на основе новых диагностических критериев, отражающих современный этап возможностей обследования больных). Это расстройство имеет место у пациентов с цереброваскулярными факторами риска – артериальной гипертензией, диабетом, каротидным стенозом, аритмиями сердца, гиперлипидемией и др. Начало депрессии и цереброваскулярного заболевания должно быть совпадающим по времени, а сосудистое заболевание головного мозга должно быть доказано клинически и по результатам нейровизуализации. 2. Очевидно, что в рамках ныне действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10) указанная выше нозологическая форма должна соответствовать рубрике «депрессивное расстройство органической природы» (F06.32). Вместе с тем, как хорошо известно, у значительной части пожилых больных депрессивное расстройство по своим основным клиническим проявлениям и динамике развития соответствует критериям депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства (F32 и F33 соответственно) и не находится в непосредственной патогенетической связи с церебрально-сосудистой патологией. Так, С.Versluis [35] отметил, что депрессия может начаться у пациентов без признаков поражения белого вещества и ее дальнейшая динамика у части больных также не коррелирует с прогрессированием его истончения.
В случае появления у этих же пациентов психоорганических нарушений сосудистого генеза, вероятность чего, как было отмечено выше, в позднем возрасте достаточно высока, возникает возможность сложных коморбидных взаимоотношений указанных форм патологии. В этой связи, в частности, обоснованно предполагать определенное видоизменение клинической картины и динамики течения депрессивного расстройства, а также известные трудности терапии подобных больных. Причем последнее может быть обусловлено как повышенным риском побочных эффектов медикаментозного лечения, так и формированием условий резистентности к нему на фоне нарастающих органических изменений головного мозга.
Вместе с тем установлены механизмы, усугубляющие течение сосудистой патологии при наличии депрессии. Последняя, в частности, сопровождается повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с ростом концентрации кортизола в крови, что может приводить к ускоренному развитию атеросклероза и повышению секреции катехоламинов с вазоконстрикцией, активацией тромбоцитов и учащением сердечного ритма [34]. Одновременно повышается уровень ряда факторов агрегации тромбоцитов, а также факторов воспаления сосудистой стенки, снижается парасимпатический контроль сердца в условиях эмоционального напряжения [11, 21, 27].
3. Общность патогенеза цереброваскулярного заболевания и депрессии проявляется сходным комплексом морфологических и вегетативных нарушений, главным образом стрессорного характера [8]. Начальный период обоих заболеваний содержит общие клинические черты, а в дальнейшем появляются специфические особенности, соотношение которых меняется в соответствии с законами реципрокных взаимоотношений в ходе «психосоматического балансирования».
В связи с изложенным необходимо отметить, что, несмотря на актуальность вопроса о коморбидности депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых пациентов, специальные исследования, посвященные разным аспектам этого явления, к настоящему времени недостаточно представлены в психиатрической литературе.
Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей клинических проявлений депрессивного расстройства у больных позднего возраста с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, а также в оценке результативности терапии этих больных и возможностей ее повышения.
Материал и методы исследования
Изучено 103 пациента (из них 83,6% – женщины), средний возраст 73,37±1,63 года. Критериями включения в эту основную группу было наличие признаков депрессивного эпизода умеренной выраженности в структуре рекуррентного депрессивного расстройства (от 15 до 27 баллов по шкале депрессии Гамильтона) наряду с симптомами психоорганических нарушений сосудистого генеза, которые не достигали степени деменции (24–27 баллов по MMSE). Группа сравнения включала 51 больного с признаками депрессивного эпизода в структуре рекуррентного депрессивного расстройства при отсутствии указанной коморбидной патологии. Основная группа и группа сравнения не различались по главным клинико-статистическим параметрам. В процессе терапии подавляющее большинство пациентов основной группы получали антидепрессанты с благоприятным профилем переносимости и безопасности (в частности, представители селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Только в 9,7% использовались «классические» трициклические антидепрессанты. В группе сравнения также преимущественно применялись современные тимоаналептики, однако частота назначения «классических» трициклических антидепрессантов была выше (21,9%, F=1,64, p<0,05).
В составе указанной выше основной группы для специального анализа результативности лечения были также выделены пациенты, получавшие наряду с терапией антидепрессантами нейрометаболический препарат церебролизин.
В процессе выполнения исследования наряду с клинико-психопатологическим методом использовались шкала депрессии Гамильтона, обследование по MMSE, а также шкала CGI. Диагностика сосудистой этиологии выявленных психоорганических нарушений включала использование данных неврологического и лабораторно-инструментального обследования, в том числе нейровизуализации.
Результаты исследования
Наибольшее место в структуре разных клинических вариантов депрессии (табл. 1) в основной группе занял ее анергический вариант, который статистически значимо чаще встречался у этих больных по сравнению с пациентами группы сравнения. Частота меланхолического варианта ведущего синдрома у пациентов с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза не имела статистически значимых различий с соответствующим показателем группы сравнения. Вместе с тем в группе сравнения отчетливо преобладал тревожный вариант депрессии, который выявлялся существенно чаще, чем у пациентов основной группы.
