Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2012
Клинический случай: шизофрения? Деменция? болезнь Крейтцфельдта–Якоба? Энцефалопатия Хашимото! №03 2012
Номера страниц в выпуске:59-61
Данный обзор описывает клинический случай энцефалопатии Хашимото, оказавшийся диагностически сложным для специалистов-психиатров, сосудистых неврологов, манифестировавший неврологическими и психическими расстройствами и принимавший маски различных соматических и психических заболеваний.
Clinical case: Schizophrenia? Dementia? Creutzfeldt–Jakob disease?
Hashimoto\'s encephalopathy!
A.G.Merkin1, N.L.Zuykova2, S.V.Nekrasova2, O.V.Salkova3, O.S.Levin4
1Institute for Advanced Training of the Federal Medical-Biological Agency of Russia
2Peoples\' Friendship University of Russia
3Moscow Clinical Hospital №71
4Russian Medical Academy for Postgraduate Training
Резюме. Данный обзор описывает клинический случай энцефалопатии Хашимото, оказавшийся диагностически сложным для специалистов-психиатров, сосудистых неврологов, манифестировавший неврологическими и психическими расстройствами и принимавший маски различных соматических и психических заболеваний.
Ключевые слова: энцефалопатия Хашимото, болезнь Крейтцфельдта–Якоба, деменция.
Summary. This review describes the clinical case of Hashimoto\'s encephalopathy that presented a challenge in diagnosis to psychiatrists and vascular neurologists. The disease was manifested in neurological and psychiatrical sympthoms and was disguised different somatic and mental diseases.
Key words: Hashimoto\'s encephalopathy, Creutzfeldt–Jakob disease, dementia.
Больная М.Г.Д-ва, 1953 г. р. (55 лет)
Анамнез (объективный). Наследственность психопатологически не отягощена. Больная – единственный ребенок в семье. Росла и развивалась без особенностей. По характеру всегда была спокойная, рассудительная, уравновешенная. Замужем вторым браком с 1979 г. Отношения в семье хорошие. Имеет одного ребенка (дочь) 1987 г. р. Беременность протекала без особенностей, по характеру в это время не менялась. Роды с осложнениями (кесарево сечение?). Фон настроения не менялся, характер оставался прежним. По образованию микробиолог. Места работы меняла не часто, перемена места работы была связана с рождением ребенка, так как «за ним надо было ухаживать». На работе отношения в коллективе были хорошими. В коллективе лидером не была. Имеет много друзей и знакомых. В апреле 2008 г. на работе «упала в обморок», судорог не отмечалось. Была госпитализирована по скорой медицинской помощи (СМП) в ГКБ №17. Проходила санаторно-курортное лечение. После этого наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Периодически возникали кратковременные (2–3 дня) эпизоды плаксивости, на которые, со слов мужа, могли быть причины.
В феврале 2009 г. после потери сознания находилась на лечении в неврологическом отделении ГКБ №61.
В межприступный период по сравнению с состоянием до болезни стала более плаксивой, беспокойной, упрямой. Могла спорить по малозначительным поводам. Стала чаще забывать названия бытовых предметов и то, куда положила их.
В марте 2009 г. после вновь развившейся потери сознания была госпитализирована в ГКБ №71, где в приемном покое в присутствии врача-невролога отмечался приступ с тонико-клоническими судорогами в конечностях с хаотическими подергиваниями конечностей в разные стороны. Больная при этом была несколько заторможена, однако в этот момент понимала задаваемые вопросы, могла правильно отвечать на вопросы врача.
