Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2012
Ленуксин в терапии депрессий №04 2012
Номера страниц в выпуске:45-47
Большинство использующихся в настоящее время антидепрессантов представляет собой смесь энантиомеров (рацематы), единственным стереоизомерным антидепрессантом является эсциталопрам – наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Уникальный механизм действия, высокая эффективность и переносимость, фармакоэкономические преимущества обусловливают широкое применение препарата в амбулаторной и стационарной психиатрической практике.
Резюме. Большинство использующихся в настоящее время антидепрессантов представляет собой смесь энантиомеров (рацематы), единственным стереоизомерным антидепрессантом является эсциталопрам – наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Уникальный механизм действия, высокая эффективность и переносимость, фармакоэкономические преимущества обусловливают широкое применение препарата в амбулаторной и стационарной психиатрической практике.
Ключевые слова: эсциталопрам, депрессия, Ленуксин.
Lenuxin in depression therapy
V.E.Medvedev
Department of Psychiatry, Psychotherapy, and Psychosomatic Pathology, Faculty for Advanced Training of Health Care Workers, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Summary. The majority of currently used antidepressants are a mixture of enantiomers (racemates); the only stereoisomer antidepressant is escitalopram, the most selective serotonin reuptake inhibitor. The unique mechanism of action, high efficacy and tolerance, and pharmacoeconomic benefits of the drug determine its wide use in psychiatric out- and inpatient practice.
Key words: escitalopram, depression, Lenuxin.
Современные стратегии увеличения эффективности психофармакотерапии депрессивных расстройств реализуются разными способами.
В рамках клинико-терапевтических методов используются комбинированная терапия несколькими антидепрессантами, аугментация психотропными препаратами других групп, преодоление резистентности нелекарственными средствами (электросудорожная терапия и т.п.) [5].
Фармакологические подходы, основанные на анализе появляющихся новых данных о нейрофизиологии депрессивной симптоматики, включают установление/уточнение механизмов действия известных антидепрессантов, разработку инновационных препаратов с уникальным механизмом действия [4, 6], а также внедрение в практику новых молекул на основе физико-химического свойства хиральности (возможность иметь стереоизомеры – энантиомеры) с усилением терапевтических свойств лекарственного средства. В последнем случае тщательное изучение стереохимии лекарственного средства становится все более перспективным, способствуя сравнительно быстрой разработке не только новых антидепрессантов, но и антипсихотиков, нейропротекторов, соматотропных препаратов с улучшенными профилями толерантности [9, 45].
Большинство использующихся в настоящее время антидепрессантов представляет собой смесь энантиомеров (рацематы), один из которых является фармакологически активным, другой – мало или даже совсем неактивным [34, 40]. При этом в серии исследований установлено, что два энантиомера могут вести себя как синергично, так и антагонистично. Таким образом, предполагается, что лекарственные средства, состоящие из энантиомеров, являются смесью потенциально различных препаратов с отличающимися терапевтическими свойствами и спектром неблагоприятных реакций [32, 40].
На сегодняшний день единственным стереоизомерным антидепрессантом является эсциталопрам (Ленуксин и др.) – наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина [3]. Эсциталопрам – S-(+)-1-[3-(диметиламино)пропил]-1-(p-фторфенил)-5-фталанкарбонитрил – является S-энантиомером циталопрама, приблизительно в 100–150 раз сильнее ингибирующим обратный захват серотонина, чем R-энантиомер [25].
Препарат практически не взаимодействует с 5-HT1–7-серотониновыми, a- и b-адренорецепторами, D1–5-дофаминовыми, H1–3-гистаминовыми, M1–5-мускариновыми и бензодиазепиновыми рецепторами [2, 9, 19]. В исследованиях показан минимальный эффект эсциталопрама в отношении обратного захвата норадреналина и дофамина [9, 19]. Кроме того, эсциталопрам не связывается или обладает очень низким сродством по отношению к Na+, K+, Cl- и Ca2+-ионным каналам [19].
В то же время уникальный механизм антидепрессивного действия эсциталопрама связан не только с усилением серотонинергической активности в центральной нервной системе в результате ингибирования обратного нейронального захвата серотонина, но и с аллостерической самопотенциацией [9]. Эсциталопрам связывается с белком-переносчиком серотонина посредством двух участков: первичным высокоаффинным, участвующим в ингибировании обратного захвата серотонина, и вторичным низкоаффинным аллостерическим, модулирующим связывание на первичном участке путем изменения конформации белка-переносчика [1, 3, 13]. Способность эсциталопрама к стабилизации собственного связывания, а также к связыванию других лигандов вследствие аллостерического действия на низкоаффинном участке белка-транспортера обозначается в литературе как «аллостерическая модуляция», «двойное воздействие на серотонин» [1, 20] и приводит некоторых исследователей к идее выделения нового класса антидепрессантов – «аллостерических ингибиторов реаптейка серотонина» [1, 20].
Фармакокинетика эсциталопрама носит линейный и дозозависимый характер при приеме 1-кратной и многократных доз (в диапазоне 10–30 мг/сут). Биодоступность препарата высока и составляет более 80%, абсорбция происходит в течение 3–4 ч независимо от приема пищи [3, 19]. При приеме внутрь 1-кратной дозы 20 мг Tmах составляет 4–5 ч [28]. Связывание эсциталопрама с белками плазмы человека достигает 56% [19]. При приеме 1 раз в сутки равновесная концентрация в плазме устанавливается в течение 1 нед [19]. После приема эсциталопрам определяется в моче в неизмененном виде (около 8%) и в виде S-ДЦТ – 10%. Период полувыведения составляет около 27–32 ч [3].