Подобные соотношения получили отражение и при сравнении выраженности разных симптомов депрессии (табл. 2). Установлено, что показатели разных проявлений тревоги (психической, соматической и ажитированности рисунка поведения) и ипохондрии в основной группе характеризовались более низкими значениями, чем среди пациентов группы сравнения. Обратная картина наблюдалась в отношении моторной заторможенности, сниженной способности к проявлению активности и вовлечению в различные виды деятельности, которые были в большей степени нарушены именно у больных с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза.
В структуре места различных факторов в провокации возникновения депрессивного эпизода выявилось большее значение ухудшений соматического состояния в основной группе, чем в группе сравнения (табл. 3). Изменение клинико-динамических характеристик депрессивного расстройства в виде учащения соответствующих эпизодов, их удлинения и утяжеления после присоединений психорганических нарушений сосудистого генеза представлено на рисунке. В этой связи особенно выделилось нарастание частоты указанных состояний, которое отмечено в 37,8% наблюдений основной группы.
Динамика симптоматики депрессии в процессе терапии характеризовалась статистически значимым снижением величины большинства показателей шкалы депрессии Гамильтона (как правило, с уровнем p<0,01). В этой связи исключение составили проявления, которые в структуре депрессивного состояния у изученных больных были слабо выражены. К подобным симптомам относились параноидные, обсессивные и компульсивные, а также генитальные нарушения. Вместе с тем необходимо отметить, что, если в основной группе в процессе лечения статистически значимо снизилась выраженность чувства вины, проявлений деперсонализации и дереализации, а также переживаний малоценности жизни, то в контрольной группе соответствующие изменения подобной достоверности не достигали. Однако тенденция к снижению величин этих показателей также была отмечена.
Общая оценка динамики психического состояния по шкале CGI (табл. 4) показала, что терапия пациентов 2 исследованных групп, как правило, характеризовалась достаточно высокими результатами. В обоих случаях преобладало значительное улучшение состояния, однако последнее статистически значимо чаще отмечено при отсутствии коморбидных психоорганических нарушений сосудистого генеза.
При этом необходимо отметить, что в случае применения комбинированной терапии, включавшей не только антидепрессант, но и нейрометаболическую терапию с использованием церебролизина, частота значительного улучшения состояния статистически значимо повышалась (F=4,05, р<0,05). И прежде всего углубление терапевтического эффекта, как показывает анализ по шкале Гамильтона, затрагивало параметры депрессивного настроения, работоспособности и активности, заторможенности и суточных колебаний аффекта (табл. 5).
Общая частота побочных эффектов фармакотерапии в основной группе (39,8%) была статистически значимо выше, чем в контрольной (21,6%, F=4,59, p<0,05). У больных депрессивным расстройством с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза подобные эффекты проявлялись главным образом сердечно-сосудистыми нарушениями (гипотензия, головокружение, тахикардия) и явлениями гиперседации, на долю которых пришлось 21,4%. Причем частота указанных сердечно-сосудистых расстройств в основной группе была статистически значимо выше (19,1 и 7,6% соответственно, F=1,65, p<0,05).
Обсуждение полученных данных
В целом результаты исследования показывают, что клиническая характеристика депрессивного расстройства у больных с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза отличается акцентом симптоматики на проявлениях снижения активности и анергии, а не на характерных в целом для поздневозрастных депрессий значительно выраженных проявлениях тревоги. При этом представляет особый интерес факт меньшей выраженности ипохондрической симптоматики по сравнению с больными без церебрально-васкулярных изменений. В этой связи известно, что сосредоточенность на функционировании своего организма нередко встречается при психоорганическом синдроме сосудистого генеза, чему способствуют общая торпидность психики, трудности переключения внимания и элементы вязкости мышления в структуре данного состояния [9]. Обоснованно было бы предполагать, что подобные явления будут в большей степени осложнять гипотимные проявления с коморбидными психоорганическими нарушениями, чем симптоматику обычной поздневозрастной депрессии. Вместе с тем полученные данные не соответствуют подобной гипотезе, что, по-видимому, во многом может быть объяснено установленным у больных основной группы более низким уровнем тревожных проявлений (в том числе соматической тревоги) в структуре депрессии. Между тем именно тревога за собственное здоровье во многом определяет «ипохондричность» пациентов, что в особенности проявляется в позднем возрасте.
В оценке результатов проведенного исследования представляет также интерес их сравнение с данными G.Alexopoulos и соавт. [16] о клинических характеристиках депрессии у пациентов с выявленными при нейровизуализации ишемическими проявлениями – упомянутой выше «сосудистой депрессии».
Совпадение рассматриваемых характеристик касалось редкости выявления сведений о депрессии в семейном анамнезе, преобладании в структуре симптоматики оттенка заторможенности и меньшей выраженности тревоги в ее различных проявлениях.
В то же время результаты данной работы включают также указания на более низкий уровень «ипохондричности» больных депрессией с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. В этой связи обоснованно полагать, что пациенты с собственно «сосудистой депрессией» могут отличаться большей выраженностью подобной симптоматики, поскольку в этом случае имеет место значительно более тесная взаимосвязь аффективных и цереброваскулярных психоорганических нарушений. Между тем, как было отмечено выше, для последней формы патологии ипохондрические проявления достаточно характерны.
