Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2012
О малоизвестных работах В.П.Сербского на французском языке №03 2012
Номера страниц в выпуске:46-52
Статья, вышедшая на французском языке три десятилетия тому назад, не потеряла актуальности и сейчас, ибо в ней обсуждается критическая оценка, данная В.П.Сербским концепции Э.Крепелина.
Резюме. Статья, вышедшая на французском языке три десятилетия тому назад, не потеряла актуальности и сейчас, ибо в ней обсуждается критическая оценка, данная В.П.Сербским концепции Э.Крепелина.
Ключевые слова: В.П.Сербский, вопросы классификации, dementia praecox, Э.Крепелин.
About V.P.Serbsky work in french
J.Garrabe1, P.V.Morozov2
1Institute psychiatrique Marcel Riviere, France
2Dept. of psychiatry, Faculty for Advanced medical Studies, Russian National Medical Research University
Summary. Paper, published in French 30 years ago, did not lose actuality today, because of the critics of V.P.Serbsky the Krepelin concept.
Key words: V.P.Serbsky, classification, dementia praecox, E.Krepelin.
Статья В.П.Сербского в трех частях, опубликованная в журнале «Медицина и психология», является критическим анализом концепции dementia praecox в том виде, как она была представлена Крепелином (1856–1926) в 6-м издании его знаменитого трактата, вышедшего в 1899 г. Как подчеркивал П.Пишо [19], это издание явилось решающим поворотом в создании крепелиновской нозологии. Характерным является тот факт, что в классификации психических патологий не делалось различия между конституциональными и приобретенными заболеваниями, которые были распределены по 13 главам. С тех пор 5-я глава, посвященная dementia praecox, объединяла не только гебефрению Кальбаума (1863 г.) и Геккера (1873 г.), все типы кататонии по Кальбауму (1874 г.), но и большую часть типов паранойи, которая стала теперь обозначаться термином «параноидная деменция», а также хронический делирий с систематическим течением Маньяна и аменцию Мейнерта1.
В.П.Сербский отрицает предложенное Крепелином единое понятие dementia praecox, и в частности те критерии, на которые он опирается, для того чтобы произвести революцию в нозологии, а именно: критерий конечной эволюции, критерий предположительно объективной симптоматологии, исключающей психологический анализ, и наконец, аутоинтоксикационной этиологии.
В своих доводах В.П.Сербский ссылается на французские и немецкие источники начала века, с которыми он был хорошо знаком, судя по библиографическим данным, которые мы рассмотрим ниже; мы остановимся как на работах его русских современников, так и на его собственных публикациях.
Он ссылается, в частности, на доклады «О психозах пубертатного периода», представленных на XII Международном конгрессе по медицине, который состоялся в Париже в 1900 г. и имел большой резонанс; тогда ровно полвека отделяло его от I Всемирного конгресса по психиатрии, который собрал более 8 тыс. участников, – цифра необычайно высокая по тем временам. Однако даже тогда вопрос о психозах пубертатного периода мог обсуждаться на медицинских конгрессах.
Для него «является несомненным тот факт, что вторичная деменция составляет несколько искусственно подобранную и разнородную группу, объединяющую конечные состояния различных психических расстройств». В.П.Сербский не согласен с тем, что различные состояния объединяются в одну группу исключительно потому, что их развитие в конечном итоге неизбежно ведет к ослаблению психической деятельности, к «тому, что немцы называют Verblodungsprozess» (известно, что этот термин представляет большую проблему при переводе на французский язык, но, как отмечает сам Крепелин, он по сути не обозначает деменцию). В.П.Сербский не отказывается от использования эволюционного критерия в качестве нозологического, но считает, что нельзя ограничиваться лишь рассмотрением конечной эволюции отдельных симптомов; необходимо проследить и общую эволюцию симптоматики на протяжении всех этапов заболевания. Здесь в качестве примера он приводит общий паралич. Это и неудивительно, поскольку на 4 стадиях его эволюции основывалась парадигма психиатрии XIX в.; но что более удивительно даже для последователя Мейнерта – это то, что он приводит также и аменцию, «вся эволюция которой в большинстве случаев складывается из определенного числа различных и часто на первый взгляд противоречивых фаз или стадий развития и которую нельзя понять, не рассмотрев в комплексе всю симптоматику».
В.П.Сербский выступает также против использования критерия конечной эволюции для определения понятия «аменция», которое, по мнению Крепелина, необходимо применять к тем случаям, которые заканчивались выздоровлением. «Мы можем сказать, что выздоровление наступает у подавляющего большинства больных, смертельный исход наблюдается лишь в весьма ограниченном числе случаев, а приблизительно в 1/4 случаев выздоровления не наступает. Однако мы не располагаем точными данными для того, чтобы определить, как будет протекать заболевание в каждом конкретном случае». Здесь В.П.Сербский ни разу не ссылается на термин «полиморфный бредовой психоз», используемый французской психиатрической школой и предложенный Маньяном в 1886 г.; тем самым он не поднимает вопроса, который не теряет своей актуальности, поскольку в ДСМ-III за 1987 г. приводятся критерии благоприятного прогноза шизофреноподобных расстройств 295.40, под которыми кодируется эквивалентная диагностическая категория.
Чтобы подчеркнуть свое несогласие с выбором конечной эволюции в качестве диагностического критерия, В.П.Сербский высказывается против «этой новой недавно созданной категории, в то время как прогноз, напротив, является совершенно благоприятным: маниакально-депрессивное отчуждение». Здесь он не критикует Крепелина, который вводит это «губительное новшество» лишь в последнем, 8-м издании своего трактата, датируемом 1908–1915 гг., где понятие маниакально-депрессивного психоза включает в себя меланхолию, которая отныне будет обозначать лишь депрессивную фазу этого психоза, являющегося синтезом понятий по Крепелину; объектом критики становится Вайганд, который незадолго до этого опубликовал в берлинском журнале «Вохеншрифт» за 1901 г. свою работу «О маниакально-депрессивных расстройствах». Было бы весьма интересным узнать позицию, занятую С.С.Корсаковым по этому вопросу в его посмертном курсе, вышедшем в 1901 г. Очевидно, новизна заключается здесь не в клиническом описании циркулярного психоза, известного тогда уже более полувека с момента выхода в свет в 1854 г. статьи Ж.-П.Фальре, а в выборе в качестве эволюционного критерия не общей эволюции, как это делает автор, а наличия или отсутствия слабоумия как конечного состояния. Нужно было бы ждать наступления конечной фазы, чтобы применить этот критерий и поставить диагноз ретроспективно, что является абсурдом с точки зрения медицинской логики. В.П.Сербский утверждает, что невозможно ответить на вопрос, существует ли разница в болезни между случаями, приводящими к слабоумию, и случаями с благоприятным исходом; поэтому эти конечные состояния, приводящие к слабоумию, можно определить следующим образом: «вторичное слабоумие вследствие…»; иными словами, охарактеризовать их можно лишь по исходному, вызвавшему их состоянию.
