Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2021

Hallucinations: the evolution of views and the state of the problem

S.O. Zhukova 
Assistant of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy IPO
FGBOU VO IvGMA of the ministry of health of the Russian Federation

Summary
During the development of psychiatry as a science, many attempts were made to classify hallucinations and identify the cause of their occurrence. Various parameters of the difference between true and pseudo-hallucinations were given. They were referred to both the sphere of perception and the sphere of thinking. The importance of the role of memory and representations was noted. As hypotheses have accumulated, the question has undergone significant simplifications, and until now, no consensus has been formed. This article attempts to structure views through retrospective analysis.
Keywords: hallucinations, true hallucinations, pseudo-hallucinations, thinking, perception.
For citation: S.O. Zhukova. Hallucinations: the evolution of views and the state of the problem. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2021; 1: 25–34.

Введение

С появлением большого количества антипсихотических препаратов неизбежно меняется течение болезни, изменяются ее проявления, наблюдается появление лекарственного патоморфоза [1, 20, 52, 56, 70, 80, 114]. Так, хорошо известно, что все чаще встречаются психические заболевания с неяркой, плохо выраженной картиной болезни [28, 78]. Следовательно, должны меняться взгляды на проявления болезни, методы оценки, терапии и реабилитации. 
Общая психопатология уже много лет остается достаточно инертной и видится подчас менее актуальной за счет изменившихся механизмов течения болезни [52]. Картина симптомов и синдромов зачастую видоизменена, однако без их понимания невозможно полностью оценить прогноз заболевания и тактику ведения пациентов. 
В условиях отставания развития психопатологии от понимания реального течения болезни встает вопрос о том, что необходимо периодически пересматривать первую, проводить больше исследований, направленных на изучение терапевтического патоморфоза [29]. 
Между тем все чаще используются новые различные методы диагностики и лечения, такие как: транскраниальная магнитная стимуляция [106], ЭЭГ [73, 49, 125], пневмоэнцефалография [145], КТ [154, 162, 73], МРТ [46, 147], фМРТ [142, 165], ПЭТ [166], оптогенетика [18, 39], ЭСТ и плазмоферез [36, 110, 119], психохирургия [81, 113], инсулинокоматозная терапия [136], низкоинтенсивная лазерная терапия [42]. Но многие из перечисленных методов в психиатрии малодоступны за счет своей сложности и дороговизны [121].
Было признано перспективным генетическое обследование [33, 85], однако его проводят преимущественно в крупных центрах, и даже этот метод не дает убедительных результатов [94, 130, 144, 149, 150]. С открытием данного метода исследования, казалось, появилась возможность выделить гены, отвечающие за развитие того или иного заболевания, в частности шизофрении. На практике было выявлено слишком много генов-кандидатов, которые могли бы отвечать за патогенез, что сделало и этот метод пока непоказательным.