Динамика проявлений депрессии и показателей общей оценки психического состояния больных в процессе лечения свидетельствует о существенных терапевтических возможностях. Однако последние до известной степени ограничиваются фактором коморбидных психоорганических нарушений сосудистого генеза. Эти данные совпадают с материалами литературы о подобном негативном значении указанного фактора как при эндогенной патологии, так и при психических нарушениях сосудистого генеза [3, 10].
Отсутствие статистически значимых изменений (при наличии, однако, соответствующих тенденций) по некоторым «преимущественно меланхолическим характеристикам» депрессивного состояния (чувство вины и малоценности жизни, деперсонализационно-дереализационные проявления) в группе сравнения, по-видимому, может быть объяснено изначально низкими показателями по этим параметрам на фоне преобладания высокого уровня тревоги в симптоматике у этих пациентов. Возможно также, что подчеркнуто эндогенный характер указанных выше симптомов делает их более устойчивыми именно у больных без коморбидной церебрально-сосудистой патологии, в то время как в случае наличия последней «подвижность» этих проявлений в процессе фармакотерапии становится большей. В этом случае вполне может проявляться известный механизм «психосоматического балансирования». Более высокая частота побочных эффектов фармакотерапии, прежде всего сердечно-сосудистых, у больных основной группы по сравнению с контрольной отражает их повышенную чувствительность, обусловленную факторами кардиоваскулярной отягощенности и церебрально-органических изменений. Причем эта повышенная чувствительность проявляется несмотря на более редкое применение «классических» трициклических антидепрессантов.
Углубление терапевтического эффекта под влиянием включения в комплекс терапии церебролизина может найти объяснение в современных представлениях о морфо-функциональных изменениях при депрессии, особенно коморбидной цереброваскулярной патологии. В первую очередь это касается установленного у подобных пациентов снижения объема определенных отделов мозга [24, 29]. К последним относится лобная кора, в особенности ее орбитофронтальные и префронтальные области, в которых отмечается уменьшение плотности и размера нейронов и глиальных клеток. У пациентов с поздневозрастной депрессией снижен объем гиппокампа, уменьшены размеры и плотность расположения клеток зубчатой извилины и пирамидных нейронов гиппокампа [6]. Наряду с этим снижен объем базальных ганглиев и отмечаются изменения амигдалы [20, 31]. При этом полностью определенного представления о том, что указанные структурные нарушения являются именно следствием депрессии, в настоящее время нет. Так, весьма обоснованно предположение о том, что структурные нарушения составляют ту основу, которая формирует уязвимость в плане вероятности развития депрессии. Но, возможно, эти изменения входят в комплекс патогенетической детерминированности аффективных расстройств.
Одним из важных объяснений морфологических изменений при депрессии является нейротрофическая теория ее развития. Последняя придает одну из ведущих ролей в этом плане дефициту нейротрофинов [32]. Подобные вещества составляют регуляторные белки нервной ткани, которые вырабатываются в ее клетках, в существенной мере предопределяя многие процессы в нейронах, в частности поддержание нейронального роста и дифференциацию нервных клеток, их пластичность и выживаемость.
В очагах ишемического поражения головного мозга также отмечается снижение количества нейротрофинов с одновременным усилением гибели нервных клеток [4]. В сочетании с общностью проявлений стрессорной активации симпатоадреналовой системы и при депрессии, и при цереброваскулярной патологии в случае коморбидности обоих заболеваний есть все основания предполагать взаимное патогенетическое потенцирование обоих патологических процессов.
Мозговой нейротрофический фактор (BDNF) выделяется среди других нейротрофинов как наиболее тесно связанный со стрессом и аффективной патологией. В этой связи необходимо отметить, что нейропептиды одного из представителей нейрометаболических препаратов – церебролизина – характеризуются существенным структурным и функциональным сходством с нейротрофическими факторами, в особенности – BDNF [19]. Отсюда следует обоснованность предположения о значительной оптимизирующей роли известных из литературы нейротрофического, нейропротективного и нейропластического эффектов данного препарата, а также стимуляции им процессов нейрогенеза в ходе лечения депрессий позднего возраста, коморбидных церебрально-сосудистой патологии.
Выводы
Клинические проявления депрессии у пожилых больных с коморбидными психоорганическим нарушениями сосудистого генеза характеризуются преобладанием заторможенности, сниженной активности, анергии при меньшей выраженности тревоги и ипохондрии. В процессе современной антидепрессивной терапии этих пациентов имеет место положительная динамика, затрагивающая большинство гипотимных проявлений, однако фактор цереброваскулярных органических изменений снижает глубину достигаемой ремиссии. В связи с его влиянием возрастает также частота побочных медикаментозных эффектов, особенно сердечно-сосудистых. Включение в комплексное лечение нейрометаболического препарата церебролизин способствует углублению терапевтической редукции проявлений депрессии у пациентов с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза.
Сведения об авторах
Круглов Лев Саввич – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева
Мешандин Иван Алексеевич – мл. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева
Ключевые слова: депрессия, пожилой возраст, психоорганический синдром, сосудистые заболевания головного мозга.
