Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2012

От главного редактора: статья профессора М.Г.Гулямова пролежала в архивах более 20 лет, но не потеряла своей актуальности. Мы публикуем данную работу в знак уважения к памяти видного ученого-психиатра, мужественно встретившего смерть и трагически погибшего от рук террористов.


Резюме. Клинико-психопатологические исследования более 500 больных с различными клинико-нозологическими формами психозов, протекавших с синдромом психического автоматизма, позволили описать следующие разновидности и симптомы последнего, не содержащиеся в классификациях Г.Г. де Клерамбо и А.В.Снежневского: активный вариант синдрома психического автоматизма, галлюцинаторный вариант синдрома психического автоматизма, зрительные буквенные псевдогаллюцинации, функциональные слуховые псевдогаллюцинации, бред активной метаморфозы.
Ключевые слова: психический автоматизм, активный вариант, галлюцинаторный вариант.

Variants of psychic automatism syndrome

M.G.Gulyamov
Department of Psychiatry, Avicenna Tajik Medical Institute

Summary. The clinical and psychopathological studies of more than 500 patients with different clinical nosological entities of psychoses accompanied by psychic automatism syndrome allowed the author to describe the following variants and symptoms of the latter, which are unavailable in the classifications by G.G. de Clérambault and A.V.Snezhnevsky: an active variant of psychic automatism syndrome; a hallucinatory variant of psychic automatism syndrome; visual pseudohallucinations with letters; functional auditory pseudohallucinations; delusion of active metamorphosis.
Key words: psychic automatism, active variant, hallucinatory variant.

Синдром психического автоматизма включает самые разнообразные взаимосвязанные между собой психопатологические феномены, которые охватывают почти все стороны психической деятельности человека. Этот синдром является наиболее сложным психопатологическим симптомокомплексом среди всех известных в психиатрии синдромов.
Психопатологические феномены, сопровождающиеся отчуждением принадлежности себе собственных психических актов и чувством постоянного влияния посторонней, действующей извне силы, стали привлекать внимание психиатров с давних времен.
В 1880 г. в журнале «Медицинское обозрение» была опубликована статья старшего ординатора Петербургской городской психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца, тогда еще малоизвестного врача-психиатра Виктора Хрисанфовича Кандинского «К вопросу о галлюцинациях» [4], в которой автор, ссылаясь на перенесенный им лично приступ психического заболевания, закончившийся благополучным исходом, описал новый класс галлюцинаторных расстройств. В этой работе В.Х.Кандинским было дано блестящее клиническое описание того сложного психопатологического симптомокомплекса, который почти 40 лет спустя был описан французским психиатром Клерамбо под названием «психический автоматизм». В.Х.Кандинский, хотя и не дал полной классификации психопатологических феноменов, относящихся к синдрому психического автоматизма, тем не менее впервые описал все составляющие его симптомы. Автор не только установил специфические особенности псевдогаллюцинаций, он также выделил и описал все родственные им психопатологические явления, возникающие одновременно с псевдогаллюцинациями: насильственные представления, речевые задержки, чувство внутренней раскрытости, насильственные чувствования, разновидности речедвигательных галлюцинаций – от простых кинестетических до речевых, а также искусственно вызванные неприятные ощущения, сделанные сновидения, бредовые идеи воздействия и т.д. В.Х.Кандинский впервые отметил, что для всех симптомов, составляющих этот сложный психопатологический симптомокомплекс, характерно чувство чуждости, сделанности, насильственности, искусственности и отсутствие чувства собственной внутренней деятельности, т.е. рецептивность. Именно эти психопатологические явления служат как бы цементирующей основой, обусловливающей взаимосвязь всех психопатологических феноменов в структуре синдрома психического автоматизма.
Описанный В.Х.Кандинским психопатологический симптомокомплекс спустя более 40 лет стал интенсивно изучаться французскими психиатрами [18–26]. О большом интересе к синдрому психического автоматизма во французской психиатрии свидетельствует тот факт, что этот симптомокомплекс в качестве программного вопроса был обсужден на 31-м Конгрессе психиатров и невропатологов Франции и стран французского языка, проходившем с 25 июля по 1 августа 1927 г. в г. Блуа.