Очевидно, В.П.Сербский пытается опровергнуть основной критерий, на который опирается Крепелин в своей единой концепции. Он, несомненно, считает, что достиг цели уже с самого начала, поскольку далее он обрушивается с критикой на симптоматологический критерий: «То, что бросается в глаза в первую очередь и с чем мы постоянно сталкиваемся, это невозможность выделить не только основные характерные черты этой группы болезни, но и то, что объединяет различные клинические феномены, представляющие собой настоящий хаос…
Общая характеристика заболевания в том виде, как она представлена, поражает неточностью в описании отдельных симптомов и расплывчатостью клинической картины»; такая характеристика, по его мнению, является неточной и расплывчатой. Далее, «не выделив наиболее значительных черт этого заболевания, а потому не решаясь о них говорить», он «вынужден перечислить все симптомы по отдельности» [28]. Далее следует составленный не без сарказма длинный перечень симптомов, описанных на 10 страницах трактата 1889 г.; их перечисление он сопровождает такими комментариями: «Таковы общие, множественные и варьирующие в пределах бесконечности симптомы dementia praecox, группа Крепелина. Уже такие слова, как: обычно, часто, достаточно часто, редко и т.д., свидетельствует о том, что большинство из этих симптомов не является существенной и неотъемлемой частью заболевания. Они могут полностью отсутствовать, могут принимать те или иные формы, зачастую полностью противоположные. Лишь отсутствием настоящей путеводной нити можно объяснить тот факт, что одним из важных отличительных признаков является манера подавать руку». Что касается этого признака, В.П.Сербский ссылается здесь не на трактат, а на «Введение в клиническую психиатрию», где в 3-м уроке, посвященном dementia praecox, Крепелин пишет: «Этих больных отличает своеобразная манера подавать руку: кисть их всегда сжата и напряжена, даже когда им протягивают открытую ладонь. Этот феномен всегда очень четко прослеживается при dementia praecox»3. Своим ироническим замечанием В.П.Сербский хочет подчеркнуть, что невозможно составить объективное описание симптоматики, которая характеризовала бы все разновидности раннего слабоумия, как это пытается сделать Крепелин. В предисловии он уточняет, что отсутствие интеллектуальной активности, безразличие ко всему, неспособность к произвольным поступкам и действиям, ослабление способности суждения являются «основными и постоянными характеристиками раннего слабоумия; они наблюдаются на всем протяжении заболевания» [17]. Иными словами, он утверждает, что состояние слабоумия (Verblodungszustand) развивается уже в начале заболевания, а не на конечной стадии; В.П.Сербский не согласен с этой незначительной поправкой первоначальной концепции, считая, что в любом случае нет оснований для дифференциации первичного приобретенного слабоумия от вторичного. Кроме того, Крепелин сам себе противоречит, утверждая, что не всегда результатом деменции в понимании Крепелина является состояние слабоумия. Далее в предисловии он пишет: «Со строго научной точки зрения пока неясно, может ли после раннего слабоумия наступить полное и окончательное выздоровление, однако не стоит
безоговорочно соглашаться с этим утверждением. Напротив, случаи, в которых наступает улучшение, не столь редки, и есть все основания рассматривать их как случаи выздоровления. У больных налицо снижение активности и интеллектуального уровня, а также эмоциональная уплощенность; однако в повседневной жизни сохраняется способность к выполняемой прежде деятельности» [17]. Вот что пишет Крепелин об одном из больных, описанных в качестве примеров в 3-м уроке: «Уже 4,5 года он живет в семье и выглядит здоровым» [17].
Поскольку и Крепелин, и В.П.Сербский рассматривают данное состояние исключительно как слабоумие (даже если речь идет о самом предмете его разногласий), они, в сущности, не могут понять, что снижение интеллектуальных способностей может быть кратковременным явлением; оно может и не представлять собой длительного и неизбежного процесса, а являться следствием регрессии той или иной степени, которая может приобретать стабильность, достигая определенного уровня. В.П.Сербский, таким образом, вправе обратиться к Крепелину с вопросом: что же все-таки представляет собой это «слабоумие без слабоумия»?
В.П.Сербский был знаком с работой Кристиана, реферат которой был зачитан на Международном конгрессе в Москве в 1897 г.
И В.П.Сербский, и Кристиан ссылаются на одних и тех же авторов, главным образом тех, которые писали на немецком языке и с которыми Кристиан был хорошо знаком, будучи выходцем из Эльзаса. Они использовали также и работы ученых из других стран, принимавших участие в этой дискуссии, в которую вскоре включится вся европейская наука и толчком к которой послужили французские работы В.П.Сербского.
Так, представители Дерптской школы4 фон Чиш и Дарашкевич считали расстройства внимания основной характерной чертой гебефрении [9]. В.П.Сербский отмечает, что если гебефрения и встречается достаточно часто, «иногда она является совершенно не такой, как можно ее представить, исходя из того интереса, который проявляют больные» [28].
Кристиан же утверждает, что такой подход неприемлем для французской школы; при этом он исходит из сформулированного Эскиролем положения, в котором Кристиан находит основную характеристику этого психического расстройства: «Что касается нарушений мыслительной деятельности, то их можно свести и к расстройству внимания; Жан-Жак говорил: “Состояние размышления противоестественно, человек, который предается размышлениям, – это порочное животное”. Вместо этой мизантропической шутки Руссо должен был бы сказать, что любая мыслительная деятельность предполагает определенное усилие; мы становимся разумными, т.е. наше представление о предметах соответствует действительности, наши сравнения точны, а суждения истинны лишь благодаря многократному напряжению внимания, что, в свою очередь, подразумевает активизацию мыслительного центра <…>, душевнобольной уже не в состоянии сосредоточивать или направлять внимание, эта неспособность и является причиной всех его ошибок» [4]5.
В наши дни было бы очень легко показать, что характерной чертой гебефрении как раз и могла бы быть изменчивость внимания, которая срабатывает на одних предметах, но не срабатывает на других. По мнению В.П.Сербского, Крепелин следует примеру Дарашкевича, когда пытается раздвинуть рамки гебефрении Геккера, подводя под это понятие и тяжелые формы, которые приводят к слабоумию (Schwere form). По мнению Кристиана, впервые мысль о том, что гебефрения является лишь формой слабоумия, была высказана Арнольдом (1851–1924) в журнале «Prager Med. Wochenschrift» в 1891 г., где им были описаны 3 случая «хронического первичного слабоумия раннего возраста» (dementia praecox).
Кальбаум предложил выделить 2 формы гебефрении:
1) собственно гебефрения, которая приводит к слабоумию;
2) мягкая, излечимая форма гебефрении – гебоидофрения [15], для которой характерно преобладание отклонений в сфере моральной.
В.П.Сербский согласен с Крепелином в том, что кататония должна быть включена в группу раннего слабоумия, тем более что сам он указывал на тесную связь между кататонией и гебефренией еще в то время, когда профессор из Гейдельберга относил кататонию к психозам. Но он считает нелогичным «относить все случаи кататонии к раннему слабоумию. Ряд симптомов кататонии наблюдается помимо слабоумия при самых различных патологиях, особенно аменции».
Он упрекает Крепелина в том, что тот в 6-м издании совершенно произвольно сужает рамки аменции, исключая из нее «все состояния слабости инфекционного происхождения» (die infectiosen Schwachezustande), отмечая вскользь, что полиневритический психоз С.С.Корсакова, по всей видимости, к ним не относится, в то время как в Трактате, который он критикует, ошибочно утверждается обратное.
Уже тогда во французской школе было принято деление острых психозов на bouffee delirante и состояния токсико-инфекционной спутанности, или «примитивной психической спутанности», описанной Шасленом [3] в 1895 г. В диагностической части своей статьи Кристиан [7] отмечает, что ступор, психическая спутанность и кататония являются лишь различными ступенями одного и того же синдрома, который может наблюдаться при различных расстройствах и к которому особенно трудно применить диагноз раннего слабоумия, когда исходный эпизод относится к такому типу. В тексте приводятся многочисленные наблюдения, в которых у больных имели место признаки кататонии: наблюдение 14 – податливость, наблюдение 15 – вычурные позы. В этом он видит «новое веское основание для сведения кататонии и гебефрении в одно и то же заболевание, которому наиболее подходил бы термин “раннее слабоумие”» [5], и что соответствовало бы концепции Крепелина и близкой ей теории Ашафенбурга, но без тех ограничений, которые предлагает В.П.Сербский.
В.П.Сербский, напротив, утверждает, что открытие параноидных форм является весьма значительным, но считает ошибочным относить к ним бред преследования. Однако он предоставляет возможность обосновать это критическое замечание Сегласа, который с момента выхода в свет первого номера журнала «Медицина и психология» в 1900 г. предлагает вниманию франкоязычных читателей ряд работ по параноидному слабоумию [25].