The optimization of therapy of old age patients with co-morbidity of depression
and vascular psychoorganic disorders
L.S.Kruglov, I.A.Meshandin
St.-Petersburg V.M.Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Summary. The features of the clinical manifestations of depression co-morbid in late-life with psychoorganic disorders of vascular origin where investigated. Also where showed the difficulties of pharmacotherapy of such patients and the possibilities of optimizing the therapeutic process by inclusion in its complex of neuromethabolic drug cerebrolysin.
Key words: depression, advanced age, psychoorganic syndromе, vascular brain diseases.
Введение
Известна высокая частота выявления депрессивных состояний разной степени выраженности в населении (около 10–15%), при этом распространенность подобных нарушений в старших возрастных группах почти в 2 раза превышает соответствующий показатель у лиц молодого и среднего возраста [23, 33]. Наряду с этим установлено, что с возрастом увеличивается частота сердечно-сосудистой патологии, во многом предопределяющей развитие цереброваскулярных заболеваний. Это в полной мере относится, в частности, к гипертонической болезни и атеросклерозу, которые широко распространены в пожилом населении. Так, например, в США частота эссенциальной гипертензии среди старших возрастных групп достигает 70% [25].
Одним из последствий сосудистых заболеваний головного мозга является развитие психоорганических нарушений. Пациенты с расстройствами цереброваскулярного генеза составили 28,1% из числа наблюдавшихся в геронтопсихиатрическом кабинете территориальной поликлиники, причем подавляющее большинство из них (около 80%) имели признаки психоорганического синдрома [12].
Таким образом, коморбидность депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых предопределяется уже самой высокой частотой обеих форм патологии и неизбежной вероятностью их сочетания у одних и тех же больных. Наряду с этим в литературе обсуждается и патогенетическая взаимосвязь поздневозрастных депрессий и сосудистых заболеваний головного мозга. Подобная взаимосвязь может быть представлена в трех основных вариантах:
1) депрессия – следствие сосудистого заболевания;
2) депрессия возникает независимо от сосудистого заболевания, но способствует развитию последнего и усугубляет его течение;
3) сосудистое заболевание и депрессия определяются общей генетической предрасположенностью и едиными механизмами развития [18]. 1. История констатации возможности сосудистого происхождения депрессии, особенно в позднем возрасте, исчисляется не одним десятилетием, хотя в последнее время в этом постоянстве присутствовал продолжительный перерыв. Еще в 1902 г. А.Alzheimer [17] указал на клинико-психопатологическое выражение сосудистых заболеваний мозга в форме аффективных нарушений. Вскоре, в 1904 г., С.А.Суханов и И.Н.Введенский [14] отмечают возможность развития «артериосклеротических душевных расстройств», в том числе в меланхолической и циркулярной форме. Н.К.Боголепову и E.Krapf принадлежат описания тревожно-депрессивных состояний при гипертонической болезни, сделанные в середине 30-х годов XX в. [2, 26].
Вместе с тем еще с 40–50-х годов XX в. в зарубежной литературе наметилась тенденция к отрицанию связи аффективных нарушений в позднем возрасте с церебрально-сосудистой патологией, хотя некоторые клиницисты, например A.Gallinek, W.Overholzer, N.Schipkowensky [22, 28, 30], ее по-прежнему допускали. К концу 1970-х годов упоминание о сосудистой депрессии стало более редким и в отечественных публикациях. В этой связи Э.Я.Штернберг [15], опираясь на результаты исследований того времени, подчеркивал, что в большинстве случаев сочетание депрессии и цереброваскулярного заболевания «случайно», т.е. не определяется патогенетическими взаимоотношениями.
Новая концепция «сосудистой депрессии» предложена в середине 90-х годов XX в. G.Alexopoulos и соавт. [16]. Она основывается на данных о том, что больные поздневозрастной депрессией характеризуются высокой частотой так называемых «немых» (т.е. не получивших клинического отражения) инсультов и транзиторных ишемических атак. На основании материалов нейровизуализации было показано, что инфаркты мозга встречаются у 83–94% больных с поздневозрастной депрессией и только в 17–21% случаев у лиц того же возраста, не имеющих симптоматики депрессии. Ишемические изменения базальных ганглиев выявлены с частотой 40–75% при депрессии и только у 5% пожилых больных, не страдающих ею. Лейкоарейоз обнаружен с одинаковой частотой в позднем возрасте у больных депрессией и у пациентов с цереброваскулярной патологией. Причем эта частота значимо превосходит соответствующие данные, установленные у пожилого населения без указанных форм заболеваний. Среди больных с поздневозрастной депрессией установлено замедление кровотока в передней, средней и задней мозговых артериях. Магнитно-резонансная томография показывает у подобных пациентов билатеральные диффузные изменения белого вещества головного мозга, свидетельствующие о поражении артерий малого и среднего калибра.
