Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2012

Clinico-statistical features in the patholinesis of continuous schizophrenia, attaining
in its development a paraphrenic phase: according to studies of an entire patient
population
St.Stoyanov, Yu.I.Liberman, T.A.Goncharova
Research Institute of Neurology and Psychiatry (Sofia, Bulgaria)
Institute of psychiatry AMS USSR
Многолетнее изучение хронически протекающих бредовых психозов привело к выделению дифференцированных по своей психопатологической структуре синдромов, отражающих определенные стадии развития болезни. Было показано, что бред величия, характерный для парафренного синдрома, приходит на смену бреду преследования, однако это свойственно далеко не всем случаям болезни. По данным разных авторов, переход хронического бреда преследования в бред величия наблюдается только в 20–42% случаев заболевания. По Маньяну, парафренный синдром наступает после паранойяльного и параноидного и завершается слабоумием. Балле, однако, указывает, что параноидная шизофрения не всегда проходит все этапы и что парафрения может наступить и раньше. Другие авторы отмечают, что парафренный синдром обычно завершает болезнь. Таким образом, если основные психопатологические особенности парафренного синдрома при параноидной шизофрении были подробно описаны, то частота различных типичных и нетипичных схем развития болезни в этих случаях изучена пока недостаточно. Нет также сведений, определенно свидетельствующих о зависимости течения болезни от возраста, в котором она началась, пола заболевших, типа дебюта. Имеются лишь отрывочные сведения о парафренном синдроме при начале болезни у лиц старше 25 лет. Вопрос о связи возраста, в котором начинается заболевание, с типом дебюта у больных, перенесших впоследствии парафрению, вообще не изучался. Весьма неопределенны и крайне скудны сведения о длительности этапов, которые проходит болезнь до появления бреда величия. Получению новых данных может способствовать статистический анализ материалов сплошного клинического обследования соответствующей популяции больных.
В настоящем сообщении представлены клинико-статистические сведения о больных шизофренией с непрерывным развитием заболевания, у которых на определенном этапе болезни развилось парафренное состояние. Такое течение болезни наблюдалось у 108 из 3799 больных, проживающих в Киевском, Кировском и частично Фрунзенском районах Москвы (табл. 1). Это составляет 2,8% по отношению ко всем иным типам болезни. Метод отбора больных и стандартизации оценки синдромов был ранее подробно описан.
В дебюте преобладали несистематизированные и систематизированные бредовые идеи без галлюцинаций (51,85%); на 2-м этапе количество синдромов этого типа резко сократилось (12,96%), возросло число параноидных синдромов (60,18%); на 3–4-м этапе количество параноидных расстройств сократилось (13,14%) и резко увеличилось число парафренных состояний (70,80%), которое на 5-м и последующих этапах опять снизилось (за счет увеличения количества конечных состояний). В приведенной последовательности имеется четкая закономерность. Она выражается, во-первых, в снижении частоты одних и одновременном увеличении частоты других синдромов, и, во-вторых, в том, что этот процесс строго направлен от более простых по психопатологической структуре синдромов к более сложным. Эта смена в основном совпадает с известными стадиями развития хронических бредовых расстройств. Однако имеются и некоторые отклонения от обычного стереотипа: в 19,44% случаев заболевание началось непосредственно с параноидного синдрома, который, с точки зрения классической схемы Маньяна, должен был появиться только на следующем этапе. На 2-м этапе болезни в 20,37% случаев наблюдалась парафрения, которая, как известно, чаще встречается на более поздних стадиях болезни. Далее оказалось, что заболевание может начаться не с бредовых идей, а с нерезко выраженных изменений личности, неврозоподобных и аффективных расстройств. Однако эти типы дебютов встречались в изученной нами популяции больных все же значительно реже бредовых. Приведенные материалы свидетельствуют также о том, что на относительно отдаленных этапах болезни могут иногда появляться синдромы, свойственные ее начальным стадиям. Это говорит о возможности частичных ремиссий или ослаблении интенсивности болезненного процесса на каждом из его этапов.
Необходимо отметить, что общее число синдромов, предшествующих парафрении и следующих за ней, не совпадает, так как 62,1% (67 человек) больных в момент обследования находились еще на этапе парафренного синдрома (табл. 2). В 37,9% (41 больной) случаев наблюдался переход парафренного синдрома в последующие. Однако в 12 (29,27%) из этих случаев можно было говорить об изменении психопатологической структуры в рамках собственного парафренного синдрома (конфабуляторный и «редуцированный параноидный» варианты). Более подробно исследовать этот вопрос было невозможно из-за относительно малого числа обследованных. В 4 случаях парафренный синдром развился вновь после ремиссии.