Психический статус. На беседу с психиатром согласна. Фон настроения ровный. Временами начинает дурашливо улыбаться и растерянно смотреть на врача. Охотно беседует. На вопросы часто начинает отвечать не в плане вопроса, не по существу – так, не отвечает на вопрос о своем настоящем местонахождении. Речь смазанная, часто малопонятная, временами больная произносит отдельные, малосвязанные между собой слова и предложения. Временами на лице появляется растерянная улыбка, больная растерянно-недоуменно смотрит на врача, сообщает, что «в голове пусто, вдруг потерялась мысль». Наличие «голосов» отрицает. Со слов мужа, стала бояться выходить одна на улицу. Говорила ему также, что ее преследуют. На вопрос, «не преследует ли ее кто-нибудь», отвечает утвердительно, однако при изложении подробностей о «преследовании» и причинах страха выходить на улицу немедленно сбивается с темы разговора, начинает отвечать на вопрос не по существу, смотрит на врача немного растерянно, как будто не понимая, что он у нее спрашивает.
С трудом подбирая слова, часто используя неопределенные слова и слова-паразиты («ну, это», «это») для обозначения предметов, пытается объяснить врачу причину появления синяка у нее на лице (больная случайно ударилась о тумбочку). Правильно выполняет команду врача по написанию предложения под его диктовку, однако часто неправильно пишет те или иные буквы, сама исправляет себя, буквы выводит неровно. Тест с рисованием циферблата часов начинает выполнять правильно, однако быстро сбивается, начинает устанавливать цифры неправильно, повторяет одни и те же цифры в разных местах циферблата. После предложения врача «исправить допущенные ошибки» показывает пальцем, «где надо нарисовать цифры правильно», однако рисует вновь неверно. Критика к своему состоянию формальная. Сон с лекарствами достаточный.
Заключение: диагностически не ясна.
Рекомендовано:
1. МРТ головного мозга.
2. Продолжение наблюдения за больной, повторная консультация психиатра в динамике.
3. При возбуждении Sol. Relanii 4,0 внутримышечно.
В дальнейшем состояние больной улучшилось: стала лучше понимать обращенную речь, знала, где находится. Не высказывала идей преследования, более спокойно выходила на прогулку и была выписана домой.
Однако после выписки из ГКБ №71 больная дома самостоятельно себя не обслуживала, не могла сама поесть, временами как будто видела кого-то, начинала разговаривать с невидимыми собеседниками. Потом отвлекалась, вновь отзывалась на обращенную к ней речь. Временами развивались состояния с возбуждением, когда больная порывалась куда-то идти, в одно из которых была вызвана психиатрическая бригада СМП, госпитализировавшая ее в психиатрический стационар, где пациентке последовательно устанавливали предположительные диагнозы «шизофрения», «деменция», а затем снимали их. В дальнейшем без установления какого-либо диагноза больная была выписана домой. Была амбулаторно повторно осмотрена психиатром.
Психический статус (от 23.04.2009). Фон настроения ровный, на лице больной улыбка. Временами неуверенно озирается по сторонам. Охотно беседует. Речь смазанная. На вопросы отвечает часто не в плане заданного, отдельными словами, не связанными друг с другом по смыслу.
В месте пребывания ориентирована приблизительно. Дезориентирована во времени, не знает текущей даты, сезона, года. При расспросе об ориентировке, не зная ответа, растерянно смотрит на врача и в пол, что-то бормочет себе под нос. Свой возраст называет как «52 года», однако дату рождения называет правильно. Мужа в лицо узнает. На вопрос о существовании детей заявляет, что «детей нет», категорически отрицает их наличие (у больной дочь 20 лет). При напоминании о наличии у нее дочери говорит: «а, да-да…», однако при этом продолжает отрицать существование дочери. Не может сказать, что ела сегодня на завтрак, не может назвать демонстрируемые ей предметы (ключ, авторучку). При напоминании названий предметов немедленно забывает их. Одновременно с этим помнит, какой институт оканчивала, кем работала после института, сколько раз была замужем.
Не может выполнить команду врача «написать любое законченное по смыслу предложение с подлежащим, сказуемым», неуверенно крутит в руках ручку, недоуменно теребит в руках листок бумаги. Одновременно с этим правильно выполняет команды врача для проверки пальценосовой пробы. В позе Ромберга неустойчива, отмечается тремор пальцев рук.