Метаболизируется эсциталопрам преимущественно в печени посредством 2-этапного деметилирования с помощью системы цитохрома Р-450 (CYP). Изоферменты CYP3A4, CYP2C19 и CYP2D6 отвечают за превращение эсциталопрама в его метаболиты – S-дезметилциталопрам (S-ДЦТ) и S-дидеметилциталопрам (S-ДДЦТ). В плазме крови человека преобладает эсциталопрам в неизмененном виде. В равновесном состоянии концентрация S-ДЦТ в плазме составляет примерно 1/3 от концентрации эсциталопрама, а уровень S-ДДЦТ не превышает 5% [19, 25]. Ингибирование обратного захвата серотонина эсциталопрамом превосходит таковое S-ДЦТ в 7 раз, S-ДДЦТ – в 27 раз [19], что указывает на отсутствие существенного вклада метаболитов эсциталопрама в антидепрессивное действие препарата [21].
Фармакокинетические параметры эсциталопрама у молодых людей и пациентов старше 65 лет сопоставимы. При этом при приеме препарата в дозе 10 мг у пожилых людей примерно на 50% удлиняется период полувыведения, в то время как Cmах не изменяется [19].
Эффективность эсциталопрама для купирования и профилактики депрессий разной степени тяжести установлена во многих плацебо-контролируемых и сравнительных клинических исследованиях продолжительностью от
8 нед и более у амбулаторных и госпитализированных пациентов старше 18 лет [1, 7, 13, 27]. Последние исследования U.Lepola и соавт. (2004 г.), P.Llorca и соавт. (2005 г.), S.Kennedy и соавт. (2006 г.) свидетельствуют о статистически значимом превосходстве эсциталопрама над плацебо при лечении депрессивных расстройств. При этом статистически достоверные различия обнаруживаются уже после 1-й недели терапии. Кроме того, во многих публикациях отмечается увеличение разрыва по показателям числа респондеров и ремиттеров в пользу эсциталопрама при увеличении тяжести исходной депрессии (по шкале Монтгомери–Асберг, MADRS) [12, 24].
В публикациях по результатам сравнительных клинических исследований указывается на ряд преимуществ эсциталопрама по сравнению с некоторыми антидепрессантами последних поколений.
В метаанализе результатов 10 крупных сравнительных исследований (общее количество пациентов – 2687, исходный балл по шкале MADRS≥30) S.Stamouli и соавт. (2009 г.) также отмечают превосходство эсциталопрама (10–20 мг/сут) над другими препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (пароксетин 20–40 мг/сут, циталопрам 20– 40 мг/сут, флуоксетин 20–40 мг/сут, сертралин 50– 200 мг/сут) и венлафаксином (75–225 мг/сут) по числу пациентов, достигающих ремиссии (95% доверительный интервал – ДИ 0,42–1,73; р<0,01) и в целом отвечающих на терапию (ДИ 1,07–1,56; р<0,01). По числу респондеров препарат на уровне тенденции превосходит совокупный показатель других СИОЗС и сопоставим с венлафаксином.
В другом метаанализе результатов 21 клинического исследования авторы тоже находят, что эсциталопрам имеет некоторые преимущества по сравнению с пароксетином и циталопрамом по показателям эффективности и сопоставимую эффективность с венлафаксином и дулоксетином [25]. При этом переносимость последних значительно уступает эсциталопраму. В ряде работ установлена высокая эффективность эсциталопрама при терапии социофобии [29, 38], генерализованного тревожного расстройства [10, 17, 37], панического [35] и обсессивно-компульсивного расстройств [10].
Необходимо подчеркнуть, что высокая эффективность и хорошая переносимость эсциталопрама зафиксирована у депрессивных пациентов и пожилого возраста, страдающих разными соматическими заболеваниями [11]. Так, в отчете A.Wade и соавт. среди 380 пациентов до 65 лет включительно (общий балл по MADRS – от 22 до 40) доля больных, достигших ремиссии в конце курса терапии на эсциталопраме, статистически достоверно превосходит плацебо. Статистический анализ отдельных пунктов шкалы MADRS демонстрирует, что практически по всем из них к 8-й неделе терапии в группе пациентов, принимавших эсциталопрам, отмечается выраженное улучшение, что указывает на гармоничный, сбалансированный профиль антидепрессивного действия препарата. Аналогичные данные получены в сходном по дизайну исследовании U.Lepola и соавт. (2003 г.). В исследовании Л.И.Абрамовой и соавт. (2007 г.) эсциталопрам также получали больные до 65 лет, в том числе с лекарственно компенсированной соматической патологией (хронический гастрит, хронический колит, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия). В результате 8-недельного приема эсциталопрама по показателю редукции среднего суммарного балла по шкале HDRS-21 у 70,0% больных терапевтический эффект определялся как «значительный» (респондеры). Ремиссии (HAMD-21< 7 баллов) в конце исследования достигли 53,3% больных. Авторы подчеркивают наличие сбалансированного воздействия эсциталопрама на компоненты (тоска, тревога, апатия, адинамия) депрессии.