Наименование синдрома «психический автоматизм» (automatisme mental) Клерамбо заимствовал из работ П.Жанэ, но вложил в это понятие иное содержание [3]. Под психическим автоматизмом Жанэ понимал такую психическую деятельность, которая является бессознательной. Она обладает всеми признаками психического акта, за исключением того, что никогда не осознается выполняющим субъектом. Концепция Клерамбо о синдроме психического автоматизма («ядерный синдром хронических галлюцинаторных психозов», «синдром паразитизма», синдром «S»), изложенная в ряде работ, заключается в следующем: психический автоматизм – это единственный, специфический автоматизм, который автоматичен по своему возникновению, своей структуре и динамике, по своей завершенности и целостности [23–26]. Критерием автоматичности синдрома является его независимость от «я» больного, от его воли и полная его недоступность психическому влиянию.
Как известно, синдром психического автоматизма включает автоматизм трех видов: чувственный; двигательный и высший психический, или идейно-словесный. К чувственному автоматизму Клерамбо относил различные алгии, парестезии, сенестопатии; к двигательному автоматизму – насильственные импульсивные действия, насильственные жесты, гримасы и гиперкинезы, утерю способности принимать решение, задержки двигательных актов. К идейно-словесному, или высшему психическому автоматизму, помимо псевдогаллюцинаций, он относил внушенные, подставные мысли, вынужденное мышление, вытягивание мыслей, «эхо» мысли, безгласное развертывание воспоминаний, немотивированные чувства симпатии и антипатии и т.д. Клерамбо подчеркивал, что специфическим клиническим признаком всех психопатологических феноменов, входящих в синдром психического автоматизма, является субъективная оценка их больными как автоматических, не принадлежащих собственной личности. Клерамбо в своем выступлении на 31-м Конгрессе психиатров и невропатологов Франции и стран французского языка подчеркнул, что синдром состоит из положительных, нейтральных и отрицательных феноменов. К положительным явлениям он относил феномены чувственного, двигательного и психического порядка. Среди симптомов высшего психического автоматизма важнейшим он считал «эхо» мысли во всех его вариантах: эхо, повторяющее каждую мысль больного; эхо, извещающее о каждом поступке, движении и жесте больного; и эхо, сопровождающее письмо больного. К нейтральным расстройствам он относил безыдейные и атематические расстройства, лишенные определенного смысла и содержания, и подчеркивал, что они почти постоянно наблюдаются при синдроме психического автоматизма. Отрицательные симптомы (остановка и пустота мыслей, чувство растерянности, замещение мыслей больного подставными), по мнению автора, менее свойственны хроническим галлюцинаторным психозам; чаще всего они наблюдаются при шизофрении в сочетании с более грубыми чувственными и двигательными расстройствами; соотношение между количеством положительных и отрицательных явлений варьирует в зависимости от возраста больного. Отрицательные симптомы психического автоматизма чаще всего наблюдаются в молодом возрасте. На упомянутом выше конгрессе синдром психического автоматизма был назван именем Клерамбо.
Наши многолетние исследования по изучению психопатологии, диагностического и прогностического значения синдрома психического автоматизма у более чем 500 больных с эндогенными и экзогенными психозами позволили обосновать факт существования двух его вариантов и двух психопатологических феноменов, не содержащихся в классификациях симптомов психического автоматизма Клерамбо и А.В.Снежневского [10, 25]. Последние, получившие признание советских психиатров, проявляются в следующих синдромах и симптомах [1, 5, 6, 11].
Активный вариант синдрома психического автоматизма отличается от классического двумя существенными особенностями: 1) наличием чувства собственной внутренней деятельности; 2) наличием чувства психического обогащения личности, вызванного воздействием извне.
Важной особенностью данного варианта синдрома психического автоматизма является то, что в отличие от классического варианта (при котором больные испытывают утрату собственной активности, чувство чуждости, сделанности, насильственности, искусственности собственных психических процессов) у больных появляется убеждение в том, что они в силу внезапно наступившего обогащения личности ранее несвойственными ей качествами могут влиять на различные стороны психической деятельности окружающих. Больные утверждают, что посредством лучей, гипноза, необычного отражения электромагнитных волн и т.п. их зарядили, одарили особой способностью, благодаря чему они могут заставить своих преследователей вести с ними мысленный диалог, отвечать мысленно на все их вопросы, вкладывать в их головы самые чудовищные мысли, передавать на большие расстояния им свой голос и заставлять себя выслушивать; помимо воли преследователей, невзирая на неприятное содержание голосов, заставлять их смеяться, плакать, дрожать от страха, краснеть, бледнеть; вызывать образы своих преследователей и ясно видеть их перед собой (симптомы активного варианта идеаторного автоматизма); причинять своим преследователям, где бы они ни находились, неприятные ощущения, вызывающие у них нередко душераздирающий крик, вибрацию тел и т.п. (симптомы активного варианта, сенсорного автоматизма); могли сковывать движения своих преследователей: застывать или усыплять их в самых нелепых позах, заставлять помимо их воли совершать разные нелепые движения и поступки (симптомы активного варианта моторного автоматизма). То обстоятельство, что описываемые нами расстройства вызываются, хотя и под влиянием извне, но по произволу псевдогаллюцинирующего субъекта и сопровождаются чувством собственной внутренней деятельности, что не характерно для классического варианта синдрома психического автоматизма, дало нам основание обозначить приведенное выше психопатологическое состояние как активный вариант синдрома Кандинского–Клерамбо.
