Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2012

Резюме. Содержание образов воображения отражает состояние мотивационной и эмоциональной сфер. Аддиктивные фантазии являются клиническим маркером патологического влечения при химических и поведенческих зависимостях. Фантазирование может провоцировать, сопровождать и замещать аддиктивные реализации. При депрессиях оценка содержания фантазий имеет важное значение для определения степени суицидального риска.
Ключевые слова: воображение, патологическое влечение, аддиктивные фантазии, депрессия, суицидальные фантазии.
Psychology and psychopathology of imagination (emotional-motivational sphere
and imagination). Part II
V.I.Krylov
I.P.Pavlov State Medical University, St.-Petersburg
Summary. The content of the images of imagination reflects a state of motivational and emotional. Addictive fantasy is a clinical marker of craving for the chemical and behavioral dependencies. Dreaming can induce, maintain, and replace the addictive implementation. When depression score fantasy content is important for determining the degree of suicidal risk.
Key words: imagination, pathological addiction, addictive fantasy, depression, suicidal fantasy.
Нарушения влечений и воображения
В общей и медицинской психологии влечения рассматриваются как первичные побуждения, составляющие глубинный уровень мотивации. Влечения характеризуются недостаточной степенью осознания и опредмечивания. Осознание и опредмечивание потребности означает трансформацию влечения в желание.
Влечения связаны с широким кругом побудительных мотивов, которые определяют форму и направленность реализации влечения. При актуализации влечения связанная с ним потребность становится доминирующей. Удовлетворение влечения сопровождается разрядкой психического напряжения и создает условия для актуализации конкурирующих потребностей.
Основной признак патологических влечений – «несовпадение предмета потребности, лежащей в основе влечения, и предмета самого влечения, выступающего в роли мотива поведения» [1]. Неосознаваемые мотивации оказывают существенное влияние на формирование образов воображения. Создающее образ желаемого воображение может являться основным регулятором поведения. В то же время продукты воображения фантазии и мечты нередко выступают в качестве суррогата мотива деятельности.
Либидо
Содержание сексуально-эротических фантазий отражает динамику психосексуального развития. Традиционно принято выделять две основных стадии формирования либидо, в свою очередь, каждая из стадий подразделяется на два этапа. На первом этапе происходит «проигрывание» формирующегося влечения в фантазиях и мечтах, на втором – реализация в действии. До того момента, пока не произошла реализация либидо на поведенческом уровне (закрепление установки В.Г.Васильченко), стадию психосексуального развития нельзя считать завершенной. При этом, чем меньше временной разрыв между реализацией либидо в фантазировании и реализацией в действии, тем гармоничнее протекает психосексуальное развитие. Напротив, чем на более длительный срок откладывается реализация фантазий, тем больше вероятность отклонения в психосексуальном развитии [2]. Основным содержанием фантазий на романтической стадии формирования либидо являются сюжеты, отражающие дружбу, преданность, заботу во взаимоотношениях полов. В содержании фантазий на эротической стадии проигрывается желание к телесному контакту – прикосновениям, ласкам. У девушек в фантазиях реализуется желание быть объектом ухаживания и вожделения, у юношей – желание добиться ответного взаимного чувства. В фантазиях эротической стадии находит отражение «образ идеального партнера». При этом юноши и девушки ориентируются на степень соответствия потенциального или реального партнера созданному воображением идеальному образу. «Образ идеального партнера» представляет собой своеобразный сплав различных внешних (физических) и внутренних (психологических) характеристик. Постепенно диапазон эротического фантазирования расширяется. Даже относительно нейтральные стимулы дают толчок эротическому фантазированию. Мечты и фантазии начинают занимать все большую часть свободного времени.
На третьей стадии развития либидо содержание фантазий отражает стремление к соитию, завершенному половому акту. У большинства мужчин в фантазиях доминирует желание подчинения, обладания партнером, у женщин – подчинения партнеру.
Ретардация психосексуального развития достаточно часто наблюдается у лиц с акцентуациями характера тормозимого круга. Характерологические особенности затрудняют поведенческую реализацию либидо. Застенчивость, робость, обидчивость, впечатлительность препятствуют установлению контактов с лицами противоположного пола. Развитое воображение при наличии проблем в общении способствует возникновению и закреплению заместительных суррогатных форм сексуальной активности.