M.Rapaport и соавт. (2004 г.) исследовали эффективность эсциталопрама у пациентов 18–81 года для профилактики депрессии. В двойном слепом плацебо-контролируемом 36-недельном исследовании наблюдались 274 пациента, из которых 93 было назначено плацебо и 181 – эсциталопрам. В группе пациентов, получавших эсциталопрам, по сравнению с плацебо время до обострения депрессии было значимо больше, а число обострений – ниже (26 и 40% соответственно).
При оценке переносимости эсциталопрама, по данным литературы, обращает на себя внимание согласованность мнений подавляющего большинства авторов о превосходстве препарата по показателям безопасности над прочими антидепрессантами.
По результатам метаанализа 127 рандомизированных контролируемых исследований (25 928 пациентов) эффективности и переносимости современных антидепрессантов, проведенных за период с 1991 по 2007 г., у эсциталопрама зарегистрирован один из наилучших профилей переносимости [14, 23].
Эсциталопрам хорошо переносится больными; частота и выраженность нежелательных явлений при лечении препаратом практически не превышает их в группе плацебо [35]. Процент выхода из исследований из-за нежелательных явлений для эсциталопрама составляет 4,2–10,4%, для плацебо – 2,5–8,8% [1, 12, 39].
Анализ связи частоты возникновения нежелательных явлений с возрастным фактором позволяет предположить бόльшую вероятность развития побочных эффектов у лиц юношеского и молодого возраста, чем у больных старших возрастных групп [14, 15].
Спектр побочных эффектов эсциталопрама невелик, что связано с фактическим отсутствием влияния основного вещества и его метаболитов на мускариновые, гистаминовые, норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы.
Единственным достоверным различием в побочном действии препарата и плацебо является тошнота, причем данное нежелательное явление отмечается не часто (около 10%) и носит транзиторный характер [27, 28].
Другими нежелательными явлениями (с частотой возникновения 1–10%) на фоне приема эсциталопрама являются головокружение, утомляемость, затрудненное засыпание, сонливость, ухудшение аппетита, диарея, запор, повышенное потоотделение, сексуальные расстройства (нарушение эякуляции и эрекции, а также снижение либидо у мужчин, аноргазмия у женщин), гипертермия [1, 2, 35].
При приеме эсциталопрама не фиксируется декомпенсация соматических заболеваний у пациентов. Анализ таких параметров, как клинические и биохимические показатели крови, динамика массы тела, показатели электрокардиографии, не обнаруживает значимых отклонений в течение всего периода терапии эсциталопрамом. Уровень артериального давления отличается относительной устойчивостью: его колебания (повышение или снижение) не выходят за пределы 5–10 мм рт. ст. [1, 15, 17]. Эсциталопрам не влияет на активность изоферментной системы цитохромов печени, что снижает до минимума риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий в условиях комбинированной (сомато- и психотропной) фармакотерапии [2, 40]. При этом лекарственные средства, метаболизирующиеся с участием системы CYP2С19 (омепразол), а также являющиеся сильными ингибиторами CYPЗА4 и CYP2D6 (флекаинид, пропафенон, метопролол, дезипрамин, кломипрамин, нортриптилин, рисперидон, тиоридазин, галоперидол), повышают концентрацию эсциталопрама, что позволяет корректировать дозировку препарата в сторону снижения. Карбамазепин, индуцируя микросомальные ферменты печени, может увеличивать клиренс эсциталопрама [3, 19].
У пациентов старше 65 лет наблюдается снижение скорости выведения эсциталопрама, в результате чего устоявшееся воздействие препарата на организм на 50% превышает таковое у молодых здоровых добровольцев. Поэтому при лечении пожилых пациентов также возможна коррекция дозировки [19]. В то же время изменение дозировки не требуется при лечении пациентов с легкой или умеренной степенью почечной недостаточности. После прекращения приема эсциталопрама отмечается меньшая частота развития острых симптомов отмены, чем на сертралине и венлафаксине [2, 15].
Завершая характеристику основных свойств эсциталопрама, необходимо указать, что клинические преимущества препарата выявляются и при фармакоэкономическом анализе [20, 28]. Так, по данным из Норвегии [16], эсциталопрам и его генерики обладают большей эффективностью и их применение приводит к снижению стоимости лечения по сравнению с циталопрамом, флуоксетином и венлафаксином. Ожидаемая вероятность успеха терапии (достижение ремиссии) составляет 64,2% для эсциталопрама, 58,7% для циталопрама, 58,7% для флуоксетина и 62,1% для венлафаксина. При этом средние ожидаемые затраты на лечение в расчете на 1 пациента оказываются примерно одинаковыми для эсциталопрама (19 661 норвежская крона) и венлафаксина (20 989 норвежских крон) и несколько выше для циталопрама (22 379 норвежских крон) и флуоксетина (22 558 норвежских крон).
M.Hemels и соавт. [22], проводя сравнение экономической эффективности лечения циталопрамом и эсциталопрамом пациентов с тяжелой депрессией в Австрии, также приходят к выводу, что успех терапии эсциталопрамом выше (53,7% против 48,7% у циталопрама). С позиции затрат бюджета на здравоохранение издержки оказываются на 32,1% ниже в случае применения эсциталопрама по сравнению с циталопрамом (2879 и 3803 евро соответственно; с учетом производственных потерь – 5610 и 6979 евро соответственно). Аналогичные данные о меньших затратах для эффективного лечения депрессий эсциталопрамом приводятся в работах K.Demyttenaere и соавт. (2005 г.) и A.Wade и соавт. (2005, 2008 гг.), выполненных на популяции пациентов Великобритании и Бельгии.