В некоторых работах, посвященных изучению шизофрении, содержится описание психопатологических расстройств, внешне напоминающих описываемую разновидность синдрома психического автоматизма [7, 8, 13, 17]. Однако в указанных работах отсутствует важнейший компонент наблюдавшегося нами варианта синдрома психического автоматизма – чувства сделанности. В наших наблюдениях больные могли влиять на различные стороны психической деятельности окружающих благодаря психическому обогащению, обусловленному, как правило, воздействием извне. Именно эта особенность – чувство сделанности – подчеркивается в работе А.М.Халецкого, посвященной контрастным формам синдрома психического автоматизма [16]. Но в них речь идет о несколько иных расстройствах, стоящих ближе к бредовым. Автор подчеркивает, что в основе некоторых бредовых идей, относимых обычно к разряду идей величия, можно отметить признаки синдрома психического автоматизма.
Особого внимания заслуживает отношение самих больных к психопатологическим проявлениям активного варианта синдрома психического автоматизма. В тех случаях, когда эти феномены присутствуют в картине приступа шизофрении, протекающего с депрессивным аффектом, они переживаются больными мучительно, сопровождаются тревогой, ажитацией и нередко суицидальными мыслями и попытками. Одна из наших больных утверждала, что каждый раз, воздействуя на знакомых или незнакомых ей людей, слышит в голове душераздирающие крики, стоны, которые сопровождаются словами: «Мучаешь меня, больше не выдержу…». Больная, будучи убеждена, что она заставляет мучиться и страдать людей при помощи лучей, исходящих от ее яичников, требовала удалить их, чтобы избавить ее от способности мучить и терзать людей, или умертвить ее. В других случаях, когда проявления активного варианта синдрома психического автоматизма отмечаются в структуре приступа шизофрении, протекающего с маниакальным аффектом, они воспринимаются больными с чувством восхищения и удовлетворения.
Один из больных, слышавший внутри головы однообразные, стереотипные звуки, характер которых затруднялся описать, утверждал, что посредством этих сигналов Бог одаривает его особой способностью, благодаря чему он читает мысли других людей и вмешивается в их течение, может гипнотизировать окружающих и заставлять их часами стоять неподвижно наподобие каменных изваяний; может вызвать припадок или прекратить его. Другая больная заявляла, что ее сердце превратили в «святое гнездышко» и тем самым наделили способностью воздействовать на всех окружающих, в том числе и на лечащего врача, управлять ими. Считала, что узнает мысли окружающих, предугадывает их намерения, желания. Настроившись на нужную частоту радиоволны, она может мысленно созерцать знакомых ей людей. Мысленно видела своего умершего отца, возвращающегося «с того света».
Наши исследования показали, что психопатологическая структура синдрома психического автоматизма при хроническом алкогольном галлюцинозе, протекающем без бреда, отличается известным клиническим своеобразием [14, 15]. В этих случаях в клиническую картину выраженного вербального галлюциноза на фоне ясного сознания включаются симптомы ассоциативного (псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, задержка мыслей, передача мыслей на расстоянии) и проявления кинестетического автоматизма в виде речедвигательных псевдогаллюцинаций. Длительное наблюдение за состоянием таких больных на протяжении периода от 6 до 30 лет показало, что на всем протяжении болезни структура синдрома психического автоматизма здесь, как правило, ограничивается психопатологическими феноменами, относящимися к ассоциативным и кинестетическим автоматизмам, и не включает сенсорные автоматизмы. Несмотря на то что хронический алкогольный галлюциноз продолжается много лет, он не приводит ни к слабоумию, ни к снижению уровня личности. Спустя 3–4 года после начала болезни голоса становятся менее напряженными и яркими, нередко появляются периоды, свободные от галлюциноза. На всем протяжении болезни больные критически относятся к своему состоянию и не высказывают бредовых идей. Исходя из того, что отсутствие бредовых идей при указанной форме хронического алкогольного галлюциноза сочетается с отсутствием сенсорных автоматизмов, можно предположить существование взаимосвязи между наличием последних в клинической картине синдрома психического автоматизма и формированием бредовых идей. Особенности структуры синдрома психического автоматизма при хроническом алкогольном галлюцинозе, не укладывающейся в рамки классического варианта этого симптомокомплекса, позволили нам обозначить его как галлюцинаторный вариант синдрома психического автоматизма [12].