У лиц истероидного склада высокий уровень притязаний, крайний эгоцентризм определяют формирование оторванных от реальности желаний. Возникающие вследствие этого межличностные конфликты являются препятствием для перехода от мечтаний и фантазий к конкретным действиям. Уход в мир фантазий выступает в качестве своеобразной формы психологической защиты.
Ускорение психосексуального развития часто отмечается у лиц с акцентуациями характера гипертимного и эпилептоидного склада. Общая напряженность влечения при редуцированности романтического и эротического компонентов либидо определяет раннее начало половой жизни. Эпилептоиды и гипертимы предпочитают не мечтать, а действовать. Фантазирование наблюдается только в периоды вынужденной сексуальной абстиненции. В содержании фантазий находят отражение девиантные формы полового поведения со стремлением к моральному и физическому насилию.
Фантазирование может выступать в качестве суррогатного способа, позволяющего уменьшить или снять проявления психофизического дискомфорта, связанного с биологической потребностью, не находящей адекватного удовлетворения в период вынужденной сексуальной абстиненции. Фантазии часто сопровождают различные варианты мастурбации [3]. При этом половое возбуждение может вызываться представлениями сексуального характера без местных манипуляций с гениталиями. Состояние возбуждения, возникающее под влиянием воображаемых представлений эротического характера, квалифицируется как сексуальная фрустрация [2]. Расстройства сексуального предпочтения
Фантазирование может провоцировать, сопровождать и замещать парафильные действия. Клиническая сущность парафилий состоит не только в девиантных отклоняющихся действиях, позволяющих достигнуть полового возбуждения и удовлетворения, но и в вызывающих изменение эмоционального состояния образах представлений – фантазий. Возникновение сексуальных влечений и фантазий, «включающих необычные предметы и поступки» и определяющих «поведение или развитие дистресса», – основной диагностический критерий расстройств сексуального предпочтения в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Под влиянием воображаемых представлений может наступать не только возбуждение, но и реакция разрядки, так называемый фантазиогенный оргазм [3].
Фантазирование при парафилиях сопровождается появлением положительно окрашенных эмоций – от благодушия и эйфории до экстатического состояния. Наряду с эротизирующим фантазии могут обладать тонизирующим (прилив энергии, активизация), мобилизующим (улучшение внимания, избирательное усиление памяти), седативно-релаксирующим (снятие эмоционального напряжения, успокоение), гомеостабилизирующим эффектом. Эпизоды фантазирования возникают спонтанно либо провоцируются внешними стимулами. Продолжительность фантазирования варьирует в достаточно широких пределах – от относительно кратковременных до более продолжительных.
Сексуальное фантазирование преобладает при парафилиях в периоды вынужденных абстиненций при насильственном ограничении свободы действий больного. Появление или учащение фантазий – признак актуализации патологического влечения, указывающий на высокую вероятность рецидива. В фантазиях происходит своеобразное «проигрывание предстоящих действий», моделирование девиантного поведения.
Садомазохизм
Содержанием фантазий при садизме являются насильственные действия сексуального характера, направленные на причинение страданий воображаемой жертве. В сюжете фантазий обыгрываются не только насильственные действия как таковые, но и переживания жертвы – испуг, ужас, унижение с криками о помощи, слезами, мольбой о пощаде. Сексуальное возбуждение и удовлетворение достигается только в том случае, если образы воображения отражают полное подчинение, власть над жертвой. При мазохизме, напротив, в фантазиях проигрывается ситуация унижения, позора, страдания больного, совершения с ним насильственных действий.
Фантазии обычно имеют персонифицированный характер [4]. В их содержании находят отражение не только пол и возраст, но и этническая принадлежность, особенности внешнего облика (рост, пропорции телосложения, цвет волос) жертвы. При этом больные в большей степени сконцентрированы не на объекте насилия, а на процессе совершения насильственных действий. В воображении в деталях проигрываются последовательность, способ, ситуация, в которой совершаются представляемые действия.