Временами начинает как будто за чем-то присматриваться, наклоняет голову, что-то ищет под столом, хватает воздух пальцами, начинает отрывочными междометиями разговаривать с кем-то невидимым, потом вновь спокойно усаживается, немного растерянно смотрит на врача или мужа. После вопросов врача о воздействии на нее и «черном луче» подтверждает его существование, «показывает», где он «проходит» в воздухе.
Со слов мужа, сон с нарушениями: больная плохо засыпает, ночью пробуждается, с кем-то разговаривает, пытается что-то схватить. Со слов больной – «спит хорошо». Критика к своему состоянию отсутствует.
Заключение: учитывая имеющиеся на момент осмотра расстройства, можно говорить о наличии рудиментарных проявлений корсаковского синдрома с делириозными включениями. Нозологический диагноз по-прежнему не ясен.
В дальнейшем, приблизительно через полгода, у больной вновь развилось состояние с потерей сознания, судорожными подергиваниями конечностей, была вновь госпитализирована в ГКБ №71, где в ясное сознание больная не приходила, в контакт с окружающими не вступала. Состояние судорожных подергиваний конечностей при помощи парентерального массивного введения препаратов бензодиазепинового ряда купировать не удавалось, в связи с чем больная была переведена в нейрореанимационное отделение, где судороги удалось купировать введением препаратов центрального миорелаксирующего действия с переводом больной на искусственную вентиляцию легких, на которой она находилась в течение нескольких дней.
В период нахождения пациентки в нейрореанимационном отделении после совместного осмотра сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ
им. Н.И.Пирогова и кафедры психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН был сформулирован предположительный диагноз «болезнь Крейтцфельдта– Якоба», в связи с чем больная была переведена в отделение инфекционной реанимации ГКБ им. С.П.Боткина, где находилась на обследовании и лечении в течение 6 нед. В дальнейшем была переведена в неврологическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина, где при осмотре были выявлены аффективные и поведенческие нарушения в виде изменчивости аффекта, элементов импульсивности. В неврологическом статусе определялись псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, повышение глоточного рефлекса), умеренный спастический нижний парапарез, более выраженный справа, с преобладанием в проксимальных отделах, нарушающий ходьбу, равномерное повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского с двух сторон.
При исследовании гормонов щитовидной железы было выявлено повышение титров свободных Т3, Т4, резкое повышение титра антител к тиреоперокзидазе (АТ-ТПО), незначительное снижение титра ТТГ.
В результате обследования пациентке был поставлен диагноз «энцефалопатия Хашимото».
В соответствии с установленным диагнозом было проведено лечение высокими дозами глюкокортикостероидов с существенным положительным эффектом: значительно улучшились когнитивные функции, стала лучше ориентироваться в окружающем пространстве, понимала обращенную речь, правильно отвечала на вопросы, регрессировали тревожность, аффективные и поведенческие нарушения, наросла сила в нижних конечностях, больная стала ходить, обслуживать себя и была благополучно выписана на амбулаторное долечивание. соответствии с установленным диагнозом было проведено лечение высокими дозами глюкокортикостероидов с существенным положительным эффектом: значительно улучшились когнитивные функции, стала лучше ориентироваться в окружающем пространстве, понимала обращенную речь, правильно отвечала на вопросы, регрессировали тревожность, аффективные и поведенческие нарушения, наросла сила в нижних конечностях, больная стала ходить, обслуживать себя и была благополучно выписана на амбулаторное долечивание.