У больных эпилептическим галлюцинозом нередко в психопатологической структуре синдрома психического автоматизма присутствует своеобразный психопатологический феномен, обозначенный нами как зрительные буквенные псевдогаллюцинации. В этих случаях больные утверждают, что где-то внутри головы, внутри глаз им не только показывают определенные буквы, слова или целые фразы, но и заставляют их читать. Инертность и однообразие, отсутствие склонности к расширению зрительных буквенных псевдогаллюцинаций у больных эпилептическим галлюцинозом, по нашему мнению, следует рассматривать не только как следствие органического эпилептического процесса, но и как проявление одной из основных особенностей эпилептической психики – тенденции к персеверированию.
Одна из больных, с детства страдавшая эпилепсией, после серии припадков при ясном сознании стала слышать голоса незнакомых мужчин устрашающего содержания. Вскоре к последним присоединился тихий таинственный голос, звучавший в животе. Последний однообразно повторял: «Бог тебя создал, Бог тебе дал болезнь, Бог может у тебя отнять ее, запомни: тебе нужен Бог». Этот голос читал ее мысли, предугадывал действия и желания. Когда она разговаривала с врачом или с родителями, голос, исходящий из живота, то путал, то отнимал мысли. Больная утверждала, что этот голос, лишая ее способности мыслить, думать, разговаривать, высказать свое желание, временами превращает ее в куклу.
Иногда этот странный голос исчезал, но и тогда он не оставлял ее в покое, заставляя читать свои письменные приказания, которые появлялись то в мозгу, то внутри глаз. Письменные приказания, начавшись из отдельных букв, постепенно принимали форму слов или фраз. Больная четко воспринимала каждую букву в отдельности и фразы в целом. Слова и фразы, которые таинственным образом показывались голосом в мозгу, касались обыденных вещей: «Не отвечай… не ходи… не помогай…». Нередко голос, задавая ей вопросы в письменном виде («в Бога веришь?»), заставлял ее отвечать мысленно. В случае неповиновения ему он вызывал мучительные ощущения (как будто бы у нее вынимали сердце и т.п.).
В клинической картине гриппозных психозов, протекающих с симптоматикой энцефалита, в структуре синдрома психического автоматизма нередко наблюдался психопатологический феномен, обозначенный нами как функциональные слуховые псевдогаллюцинации. Одна из больных, у которой было затруднено носовое дыхание, при сопении слышала голоса, исходившие из носа, когда же больная дышала через рот, то в такт дыханию слышала те же голоса, исходившие изо рта. У другой больной четко очерченные однообразные голоса неприятного содержания возникали при приступах кашля и чихании, они исходили, соответственно, то из носа, то из горла. В обоих случаях больные подчеркивали необычность и неестественный характер голосов.
Нередко активный вариант синдрома психического автоматизма включает своеобразный психопатологический феномен, проявляющийся в утверждении больных, что они благодаря особой способности могут превращать людей в насекомых и животных (в мух, лягушек, обезьян и т.п.). Этот феномен, который может быть оценен как «бред активной метаморфозы», по-видимому, неслучайно сопутствует картине активного варианта синдрома. А.В.Снежневский указывал, что бред метаморфозы связан с бредом физического воздействия и входит в структуру синдрома психического автоматизма [12]. Приведенные выше данные еще раз подтверждают положение, высказанное ранее А.В.Снежневским, о том, что синдром психического автоматизма еще далеко не полностью изучен [9]. При исследовании больных он нередко просматривается. На самом деле синдром психического автоматизма в той или иной форме встречается гораздо чаще и при большем числе болезней, чем это принято считать.