Сеглас считает, что в этой теории многое преувеличено, но от нее не стоит полностью отказываться, поскольку «благодаря ей была выявлена достаточно узкая группа явлений, которые ранее были объединены с несходными им случаями, но которым в действительности присущи особая симптоматика и течение».
Не признавая острой паранойи, Крепелин, однако, предлагает свою собственную концепцию паранойи: «Бред есть лишь симптом, а не самостоятельное явление. Он уходит корнями глубоко в сферу психики каждой отдельной личности, подчеркивая при этом все ее аномалии и развиваясь в примитивном виде без необходимой побочной причины и предшествующей ему эмоциональной патологии».
Но что особенно характерно для такого бреда – это его течение: он развивается медленно, оформляется в систему, переходит в хронический вследствие эволюции, продолжается многие годы, но не приводит к слабоумию. (Сеглас допускает возможность снижения интеллектуальных способностей при паранойе в силу различных причин, описанных представителями итальянской школы, и в частности Танци [30].)
Так, в основе хронического характера паранойяльного бреда лежит не только его продолжительность, но главным образом его системность как результат развития определенных черт аномальной личности. Следовательно, нет ничего парадоксального в том, что об острой пара-нойе можно говорить «начиная с того момента, когда эта острота становится явно выраженной, а именно когда имеют место приступы паранойяльного бреда», при этом особая структура психики, порождающая паранойю, остается неизменной.
Однако, помимо таких клинических картин, есть и прямо противоположные, где бредовые идеи не имеют никакой системы, они бессвязны и непоследовательны, полиморфны и сопровождаются ранними галлюцинациями. Кроме того, в исключительных случаях на ранних стадиях они сопровождаются адекватной эмоциональной реакцией. Но наиболее ярким симптомом, по мнению Сегласа, является бессвязность речи – то, что он называет дислогией. Не следует забывать, что за 8 лет до этого он опубликовал свой классический труд «Расстройства речи у психических больных» [26] и что некоторые описанные там явления, вполне естественно, имеют место в симптоматике параноидного слабоумия. Для Сегласа этиология этой примитивной деменции связана лишь с наследственной патологией. Действительно, в 1900 г. французская школа постепенно отказывается от теории дегенерации. Так, Кристиан выделяет 2 группы случаев – дегенеративные и наследственные, утверждая при этом, что ни в той ни в другой группе в раннем возрасте не наблюдается слабоумия, которое, по его мнению, связано с переутомлением. Описывая 8 своих больных, родившихся в 1871 г., он поднимает вопрос о влиянии на наследственную предрасположенность тех факторов, которые в наши дни называют «психосоциальными стрессами»:
Как и Сеглас, В.П.Сербский считает неправомерным относить к параноидным формам раннего слабоумия «хроническую паранойю с галлюцинациями, т.е. типический бред преследования, как это делает Крепелин в 6-м издании своего Трактата» [28]. В ответ на эти возражения Крепелин включает в последнее, 8-е издание Трактата (1909–1913) группу парафрении, – ниже мы увидим, почему он выбирает столь необычный термин. Группа раннего слабоумия заменяется на группу «эндогенной деменции», включающую ограниченное раннее слабоумие и парафрению. Последняя имеет 3 формы: систематическая, в точности соответствующая хроническому бреду с систематическим течением Маньяна, экспансивная и конфабуляционно-галлюцинаторная как стадия перехода к параноидной деменции.
Что касается раннего слабоумия, то оно насчитывает отныне не менее 9 клинических форм: помимо 3 форм, которые считаются классическими, появляются еще 3 дистимические – тяжелая параноидная деменция, шизофрения и особо тяжелая параноидная деменция. Между тем в 1911 г. вышла в свет глава Трактата Ашафенбурга, где в разделе, посвященном dementia ргаесох, Блейлер, применяя зарождающийся тогда метод психоанализа к изучению этой патологии, заменил концепцию, предложенную Крепелином в 1899 г., своей собственной и ввел понятие шизофренических психозов. Как это ни парадоксально, эта публикация, с одной стороны, способствовала чрезмерному разрастанию классификации, против которого выступал В.П.Сербский, начиная с 1903 г., и с другой, как мы увидим ниже, соответствовала основному доводу В.П.Сербского, который он использовал, критикуя само понятие раннего слабоумия.
В том же 1911 г. Фрейд издает свой анализ «Записок президента Шребера», в котором трактует бред Шребера как паранойю. Позднее некоторые ученые вслед за Юнгом высказывали мнение о том, что диагноз Фрейда был ошибочным и он должен был бы говорить о шизофрении. Подобная критика не учитывала хронологического аспекта: в то время было вполне оправданно использование термина «паранойя» (параноидная деменция) для обозначения одного из видов хронического галлюцинаторного делирия с систематическим течением; В.П.Сербский и Сеглас утверждали, что Крепелин совершенно необоснованно включал данный вид делирия в понятие раннего слабоумия. В окончательном варианте своей работы, которая предназначалась для публикации в полном собрании сочинений, Фрейд по существу стоит на позиции Блейлера. Он пишет: «Мне представляется более важным сохранить паранойю как самостоятельную клиническую единицу, невзирая на то что ее клиническая картина достаточно часто осложняется признаками шизофрении» [11]. Такую нозологическую позицию он подкреплял теорией либидо, которая показывает при том и другом расстройстве различную локализацию фиксации и различные механизмы усиления, ослабления и формирования симптомов. Далее Фрейд добавляет, еще больше все усложняя: «Я полагаю, что для раннего слабоумия более всего подходит термин «парафрения», который обладает некоторой неопределенностью и отражает связь между этим расстройством и паранойей (название которой меняться не будет) и который перекликается с входящей в него гебефренией. Как известно, уже предлагалось использовать этот термин, но для обозначения других состояний, но это не столь важно, поскольку этот термин не получил широкого признания» [11].
В.П.Сербский в своей собственной концепции возвращается в какой-то мере к этой первоначальной идее. Но прежде чем ее изложить, он должен отказаться от последнего довода Крепелина, к которому тот прибегает для
обоснования нозологической единицы dementia praecox, т.е. аутоинтоксикационная этиология вследствие процессов, происходящих в половой сфере, которые, по мнению Крепелина, являются определяющими. Несмотря на то что последнее, 30-е (!) издание труда Тиссо (1728–1797) было опубликовано в 1842 г., теория о роли онанизма в развитии психозов, приверженцем которой он являлся, полностью отвергается франкоязычной психиатрией в конце XIX в.; при этом не признается не только его определяющая роль, но и его роль как фактора, способствующего развитию психозов. Кристиан отмечает, что в большинстве случаев раннего слабоумия мастурбации редко имеют место; в остальных же, еще более малочисленных случаях, когда больные с неистовством отдаются занятиям онанизмом, возникает вопрос, не является ли их неистовая страсть симптомом заболевания [7]. Он пишет: «Замечание, которое я неоднократно делал и которое, как я полагаю, применимо в большинстве случаев, сводится к тому, что всех кандидатов на гебефрению отличает почти полная фригидность при половом сношении. Они предпочитают заниматься онанизмом или другими половыми извращениями; однако у них не проявляется интереса к противоположному полу, который должен бы был возникнуть и утвердиться, причем весьма прочно, в их возрасте» [5]. Термин «нарциссизм», который был использован Наке в 1899 г., обозначал «такое поведение индивидуума, при котором он относился к своему телу так, как обычно относятся к телу предмета полового влечения». Однако эта теория, связанная в некоторой степени с либидо, абсолютно несовместима с эндокринологической теорией, описанной выше. Еще Кабани считал, что «для того, чтобы пробудить в головном мозге способность к внутреннему порочному возбуждению, присущему мании, нервы, вероятно, должны получать своеобразный импульс при семяизвержении или от тех ощущений, которые с ним связаны» [2]. Удивительно и то, что в качестве возможной этиологии Крепелин рассматривает аутоинтоксикацию вследствие процессов, происходящих в половой сфере, даже если принять их за определяющий фактор; однако тот факт, что механизм этих процессов, по мнению В.П.Сербского, абсолютно неизвестен, свидетельствует об определенной недоработке в концептуальном плане. В.П.Сербский особо подчеркивает, что если эта теория верна для всех случаев независимо от возраста на момент начала заболевания, и особенно для хронической паранойи или других случаев с началом заболевания в возрасте от 30 до 50 лет или позднее, то «с точки зрения патогенеза она теряет свое значение связующего элемента, который внес бы ясность в недостаточно четкую картину психоза» [28].