Сведения об авторах
А.Г.Меркин – канд. мед. наук, ассистент каф. наркологии и психотерапии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России. E-mail: a.g.merkin@ya.ru
Н.Л.Зуйкова – канд. мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. E-mail: znl@yandex.ru
С.В.Некрасова – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. E-mail: drburnoml@mail.ru
О.В.Салькова – врач-невролог ГКБ №71 г. Москвы. E-mail: alikpost@yandex.ru
О.С.Левин – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава РФ. E-mail: oslevin@list.ru
Hashimoto\'s encephalopathy!
A.G.Merkin1, N.L.Zuykova2, S.V.Nekrasova2, O.V.Salkova3, O.S.Levin4
1Institute for Advanced Training of the Federal Medical-Biological Agency of Russia
2Peoples\' Friendship University of Russia
3Moscow Clinical Hospital №71
4Russian Medical Academy for Postgraduate Training
Резюме. Данный обзор описывает клинический случай энцефалопатии Хашимото, оказавшийся диагностически сложным для специалистов-психиатров, сосудистых неврологов, манифестировавший неврологическими и психическими расстройствами и принимавший маски различных соматических и психических заболеваний.
Ключевые слова: энцефалопатия Хашимото, болезнь Крейтцфельдта–Якоба, деменция.
Summary. This review describes the clinical case of Hashimoto\'s encephalopathy that presented a challenge in diagnosis to psychiatrists and vascular neurologists. The disease was manifested in neurological and psychiatrical sympthoms and was disguised different somatic and mental diseases.
Key words: Hashimoto\'s encephalopathy, Creutzfeldt–Jakob disease, dementia.
Больная М.Г.Д-ва, 1953 г. р. (55 лет)
Анамнез (объективный). Наследственность психопатологически не отягощена. Больная – единственный ребенок в семье. Росла и развивалась без особенностей. По характеру всегда была спокойная, рассудительная, уравновешенная. Замужем вторым браком с 1979 г. Отношения в семье хорошие. Имеет одного ребенка (дочь) 1987 г. р. Беременность протекала без особенностей, по характеру в это время не менялась. Роды с осложнениями (кесарево сечение?). Фон настроения не менялся, характер оставался прежним. По образованию микробиолог. Места работы меняла не часто, перемена места работы была связана с рождением ребенка, так как «за ним надо было ухаживать». На работе отношения в коллективе были хорошими. В коллективе лидером не была. Имеет много друзей и знакомых. В апреле 2008 г. на работе «упала в обморок», судорог не отмечалось. Была госпитализирована по скорой медицинской помощи (СМП) в ГКБ №17. Проходила санаторно-курортное лечение. После этого наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Периодически возникали кратковременные (2–3 дня) эпизоды плаксивости, на которые, со слов мужа, могли быть причины.
В феврале 2009 г. после потери сознания находилась на лечении в неврологическом отделении ГКБ №61.
В межприступный период по сравнению с состоянием до болезни стала более плаксивой, беспокойной, упрямой. Могла спорить по малозначительным поводам. Стала чаще забывать названия бытовых предметов и то, куда положила их.
В марте 2009 г. после вновь развившейся потери сознания была госпитализирована в ГКБ №71, где в приемном покое в присутствии врача-невролога отмечался приступ с тонико-клоническими судорогами в конечностях с хаотическими подергиваниями конечностей в разные стороны. Больная при этом была несколько заторможена, однако в этот момент понимала задаваемые вопросы, могла правильно отвечать на вопросы врача.
Психический статус. На беседу с психиатром согласна. Фон настроения ровный. Временами начинает дурашливо улыбаться и растерянно смотреть на врача. Охотно беседует. На вопросы часто начинает отвечать не в плане вопроса, не по существу – так, не отвечает на вопрос о своем настоящем местонахождении. Речь смазанная, часто малопонятная, временами больная произносит отдельные, малосвязанные между собой слова и предложения. Временами на лице появляется растерянная улыбка, больная растерянно-недоуменно смотрит на врача, сообщает, что «в голове пусто, вдруг потерялась мысль». Наличие «голосов» отрицает. Со слов мужа, стала бояться выходить одна на улицу. Говорила ему также, что ее преследуют. На вопрос, «не преследует ли ее кто-нибудь», отвечает утвердительно, однако при изложении подробностей о «преследовании» и причинах страха выходить на улицу немедленно сбивается с темы разговора, начинает отвечать на вопрос не по существу, смотрит на врача немного растерянно, как будто не понимая, что он у нее спрашивает.