Согласно рассматриваемой концепции была выделена специальная нозологическая форма – «сосудистая депрессия» (фактически же речь идет о восстановлении уже использовавшегося, по крайней мере в отечественной литературе, термина, но на основе новых диагностических критериев, отражающих современный этап возможностей обследования больных). Это расстройство имеет место у пациентов с цереброваскулярными факторами риска – артериальной гипертензией, диабетом, каротидным стенозом, аритмиями сердца, гиперлипидемией и др. Начало депрессии и цереброваскулярного заболевания должно быть совпадающим по времени, а сосудистое заболевание головного мозга должно быть доказано клинически и по результатам нейровизуализации. 2. Очевидно, что в рамках ныне действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10) указанная выше нозологическая форма должна соответствовать рубрике «депрессивное расстройство органической природы» (F06.32). Вместе с тем, как хорошо известно, у значительной части пожилых больных депрессивное расстройство по своим основным клиническим проявлениям и динамике развития соответствует критериям депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства (F32 и F33 соответственно) и не находится в непосредственной патогенетической связи с церебрально-сосудистой патологией. Так, С.Versluis [35] отметил, что депрессия может начаться у пациентов без признаков поражения белого вещества и ее дальнейшая динамика у части больных также не коррелирует с прогрессированием его истончения.
В случае появления у этих же пациентов психоорганических нарушений сосудистого генеза, вероятность чего, как было отмечено выше, в позднем возрасте достаточно высока, возникает возможность сложных коморбидных взаимоотношений указанных форм патологии. В этой связи, в частности, обоснованно предполагать определенное видоизменение клинической картины и динамики течения депрессивного расстройства, а также известные трудности терапии подобных больных. Причем последнее может быть обусловлено как повышенным риском побочных эффектов медикаментозного лечения, так и формированием условий резистентности к нему на фоне нарастающих органических изменений головного мозга.
Вместе с тем установлены механизмы, усугубляющие течение сосудистой патологии при наличии депрессии. Последняя, в частности, сопровождается повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с ростом концентрации кортизола в крови, что может приводить к ускоренному развитию атеросклероза и повышению секреции катехоламинов с вазоконстрикцией, активацией тромбоцитов и учащением сердечного ритма [34]. Одновременно повышается уровень ряда факторов агрегации тромбоцитов, а также факторов воспаления сосудистой стенки, снижается парасимпатический контроль сердца в условиях эмоционального напряжения [11, 21, 27].
3. Общность патогенеза цереброваскулярного заболевания и депрессии проявляется сходным комплексом морфологических и вегетативных нарушений, главным образом стрессорного характера [8]. Начальный период обоих заболеваний содержит общие клинические черты, а в дальнейшем появляются специфические особенности, соотношение которых меняется в соответствии с законами реципрокных взаимоотношений в ходе «психосоматического балансирования».
В связи с изложенным необходимо отметить, что, несмотря на актуальность вопроса о коморбидности депрессивного расстройства и психоорганических нарушений сосудистого генеза у пожилых пациентов, специальные исследования, посвященные разным аспектам этого явления, к настоящему времени недостаточно представлены в психиатрической литературе.
Цель данной работы заключалась в выявлении особенностей клинических проявлений депрессивного расстройства у больных позднего возраста с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза, а также в оценке результативности терапии этих больных и возможностей ее повышения.
Материал и методы исследования
Изучено 103 пациента (из них 83,6% – женщины), средний возраст 73,37±1,63 года. Критериями включения в эту основную группу было наличие признаков депрессивного эпизода умеренной выраженности в структуре рекуррентного депрессивного расстройства (от 15 до 27 баллов по шкале депрессии Гамильтона) наряду с симптомами психоорганических нарушений сосудистого генеза, которые не достигали степени деменции (24–27 баллов по MMSE). Группа сравнения включала 51 больного с признаками депрессивного эпизода в структуре рекуррентного депрессивного расстройства при отсутствии указанной коморбидной патологии. Основная группа и группа сравнения не различались по главным клинико-статистическим параметрам. В процессе терапии подавляющее большинство пациентов основной группы получали антидепрессанты с благоприятным профилем переносимости и безопасности (в частности, представители селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Только в 9,7% использовались «классические» трициклические антидепрессанты. В группе сравнения также преимущественно применялись современные тимоаналептики, однако частота назначения «классических» трициклических антидепрессантов была выше (21,9%, F=1,64, p<0,05).
В составе указанной выше основной группы для специального анализа результативности лечения были также выделены пациенты, получавшие наряду с терапией антидепрессантами нейрометаболический препарат церебролизин.
В процессе выполнения исследования наряду с клинико-психопатологическим методом использовались шкала депрессии Гамильтона, обследование по MMSE, а также шкала CGI. Диагностика сосудистой этиологии выявленных психоорганических нарушений включала использование данных неврологического и лабораторно-инструментального обследования, в том числе нейровизуализации.
Результаты исследования
Наибольшее место в структуре разных клинических вариантов депрессии (табл. 1) в основной группе занял ее анергический вариант, который статистически значимо чаще встречался у этих больных по сравнению с пациентами группы сравнения. Частота меланхолического варианта ведущего синдрома у пациентов с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза не имела статистически значимых различий с соответствующим показателем группы сравнения. Вместе с тем в группе сравнения отчетливо преобладал тревожный вариант депрессии, который выявлялся существенно чаще, чем у пациентов основной группы.