Мы видим, как, прибегая к уже известному методу психологического анализа или к психоанализу, который Фрейд и Жаке использовали при истерии, Блейлер, применяя его в случаях раннего слабоумия, делает значительный шаг вперед в своих исследованиях, разрабатывая новую модель – группу шизофренических психозов.
Заметим, что Крепелин не ставил целью установить объективные признаки, а исходя в своей статье из клинических наблюдений, дал описание, семиотика которого поражает своей нетрадиционностью.
Так, наиболее важными и устойчивыми характеристиками он считает внезапные импульсы: «У одних больных это может быть импульс поджигательства, у других – убийства или самоубийства. Последнее имеет место чрезвычайно часто» [4]. Он также описывает зеркальный симптом, причем не называя его: «Подойдя к зеркалу, больной изучает отпечатки болезни на лице» [4].
Вопрос о том, существуют ли в психиатрии определенные признаки или объективные диагностические критерии или, наоборот, диагноз, чтобы быть точным, должен опираться на психологический анализ, т.е. может ли существовать психиатрическая картина без психопатологии, является актуальным и в тот момент, когда была предложена классификация, основанная на так называемых объективных критериях. В предисловии к французскому изданию П.Пишо сравнивает историческое значение этой классификации с той ролью, которую в свое время сыграла публикация 6-го издания Трактата Крепелина в 1896 г. [20].
Таким образом, В.П.Сербский, в свою очередь, предлагает концепцию раннего, или юношеского слабоумия, основанную на психологическом анализе. По его мнению, рамки dementia praecox должны быть достаточно узкими и включать расстройства, которым присущи следующие основные характеристики:
•начало заболевания в подростковом возрасте;
•быстрое развитие конечной неблагоприятной стадии.
Вновь обращаясь к истории и ссылаясь на тройное определение гебефрении Кальбаума и Геккера, где они подчеркивают особое значение формальных расстройств речи и письма и абсолютно неблагоприятный характер прогноза со слабовыраженной конечной деменцией, а также важность гебоидофрении Кальбаума с преобладанием расстройств в области морального состояния и окончательного выздоровления и, наконец, тяжелой формы гебефрении Дарашкевича, В.П.Сербский считает, что следует объединять в отдельную группу следующие 3 вида расстройств:
Тип 2. Для начальной стадии характерны различные явления, которые отличает острота и даже агрессивность. Психологические особенности проявлений начала заболевания, по мнению Р.Крафт-Эбинга, вытекают из особенностей биологической фазы и фазы еще не сформировавшейся психической жизни, которые связаны с феноменами психической дегенерации (термин «дегенерация» здесь следует понимать не как теорию дегенерации, а как процесс регрессии). По сути дела, в этом и состоит для В.П.Сербского раннее слабоумие в строгом смысле этого слова в отличие от dementia praecox в понимании Крепелина.
Тип 3. «Можно рассматривать как вторичную деменцию, т.е. как конечное неизлечимое состояние при остром психическом заболевании, главным образом вследствие острого психического расстройства (аменция, острая деменция)» [29]. Острое расстройство такого типа может заканчиваться относительным выздоровлением, однако могут иметь место рецидивы, в результате каждого из которых происходит постепенное общее снижение психической активности; поэтому В.П.Сербский предлагает называть расстройства с подобным течением «прогрессивной (вторичной) деменцией».
Нельзя не заметить, что существовало нечто общее между попытками В.П.Сербского выделить различные типы раннего слабоумия и работами предыдущего десятилетия, в которых описывались клинические формы шизофрении позитивного, негативного и смешанного типа по Андреансен или типы I и II по Кроу.
Чтобы поставить диагноз раннего слабоумия, В.П.Сербскому было особенно важно располагать четкими физическими признаками; те, которые предлагались его современниками, представлялись ему сомнительными, в частности «мышечный синдром», изучением которого занимались последователи В.П.Сербского, приверженцы теории Крепелина, о которых упоминается в работе О.В.Кербикова [14]: Бернштейн, Суханов и Ганнушкин. За отсутствием таких признаков он готов допустить, что различия внутри группы раннего слабоумия являются условными. В основе такого нозологического скептицизма лежат неясности в паталогоанатомии dementia praecox, которая «пока неизвестна», в этиопатогенной теории аутоинтоксикации как определяющей провоцирующей причине, но не имеющей под собой достаточных оснований, а также в неразрешенном пока до конца вопросе о дегенеративных психозах.
В.П.Сербский считает, что «терапия не будет эффективной, если не будут известны лежащие в основе состояния», делая весьма любопытное дополнение: «Есть надежда, что будут использоваться серотерапия и опотерапия», однако он не дает никаких аргументов в пользу патогенеза, который оправдывал бы применение этих методов.
В.П.Сербский выступает как горячий сторонник того, что мы сейчас называем трудотерапией, причем исходя из собственного опыта и предварительно собрав данные о благоприятном эффекте этого метода у больных ранним слабоумием. Ссылаясь на автореферат С.С.Корсакова, он выступает против клинотерапии, которую горячо защищал Маньян в 1897 г. Достаточно ли этого, чтобы считать его основоположником социальной психиатрии? Во всяком случае, в своих французских работах, где В.П.Сербский полемизирует со своими европейскими коллегами, он предстает перед нами как ученый, являющийся одним из крупнейших представителей гуманистического направления в истории психиатрии, который всегда пытался познать человека с помощью психологического анализа его проблем и помочь ему обрести свободу, утраченную вследствие душевной болезни.
Сведения об авторах
Ж.Гаррабе – психиатр, проф. Психиатрического института Марсель Ривьер, Франция
Морозов Петр Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. И.Н.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: prof.morozov@gmail.com
Ключевые слова: В.П.Сербский, вопросы классификации, dementia praecox, Э.Крепелин.
About V.P.Serbsky work in french
J.Garrabe1, P.V.Morozov2
1Institute psychiatrique Marcel Riviere, France
2Dept. of psychiatry, Faculty for Advanced medical Studies, Russian National Medical Research University
Summary. Paper, published in French 30 years ago, did not lose actuality today, because of the critics of V.P.Serbsky the Krepelin concept.
Key words: V.P.Serbsky, classification, dementia praecox, E.Krepelin.
Статья В.П.Сербского в трех частях, опубликованная в журнале «Медицина и психология», является критическим анализом концепции dementia praecox в том виде, как она была представлена Крепелином (1856–1926) в 6-м издании его знаменитого трактата, вышедшего в 1899 г. Как подчеркивал П.Пишо [19], это издание явилось решающим поворотом в создании крепелиновской нозологии. Характерным является тот факт, что в классификации психических патологий не делалось различия между конституциональными и приобретенными заболеваниями, которые были распределены по 13 главам. С тех пор 5-я глава, посвященная dementia praecox, объединяла не только гебефрению Кальбаума (1863 г.) и Геккера (1873 г.), все типы кататонии по Кальбауму (1874 г.), но и большую часть типов паранойи, которая стала теперь обозначаться термином «параноидная деменция», а также хронический делирий с систематическим течением Маньяна и аменцию Мейнерта1.
В.П.Сербский отрицает предложенное Крепелином единое понятие dementia praecox, и в частности те критерии, на которые он опирается, для того чтобы произвести революцию в нозологии, а именно: критерий конечной эволюции, критерий предположительно объективной симптоматологии, исключающей психологический анализ, и наконец, аутоинтоксикационной этиологии.