С трудом подбирая слова, часто используя неопределенные слова и слова-паразиты («ну, это», «это») для обозначения предметов, пытается объяснить врачу причину появления синяка у нее на лице (больная случайно ударилась о тумбочку). Правильно выполняет команду врача по написанию предложения под его диктовку, однако часто неправильно пишет те или иные буквы, сама исправляет себя, буквы выводит неровно. Тест с рисованием циферблата часов начинает выполнять правильно, однако быстро сбивается, начинает устанавливать цифры неправильно, повторяет одни и те же цифры в разных местах циферблата. После предложения врача «исправить допущенные ошибки» показывает пальцем, «где надо нарисовать цифры правильно», однако рисует вновь неверно. Критика к своему состоянию формальная. Сон с лекарствами достаточный.
Заключение: диагностически не ясна.
Рекомендовано:
1. МРТ головного мозга.
2. Продолжение наблюдения за больной, повторная консультация психиатра в динамике.
3. При возбуждении Sol. Relanii 4,0 внутримышечно.
В дальнейшем состояние больной улучшилось: стала лучше понимать обращенную речь, знала, где находится. Не высказывала идей преследования, более спокойно выходила на прогулку и была выписана домой.
Однако после выписки из ГКБ №71 больная дома самостоятельно себя не обслуживала, не могла сама поесть, временами как будто видела кого-то, начинала разговаривать с невидимыми собеседниками. Потом отвлекалась, вновь отзывалась на обращенную к ней речь. Временами развивались состояния с возбуждением, когда больная порывалась куда-то идти, в одно из которых была вызвана психиатрическая бригада СМП, госпитализировавшая ее в психиатрический стационар, где пациентке последовательно устанавливали предположительные диагнозы «шизофрения», «деменция», а затем снимали их. В дальнейшем без установления какого-либо диагноза больная была выписана домой. Была амбулаторно повторно осмотрена психиатром.
Психический статус (от 23.04.2009). Фон настроения ровный, на лице больной улыбка. Временами неуверенно озирается по сторонам. Охотно беседует. Речь смазанная. На вопросы отвечает часто не в плане заданного, отдельными словами, не связанными друг с другом по смыслу.
В месте пребывания ориентирована приблизительно. Дезориентирована во времени, не знает текущей даты, сезона, года. При расспросе об ориентировке, не зная ответа, растерянно смотрит на врача и в пол, что-то бормочет себе под нос. Свой возраст называет как «52 года», однако дату рождения называет правильно. Мужа в лицо узнает. На вопрос о существовании детей заявляет, что «детей нет», категорически отрицает их наличие (у больной дочь 20 лет). При напоминании о наличии у нее дочери говорит: «а, да-да…», однако при этом продолжает отрицать существование дочери. Не может сказать, что ела сегодня на завтрак, не может назвать демонстрируемые ей предметы (ключ, авторучку). При напоминании названий предметов немедленно забывает их. Одновременно с этим помнит, какой институт оканчивала, кем работала после института, сколько раз была замужем.
Не может выполнить команду врача «написать любое законченное по смыслу предложение с подлежащим, сказуемым», неуверенно крутит в руках ручку, недоуменно теребит в руках листок бумаги. Одновременно с этим правильно выполняет команды врача для проверки пальценосовой пробы. В позе Ромберга неустойчива, отмечается тремор пальцев рук.