Подобные соотношения получили отражение и при сравнении выраженности разных симптомов депрессии (табл. 2). Установлено, что показатели разных проявлений тревоги (психической, соматической и ажитированности рисунка поведения) и ипохондрии в основной группе характеризовались более низкими значениями, чем среди пациентов группы сравнения. Обратная картина наблюдалась в отношении моторной заторможенности, сниженной способности к проявлению активности и вовлечению в различные виды деятельности, которые были в большей степени нарушены именно у больных с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза.
В структуре места различных факторов в провокации возникновения депрессивного эпизода выявилось большее значение ухудшений соматического состояния в основной группе, чем в группе сравнения (табл. 3). Изменение клинико-динамических характеристик депрессивного расстройства в виде учащения соответствующих эпизодов, их удлинения и утяжеления после присоединений психорганических нарушений сосудистого генеза представлено на рисунке. В этой связи особенно выделилось нарастание частоты указанных состояний, которое отмечено в 37,8% наблюдений основной группы.
Динамика симптоматики депрессии в процессе терапии характеризовалась статистически значимым снижением величины большинства показателей шкалы депрессии Гамильтона (как правило, с уровнем p<0,01). В этой связи исключение составили проявления, которые в структуре депрессивного состояния у изученных больных были слабо выражены. К подобным симптомам относились параноидные, обсессивные и компульсивные, а также генитальные нарушения. Вместе с тем необходимо отметить, что, если в основной группе в процессе лечения статистически значимо снизилась выраженность чувства вины, проявлений деперсонализации и дереализации, а также переживаний малоценности жизни, то в контрольной группе соответствующие изменения подобной достоверности не достигали. Однако тенденция к снижению величин этих показателей также была отмечена.
Общая оценка динамики психического состояния по шкале CGI (табл. 4) показала, что терапия пациентов 2 исследованных групп, как правило, характеризовалась достаточно высокими результатами. В обоих случаях преобладало значительное улучшение состояния, однако последнее статистически значимо чаще отмечено при отсутствии коморбидных психоорганических нарушений сосудистого генеза.
При этом необходимо отметить, что в случае применения комбинированной терапии, включавшей не только антидепрессант, но и нейрометаболическую терапию с использованием церебролизина, частота значительного улучшения состояния статистически значимо повышалась (F=4,05, р<0,05). И прежде всего углубление терапевтического эффекта, как показывает анализ по шкале Гамильтона, затрагивало параметры депрессивного настроения, работоспособности и активности, заторможенности и суточных колебаний аффекта (табл. 5).
Общая частота побочных эффектов фармакотерапии в основной группе (39,8%) была статистически значимо выше, чем в контрольной (21,6%, F=4,59, p<0,05). У больных депрессивным расстройством с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза подобные эффекты проявлялись главным образом сердечно-сосудистыми нарушениями (гипотензия, головокружение, тахикардия) и явлениями гиперседации, на долю которых пришлось 21,4%. Причем частота указанных сердечно-сосудистых расстройств в основной группе была статистически значимо выше (19,1 и 7,6% соответственно, F=1,65, p<0,05).
Обсуждение полученных данных
В целом результаты исследования показывают, что клиническая характеристика депрессивного расстройства у больных с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза отличается акцентом симптоматики на проявлениях снижения активности и анергии, а не на характерных в целом для поздневозрастных депрессий значительно выраженных проявлениях тревоги. При этом представляет особый интерес факт меньшей выраженности ипохондрической симптоматики по сравнению с больными без церебрально-васкулярных изменений. В этой связи известно, что сосредоточенность на функционировании своего организма нередко встречается при психоорганическом синдроме сосудистого генеза, чему способствуют общая торпидность психики, трудности переключения внимания и элементы вязкости мышления в структуре данного состояния [9]. Обоснованно было бы предполагать, что подобные явления будут в большей степени осложнять гипотимные проявления с коморбидными психоорганическими нарушениями, чем симптоматику обычной поздневозрастной депрессии. Вместе с тем полученные данные не соответствуют подобной гипотезе, что, по-видимому, во многом может быть объяснено установленным у больных основной группы более низким уровнем тревожных проявлений (в том числе соматической тревоги) в структуре депрессии. Между тем именно тревога за собственное здоровье во многом определяет «ипохондричность» пациентов, что в особенности проявляется в позднем возрасте.
В оценке результатов проведенного исследования представляет также интерес их сравнение с данными G.Alexopoulos и соавт. [16] о клинических характеристиках депрессии у пациентов с выявленными при нейровизуализации ишемическими проявлениями – упомянутой выше «сосудистой депрессии».
Совпадение рассматриваемых характеристик касалось редкости выявления сведений о депрессии в семейном анамнезе, преобладании в структуре симптоматики оттенка заторможенности и меньшей выраженности тревоги в ее различных проявлениях.