Таким образом, обобщая имеющиеся на сегодняшний день обширные данные о преимуществах единственного стереоизомерного антидепрессанта эсциталопрама и его генериков (Ленуксин и др.), можно заключить, что препарат является не только самым селективным ингибитором обратного захвата серотонина, но и обладает уникальным механизмом действия, связанным как с прямым ингибированием обратного захвата серотонина, так и с аллостерической самопотенциацией.
Как свидетельствуют разнообразные исследования разной степени доказательности, терапевтический эффект эсциталопрама и его генериков отмечается уже с 1-й недели терапии, и к 8-й неделе лечения и позднее обычно превосходит таковой у большинства современных антидепрессантов.
К безусловным преимуществам препарата следует отнести и сравнительно небольшой спектр побочных эффектов, что во многом определяется фактическим отсутствием влияния основного вещества и его метаболитов на мускариновые, гистаминовые, норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные рецепторы, а также на изоферментную систему. Фармакоэкономическая оценка свидетельствует о большей целесообразности применения эсциталопрама, чем ряда других современных антидепрессантов.
Все перечисленные качества эсциталопрама обусловливают возможность его (а также его генериков) активного применения не только для купирующей, но и поддерживающей терапии (в том числе при переводе на эсциталопрам при выписке из стационара, в амбулатории) как в рамках моно-, так и комбинированной (сомато- и психотропной) фармакотерапии у соматически здоровых и неблагополучных больных с депрессией.
Сведения об авторе
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР РУДН. E-mail: melkorcard@mail.ru
Ключевые слова: эсциталопрам, депрессия, Ленуксин.
Lenuxin in depression therapy
V.E.Medvedev
Department of Psychiatry, Psychotherapy, and Psychosomatic Pathology, Faculty for Advanced Training of Health Care Workers, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Summary. The majority of currently used antidepressants are a mixture of enantiomers (racemates); the only stereoisomer antidepressant is escitalopram, the most selective serotonin reuptake inhibitor. The unique mechanism of action, high efficacy and tolerance, and pharmacoeconomic benefits of the drug determine its wide use in psychiatric out- and inpatient practice.
Key words: escitalopram, depression, Lenuxin.
Современные стратегии увеличения эффективности психофармакотерапии депрессивных расстройств реализуются разными способами.
В рамках клинико-терапевтических методов используются комбинированная терапия несколькими антидепрессантами, аугментация психотропными препаратами других групп, преодоление резистентности нелекарственными средствами (электросудорожная терапия и т.п.) [5].
Фармакологические подходы, основанные на анализе появляющихся новых данных о нейрофизиологии депрессивной симптоматики, включают установление/уточнение механизмов действия известных антидепрессантов, разработку инновационных препаратов с уникальным механизмом действия [4, 6], а также внедрение в практику новых молекул на основе физико-химического свойства хиральности (возможность иметь стереоизомеры – энантиомеры) с усилением терапевтических свойств лекарственного средства. В последнем случае тщательное изучение стереохимии лекарственного средства становится все более перспективным, способствуя сравнительно быстрой разработке не только новых антидепрессантов, но и антипсихотиков, нейропротекторов, соматотропных препаратов с улучшенными профилями толерантности [9, 45].
Большинство использующихся в настоящее время антидепрессантов представляет собой смесь энантиомеров (рацематы), один из которых является фармакологически активным, другой – мало или даже совсем неактивным [34, 40]. При этом в серии исследований установлено, что два энантиомера могут вести себя как синергично, так и антагонистично. Таким образом, предполагается, что лекарственные средства, состоящие из энантиомеров, являются смесью потенциально различных препаратов с отличающимися терапевтическими свойствами и спектром неблагоприятных реакций [32, 40].
На сегодняшний день единственным стереоизомерным антидепрессантом является эсциталопрам (Ленуксин и др.) – наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина [3]. Эсциталопрам – S-(+)-1-[3-(диметиламино)пропил]-1-(p-фторфенил)-5-фталанкарбонитрил – является S-энантиомером циталопрама, приблизительно в 100–150 раз сильнее ингибирующим обратный захват серотонина, чем R-энантиомер [25].
Препарат практически не взаимодействует с 5-HT1–7-серотониновыми, a- и b-адренорецепторами, D1–5-дофаминовыми, H1–3-гистаминовыми, M1–5-мускариновыми и бензодиазепиновыми рецепторами [2, 9, 19]. В исследованиях показан минимальный эффект эсциталопрама в отношении обратного захвата норадреналина и дофамина [9, 19]. Кроме того, эсциталопрам не связывается или обладает очень низким сродством по отношению к Na+, K+, Cl- и Ca2+-ионным каналам [19].
В то же время уникальный механизм антидепрессивного действия эсциталопрама связан не только с усилением серотонинергической активности в центральной нервной системе в результате ингибирования обратного нейронального захвата серотонина, но и с аллостерической самопотенциацией [9]. Эсциталопрам связывается с белком-переносчиком серотонина посредством двух участков: первичным высокоаффинным, участвующим в ингибировании обратного захвата серотонина, и вторичным низкоаффинным аллостерическим, модулирующим связывание на первичном участке путем изменения конформации белка-переносчика [1, 3, 13]. Способность эсциталопрама к стабилизации собственного связывания, а также к связыванию других лигандов вследствие аллостерического действия на низкоаффинном участке белка-транспортера обозначается в литературе как «аллостерическая модуляция», «двойное воздействие на серотонин» [1, 20] и приводит некоторых исследователей к идее выделения нового класса антидепрессантов – «аллостерических ингибиторов реаптейка серотонина» [1, 20].