Определяющая роль в возникновении повторяющихся воспоминаний и фантазий, содержательно связанных с сексуальным насилием, отводится механизмам импринтинга и оперантного обусловливания [4]. Произвольные воспоминания обычно провоцируются объектами, имеющими ассоциативную связь с импринтинговой ситуацией. Как правило, воспоминания имеют яркий, образный характер. Достаточно часто наблюдаются сенсореализации воспоминаний. Образы воспоминаний, как правило, являются «фотографической копией» импринтинговой ситуации. Возникновение воспоминаний сопровождается изменением эмоционального состояния с переживанием выраженной в разной степени эйфории. При навязчивых воспоминаниях переживания утрачивают произвольный характер, возникают помимо воли и желания больного. При этом фотографическая точность воспоминаний по отношению к реальным событиям сохраняется. Несмотря на непроизвольный, насильственный характер возникновения воспоминаний попытки преодоления, борьбы отсутствуют. Изменяется эмоциональное отношение к воспоминаниям. Утрата произвольного характера переживаний приводит к появлению нарушений тревожного ряда.
Навязчивые воспоминания сменяются навязчивыми фантазиями. Сюжет фантазий основывается не на реальных событиях, а на придумываемых, воображаемых обстоятельствах насильственных действий. В дальнейшем навязчивые фантазии приобретают овладевающий характер. Критическое отношение утрачивается. Содержание фантазий реализуется в реальных действиях. Форма и способ, ситуация, выбор объекта – жертвы агрессии – определяются содержанием овладевающих сценарных фантазий.
При фетишизме основной «источник сексуальной стимуляции или необходимое условие сексуальной реакции» – неодушевленные предметы. Иначе говоря, фетиш выступает в качестве обязательного и необходимого стимула, обеспечивающего сексуальное возбуждение и удовлетворение. Богатую пищу для фетишистских фантазий дают эротические стимулы, содержащиеся в печатной, кино- и видеопродукции, Интернете. При этом универсальные общие эротические стимулы становятся индивидуальным обязательным компонентом фетишистских фантазий.
В диагностических указаниях к МКБ-10 специально оговаривается то обстоятельство, что сексуальные фантазии при фетишизме являются признаком болезненного расстройства только в том случае, если их возникновение «приводит к ритуальным действиям», являющимся «неприемлемыми» и «непреодолимыми». «Неприемлемость» и «непреодолимость» «ритуальных действий» определяет развитие вторичного дистресса и невозможность реализации либидо в отсутствие фетиша.
При эксгибиционизме для достижения сексуального возбуждения и удовлетворения больные вызывают в воображении сцены сексуальных действий с внезапным обнажением перед лицами противоположного пола в уединенном безлюдном либо, напротив, многолюдном общественном месте. Большое значение для больного имеет реакция испуга, ужаса жертвы. В фантазиях больные всегда играют активную роль, выбирая жертву, место, ситуацию и время представляемых действий.
При визионизме для достижения полового возбуждения и удовлетворения наблюдаемые ранее сцены сексуального характера вызываются волевым усилием и дополняются воображением. Заместительное компенсаторное фантазирование при визионизме наблюдается реже, чем при других парафилиях. Относительная легкость реализации влечения в соответствующих действиях объясняет меньшую распространенность заместительного фантазирования при визионизме.
Расстройства половой идентификации
Основанием для диагностики транссексуализма в МКБ-10 является «желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола», имеющее следствием стремление к приведению «своего тела в как можно более полное соответствие с предпочитаемым полом».
При транссексуализме в образах воображения находит отражение стремление к достижению телесных изменений с появлением анатомических и физиологических признаков, присущих противоположному полу. В воображении проигрываются благоприятные изменения в жизненной ситуации, которые, по мнению больных, должны произойти после смены пола. В содержании фантазий обыгрываются сюжеты, связанные с биологическими и социально-психологическими «преимуществами» нового пола после планируемого хирургического и гормонального лечения. Пищевое влечение
Патологическое пищевое поведение больных нервной анорексией и нервной булимией обусловлено дисморфофобическими либо дисморфоманическими нарушениями в виде страха или болезненной убежденности в чрезмерной, уродливой полноте.
Фантазии телесного совершенства
Доминирующее положение в тематике фантазирования больных нервной анорексией и булимией занимают сюжеты, связанные со стремлением к достижению «идеального» телосложения. Несоответствие реальных и желаемых пропорций тела является для больных источником хронической психической травматизации.