В настоящее время проводится генетический анализ, позволяющий оценить ответ на лекарственные препараты [19, 34, 35, 63, 79, 138, 146, 148, 152, 172], однако нет возможности проводить данное исследование всем пациентам, а это означает, что в подавляющем большинстве случаев подбор препаратов проводится только на основании клинической картины и предпочтений специалиста [34, 48]. 
В нейробиологии также уже длительное время делают попытки вскрыть механизмы заболеваний [12, 43], однако до сих пор не удалось перейти к более надежной диагностике [27, 153].
Достаточно давно исследователи пытаются подобрать ключи и к выяснению патогенеза галлюцинаторных расстройств. Напомню, что по современным классификациям галлюцинации подразделяются на элементарные, простые, сложные и сценоподобные; по типу анализатора – слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные и др. Типов галлюцинаций много, например, галлюцинации психогенные, функциональные, рефлекторные, ассоциированные, антагонистические, аделоморфные, билатеральные, висцеральные, гаптические, гипнагогические и гипнопомпические, императивные, комментирующие, микроптические и макроптические, музыкальные, негативные, панорамные, сценические, экстракампинные, синестетические и др. [11, 40]. Касательно вербальных галлюцинаций, самыми простыми являются оклики, акоазмы, а при зрительных – фотопсии, что может встречаться и вне психоза. 
В более общем смысле галлюцинации подразделяются на истинные и ложные – на основании параметров их характеристик. Приводятся данные, что псевдогаллюцинации наиболее характерны для психических заболеваний круга шизофрении, тогда как истинные наиболее распространены при органических поражениях головного мозга, алкогольном делирии и др. [40, 117]. При коморбидности шизофрении с органическим поражением мозга клиническая картина изменяется, появляются смешанные, характерные для обоих патологий симптомы [14, 102, 108]. Прием наркотических и сильнодействующих [120] средств также часто приводит к галлюцинированию [6, 45, 83, 116], при этом встречаются различные типы галлюцинаций, например, после приема ЛСД возникают псевдогаллюцинации [66, 139] и зрительные галлюцинации чаще устрашающего характера [47]. Кроме того, прием наркотиков может влиять на изменение течения эндогенных процессов [74].
Галлюцинации характерны для различных заболеваний, в том числе для шизофрении [11, 13, 55, 122], алкоголизма [23, 38, 41, 47], наркоманий и токсикоманий [37, 71, 92, 95], делириев различной этиологии [32, 67], реактивных состояний [109], болезни Паркинсона [135, 140, 151], деменций [59, 65, 112], в частности деменции с тельцами Леви [44, 87], эпилепсии [10], травм головного мозга [104], опухолей головного мозга [105], инсультов [25], инфекционных заболеваний [111] и многих других.
Что касается шизофрении, еще Г.К. Клерамбо предполагал, что в картине заболевания сначала появляются галлюцинации и только потом присоединяется бред. Психический автоматизм, по мнению Клерамбо, есть некий синдром, который, по-видимому, является основой многих психозов, бредовые конструкции накладываются на него и появляются позднее. Он описал психические автоматизмы как один из основных симптомов шизофрении [54]. 
Все вышеперечисленные факторы необходимо учитывать, так как они влияют на прогноз и выбор лечения. При этом общая психопатология галлюцинаций давно не претерпевала значительных изменений, следовательно, могут допускаться ошибки и, в свою очередь, неправильное ведение пациентов.