Фармакокинетика эсциталопрама носит линейный и дозозависимый характер при приеме 1-кратной и многократных доз (в диапазоне 10–30 мг/сут). Биодоступность препарата высока и составляет более 80%, абсорбция происходит в течение 3–4 ч независимо от приема пищи [3, 19]. При приеме внутрь 1-кратной дозы 20 мг Tmах составляет 4–5 ч [28]. Связывание эсциталопрама с белками плазмы человека достигает 56% [19]. При приеме 1 раз в сутки равновесная концентрация в плазме устанавливается в течение 1 нед [19]. После приема эсциталопрам определяется в моче в неизмененном виде (около 8%) и в виде S-ДЦТ – 10%. Период полувыведения составляет около 27–32 ч [3].
Метаболизируется эсциталопрам преимущественно в печени посредством 2-этапного деметилирования с помощью системы цитохрома Р-450 (CYP). Изоферменты CYP3A4, CYP2C19 и CYP2D6 отвечают за превращение эсциталопрама в его метаболиты – S-дезметилциталопрам (S-ДЦТ) и S-дидеметилциталопрам (S-ДДЦТ). В плазме крови человека преобладает эсциталопрам в неизмененном виде. В равновесном состоянии концентрация S-ДЦТ в плазме составляет примерно 1/3 от концентрации эсциталопрама, а уровень S-ДДЦТ не превышает 5% [19, 25]. Ингибирование обратного захвата серотонина эсциталопрамом превосходит таковое S-ДЦТ в 7 раз, S-ДДЦТ – в 27 раз [19], что указывает на отсутствие существенного вклада метаболитов эсциталопрама в антидепрессивное действие препарата [21].
Фармакокинетические параметры эсциталопрама у молодых людей и пациентов старше 65 лет сопоставимы. При этом при приеме препарата в дозе 10 мг у пожилых людей примерно на 50% удлиняется период полувыведения, в то время как Cmах не изменяется [19].
Эффективность эсциталопрама для купирования и профилактики депрессий разной степени тяжести установлена во многих плацебо-контролируемых и сравнительных клинических исследованиях продолжительностью от
8 нед и более у амбулаторных и госпитализированных пациентов старше 18 лет [1, 7, 13, 27]. Последние исследования U.Lepola и соавт. (2004 г.), P.Llorca и соавт. (2005 г.), S.Kennedy и соавт. (2006 г.) свидетельствуют о статистически значимом превосходстве эсциталопрама над плацебо при лечении депрессивных расстройств. При этом статистически достоверные различия обнаруживаются уже после 1-й недели терапии. Кроме того, во многих публикациях отмечается увеличение разрыва по показателям числа респондеров и ремиттеров в пользу эсциталопрама при увеличении тяжести исходной депрессии (по шкале Монтгомери–Асберг, MADRS) [12, 24].
В публикациях по результатам сравнительных клинических исследований указывается на ряд преимуществ эсциталопрама по сравнению с некоторыми антидепрессантами последних поколений.
В метаанализе результатов 10 крупных сравнительных исследований (общее количество пациентов – 2687, исходный балл по шкале MADRS≥30) S.Stamouli и соавт. (2009 г.) также отмечают превосходство эсциталопрама (10–20 мг/сут) над другими препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (пароксетин 20–40 мг/сут, циталопрам 20– 40 мг/сут, флуоксетин 20–40 мг/сут, сертралин 50– 200 мг/сут) и венлафаксином (75–225 мг/сут) по числу пациентов, достигающих ремиссии (95% доверительный интервал – ДИ 0,42–1,73; р<0,01) и в целом отвечающих на терапию (ДИ 1,07–1,56; р<0,01). По числу респондеров препарат на уровне тенденции превосходит совокупный показатель других СИОЗС и сопоставим с венлафаксином.
В другом метаанализе результатов 21 клинического исследования авторы тоже находят, что эсциталопрам имеет некоторые преимущества по сравнению с пароксетином и циталопрамом по показателям эффективности и сопоставимую эффективность с венлафаксином и дулоксетином [25]. При этом переносимость последних значительно уступает эсциталопраму. В ряде работ установлена высокая эффективность эсциталопрама при терапии социофобии [29, 38], генерализованного тревожного расстройства [10, 17, 37], панического [35] и обсессивно-компульсивного расстройств [10].