В содержании фантазий находит отражение желание больных достичь соответствия фигуры выбранному идеалу. В своих мечтах больные «видят» себя участниками престижных дефиле, победителями конкурсов красоты, одетыми в открытую, обтягивающую одежду, подчеркивающую достоинства фигуры. Наряду с этим в содержании фантазий обыгрывается реакция одобрения, зависти, восхищения окружающих в связи с «достижениями» больных в похудании. Уход в мир фантазий позволяет временно уменьшить аффективную насыщенность болезненных переживаний, связанных с недовольством внешностью.
Фантазии с пищевой тематикой
Сюжеты, связанные с пищевой тематикой, занимают подчиненное положение в фантазиях больных нервной анорексией и нервной булимией. Самоограничение в питании достигается упорной борьбой с чувством голода. Фантазирование наряду с так называемым парадоксальным пищевым поведением (интерес к приготовлению пищи, закармливание младших братьев и сестер) помогает в какой-то степени справиться с чувством голода, снять эмоциональное напряжение. В фантазиях больные «мысленно» наедаются, импровизируют с кулинарными рецептами, включают в рецептуру «запрещенные» продукты, представляют в мельчайших подробностях процесс приготовления пищи и сервировки стола.
Появление овладевающих фантазий с пищевой тематикой нередко предшествует приступам булимии. Приступы переедания на короткое время заглушают чувство «ненасыщаемого голода».
Наличие фантазий с пищевой тематикой удается выявить только при направленном расспросе. Более того, большинство больных нервной анорексией и нервной булимией обнаруживают склонность к диссимуляции болезненных переживаний, тщательно скрывая содержание фантазий.
Химические аддикции
В основе аддиктивной патологии (болезней зависимого поведения) лежит стремление к уходу от реальности путем искусственного изменения психического состояния посредством приема химических веществ или стойкой фиксации внимания на определенных видах деятельности. Ведущий синдром при аддиктивной патологии – синдром патологического влечения, проявляющийся на обсессивном и компульсивном уровнях.
Синдром патологического влечения к веществу представляет собой «психопатологическое новообразование» в мотивационной сфере, не имеющее аналогов в мотивационной сфере [1]. Патологическое влечение представлено на разных уровнях психической деятельности как в структуре психических процессов и состояний, так и в структуре личности. Проявлением патологического влечения на внутреннем интрапсихическом уровне являются аддиктивные фантазии и воспоминания, на внешнем поведенческом уровне – аддиктивные реализации, поступки и действия. В основе аддиктивного поведения лежит нарушение опосредования потребности. Повторные аддиктивные реализации связаны со стремлением к физиологическому и психологическому комфорту. При аддиктивной патологии имеет место фиксация на каком-либо одном способе достижения комфорта.
Аддиктивные фантазии могут рассматриваться в качестве клинического маркера патологического влечения. Содержание аддиктивных фантазий всегда привязано к определенному химическому агенту. Фантазирование вызывает «модификацию настроения», «изменение психического состояния со знака минус на знак плюс».
Содержание фантазий зависит от того, какие именно потребности удовлетворяются благодаря воздействию химического агента. Как известно, употребление психоактивных веществ может выступать как средство получения удовольствия, редукции эмоционального напряжения, изменения эмоционального состояния, повышения самооценки [4–6]. В фантазиях проигрываются воображаемые ситуации, в которых поведение больного определяется различными (эйфоризирующим, гедонистическим, релаксирующим, коммуникативным) эффектами психоактивных веществ. Однако при аддиктивной патологии реализация мотива ведет не к удовлетворению потребности, а к достижению временной разрядки связанного с ней напряжения.
Фантазии, содержательно связанные с употреблением психоактивных веществ, предшествуют и провоцируют актуализацию патологического влечения. Появление аффективно окрашенных фантазий свидетельствует об актуализации влечения и высоком риске рецидива болезни.
В основе любого варианта аддиктивного поведения лежит положительное эмоциональное подкрепление – «модификация настроения» [6]. В одних случаях это достижение эйфории, в других – снятие тревожного или гипотимного аффекта.