Временами начинает как будто за чем-то присматриваться, наклоняет голову, что-то ищет под столом, хватает воздух пальцами, начинает отрывочными междометиями разговаривать с кем-то невидимым, потом вновь спокойно усаживается, немного растерянно смотрит на врача или мужа. После вопросов врача о воздействии на нее и «черном луче» подтверждает его существование, «показывает», где он «проходит» в воздухе.
Со слов мужа, сон с нарушениями: больная плохо засыпает, ночью пробуждается, с кем-то разговаривает, пытается что-то схватить. Со слов больной – «спит хорошо». Критика к своему состоянию отсутствует.
Заключение: учитывая имеющиеся на момент осмотра расстройства, можно говорить о наличии рудиментарных проявлений корсаковского синдрома с делириозными включениями. Нозологический диагноз по-прежнему не ясен.
В дальнейшем, приблизительно через полгода, у больной вновь развилось состояние с потерей сознания, судорожными подергиваниями конечностей, была вновь госпитализирована в ГКБ №71, где в ясное сознание больная не приходила, в контакт с окружающими не вступала. Состояние судорожных подергиваний конечностей при помощи парентерального массивного введения препаратов бензодиазепинового ряда купировать не удавалось, в связи с чем больная была переведена в нейрореанимационное отделение, где судороги удалось купировать введением препаратов центрального миорелаксирующего действия с переводом больной на искусственную вентиляцию легких, на которой она находилась в течение нескольких дней.
В период нахождения пациентки в нейрореанимационном отделении после совместного осмотра сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ
им. Н.И.Пирогова и кафедры психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН был сформулирован предположительный диагноз «болезнь Крейтцфельдта– Якоба», в связи с чем больная была переведена в отделение инфекционной реанимации ГКБ им. С.П.Боткина, где находилась на обследовании и лечении в течение 6 нед. В дальнейшем была переведена в неврологическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина, где при осмотре были выявлены аффективные и поведенческие нарушения в виде изменчивости аффекта, элементов импульсивности. В неврологическом статусе определялись псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, повышение глоточного рефлекса), умеренный спастический нижний парапарез, более выраженный справа, с преобладанием в проксимальных отделах, нарушающий ходьбу, равномерное повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского с двух сторон.
При исследовании гормонов щитовидной железы было выявлено повышение титров свободных Т3, Т4, резкое повышение титра антител к тиреоперокзидазе (АТ-ТПО), незначительное снижение титра ТТГ.
В результате обследования пациентке был поставлен диагноз «энцефалопатия Хашимото».
В соответствии с установленным диагнозом было проведено лечение высокими дозами глюкокортикостероидов с существенным положительным эффектом: значительно улучшились когнитивные функции, стала лучше ориентироваться в окружающем пространстве, понимала обращенную речь, правильно отвечала на вопросы, регрессировали тревожность, аффективные и поведенческие нарушения, наросла сила в нижних конечностях, больная стала ходить, обслуживать себя и была благополучно выписана на амбулаторное долечивание. соответствии с установленным диагнозом было проведено лечение высокими дозами глюкокортикостероидов с существенным положительным эффектом: значительно улучшились когнитивные функции, стала лучше ориентироваться в окружающем пространстве, понимала обращенную речь, правильно отвечала на вопросы, регрессировали тревожность, аффективные и поведенческие нарушения, наросла сила в нижних конечностях, больная стала ходить, обслуживать себя и была благополучно выписана на амбулаторное долечивание.
Сведения об авторах
А.Г.Меркин – канд. мед. наук, ассистент каф. наркологии и психотерапии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России. E-mail: a.g.merkin@ya.ru
Н.Л.Зуйкова – канд. мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. E-mail: znl@yandex.ru
С.В.Некрасова – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психосоматической патологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. E-mail: drburnoml@mail.ru
О.В.Салькова – врач-невролог ГКБ №71 г. Москвы. E-mail: alikpost@yandex.ru
О.С.Левин – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава РФ. E-mail: oslevin@list.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1 марта 2012
Количество просмотров: 2899