Парафрении предшествовали 4 синдрома (т.е. парафрения была по счету пятым) всего в 3 (2,8%) случаях, 3 синдрома в 11 (10,2%) случаях, 2 синдрома в 72 (66,6%) случаях и 1 синдром в 22 (20,3%) случаях. Таким образом, чаще всего парафрения развивалась на 3-м этапе заболевания, т.е. была третьим по счету синдромом.
Обычно одними из первых в последовательном ряду были в последовательном ряду синдромы, характеризующиеся изменениями личности, синдром несистематизированных бредовых идей или паранойяльный, затем неврозоподобный и параноидный (табл. 3). На 2-м этапе в 3 раза чаще встречались паранойяльные расстройства (включая и синдром несистематизированных бредовых идей) и снизилось относительное количество синдромов, в структуре которых преобладали изменения личности. На этапе, непосредственно предшествующем парафрении, преобладал параноидный синдром (81,48%). Но в 11,11% случаев парафрения развивалась непосредственно вслед за паранойяльными расстройствами. Если парафрения наблюдалась не на 3-м, а на более позднем этапе болезни, то это увеличение числа синдромов шло в основном за счет синдромов, характеризующих ранние этапы развития шизофрении (аффективные, неврозоподобные расстройства и нерезко выраженные изменения личности).
Дальнейший анализ материалов, представленных в таблице, показывает, что за парафренным синдромом могут следовать как синдромы с более легкими, чем парафрения, расстройствами, так и более тяжелые, полиморфные галлюцинаторно-бредовые конечные состояния с шизофазией или, что значительно реже, с кататонией. Ремиссии, если таковые наступали, чаще всего были неглубокими – на уровне параноидного или паранойяльного синдрома. Значительно чаще отмечалось дальнейшее прогрессирование болезни с формированием конечных состояний. Большой интерес представляет длительность каждого этапа и ее зависимость от типа синдрома (табл. 4). В среднем все эти этапы длились 6–8 лет (86 мес). Однако видно, что длительность их, начиная с 3-го, несколько сокращается. Относительно более продолжительным был синдром начальных изменений личности, а короче других – кататоно-параноидный синдром. В целом, за исключением указанных особенностей, какой-либо существенной связи между длительностью и типом синдрома отметить не удалось. Имеет место довольно большой разброс отдельных показателей от средней, о чем свидетельствуют величины средних квадратических отклонений (s). Эти данные, так же как и сведения, представленные в первых 2 таблицах, говорят о большом разнообразии путей развития болезни и указывают на необходимость более тщательного изучения условий, влияющих на ее патокинез. Одним из таких условий, как показывает клинический опыт, может быть возраст, в котором началось заболевание. Оказалось, что удельный вес начальных синдромов (дебютов) с негативными и неврозоподобными расстройствами по отношению к другим типам дебютов снижается по мере увеличения возраста заболевших, а число паранойяльных и параноидных дебютов, напротив, возрастает. Синдромы, характеризующиеся несистематизированными бредовыми идеями, в каждой возрастной группе встречались почти с одинаковой частотой по отношению к остальным дебютам, но по отношению к числу всех дебютов и этот синдром чаще наблюдался в зрелом возрасте, т.е. так же, как паранойяльный и параноидный. Дебюты, характеризующиеся изменениями личности, аффективными и неврозоподобными расстройствами, у лиц старше 40 лет не встречались. Эти синдромы в дебюте у больных в возрасте до 39 лет вообще отмечались значительно реже, чем бредовые расстройства.
По мере увеличения возраста больных наблюдалось снижение относительной частоты нерезко выраженных изменений личности, нередко выраженных аффективных расстройств, неврозоподобных, несистематизированных бредовых идей; в возрасте 20–39 лет увеличивалось относительное количество параноидных синдромов по сравнению с их числом у больных других возрастных групп; непрерывно нарастало количество парафренных и полиморфных кататоно-галлюцинаторно-бредовых состояний (конечных). Разумеется, при анализе этих данных следует вносить поправку на то, что речь идет не только об увеличении возраста больных, но и о соответствующем продвижении самой болезни и свойственной этому продвижению смене синдромов. Но даже и с такой поправкой можно говорить о том, что при позднем начале болезни число ее этапов сокращается.
В литературе имеются отдельные указания на более частое развитие парафренного синдрома у женщин. Наши данные этого не подтверждают. Частоты отдельных синдромов на каждом из этапов болезни в зависимости от пола различались незначительно, хотя некоторые особенности течения заболевания, правда, не подтвержденные статистически, все же имелись. Их удалось установить при изучении динамики синдромов, следовавших за парафренией. Парафренный синдром у женщин несколько чаще сменялся ремиссией с параноидными расстройствами (у мужчин – 7,69%, у женщин – 21,43%). Конечные состояния, напротив, как будто бы чаще наступали вслед за парафренией у мужчин (53,84% против 35,71% у женщин). Эти данные могут указывать на несколько более тяжелое течение болезни у мужчин, хотя различий в частоте предшествующих парафрении синдромов установлено не было.