Психический компонент эйфории представлен переживанием благодушно-беспечного настроения, при котором все происходящее вокруг нравится, устраивает либо отступает на второй план. Хорошее самочувствие может сочетаться с переживанием подъема, вдохновения, облегчения интеллектуальной деятельности, особым чувством прояснения в голове. Наконец, настроение может приобретать экстатический оттенок с переживанием блаженства, восторга, экзальтации. Соматический компонент эйфории представлен переживанием телесного комфорта, истомы, приятного чувства расслабленности, тепла.
Аддиктивные фантазии, так же как и аддиктивные реализации, сопровождаются изменением эмоционального состояния. Эмоциональные переживания больных во время фантазий во многом повторяют переживания во время аддиктивной реализации.
На основании клинико-психопатологического анализа могут быть выделены три основные варианта аддиктивных фантазий (см. таблицу).
Произвольные фантазии
Образы воображения вызываются произвольно, по желанию больного. Фантазирование сопровождается переживанием эмоций гипертимного ряда. Сюжет фантазирования связан как с подготовкой, поиском возможностей для осуществления реализации влечения, так и с самой аддиктивной реализацией. Фантазии выполняют защитную заместительную функцию, не реализуются в действии. Навязчивые фантазии
С нарастанием интенсивности патологического влечения происходит видоизменение характера нарушений, являющихся психопатологическим маркером влечения. Во-первых, имеет место изменение направленности вектора переживаний от прошлого к настоящему и будущему. На смену воспоминаниям об имевших место событиях приходят фантазии, в содержании которых проигрываются предстоящие действия и поступки. Замещение воспоминаний фантазиями обеспечивает большую степень свободы, возможность произвольного видоизменения сюжета переживаний. Во-вторых, переживания приобретают непроизвольный, насильственный характер. Образы воображения возникают непроизвольно, помимо воли и желания больного. Попытки подавить, прогнать образ волевым усилием не дают результата.
Как известно, критическое отношение к болезненным нарушениям – основной сущностный признак навязчивостей. Особенностью навязчивого фантазирования как психопатологического феномена является избирательность критического отношения к факту утраты произвольности психических переживаний при отсутствии критики к содержанию навязчивости. Кроме того, во время фантазирования преобладают позитивные эмоции гипертимного ряда – от благодушия до эйфории. Позитивная эмоциональная окраска фантазирования определяется отражением в содержании переживаний доминирующей потребности.
Вне эпизодов фантазирования приподнятое настроение сменяется подавленным вследствие выхода переживаний из-под контроля личности. Непроизвольное, насильственное возникновение образов, не контролируемое волевым усилием, вызывает появление эмоционального напряжения, тревоги.
Навязчивое фантазирование, выполняя защитную заместительную функцию, способствует временной редукции эмоционального напряжения, вызванного актуализацией патологического влечения.
Овладевающие фантазии
При овладевающем фантазировании влечение приобретает императивный характер. Конкурирующие побуждения ослабевают. Критическое отношение к состоянию отсутствует. Изменяется эмоциональная окраска фантазий. Настроение приобретает угрюмо-подавленный характер с преобладанием тоскливого либо дисфорического аффекта. Нарастает тревога.
Фантазии больных приобретают сюжетную монотематичность, фокусируясь на ситуации аддиктивной реализации. Сюжет фантазирования реализуется в действиях. Поведение во время аддиктивного эксцесса повторяет сюжет фантазии («сценарные фантазии»). Овладевающие фантазии выступают в качестве триггерного провоцирующего фактора аддиктивной реализации.
Поведенческие, или нехимические аддикции
Объектом зависимости при нехимических аддикциях является определенный поведенческий паттерн, сопровождающийся получением немедленного удовольствия («кратковременная награда») и отставленными отрицательными последствиями («долговременные издержки») [6].
Одна из наиболее распространенных и изученных форм поведенческих аддикций – игровая зависимость, или гэмблинг [5]. «Невозможность контроля влечения к игре и прерывания его волевым усилием» с постоянной «фиксацией мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано» – основные клинические признаки игровой зависимости по МКБ-10. Патологическое влечение к азартной игре – стержневой симптом гэмблинга. Аддиктивные фантазии при гэмблинге имеют специфическое «игровое» содержание. В своих фантазиях больные ищут и находят способы получения денег для продолжения игры. В содержании фантазий проигрывается будущая ситуация игры, «прокручиваются» разные варианты игровых комбинаций, «разрабатывается» стратегия поведения, которая должна обеспечить выигрыш. Сюжет фантазирования развивается в благоприятном для больного направлении – выигрыш крупных сумм, решение всех финансовых и жизненных проблем. Содержание фантазий укрепляет веру больного в возможность успеха – крупный выигрыш. Аддиктивные фантазии, как и реальная ситуация игры, сопровождаются переживанием азарта, ожиданием, предвкушением выигрыша.