В своих доводах В.П.Сербский ссылается на французские и немецкие источники начала века, с которыми он был хорошо знаком, судя по библиографическим данным, которые мы рассмотрим ниже; мы остановимся как на работах его русских современников, так и на его собственных публикациях.
Он ссылается, в частности, на доклады «О психозах пубертатного периода», представленных на XII Международном конгрессе по медицине, который состоялся в Париже в 1900 г. и имел большой резонанс; тогда ровно полвека отделяло его от I Всемирного конгресса по психиатрии, который собрал более 8 тыс. участников, – цифра необычайно высокая по тем временам. Однако даже тогда вопрос о психозах пубертатного периода мог обсуждаться на медицинских конгрессах.
Для него «является несомненным тот факт, что вторичная деменция составляет несколько искусственно подобранную и разнородную группу, объединяющую конечные состояния различных психических расстройств». В.П.Сербский не согласен с тем, что различные состояния объединяются в одну группу исключительно потому, что их развитие в конечном итоге неизбежно ведет к ослаблению психической деятельности, к «тому, что немцы называют Verblodungsprozess» (известно, что этот термин представляет большую проблему при переводе на французский язык, но, как отмечает сам Крепелин, он по сути не обозначает деменцию). В.П.Сербский не отказывается от использования эволюционного критерия в качестве нозологического, но считает, что нельзя ограничиваться лишь рассмотрением конечной эволюции отдельных симптомов; необходимо проследить и общую эволюцию симптоматики на протяжении всех этапов заболевания. Здесь в качестве примера он приводит общий паралич. Это и неудивительно, поскольку на 4 стадиях его эволюции основывалась парадигма психиатрии XIX в.; но что более удивительно даже для последователя Мейнерта – это то, что он приводит также и аменцию, «вся эволюция которой в большинстве случаев складывается из определенного числа различных и часто на первый взгляд противоречивых фаз или стадий развития и которую нельзя понять, не рассмотрев в комплексе всю симптоматику».
В.П.Сербский выступает также против использования критерия конечной эволюции для определения понятия «аменция», которое, по мнению Крепелина, необходимо применять к тем случаям, которые заканчивались выздоровлением. «Мы можем сказать, что выздоровление наступает у подавляющего большинства больных, смертельный исход наблюдается лишь в весьма ограниченном числе случаев, а приблизительно в 1/4 случаев выздоровления не наступает. Однако мы не располагаем точными данными для того, чтобы определить, как будет протекать заболевание в каждом конкретном случае». Здесь В.П.Сербский ни разу не ссылается на термин «полиморфный бредовой психоз», используемый французской психиатрической школой и предложенный Маньяном в 1886 г.; тем самым он не поднимает вопроса, который не теряет своей актуальности, поскольку в ДСМ-III за 1987 г. приводятся критерии благоприятного прогноза шизофреноподобных расстройств 295.40, под которыми кодируется эквивалентная диагностическая категория.
Чтобы подчеркнуть свое несогласие с выбором конечной эволюции в качестве диагностического критерия, В.П.Сербский высказывается против «этой новой недавно созданной категории, в то время как прогноз, напротив, является совершенно благоприятным: маниакально-депрессивное отчуждение». Здесь он не критикует Крепелина, который вводит это «губительное новшество» лишь в последнем, 8-м издании своего трактата, датируемом 1908–1915 гг., где понятие маниакально-депрессивного психоза включает в себя меланхолию, которая отныне будет обозначать лишь депрессивную фазу этого психоза, являющегося синтезом понятий по Крепелину; объектом критики становится Вайганд, который незадолго до этого опубликовал в берлинском журнале «Вохеншрифт» за 1901 г. свою работу «О маниакально-депрессивных расстройствах». Было бы весьма интересным узнать позицию, занятую С.С.Корсаковым по этому вопросу в его посмертном курсе, вышедшем в 1901 г. Очевидно, новизна заключается здесь не в клиническом описании циркулярного психоза, известного тогда уже более полувека с момента выхода в свет в 1854 г. статьи Ж.-П.Фальре, а в выборе в качестве эволюционного критерия не общей эволюции, как это делает автор, а наличия или отсутствия слабоумия как конечного состояния. Нужно было бы ждать наступления конечной фазы, чтобы применить этот критерий и поставить диагноз ретроспективно, что является абсурдом с точки зрения медицинской логики. В.П.Сербский утверждает, что невозможно ответить на вопрос, существует ли разница в болезни между случаями, приводящими к слабоумию, и случаями с благоприятным исходом; поэтому эти конечные состояния, приводящие к слабоумию, можно определить следующим образом: «вторичное слабоумие вследствие…»; иными словами, охарактеризовать их можно лишь по исходному, вызвавшему их состоянию.
Очевидно, В.П.Сербский пытается опровергнуть основной критерий, на который опирается Крепелин в своей единой концепции. Он, несомненно, считает, что достиг цели уже с самого начала, поскольку далее он обрушивается с критикой на симптоматологический критерий: «То, что бросается в глаза в первую очередь и с чем мы постоянно сталкиваемся, это невозможность выделить не только основные характерные черты этой группы болезни, но и то, что объединяет различные клинические феномены, представляющие собой настоящий хаос…
Общая характеристика заболевания в том виде, как она представлена, поражает неточностью в описании отдельных симптомов и расплывчатостью клинической картины»; такая характеристика, по его мнению, является неточной и расплывчатой. Далее, «не выделив наиболее значительных черт этого заболевания, а потому не решаясь о них говорить», он «вынужден перечислить все симптомы по отдельности» [28]. Далее следует составленный не без сарказма длинный перечень симптомов, описанных на 10 страницах трактата 1889 г.; их перечисление он сопровождает такими комментариями: «Таковы общие, множественные и варьирующие в пределах бесконечности симптомы dementia praecox, группа Крепелина. Уже такие слова, как: обычно, часто, достаточно часто, редко и т.д., свидетельствует о том, что большинство из этих симптомов не является существенной и неотъемлемой частью заболевания. Они могут полностью отсутствовать, могут принимать те или иные формы, зачастую полностью противоположные. Лишь отсутствием настоящей путеводной нити можно объяснить тот факт, что одним из важных отличительных признаков является манера подавать руку». Что касается этого признака, В.П.Сербский ссылается здесь не на трактат, а на «Введение в клиническую психиатрию», где в 3-м уроке, посвященном dementia praecox, Крепелин пишет: «Этих больных отличает своеобразная манера подавать руку: кисть их всегда сжата и напряжена, даже когда им протягивают открытую ладонь. Этот феномен всегда очень четко прослеживается при dementia praecox»3. Своим ироническим замечанием В.П.Сербский хочет подчеркнуть, что невозможно составить объективное описание симптоматики, которая характеризовала бы все разновидности раннего слабоумия, как это пытается сделать Крепелин. В предисловии он уточняет, что отсутствие интеллектуальной активности, безразличие ко всему, неспособность к произвольным поступкам и действиям, ослабление способности суждения являются «основными и постоянными характеристиками раннего слабоумия; они наблюдаются на всем протяжении заболевания» [17]. Иными словами, он утверждает, что состояние слабоумия (Verblodungszustand) развивается уже в начале заболевания, а не на конечной стадии; В.П.Сербский не согласен с этой незначительной поправкой первоначальной концепции, считая, что в любом случае нет оснований для дифференциации первичного приобретенного слабоумия от вторичного. Кроме того, Крепелин сам себе противоречит, утверждая, что не всегда результатом деменции в понимании Крепелина является состояние слабоумия. Далее в предисловии он пишет: «Со строго научной точки зрения пока неясно, может ли после раннего слабоумия наступить полное и окончательное выздоровление, однако не стоит
безоговорочно соглашаться с этим утверждением. Напротив, случаи, в которых наступает улучшение, не столь редки, и есть все основания рассматривать их как случаи выздоровления. У больных налицо снижение активности и интеллектуального уровня, а также эмоциональная уплощенность; однако в повседневной жизни сохраняется способность к выполняемой прежде деятельности» [17]. Вот что пишет Крепелин об одном из больных, описанных в качестве примеров в 3-м уроке: «Уже 4,5 года он живет в семье и выглядит здоровым» [17].