Необходимо подчеркнуть, что высокая эффективность и хорошая переносимость эсциталопрама зафиксирована у депрессивных пациентов и пожилого возраста, страдающих разными соматическими заболеваниями [11]. Так, в отчете A.Wade и соавт. среди 380 пациентов до 65 лет включительно (общий балл по MADRS – от 22 до 40) доля больных, достигших ремиссии в конце курса терапии на эсциталопраме, статистически достоверно превосходит плацебо. Статистический анализ отдельных пунктов шкалы MADRS демонстрирует, что практически по всем из них к 8-й неделе терапии в группе пациентов, принимавших эсциталопрам, отмечается выраженное улучшение, что указывает на гармоничный, сбалансированный профиль антидепрессивного действия препарата. Аналогичные данные получены в сходном по дизайну исследовании U.Lepola и соавт. (2003 г.). В исследовании Л.И.Абрамовой и соавт. (2007 г.) эсциталопрам также получали больные до 65 лет, в том числе с лекарственно компенсированной соматической патологией (хронический гастрит, хронический колит, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия). В результате 8-недельного приема эсциталопрама по показателю редукции среднего суммарного балла по шкале HDRS-21 у 70,0% больных терапевтический эффект определялся как «значительный» (респондеры). Ремиссии (HAMD-21< 7 баллов) в конце исследования достигли 53,3% больных. Авторы подчеркивают наличие сбалансированного воздействия эсциталопрама на компоненты (тоска, тревога, апатия, адинамия) депрессии.
M.Rapaport и соавт. (2004 г.) исследовали эффективность эсциталопрама у пациентов 18–81 года для профилактики депрессии. В двойном слепом плацебо-контролируемом 36-недельном исследовании наблюдались 274 пациента, из которых 93 было назначено плацебо и 181 – эсциталопрам. В группе пациентов, получавших эсциталопрам, по сравнению с плацебо время до обострения депрессии было значимо больше, а число обострений – ниже (26 и 40% соответственно).
При оценке переносимости эсциталопрама, по данным литературы, обращает на себя внимание согласованность мнений подавляющего большинства авторов о превосходстве препарата по показателям безопасности над прочими антидепрессантами.
По результатам метаанализа 127 рандомизированных контролируемых исследований (25 928 пациентов) эффективности и переносимости современных антидепрессантов, проведенных за период с 1991 по 2007 г., у эсциталопрама зарегистрирован один из наилучших профилей переносимости [14, 23].
Эсциталопрам хорошо переносится больными; частота и выраженность нежелательных явлений при лечении препаратом практически не превышает их в группе плацебо [35]. Процент выхода из исследований из-за нежелательных явлений для эсциталопрама составляет 4,2–10,4%, для плацебо – 2,5–8,8% [1, 12, 39].
Анализ связи частоты возникновения нежелательных явлений с возрастным фактором позволяет предположить бόльшую вероятность развития побочных эффектов у лиц юношеского и молодого возраста, чем у больных старших возрастных групп [14, 15].
Спектр побочных эффектов эсциталопрама невелик, что связано с фактическим отсутствием влияния основного вещества и его метаболитов на мускариновые, гистаминовые, норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы.
Единственным достоверным различием в побочном действии препарата и плацебо является тошнота, причем данное нежелательное явление отмечается не часто (около 10%) и носит транзиторный характер [27, 28].
Другими нежелательными явлениями (с частотой возникновения 1–10%) на фоне приема эсциталопрама являются головокружение, утомляемость, затрудненное засыпание, сонливость, ухудшение аппетита, диарея, запор, повышенное потоотделение, сексуальные расстройства (нарушение эякуляции и эрекции, а также снижение либидо у мужчин, аноргазмия у женщин), гипертермия [1, 2, 35].
При приеме эсциталопрама не фиксируется декомпенсация соматических заболеваний у пациентов. Анализ таких параметров, как клинические и биохимические показатели крови, динамика массы тела, показатели электрокардиографии, не обнаруживает значимых отклонений в течение всего периода терапии эсциталопрамом. Уровень артериального давления отличается относительной устойчивостью: его колебания (повышение или снижение) не выходят за пределы 5–10 мм рт. ст. [1, 15, 17]. Эсциталопрам не влияет на активность изоферментной системы цитохромов печени, что снижает до минимума риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий в условиях комбинированной (сомато- и психотропной) фармакотерапии [2, 40]. При этом лекарственные средства, метаболизирующиеся с участием системы CYP2С19 (омепразол), а также являющиеся сильными ингибиторами CYPЗА4 и CYP2D6 (флекаинид, пропафенон, метопролол, дезипрамин, кломипрамин, нортриптилин, рисперидон, тиоридазин, галоперидол), повышают концентрацию эсциталопрама, что позволяет корректировать дозировку препарата в сторону снижения. Карбамазепин, индуцируя микросомальные ферменты печени, может увеличивать клиренс эсциталопрама [3, 19].
У пациентов старше 65 лет наблюдается снижение скорости выведения эсциталопрама, в результате чего устоявшееся воздействие препарата на организм на 50% превышает таковое у молодых здоровых добровольцев. Поэтому при лечении пожилых пациентов также возможна коррекция дозировки [19]. В то же время изменение дозировки не требуется при лечении пациентов с легкой или умеренной степенью почечной недостаточности. После прекращения приема эсциталопрама отмечается меньшая частота развития острых симптомов отмены, чем на сертралине и венлафаксине [2, 15].
Завершая характеристику основных свойств эсциталопрама, необходимо указать, что клинические преимущества препарата выявляются и при фармакоэкономическом анализе [20, 28]. Так, по данным из Норвегии [16], эсциталопрам и его генерики обладают большей эффективностью и их применение приводит к снижению стоимости лечения по сравнению с циталопрамом, флуоксетином и венлафаксином. Ожидаемая вероятность успеха терапии (достижение ремиссии) составляет 64,2% для эсциталопрама, 58,7% для циталопрама, 58,7% для флуоксетина и 62,1% для венлафаксина. При этом средние ожидаемые затраты на лечение в расчете на 1 пациента оказываются примерно одинаковыми для эсциталопрама (19 661 норвежская крона) и венлафаксина (20 989 норвежских крон) и несколько выше для циталопрама (22 379 норвежских крон) и флуоксетина (22 558 норвежских крон).