Нарушение воображения и эмоции
Важнейшей характеристикой эмоций является их субъективный характер. Эмоции отражают предметы и явления не сами по себе, а в их отношении к субъекту. Это означает, что эмоции определяются, с одной стороны, особенностями внешней по отношению к субъекту ситуации, а с другой – внутренними потребностями субъекта. Проявление субъективного характера эмоционального реагирования – возможность одних и тех же событий вызывать разные, иногда полярные эмоции.
Между эмоциями и воображением существует прямая и обратная связь. С одной стороны, эмоциональное состояние определяет содержание фантазий. Угнетенное настроение с сужением диапазона аффективного реагирования при депрессивных состояниях определяет развитие суицидальных фантазий. С другой стороны, содержание фантазий может изменять эмоциональное состояние. Фантазии, в содержании которых находят отражение желаемые представления при депрессивных состояниях невротического уровня, позволяют отвлечься от болезненных переживаний и способствуют улучшению настроения.
Наличие выраженных и стойких суицидальных тенденций – одна из причин, определяющих общемедицинское и социальное значение проблемы депрессий.
В работах отечественных психологов и психиатров наиболее часто используется концепция суицидального поведения, представленная в работах Г.А.Амбрумовой и В.А.Тихоненко. Под суицидальным поведением понимаются «внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни» [7, 8].
К внутренним формам суицидального поведения относят антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли в виде представлений и фантазий, а также активные формы проявлений суицидальности – замыслы и намерения. Антивитальные переживания представляют собой общие абстрактные размышления об отсутствии ценности жизни, бессмысленности существования, возможности и допустимости добровольного ухода из жизни. Антивитальные переживания находят отражение в следующих формулировках: «жизнь не имеет смысла», «не жизнь, а существование». При этом убежденность в целесообразности и желательности собственной смерти отсутствует.
Традиционное определение суицидальных фантазий – представления на тему собственной смерти, но без желания лишить себя жизни. Позицию больного с суицидальными фантазиями отражают высказывания: «моя жизнь ничего не стоит», «для меня лучше смерть, чем такая жизнь». Различие рассматриваемых феноменов заключается в том, что при суицидальных фантазиях вопрос жизни и смерти воспринимается не в общем абстрактном, а в конкретном индивидуально-личностном смысле. Актуален и вопрос о соотношении терминов «суицидальные мысли» и «суицидальные фантазии». В глоссарии суицидологических терминов суицидные мысли определяются как «представления (мысли) на тему своей смерти, не оформленные в осознанное желание лишения себя жизни, а суицидальные фантазии как представления о возможном разрешении психотравмирующей ситуации с помощью собственной смерти, самоубийства, без четкого осознавания и характера самопроизвольной суицидальной активности» [9].
Из приведенных определений следует, что термины «суицидальные мысли» и «суицидальные фантазии» рассматриваются как близкие, но не идентичные понятия. Представленные дефиниции дают основания для двух подходов к толкованию терминов. Первый подход предполагает рассмотрение суицидных фантазий в качестве частного варианта суицидальных мыслей. Иначе говоря, суицидальные мысли могут принимать форму как абстрактно-логических, так и наглядно-чувственных образов-представлений.
Второй подход предполагает противопоставление суицидных мыслей и суицидных фантазий. Согласно данной точке зрения к суицидным мыслям следует относить только категории абстрактно-логического познания-понятия, суждения, умозаключения, а к суицидным фантазиям – категории, имеющие отношение к чувственному наглядно-образному познанию.
Существующие различия во взглядах во многом связаны с многозначностью термина «представление». Важно отметить, что не всякое представление является продуктом воображения. Наряду с образами или представлениями воображения существуют образы или представления памяти. Кроме того, включение чувственных образов в процесс мышления приводит к появлению у представлений свойств, присущих категориям, имеющим отношение к процессу мышления. В связи с этим в литературе термины «понятие» и «представление» нередко используются как синонимы.