Поскольку и Крепелин, и В.П.Сербский рассматривают данное состояние исключительно как слабоумие (даже если речь идет о самом предмете его разногласий), они, в сущности, не могут понять, что снижение интеллектуальных способностей может быть кратковременным явлением; оно может и не представлять собой длительного и неизбежного процесса, а являться следствием регрессии той или иной степени, которая может приобретать стабильность, достигая определенного уровня. В.П.Сербский, таким образом, вправе обратиться к Крепелину с вопросом: что же все-таки представляет собой это «слабоумие без слабоумия»?
В.П.Сербский был знаком с работой Кристиана, реферат которой был зачитан на Международном конгрессе в Москве в 1897 г.
И В.П.Сербский, и Кристиан ссылаются на одних и тех же авторов, главным образом тех, которые писали на немецком языке и с которыми Кристиан был хорошо знаком, будучи выходцем из Эльзаса. Они использовали также и работы ученых из других стран, принимавших участие в этой дискуссии, в которую вскоре включится вся европейская наука и толчком к которой послужили французские работы В.П.Сербского.
Так, представители Дерптской школы4 фон Чиш и Дарашкевич считали расстройства внимания основной характерной чертой гебефрении [9]. В.П.Сербский отмечает, что если гебефрения и встречается достаточно часто, «иногда она является совершенно не такой, как можно ее представить, исходя из того интереса, который проявляют больные» [28].
Кристиан же утверждает, что такой подход неприемлем для французской школы; при этом он исходит из сформулированного Эскиролем положения, в котором Кристиан находит основную характеристику этого психического расстройства: «Что касается нарушений мыслительной деятельности, то их можно свести и к расстройству внимания; Жан-Жак говорил: “Состояние размышления противоестественно, человек, который предается размышлениям, – это порочное животное”. Вместо этой мизантропической шутки Руссо должен был бы сказать, что любая мыслительная деятельность предполагает определенное усилие; мы становимся разумными, т.е. наше представление о предметах соответствует действительности, наши сравнения точны, а суждения истинны лишь благодаря многократному напряжению внимания, что, в свою очередь, подразумевает активизацию мыслительного центра <…>, душевнобольной уже не в состоянии сосредоточивать или направлять внимание, эта неспособность и является причиной всех его ошибок» [4]5.
В наши дни было бы очень легко показать, что характерной чертой гебефрении как раз и могла бы быть изменчивость внимания, которая срабатывает на одних предметах, но не срабатывает на других. По мнению В.П.Сербского, Крепелин следует примеру Дарашкевича, когда пытается раздвинуть рамки гебефрении Геккера, подводя под это понятие и тяжелые формы, которые приводят к слабоумию (Schwere form). По мнению Кристиана, впервые мысль о том, что гебефрения является лишь формой слабоумия, была высказана Арнольдом (1851–1924) в журнале «Prager Med. Wochenschrift» в 1891 г., где им были описаны 3 случая «хронического первичного слабоумия раннего возраста» (dementia praecox).
Кальбаум предложил выделить 2 формы гебефрении:
1) собственно гебефрения, которая приводит к слабоумию;
2) мягкая, излечимая форма гебефрении – гебоидофрения [15], для которой характерно преобладание отклонений в сфере моральной.
В.П.Сербский согласен с Крепелином в том, что кататония должна быть включена в группу раннего слабоумия, тем более что сам он указывал на тесную связь между кататонией и гебефренией еще в то время, когда профессор из Гейдельберга относил кататонию к психозам. Но он считает нелогичным «относить все случаи кататонии к раннему слабоумию. Ряд симптомов кататонии наблюдается помимо слабоумия при самых различных патологиях, особенно аменции».
Он упрекает Крепелина в том, что тот в 6-м издании совершенно произвольно сужает рамки аменции, исключая из нее «все состояния слабости инфекционного происхождения» (die infectiosen Schwachezustande), отмечая вскользь, что полиневритический психоз С.С.Корсакова, по всей видимости, к ним не относится, в то время как в Трактате, который он критикует, ошибочно утверждается обратное.
Уже тогда во французской школе было принято деление острых психозов на bouffee delirante и состояния токсико-инфекционной спутанности, или «примитивной психической спутанности», описанной Шасленом [3] в 1895 г. В диагностической части своей статьи Кристиан [7] отмечает, что ступор, психическая спутанность и кататония являются лишь различными ступенями одного и того же синдрома, который может наблюдаться при различных расстройствах и к которому особенно трудно применить диагноз раннего слабоумия, когда исходный эпизод относится к такому типу. В тексте приводятся многочисленные наблюдения, в которых у больных имели место признаки кататонии: наблюдение 14 – податливость, наблюдение 15 – вычурные позы. В этом он видит «новое веское основание для сведения кататонии и гебефрении в одно и то же заболевание, которому наиболее подходил бы термин “раннее слабоумие”» [5], и что соответствовало бы концепции Крепелина и близкой ей теории Ашафенбурга, но без тех ограничений, которые предлагает В.П.Сербский.
В.П.Сербский, напротив, утверждает, что открытие параноидных форм является весьма значительным, но считает ошибочным относить к ним бред преследования. Однако он предоставляет возможность обосновать это критическое замечание Сегласа, который с момента выхода в свет первого номера журнала «Медицина и психология» в 1900 г. предлагает вниманию франкоязычных читателей ряд работ по параноидному слабоумию [25].
Сеглас считает, что в этой теории многое преувеличено, но от нее не стоит полностью отказываться, поскольку «благодаря ей была выявлена достаточно узкая группа явлений, которые ранее были объединены с несходными им случаями, но которым в действительности присущи особая симптоматика и течение».
Не признавая острой паранойи, Крепелин, однако, предлагает свою собственную концепцию паранойи: «Бред есть лишь симптом, а не самостоятельное явление. Он уходит корнями глубоко в сферу психики каждой отдельной личности, подчеркивая при этом все ее аномалии и развиваясь в примитивном виде без необходимой побочной причины и предшествующей ему эмоциональной патологии».
Но что особенно характерно для такого бреда – это его течение: он развивается медленно, оформляется в систему, переходит в хронический вследствие эволюции, продолжается многие годы, но не приводит к слабоумию. (Сеглас допускает возможность снижения интеллектуальных способностей при паранойе в силу различных причин, описанных представителями итальянской школы, и в частности Танци [30].)
Так, в основе хронического характера паранойяльного бреда лежит не только его продолжительность, но главным образом его системность как результат развития определенных черт аномальной личности. Следовательно, нет ничего парадоксального в том, что об острой пара-нойе можно говорить «начиная с того момента, когда эта острота становится явно выраженной, а именно когда имеют место приступы паранойяльного бреда», при этом особая структура психики, порождающая паранойю, остается неизменной.