История изучения истинных и псевдогаллюцинаций

Дифференциация истинных и псевдогаллюцинаций существует уже длительное время. Их описанием и разграничением занимались многие выдающиеся ученые, основоположники психиатрии и современные исследователи.
Определение галлюцинаций было введено Эскиролем. Так, человек, испытывающий галлюцинации, – галлюцинант, «субъект, который не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что он в данную минуту имеет чувственное ощущение, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такого рода ощущение». Гаген понимал галлюцинации как «субъективно возникшие чувственные образы, которые имеют характер объективности и имеют такое же значение для сознания, как и реальные раздражители». Видя, что описываемые психические феномены часто различаются между собой, Гаген впервые вводит термин «псевдогаллюцинация», определяя его как болезненные психические состояния, которые не должны быть смешиваемы с обманами чувств, в частности с галлюцинациями [22], представляют собой отличные от обманов восприятия явления [84]. 
Байарже приводил два типа галлюцинаций – «полные галлюцинации производятся двумя моментами, они суть результат совместной деятельности воображения и органов чувств: это психо-сенсориальные галлюцинации; другого рода галлюцинации происходят единственно от непроизвольной деятельности памяти и воображения и являются совершенно не зависимыми от органов чувств; это – неполные или психические галлюцинации, в них вовсе нет сенсориального элемента». Причиной такого разделения являлись особенности псевдогаллюцинаций, такие как беззвучное говорение, «общение душой», идеальные или беззвучные голоса, необычное расположение их источника, например, внутри головы или на большом отдалении и т.д. В попытках определения места галлюцинаций в целом Гаген и некоторые его последователи  рассматривали их как чрезмерно и патологически развитые фантазирование и воспоминания, отделяя от восприятия в истинном смысле [93, 143].
Для понимания дальнейшего направления развития психиатрии следует упомянуть труды В. Гризингера, в которых он высказывает мнение о том, что психическая деятельность есть результат деятельности мозга, следовательно, психические заболевания имеют патологоанатомическую основу [26].
Продолжил разработку темы галлюцинаций и существенно дополнил ее В.Х. Кандинский в своем труде «О псевдогаллюцинациях». Галлюцинации он описывал как «непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющий в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получившимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». В противоположность им Кандинский дает определение псевдогаллюцинаций как «случаи, где в результате субъективного возбуждения известных сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственно до крайности определенные образы, которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако вместе с тем – как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов, воспоминания и фантазии» [50]. Таким образом ученый противопоставляет два феномена, которые на первый взгляд схожи между собой, но в то же время имеют существенные отличия в первую очередь в плане идентичности реальному миру и реакции на них больного. Кроме того, Кандинский отмечает, что псевдогаллюцинации, в отличии от истинных, проецируются во внутреннее поле, воспринимаются «внутренним ухом и внутренним взором». Приводится предположение, что при галлюцинировании происходит раздражение корковых центров и ослабление контролирующего влияния мозговых структур, позволяющее возбуждению распространяться соответствующим образом. Несомненно, важным является указание на то, что часто псевдогаллюцинации сопровождаются субъективным чувством воздействия, внушения, управления, при отсутствии такового характера у истинных галлюцинаций [51]. 
Г.Г. Клерамбо описывал псевдогаллюцинации как определенный этап динамического развития психической патологии, вначале затрагивающий сферу мышления с дальнейшим распространением на сенсорную и моторную области. В дальнейшем это легло в основу определения автоматизмов и синдрома Кандинского-Клерамбо [54, 77]. 
В работе К. Ясперса «Общая психопатология» также приводится подробный анализ галлюцинаций. Истинные галлюцинации определяются им как «обманы восприятия, которые не являются искажениями истинных восприятий, а возникают сами по себе как нечто совершенно новое и существуют одновременно с истинными восприятиями и параллельно им». Ясперс указывает, что кроме галлюцинаций в истинном смысле существует ряд явлений, которые длительно отождествлялись, но являются по сути не патологией восприятия, а особым родом представлений. К последним он относит ложные или псевдогаллюцинации, описанные В.Х. Кандинским [126]. 
Бехтерев В.М. в своей статье «О слышании собственных мыслей» говорит о том, что галлюцинации слуха есть не что иное, как патология мышления, что галлюцинации возникают при фиксации больного на собственных мыслях. Он пишет, что «если внимание больного сосредотачивается на своих мыслях, то слуховой отзвук, превращающийся в галлюцинаторный образ, аперцепируется вслед за аперцепцией мыслей больного, и тогда больной слышит лишь повторение собственных мыслей, наоборот, если больной сосредоточивает свое внимание на громком слуховом отзвуке, то он аперцепируется раньше его мыслей и больной слышит слуховой отзвук своих мыслей вперед, следовательно, имеет так называемое подсказывание мыслей» [5].