M.Hemels и соавт. [22], проводя сравнение экономической эффективности лечения циталопрамом и эсциталопрамом пациентов с тяжелой депрессией в Австрии, также приходят к выводу, что успех терапии эсциталопрамом выше (53,7% против 48,7% у циталопрама). С позиции затрат бюджета на здравоохранение издержки оказываются на 32,1% ниже в случае применения эсциталопрама по сравнению с циталопрамом (2879 и 3803 евро соответственно; с учетом производственных потерь – 5610 и 6979 евро соответственно). Аналогичные данные о меньших затратах для эффективного лечения депрессий эсциталопрамом приводятся в работах K.Demyttenaere и соавт. (2005 г.) и A.Wade и соавт. (2005, 2008 гг.), выполненных на популяции пациентов Великобритании и Бельгии.
Таким образом, обобщая имеющиеся на сегодняшний день обширные данные о преимуществах единственного стереоизомерного антидепрессанта эсциталопрама и его генериков (Ленуксин и др.), можно заключить, что препарат является не только самым селективным ингибитором обратного захвата серотонина, но и обладает уникальным механизмом действия, связанным как с прямым ингибированием обратного захвата серотонина, так и с аллостерической самопотенциацией.
Как свидетельствуют разнообразные исследования разной степени доказательности, терапевтический эффект эсциталопрама и его генериков отмечается уже с 1-й недели терапии, и к 8-й неделе лечения и позднее обычно превосходит таковой у большинства современных антидепрессантов.
К безусловным преимуществам препарата следует отнести и сравнительно небольшой спектр побочных эффектов, что во многом определяется фактическим отсутствием влияния основного вещества и его метаболитов на мускариновые, гистаминовые, норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные рецепторы, а также на изоферментную систему. Фармакоэкономическая оценка свидетельствует о большей целесообразности применения эсциталопрама, чем ряда других современных антидепрессантов.
Все перечисленные качества эсциталопрама обусловливают возможность его (а также его генериков) активного применения не только для купирующей, но и поддерживающей терапии (в том числе при переводе на эсциталопрам при выписке из стационара, в амбулатории) как в рамках моно-, так и комбинированной (сомато- и психотропной) фармакотерапии у соматически здоровых и неблагополучных больных с депрессией.
Сведения об авторе
Медведев Владимир Эрнстович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПКМР РУДН. E-mail: melkorcard@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Абрамова Л.И., Олейчик И.В., Иванец Н.Н. и др. Ципралекс (эсциталопрам) при лечении тяжелых эндогенных депрессий: особенности терапевтической эффективности и переносимости. Психиатр. и психофармакотер. 2007; 2.
2. Громов Л.А., Чайка Л.А., Гомон О.Н., Меркулова Ю.В. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: современное положение в терапии депрессий. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2008; 3.
3. Изнак А.Ф., Поздеева Е.А., Изнак Е.В. «Чистые» стереоизомеры – новое направление повышения эффективности антидепрессантов (обзор литературы). Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2008; 1.
4. Медведев В.Э. Сигма-рецепторы: роль в лечении аффективных расстройств. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2012; 2: 105–7.
5. Медведев В.Э. Возможность комбинированной терапии депрессий мелатонинергическим и трициклическими антидепрессантами. Психиатр. и психофармакотер. 2012; 1: 53–6.
6. Медведев В.Э., Епифанов А.В. Инновационный метод терапии депрессий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2010; 3: 31–6.
7. Auquier P, Robtail S, Llorca P-M, Rive B. Comparison of escitalopram and citalopram efficacy: a meta-analysis. Int J Psychiat Clin Pract 2003; 7: 259–68.
8. Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I. A double-blind, randomized, parallel-group, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine in patients with major depressive disorder. Intern Clin Psychopharmacol 2006; 21: 159–69.
9. Baumann P, Zullino DF, Eap ChB. Enantiomer’s potential in psychopharmacology – a critical analysis with special emphasis on the antidepressant escitalopram. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: 433–44.
10. Bielski RJ, Bose A, Chang ChCh. Clinical psychiatry a double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Ann Clin Psychiat 2005; 17: 65–9.
11. Bose A, Li D, Gandhi C. Escitalopram in the acute treatment of depressed patients aged 60 years or older. Am J Geriat Psychiat 2008; 16: 14–20.
12. Boulenger J-P, Huusom AK, Florea I et al. A comparative study of the efficacy of long-term treatment with escitalopram and paroxetine in severely depressed patients. Curr Med Opin 2006; 22.
13. Burke WJ, Kratochvil ChJ. Stereoisomers in psychiatry: the case of escitalopram. Primary Care Companion. J Clin Psychiat 2002; 4: 20–4.
14. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Психиатр. и психофармакотер. 2009; 2.
15. Colonna L, Reines EH, Andersen HF. Escitalopram is well tolerated and more efficacious than citalopram in long-term treatment of moderately depressed patients. Poster presented at the 3rd International Forum on Mood and Anxiety Disorders. Monte Carlo, Monaco, 2002.
16. Croom KF, Plosker GL. Escitalopram: a pharmacoeconomic review of its use in depression. Pharmacoeconom 2003; 21 (16): 1185–209.