Однако, помимо таких клинических картин, есть и прямо противоположные, где бредовые идеи не имеют никакой системы, они бессвязны и непоследовательны, полиморфны и сопровождаются ранними галлюцинациями. Кроме того, в исключительных случаях на ранних стадиях они сопровождаются адекватной эмоциональной реакцией. Но наиболее ярким симптомом, по мнению Сегласа, является бессвязность речи – то, что он называет дислогией. Не следует забывать, что за 8 лет до этого он опубликовал свой классический труд «Расстройства речи у психических больных» [26] и что некоторые описанные там явления, вполне естественно, имеют место в симптоматике параноидного слабоумия. Для Сегласа этиология этой примитивной деменции связана лишь с наследственной патологией. Действительно, в 1900 г. французская школа постепенно отказывается от теории дегенерации. Так, Кристиан выделяет 2 группы случаев – дегенеративные и наследственные, утверждая при этом, что ни в той ни в другой группе в раннем возрасте не наблюдается слабоумия, которое, по его мнению, связано с переутомлением. Описывая 8 своих больных, родившихся в 1871 г., он поднимает вопрос о влиянии на наследственную предрасположенность тех факторов, которые в наши дни называют «психосоциальными стрессами»:
Как и Сеглас, В.П.Сербский считает неправомерным относить к параноидным формам раннего слабоумия «хроническую паранойю с галлюцинациями, т.е. типический бред преследования, как это делает Крепелин в 6-м издании своего Трактата» [28]. В ответ на эти возражения Крепелин включает в последнее, 8-е издание Трактата (1909–1913) группу парафрении, – ниже мы увидим, почему он выбирает столь необычный термин. Группа раннего слабоумия заменяется на группу «эндогенной деменции», включающую ограниченное раннее слабоумие и парафрению. Последняя имеет 3 формы: систематическая, в точности соответствующая хроническому бреду с систематическим течением Маньяна, экспансивная и конфабуляционно-галлюцинаторная как стадия перехода к параноидной деменции.
Что касается раннего слабоумия, то оно насчитывает отныне не менее 9 клинических форм: помимо 3 форм, которые считаются классическими, появляются еще 3 дистимические – тяжелая параноидная деменция, шизофрения и особо тяжелая параноидная деменция. Между тем в 1911 г. вышла в свет глава Трактата Ашафенбурга, где в разделе, посвященном dementia ргаесох, Блейлер, применяя зарождающийся тогда метод психоанализа к изучению этой патологии, заменил концепцию, предложенную Крепелином в 1899 г., своей собственной и ввел понятие шизофренических психозов. Как это ни парадоксально, эта публикация, с одной стороны, способствовала чрезмерному разрастанию классификации, против которого выступал В.П.Сербский, начиная с 1903 г., и с другой, как мы увидим ниже, соответствовала основному доводу В.П.Сербского, который он использовал, критикуя само понятие раннего слабоумия.
В том же 1911 г. Фрейд издает свой анализ «Записок президента Шребера», в котором трактует бред Шребера как паранойю. Позднее некоторые ученые вслед за Юнгом высказывали мнение о том, что диагноз Фрейда был ошибочным и он должен был бы говорить о шизофрении. Подобная критика не учитывала хронологического аспекта: в то время было вполне оправданно использование термина «паранойя» (параноидная деменция) для обозначения одного из видов хронического галлюцинаторного делирия с систематическим течением; В.П.Сербский и Сеглас утверждали, что Крепелин совершенно необоснованно включал данный вид делирия в понятие раннего слабоумия. В окончательном варианте своей работы, которая предназначалась для публикации в полном собрании сочинений, Фрейд по существу стоит на позиции Блейлера. Он пишет: «Мне представляется более важным сохранить паранойю как самостоятельную клиническую единицу, невзирая на то что ее клиническая картина достаточно часто осложняется признаками шизофрении» [11]. Такую нозологическую позицию он подкреплял теорией либидо, которая показывает при том и другом расстройстве различную локализацию фиксации и различные механизмы усиления, ослабления и формирования симптомов. Далее Фрейд добавляет, еще больше все усложняя: «Я полагаю, что для раннего слабоумия более всего подходит термин «парафрения», который обладает некоторой неопределенностью и отражает связь между этим расстройством и паранойей (название которой меняться не будет) и который перекликается с входящей в него гебефренией. Как известно, уже предлагалось использовать этот термин, но для обозначения других состояний, но это не столь важно, поскольку этот термин не получил широкого признания» [11].
В.П.Сербский в своей собственной концепции возвращается в какой-то мере к этой первоначальной идее. Но прежде чем ее изложить, он должен отказаться от последнего довода Крепелина, к которому тот прибегает для
обоснования нозологической единицы dementia praecox, т.е. аутоинтоксикационная этиология вследствие процессов, происходящих в половой сфере, которые, по мнению Крепелина, являются определяющими. Несмотря на то что последнее, 30-е (!) издание труда Тиссо (1728–1797) было опубликовано в 1842 г., теория о роли онанизма в развитии психозов, приверженцем которой он являлся, полностью отвергается франкоязычной психиатрией в конце XIX в.; при этом не признается не только его определяющая роль, но и его роль как фактора, способствующего развитию психозов. Кристиан отмечает, что в большинстве случаев раннего слабоумия мастурбации редко имеют место; в остальных же, еще более малочисленных случаях, когда больные с неистовством отдаются занятиям онанизмом, возникает вопрос, не является ли их неистовая страсть симптомом заболевания [7]. Он пишет: «Замечание, которое я неоднократно делал и которое, как я полагаю, применимо в большинстве случаев, сводится к тому, что всех кандидатов на гебефрению отличает почти полная фригидность при половом сношении. Они предпочитают заниматься онанизмом или другими половыми извращениями; однако у них не проявляется интереса к противоположному полу, который должен бы был возникнуть и утвердиться, причем весьма прочно, в их возрасте» [5]. Термин «нарциссизм», который был использован Наке в 1899 г., обозначал «такое поведение индивидуума, при котором он относился к своему телу так, как обычно относятся к телу предмета полового влечения». Однако эта теория, связанная в некоторой степени с либидо, абсолютно несовместима с эндокринологической теорией, описанной выше. Еще Кабани считал, что «для того, чтобы пробудить в головном мозге способность к внутреннему порочному возбуждению, присущему мании, нервы, вероятно, должны получать своеобразный импульс при семяизвержении или от тех ощущений, которые с ним связаны» [2]. Удивительно и то, что в качестве возможной этиологии Крепелин рассматривает аутоинтоксикацию вследствие процессов, происходящих в половой сфере, даже если принять их за определяющий фактор; однако тот факт, что механизм этих процессов, по мнению В.П.Сербского, абсолютно неизвестен, свидетельствует об определенной недоработке в концептуальном плане. В.П.Сербский особо подчеркивает, что если эта теория верна для всех случаев независимо от возраста на момент начала заболевания, и особенно для хронической паранойи или других случаев с началом заболевания в возрасте от 30 до 50 лет или позднее, то «с точки зрения патогенеза она теряет свое значение связующего элемента, который внес бы ясность в недостаточно четкую картину психоза» [28].
Мы видим, как, прибегая к уже известному методу психологического анализа или к психоанализу, который Фрейд и Жаке использовали при истерии, Блейлер, применяя его в случаях раннего слабоумия, делает значительный шаг вперед в своих исследованиях, разрабатывая новую модель – группу шизофренических психозов.
Заметим, что Крепелин не ставил целью установить объективные признаки, а исходя в своей статье из клинических наблюдений, дал описание, семиотика которого поражает своей нетрадиционностью.
Так, наиболее важными и устойчивыми характеристиками он считает внезапные импульсы: «У одних больных это может быть импульс поджигательства, у других – убийства или самоубийства. Последнее имеет место чрезвычайно часто» [4]. Он также описывает зеркальный симптом, причем не называя его: «Подойдя к зеркалу, больной изучает отпечатки болезни на лице» [4].
Вопрос о том, существуют ли в психиатрии определенные признаки или объективные диагностические критерии или, наоборот, диагноз, чтобы быть точным, должен опираться на психологический анализ, т.е. может ли существовать психиатрическая картина без психопатологии, является актуальным и в тот момент, когда была предложена классификация, основанная на так называемых объективных критериях. В предисловии к французскому изданию П.Пишо сравнивает историческое значение этой классификации с той ролью, которую в свое время сыграла публикация 6-го издания Трактата Крепелина в 1896 г. [20].
Таким образом, В.П.Сербский, в свою очередь, предлагает концепцию раннего, или юношеского слабоумия, основанную на психологическом анализе. По его мнению, рамки dementia praecox должны быть достаточно узкими и включать расстройства, которым присущи следующие основные характеристики:
•начало заболевания в подростковом возрасте;
•быстрое развитие конечной неблагоприятной стадии.