В то же время результаты данной работы включают также указания на более низкий уровень «ипохондричности» больных депрессией с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза. В этой связи обоснованно полагать, что пациенты с собственно «сосудистой депрессией» могут отличаться большей выраженностью подобной симптоматики, поскольку в этом случае имеет место значительно более тесная взаимосвязь аффективных и цереброваскулярных психоорганических нарушений. Между тем, как было отмечено выше, для последней формы патологии ипохондрические проявления достаточно характерны.
Динамика проявлений депрессии и показателей общей оценки психического состояния больных в процессе лечения свидетельствует о существенных терапевтических возможностях. Однако последние до известной степени ограничиваются фактором коморбидных психоорганических нарушений сосудистого генеза. Эти данные совпадают с материалами литературы о подобном негативном значении указанного фактора как при эндогенной патологии, так и при психических нарушениях сосудистого генеза [3, 10].
Отсутствие статистически значимых изменений (при наличии, однако, соответствующих тенденций) по некоторым «преимущественно меланхолическим характеристикам» депрессивного состояния (чувство вины и малоценности жизни, деперсонализационно-дереализационные проявления) в группе сравнения, по-видимому, может быть объяснено изначально низкими показателями по этим параметрам на фоне преобладания высокого уровня тревоги в симптоматике у этих пациентов. Возможно также, что подчеркнуто эндогенный характер указанных выше симптомов делает их более устойчивыми именно у больных без коморбидной церебрально-сосудистой патологии, в то время как в случае наличия последней «подвижность» этих проявлений в процессе фармакотерапии становится большей. В этом случае вполне может проявляться известный механизм «психосоматического балансирования». Более высокая частота побочных эффектов фармакотерапии, прежде всего сердечно-сосудистых, у больных основной группы по сравнению с контрольной отражает их повышенную чувствительность, обусловленную факторами кардиоваскулярной отягощенности и церебрально-органических изменений. Причем эта повышенная чувствительность проявляется несмотря на более редкое применение «классических» трициклических антидепрессантов.
Углубление терапевтического эффекта под влиянием включения в комплекс терапии церебролизина может найти объяснение в современных представлениях о морфо-функциональных изменениях при депрессии, особенно коморбидной цереброваскулярной патологии. В первую очередь это касается установленного у подобных пациентов снижения объема определенных отделов мозга [24, 29]. К последним относится лобная кора, в особенности ее орбитофронтальные и префронтальные области, в которых отмечается уменьшение плотности и размера нейронов и глиальных клеток. У пациентов с поздневозрастной депрессией снижен объем гиппокампа, уменьшены размеры и плотность расположения клеток зубчатой извилины и пирамидных нейронов гиппокампа [6]. Наряду с этим снижен объем базальных ганглиев и отмечаются изменения амигдалы [20, 31]. При этом полностью определенного представления о том, что указанные структурные нарушения являются именно следствием депрессии, в настоящее время нет. Так, весьма обоснованно предположение о том, что структурные нарушения составляют ту основу, которая формирует уязвимость в плане вероятности развития депрессии. Но, возможно, эти изменения входят в комплекс патогенетической детерминированности аффективных расстройств.
Одним из важных объяснений морфологических изменений при депрессии является нейротрофическая теория ее развития. Последняя придает одну из ведущих ролей в этом плане дефициту нейротрофинов [32]. Подобные вещества составляют регуляторные белки нервной ткани, которые вырабатываются в ее клетках, в существенной мере предопределяя многие процессы в нейронах, в частности поддержание нейронального роста и дифференциацию нервных клеток, их пластичность и выживаемость.
В очагах ишемического поражения головного мозга также отмечается снижение количества нейротрофинов с одновременным усилением гибели нервных клеток [4]. В сочетании с общностью проявлений стрессорной активации симпатоадреналовой системы и при депрессии, и при цереброваскулярной патологии в случае коморбидности обоих заболеваний есть все основания предполагать взаимное патогенетическое потенцирование обоих патологических процессов.
Мозговой нейротрофический фактор (BDNF) выделяется среди других нейротрофинов как наиболее тесно связанный со стрессом и аффективной патологией. В этой связи необходимо отметить, что нейропептиды одного из представителей нейрометаболических препаратов – церебролизина – характеризуются существенным структурным и функциональным сходством с нейротрофическими факторами, в особенности – BDNF [19]. Отсюда следует обоснованность предположения о значительной оптимизирующей роли известных из литературы нейротрофического, нейропротективного и нейропластического эффектов данного препарата, а также стимуляции им процессов нейрогенеза в ходе лечения депрессий позднего возраста, коморбидных церебрально-сосудистой патологии.
Выводы
Клинические проявления депрессии у пожилых больных с коморбидными психоорганическим нарушениями сосудистого генеза характеризуются преобладанием заторможенности, сниженной активности, анергии при меньшей выраженности тревоги и ипохондрии. В процессе современной антидепрессивной терапии этих пациентов имеет место положительная динамика, затрагивающая большинство гипотимных проявлений, однако фактор цереброваскулярных органических изменений снижает глубину достигаемой ремиссии. В связи с его влиянием возрастает также частота побочных медикаментозных эффектов, особенно сердечно-сосудистых. Включение в комплексное лечение нейрометаболического препарата церебролизин способствует углублению терапевтической редукции проявлений депрессии у пациентов с коморбидными психоорганическими нарушениями сосудистого генеза.