В работах психиатров и психологов когнитивной ориентации абстрактно-логические понятия обозначаются термином «вербальные мысли», а наглядно-образные представления, в том числе фантазии – термином «ментальные или мысленные образы». При этом суицидальные переживания могут принимать форму как вербальных мыслей, так и ментальных образов.
Разграничение суицидальных мыслей и фантазий имеет существенное значения для определения степени суицидального риска. Появление чувственно окрашенных, детально проработанных суицидальных фантазий при депрессии указывает на высокую вероятность совершения больными суицида [9].
Оценка содержания и психопатологических особенностей фантазий имеет важное значение для оценки степени суицидального риска. С одной стороны, фантазирование, снижая уровень эмоционального напряжения, может уменьшать вероятность совершения суицидальных действий, с другой – проигрывание в воображении планируемых действий может способствовать принятию решения об их реализации.
Суицидальные фантазии рассматриваются в качестве основного компонента пресуицидального синдрома. Классическое описание пресуицидального синдрома включает триаду признаков: 1) ограничение контактов с окружающими; 2) усиление агрессивности с инверсией агрессивных побуждений; 3) суицидальные фантазии, возникающие вначале активно, затем спонтанно [10].
В качестве одной из составляющих синдрома пресуицидальной невовлеченности наряду с обвинениями в собственный адрес и в адрес окружающих, переживанием одиночества выделяют «фантазирование о ситуации, которая должна сложиться после самоубийства» [9]. В описании К.П.Кискера и соавт. пресуицидальный синдром характеризуется тремя основными признаками: 1) чувством одиночества, безысходности, бессмысленности существования; 2) проявлениями ауто- и гетероагрессии («упреки в адрес окружающих соединяются с болезненным самоотречением»); 3) бегством в мир фантазий. При этом, по мнению авторов, в фантазиях находит отражение «садомазохистское переживание последствий ситуации» [11].
В монографии В.В.Нечипаренко, В.К.Шамрея в структуре пресуицидального синдрома выделяются облигатные и факультативные признаки [9]. Под облигатными компонентами синдрома понимаются «универсальные симптомы», которые «являются общими для всех суицидентов». К числу облигатных относят суицидальные мысли, имеющие характер представлений, фантазий на тему собственной смерти. В то же время авторы отмечают, что наличие суицидальных представлений и фантазий, хотя и важный, но не обязательный компонент пресуицидального синдрома.
На основании феноменологического анализа переживаний больных с депрессиями могут быть выделены следующие варианты суицидальных фантазий:
1) Фантазии, отражающие планируемые суицидные действия (отвечающие на вопрос: «что нужно сделать для того, чтобы умереть?»). Воображение рисует яркие образные картины самоповешения, отравления, падения с высоты, гибели в катастрофе. В фантазиях проигрываются необходимые подготовительные действия, идет целенаправленный поиск подходящего способа самоубийства, благоприятных условий и времени для совершения суицида. Чем выше степень содержательной проработки планируемых действий в фантазиях, тем выше степень суицидального риска. Если суицидальный план продуман лишь в общих чертах, риск реализации суицидальных фантазий меньше, чем в тех случаях, когда суицидальный план проработан в деталях.
2) Фантазии, отражающие предполагаемую реакцию окружающих на суицидные действия (отвечающие на вопрос: «что будет, когда я умру?»). Сюжет фантазирования отражает реакцию ближайшего окружения на сообщение о смерти. Воображение рисует сцены траурных мероприятий – поминок, похорон. Ситуация прощания проигрывается в мельчайших подробностях. В похоронах участвуют родные и близкие, друзья, коллеги по работе. Все присутствующие на церемонии одеты в траурные одежды. Выступающие произносят покаянные речи, говорят о предвзятом, несправедливом отношении к больному.
Важное значение для оценки степени суицидального риска имеет эмоциональная окраска фантазий. У большинства больных появление образов воображения сопровождается нарастанием тревоги, углублением депрессивного сдвига настроения. Реже фантазирование вызывает чувство облегчения, ослабление тревоги.
Содержание фантазий обычно свидетельствует о двойственном отношении больных к вопросам жизни и смерти. Как правило, одновременно присутствует готовность совершить самоубийство и желание спасительного постороннего вмешательства.