Вновь обращаясь к истории и ссылаясь на тройное определение гебефрении Кальбаума и Геккера, где они подчеркивают особое значение формальных расстройств речи и письма и абсолютно неблагоприятный характер прогноза со слабовыраженной конечной деменцией, а также важность гебоидофрении Кальбаума с преобладанием расстройств в области морального состояния и окончательного выздоровления и, наконец, тяжелой формы гебефрении Дарашкевича, В.П.Сербский считает, что следует объединять в отдельную группу следующие 3 вида расстройств:
Тип 2. Для начальной стадии характерны различные явления, которые отличает острота и даже агрессивность. Психологические особенности проявлений начала заболевания, по мнению Р.Крафт-Эбинга, вытекают из особенностей биологической фазы и фазы еще не сформировавшейся психической жизни, которые связаны с феноменами психической дегенерации (термин «дегенерация» здесь следует понимать не как теорию дегенерации, а как процесс регрессии). По сути дела, в этом и состоит для В.П.Сербского раннее слабоумие в строгом смысле этого слова в отличие от dementia praecox в понимании Крепелина.
Тип 3. «Можно рассматривать как вторичную деменцию, т.е. как конечное неизлечимое состояние при остром психическом заболевании, главным образом вследствие острого психического расстройства (аменция, острая деменция)» [29]. Острое расстройство такого типа может заканчиваться относительным выздоровлением, однако могут иметь место рецидивы, в результате каждого из которых происходит постепенное общее снижение психической активности; поэтому В.П.Сербский предлагает называть расстройства с подобным течением «прогрессивной (вторичной) деменцией».
Нельзя не заметить, что существовало нечто общее между попытками В.П.Сербского выделить различные типы раннего слабоумия и работами предыдущего десятилетия, в которых описывались клинические формы шизофрении позитивного, негативного и смешанного типа по Андреансен или типы I и II по Кроу.
Чтобы поставить диагноз раннего слабоумия, В.П.Сербскому было особенно важно располагать четкими физическими признаками; те, которые предлагались его современниками, представлялись ему сомнительными, в частности «мышечный синдром», изучением которого занимались последователи В.П.Сербского, приверженцы теории Крепелина, о которых упоминается в работе О.В.Кербикова [14]: Бернштейн, Суханов и Ганнушкин. За отсутствием таких признаков он готов допустить, что различия внутри группы раннего слабоумия являются условными. В основе такого нозологического скептицизма лежат неясности в паталогоанатомии dementia praecox, которая «пока неизвестна», в этиопатогенной теории аутоинтоксикации как определяющей провоцирующей причине, но не имеющей под собой достаточных оснований, а также в неразрешенном пока до конца вопросе о дегенеративных психозах.
В.П.Сербский считает, что «терапия не будет эффективной, если не будут известны лежащие в основе состояния», делая весьма любопытное дополнение: «Есть надежда, что будут использоваться серотерапия и опотерапия», однако он не дает никаких аргументов в пользу патогенеза, который оправдывал бы применение этих методов.
В.П.Сербский выступает как горячий сторонник того, что мы сейчас называем трудотерапией, причем исходя из собственного опыта и предварительно собрав данные о благоприятном эффекте этого метода у больных ранним слабоумием. Ссылаясь на автореферат С.С.Корсакова, он выступает против клинотерапии, которую горячо защищал Маньян в 1897 г. Достаточно ли этого, чтобы считать его основоположником социальной психиатрии? Во всяком случае, в своих французских работах, где В.П.Сербский полемизирует со своими европейскими коллегами, он предстает перед нами как ученый, являющийся одним из крупнейших представителей гуманистического направления в истории психиатрии, который всегда пытался познать человека с помощью психологического анализа его проблем и помочь ему обрести свободу, утраченную вследствие душевной болезни.
Сведения об авторах
Ж.Гаррабе – психиатр, проф. Психиатрического института Марсель Ривьер, Франция
Морозов Петр Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. И.Н.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: prof.morozov@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Bleuler E. Dementia praecox oder gruppe der schizophrenien 1911. EY Analectes, Paris 1964.
2. Cabanis. Rapport du physique et du moral de l\'homme. Cerise Paris 1830; 2.
3. Chaslin Ph. La ocnfusion mentale primitive. Asselin et Houzeau. Paris 1895.
4. Christian J. De la demence precoce des jeunes jens. Ann med psych 1899; p. 43–69.
5. Christian J. De la demence precoce des jeunes jens. Ann medic psych 1899; p. 200–16.
6. Christian J. De la demence precoce des jeunes jens. Ann Med Psych 1899; p. 420–36.
7. Christian J. De la demence precoce des jeunes jens. Ann Med Psych 1899; p. 177–88.
8. Congres internatinal de psychiatrie. Psychopathologie generale, psychopathologie des delires. Paris Herman 1950.
9. Daraszkiewicz L. Ueber Hebephrenie. Dorpat 1892.
10. Esquirol E. Des maladies mentales. Balliere, Paris 1838. Paris 1989.
11. Freud S. Remarques psychanalytiques sur 1\'autobiographie d\'un des cas de paranoia (Dementia paranoides). PUF. Paris 1954; p. 263–324.
12. Gilbert Ballet, H. Ey. Traite des hallucinations. Encephal 1911; p. 401–11. Masson Paris 1973; p. 831.
13. Hecker E. L\'hebephrenie. Contribution a la psychiatrie clinique 1871. A.Viallard. Evol Psych 1985; 50: 325–55.
14. Kahlbaum K. La catatonie ou folie tonique. Evol Psych 1987; 52 (2): 367–439.
15. Kahlbaum K. Ueber Heboidophrenie. Rev Intern hist psych 1890; 2 (84): 44–65.
16. Kerbikov, Korkina, Nadjarov, Snejnevski. Psychiatrie, edition russe Meditzina. Moscou 1968. Moscou, Mir 1971.
17. Kraepelin E. Introduction a la psychiatrie clinique. 2th ed., 1905. Delvaux et Merklen, 1907. Navarin Paris 1984.
18. Kraepelin E. La psychose irreversible. O.Jatteau, du chap. V Demence paranoide. Psychiatrie. Barth, Leipzig 1899; 2: 137–214.
19. Meynert Т. L1 amentia ou confusion, extrait des lecons cliniques de psychiatrie. Vienne, Braumiiller, 1900. C.Levy-Friesacher PUF. Paris 1983; p. 61–166.
20. Pichot P. Avant propos a la traduction francaise du DSM. III Masson, Paris 1983.
21. Pichot P. Un siècle de psychiatrie. Paris, Roche 1983.
22. Postel J, Quetel C. Nouvelle histoire de la psychiatrie. Privat, Toulouse 1983.
23. Regis E. Precis de psychiatrie. 4th ed. Doin, Paris 1909.
24. Regis E. Precis de psychiatries. 5th ed. Paris, Doin 1911.
25. Seglas J. La demence paranoid. Ann Med Psych 1900; p. 232–46. Navarin, Paris 1987.
26. Seglas J. des troubles du language chez les aliens. Paris, Rueff 1892.
27. Serbsky W. Contribution a l\'etude de la demence precoce. Ann Med Psych 1903; 18: 379–88.
28. Serbsky W. Contribution a l\'etude de la demence precoce (II). Ann Med Psych 1904; 19: 19–34.
29. Serbsky W. Contribution a l\'etude de la demence precoce (III). Ann Med Psych 1904; 19: 188–203.
30. Tanzi E. Paranoia, trad. franc, in classique de la paranoia. Navarin Paris 1982; p. 55–89.
31. Tschisch. Hospital de Saint-Panthelemon. Vestnik de psychiatrie clinique du Pr. Merjeewsky. 5 (2): 193.
1 марта 2012
Количество просмотров: 1704