Сведения об авторах
Круглов Лев Саввич – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева
Мешандин Иван Алексеевич – мл. науч. сотр. отд-ния гериатрической психиатрии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева
Список исп. литературыСкрыть список1. Авербух Е.С. Психика и гипертоническая болезнь. Л.: Медицина, 1965.
2. Боголепов Н.К. Сосудистая гипертония и нервно-психическая сфера. Клин. мед. 1936; 10: 1439–44.
3. Вовин Р.Я., Аксенова И.О., Кюне Г.Е. Проблема хронизации психозов и преодоления терапевтической резистентности. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М.: Медицина, 1989; с. 151–82.
4. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у больных с цереброваскулярной патологией. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы. 2008; 35 (28).
5. Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. Л.: Медицина, 1975.
6. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств. Психиатр. и психофармакотер. (Прил. 2). М., 2004.
7. Изнак А.Ф. Роль нейрональной пластичности в патогенезе и терапии аффективных расстройств. Энциклопедия депрессий. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2005; с. 2–4.
8. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий. РМЖ. 2002; 10: 553–5.
9. Круглов Л.С. Медикаментозная терапия при ипохондрических расстройствах у больных с сосудистым психоорганическим синдромом. Обозр. психиатрии и мед. психологии. Спб., 1993; 1: 83–5.
10. Круглов Л.С. Клинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза. СПб.: ДЕАН, 2006.
11. Матвиенко Ю.А. Депрессия в постинфарктном периоде: роль селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Медицина світу. Киев, 2005; 19 (5): 336–45.
12. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996.
13. Озерецкий Н.И. Психопатологические симптомокомплексы на гипертонической почве. Клин. мед. 1948; 3: 14–22.
14. Суханов С.А., Введенский И.Н. О душевных расстройствах при церебральном атеросклерозе. Журн. неврол. и психиатр. 1904; 4: 64–74.
15. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977.
16. Alexopulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005; 365: 1961–70.
17. Alzheimer AZ. Uber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Psych 1902; 64 (1–2): 146–8.
18. Camus V, Kraehenbuhl H, Preisig M et al. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? J Affect Disord 2004; 81 (1): 1–16.
19. Chen H. Trophic factors counteract elevated FGF-2-induced inhibition of adult neurogenesis. Neurobiol of aging 2007; 28 (8): 1148–62.
20. Dreverts WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin neurobiol 2001; 11: 240–9.
21. Emanuele E, Geroldi D, Minoretti P et al. Increased plasma aldosterone in patients with clinical depression. Arch Med Res 2005; 36 (5): 544–8.
22. Gallinek A. The nature of affective and paranoid disorders during the senium in the light of electric convulsive therapy. J Nerv Ment Dis 1948; 108 (4): 293–303.
23. Gottfries CG. Late life depression. Europ Archives of Psychiat and Clin Neuroscience 2001; 251 (Suppl. 2): 57–61.
24. Hamidi M, Drevets WC, Price JL. Reduction in amygdale in major depressive disorder is due to oligodendrocytes. Biol Psychiat 2004; 55: 563–9.
25. Kannel WB. Hypertension in America. A national reading The Am J of Managed Care 2005; 11 (13): 383–5.
26. Krapf E. Die Seelenstorungen des Blutdruckkranken. Leipzig Wien 1936.
27. Kuijpers PM, Hamulyak K, Strik JJ. Beta-thromboglobulin and platelet factor 4 levels in post-myocardial infarction patients with major depression. Psychiat Res 2002; 109: 207–10.
28. Overholzer W. Mental Disease. In: Geriatric Medicine. Philadelphia London 1949; p. 259–73.
29. Rajkowska G, Miguel-Hidalgo JJ, Wei J. Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression. Biol Psychiat 1999; 45: 1085–98.
30. Schipkowensky N. Depressive Bilder organischer und psychogener Herkunft bei Hirnarteriosklerose. Psychiat Neurol U Med Psychol 1964; 16 (8): 288–93.
31. Shelline YI, Barch DM, Donnelly JM. Increased amygdale response to masked emotional faces in depressed subjects resolves with antidepressant treatment: an fMRI study. Biol Psychiat 2001; 50: 651–8.
32. Shirayama Y, Chen AC, Nakagawa S. Brain-derived neurotrophic factor produces antidepressant effects in behavioral models of depression. J Neurosci 2002; 22: 3251–61.
33. Taqui AM, Itrat A, Qidwai W, Qadri Z. Depression in the elderly: does family system play a role? A cross-sectional study. BMC Psychiat 2007; 7: 7–57.
34. Troxler RG, Sprague EA, Albanese RA et al. The association of elevated plasma cortisol end early atherosclerosis as demonstrated by coronary angiography. Atherosclerosis 1977; 26: 151–62.
35. Versluis CE, van der Mast RC, van Buchem MA et al. Progression of cerebral white matter lesions is not associated with development of depressive symptoms in elderly subjects at risk of cardiovascular disease. Int J Geriatr Psychiat 2006; 21 (4): 375–81.