17. Davidson Jr, Bose A, Wang Q. Safety and efficacy of escitalopram in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiat 2005; 66 (11): 1441–6.
18. Demyttenaere K, Hemels ME, Hudry J, Annemans L. Cost-effectiveness model of escitalopram, citalopram, and venlafaxine as first-line treatment for major depressive disorder in Belgium. Clin Therapeut 2005; 1: 111–24.
19. Dhillon S, Scott LJ, Ploster GL. Эсциталопрам. Обзор по применению препарата при лечении тревожных расстройств. Ч. 1. Психиатр. и психофармакотер. 2007; 3.
20. Francois C, Toumi M, Aakhus MA, Hansen K. A pharmacoeconomic evaluation of escitalopram, a new selective serotonin reuptake inhibitor. Eur J Health Econom 2003; 4: 12–9.
21. Hansen R, Gaynes B, Thieda P et al. Meta-analysis of major depressive disorder relapse and recurrence with second-generation antidepressants. Psychiat Serv 2008; 59: 1121–30.
22. Hemels ME, Kasper S, Walter E, Einarson ThR. Cost-effectiveness of escitalopram vs citalopram in the treatment of severe depression. Ann Pharmacother 2004; 38: 954–60.
23. Kasper S, Baldwin DS, Lönn SL, Boulenger J-P. Superiority of escitalopram to paroxetine in the treatment of depression. Europ Neuropsychopharmacol 2009; 19: 229–37.
24. Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiat Neurosci 2006; 31 (2): 122–31.
25. Leonard B, Taylor D. Escitalopram – translating molecular properties into clinical benefit: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol 2010; 24 (8): 1143–52.
26. Lepola U, Wade A, Andersen HF. Do equivalent doses of escitalopram and citalopram have similar efficacy? A pooled analysis of two positive placebo-controlled studies in major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 149–55.
27. Llorca PM, Azorin JM, Despiegel N, Verpillat P. Efficacy of escitalopram in patients with severe depression: a pooled analysis. Int J Clin Pract 2005; 59 (3): 268–75.
28. Möller HJ, Langer S, Schmauss M. Escitalopram in clinical practice: results of an open-label trial in outpatients with depression in a naturalistic setting in Germany. Pharmacopsychiat 2007; 40: 53–7.
29. Montgomery SA, Lader M, Burger V et al. Escitalopram and paroxetine in fixed doses for the treatment of social anxiety disorder (SAD). Nord J Psychiat 2003; 57: 103.
30. Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR in primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiol 2004; 50: 57–64.
31. Moore N, Verdoux H, Fantino B. Prospective, multicentre, randomized, double-blind study of the efficacy of escitalopram versus citalopram in outpatient treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychomarmacol 2005; 20: 131–7.
32. Ong A, Lan G. Escitalopram in Philippine clinical practice: result of an open-label, observational study in 2920 outpatients with depression. Philippine J Inter Med 2011; 49: 100–4.
33. Rapaport MH, Bose A, Zeng H. Escitalopram continuation treatment prevents relapse of depressive episodes. J Clin Psychiat 2004; 65: 44–9.
34. Rush AJ, Bose A. Escitalopram in clinical practice: results of an open-label trial in a naturalistic setting. Depress Anxiet 2005; 21: 26–32.
35. Stahl SM, Gergel I, Li D. Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiat 2003; 64 (11): 1322–7.
36. Stamouli SS, Yfantis A, Lamboussis E et al. Escitalopram in clinical practice in Greece: treatment response and tolerability in depressed patients. Exp Opin Pharmacother 2009; 10: 937–45.
37. Stein DJ, Andersen HF, Goodman WK. Escitalopram for the treatment of GAD: efficacy across different subgroups and outcomes. Ann Clin Psychiat 2005; 17 (2): 71–5.
38. Stein DJ, Kasper S, Andersen EW et al. Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder. Depres and Anxiet 2004; 20: 175–81.
39. Trkulja V. Is escitalopram really relevantly superior to citalopram in treatment of major depressive disorder? A meta-analysis of head-to-head randomized trials. Croat Med J 2010; 51: 61–73.
40. von Moltke LL, Greenblatt DJ, Giancarlo GM et al. Escitalopram (S-citalopram) and its metabolites in vitro: cytochromes mediating biotransformation, inhibitory effects and comparison to R-citalopram. Drug Metab Dispos 2001; 29: 1102–9.
41. Wade AG, Toumi I, Hemels ME. A pharmacoeconomic evaluation of escitalopram vs citalopram in the treatment of severe depression in the UK. Clin Ther 2005; 27: 486–96.
42. Wade AG, Fernandez JL, Francois C et al. Escitalopram and duloxetine in major depressive disorder: a pharmacoeconomic comparison using UK cost data. Pharmacoeconom 2008; 26: 969–81.
43. Wang PS, Patrick AR, Dormuth CR et al. The impact of cost sharing on antidepressant use among older adults in British Columbia. Psychiat Serv 2008; 59 (4): 377–83.
44. Wingen M, Bothmer J, Langer S, Ramaekers J. Actual driving performance and psychomotor function in healthy subjects after acute and subchronic treatment with escitalopram, mirtazapine and placebo: a crossover trial. J Clin Psychiat 2005; 66: 436–43.
45. World Health Organization. Depression. http://www.who.int/mental_health/ management/depression/definition/definition/en
1 апреля 2012
Количество просмотров: 3137