В большинстве случаев больные сами не сообщают о фантазировании даже в случае непроизвольного, насильственного возникновения образов. Для выявления суицидальных фантазий необходим активный направленный расспрос. Изменение тематики фантазирования с появлением сюжетов, не связанных с проблемами жизни и смерти, указывает на благоприятное изменение в состоянии больного.
Суицидальные фантазии могут иметь разную степень выраженности и устойчивости в зависимости от уровня и психопатологической структуры депрессии, а также особенностей жизненной ситуации. Чаще всего суицидальные фантазии появляются при относительно неглубоких депрессивных состояниях невротического и субпсихотического уровня.
Суицидальное поведение больных с депрессиями невротического уровня представляет собой результат личностной переработки конфликтных переживаний. Суицидные действия становятся для больного способом «разрешения» конфликта. Депрессивные нарушения выступают в качестве предрасполагающего и способствующего фактора, создающего условия для формирования внутриличностных и межличностных конфликтов. При депрессиях невротического уровня суицидные фантазии окрашены чувством обиды, несправедливости, жалости к самому себе. Эгоцентрическая направленность вектора переживаний определяет сюжеты фантазий. В представлениях больных поведение лиц, вовлеченных в конфликтные отношения, свидетельствует об их глубоком раскаянии, сожалении.
Фантазии аутоагрессивного содержания чередуются с фантазиями с гетероагрессивным сюжетом. В воображении проигрываются способы мести, агрессивных действий по отношению к обидчику. В содержании фантазий находит отражение личностный смысл планируемых суицидальных действий. Желание получить помощь от окружающих часто окрашивает сюжет фантазий (суицид как призыв помощи). Родные, друзья, узнав о планах больного, своим участием предотвращают неблагоприятное развитие ситуации, помогают в разрешении проблем.
Личностный смысл суицидальных намерений может являться своеобразной формой протеста против «несправедливого» отношения окружающих (суицид как протест). В фантазиях больного проигрывается такое развитие ситуации, при котором лица, вовлеченные в конфликт, меняют свое отношение к больному.
Наконец, желание досадить, отомстить лицам, вовлеченным в конфликтные отношения, также может определять личностный смысл планируемого суицида («суицид как месть»). В этом случае в содержании фантазий проигрывается ситуация, складывающаяся после совершения планируемого суицида. «Недоброжелатели» испытывают чувство вины, раскаяния, угрызения совести в связи с «доведением» больного до самоубийства.
Увеличение удельного веса тревожного компонента в структуре гипотимного аффекта сопровождается изменением содержания и направленности переживаний. Переживание внешней угрозы находит отражение в фабуле вымыслов. Образы воображения приобретают новую таинственную окраску, выражают гнетущую, неопределенную угрозу, калейдоскопически сменяют друг друга.
Формирование сверхценных идей малоценности, безысходности, бесперспективности находит отражение в сюжетах фантазирования. Убежденность в собственной несостоятельности, неверие в возможность изменения ситуации к лучшему лежит в основе стремления больных к добровольному уходу из жизни. Личностный смысл планируемого суицида – освобождение близких от лишних забот и нагрузок (суицид как избегание). В содержании фантазий обыгрываются жизненные ситуации, выявляющие «беспомощность», «ненужность», «никчемность» больных.
Суицидальное поведение при депрессиях часто связано с субъективной непереносимостью, тягостностью деперсонализационных нарушений. Фантазирование наблюдается в случаях парциальной ауто- и соматопсихической деперсонализации. При тяжелых депрессиях с тотальной деперсонализацией выпадение образного компонента основных психических процессов является препятствием для произвольного фантазирования. При ослаблении и утрате образного компонента мышления и памяти, аффективного резонанса отказ от неполноценного существования выражает личностный смысл планируемого суицида (суицид как избегание).
При тяжелых депрессиях психотического уровня фантазии замещаются бредовыми депрессивными идеями. Суицидальные замыслы и намерения продиктованы первичным чувством вины, идеями самоуничижения и самообвинения. Уход из жизни, по мнению больных, является «заслуженным наказанием» за «недостойное поведение». Самоубийство рассматривается как единственная возможность «искупления греха».
Сведения об авторе
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Е-mаil: krylov2056@yandex.ru