С.С. Корсаков в своих трудах обращает внимание на то, что «процесс восприятия находится в теснейшей зависимости от органов чувств и от процесса образования ощущений, а потому различного рода болезненные расстройства в области физической чувствительности и неправильность в образовании ощущений отражаются на восприятиях. […] Кроме органов чувств и ощущений в деле развития восприятий играет большую роль и акт внимания». С.С. Корсаков относит галлюцинации и иллюзии к патологии органов чувств, называя их ложными восприятиями. Как он пишет, «обманами чувств, или мнимоощущениями, или, иначе, галлюцинациями в широком смысле слова называется появление в сознании представлений, соединенных с ощущениями, соответствующими таким предметам, которые в действительности в данную минуту не производят впечатления на органы чувств человека». Далее: «В сущности, всякая галлюцинация происходит из сочетания какого-либо представления, восстановившегося в сознании (образного воспоминания) с ярким чувственным впечатлением. Это есть репродукция, мысль, одевшаяся в яркую чувственную оболочку». 
При разделении истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций Корсаков придерживается взглядов Кандинского и Байарже. Если истинные галлюцинации представляются со всей живостью окружающей реальности и воспринимаются как бы привычным образом, то псевдогаллюцинации для больного отличны от реальных предметов и улавливаются «внутренним ухом и внутренним взором», при этом им часто сопутствуют ощущения воздействия, вкладывания, насильственности. Однако ученым делается уточнение, что, по его мнению, «псевдогаллюцинации как зрения, так и слуха суть иллюзии общего чувства, именно – иллюзии тех ощущений, которые сопровождают процессы мышления (соединенного по большей части с особым мускульным ощущением, соответствующим акту внимания) и центробежные процессы душевной жизни (стремление мысли выразиться в двигательном акте, т.е. в слове, жесте, мимических движениях)».
О причинах развития обманов чувств Корсаков пишет, что необходимо возбуждение сенсориальных центров, которое должно сливаться с каким-либо представлением, восстановившемся в сознании, следовательно, изменяется деятельность как центров ощущений, так и центров представлений. Приведенный взгляд Мейнерта (беспредметное возбуждение нервных клеток в четверохолмии, зрительном бугре и пр. подавляется деятельностью коры, при ослаблении контроля которой возникают галлюцинации) и Тамбурини (возбуждение центров коры, являющихся центральными отделами анализаторов) на возникновение галлюцинаций представляется обоснованным, при условии дополнительной патологии других психических функций [58].
Интересным представляется подход Ж. Сегласа, который при выделении вербальных галлюцинаций придает значение не только восприятию, но и патологии внутренней речи. В своих работах он рассматривает слуховые галлюцинации как эхо мыслей, гиперпродукцию внутреннего говорения, что часто бывает связано с ощущением автоматизма [77].
При разработке диагностических критериев шизофрении К. Шнайдер выводит симптомы первого ранга, в число которых входят слуховые псевдогаллюцинации. Галлюцинации иного типа относятся им к симптомам второго ранга, как имеющим меньшее значение для установления диагноза. Это позволило утвердить нозологическую принадлежность вербальных ложных галлюцинаций к нозологической единице, однако не исключая возможность их появления при других психических расстройствах и не делая их обязательными при шизофрении [22].
Подробно проблемой описания галлюцинаций и систематизацией накопленных знаний занимался В.А. Гиляровский. В своем труде «Учение о галлюцинациях» он указал на их особенности проявления и течение в рамках различных патологических состояний, приводя наиболее часто сопровождающиеся галлюцинациями шизофрению, инфекционные болезни и токсические психозы. Это, по его мнению, указывало на общемозговые нарушения патофизиологического характера [22]. 
Э. Минковский [75] в своей работе, посвященной психопатологии шизоидов, приводит подробный анализ мышления, типов личности и характера аутичности, но мало внимания уделяет галлюцинаторным переживаниям пациентов и их описанию. Однако это имеет значение для понимания формирования шизофренической личности и соответственно «полю», на котором формируются галлюцинации.
Большой вклад в формирование современного представления о феномене галлюцинаций и их подтипов внес М.И. Рыбальский. Проанализировав работы предшественников, он указывает на множество спорных моментов не только в плане понимания, но и терминологии. Сам Рыбальский придерживается следующего определения: «истинная галлюцинация – это феномен, при котором кажущийся образ (слуховой, зрительный, тактильный и др.) возникает вне помрачения сознания, при отсутствии реального внешнего раздражителя; более или менее связан с предшествующим расстройством мышления и выражает это расстройство; проецируется в воспринимаемое пространство и ассимилируется им (вступает во «взаимоотношение» с реальными объектами); оценивается больным без критики, как действительно существующий объект». 
В соответствии с вышеприведенным определением псевдогаллюцинации не отождествляются с истинными. «Псевдогаллюцинация – психопатологический феномен, возникающий вне помрачения сознания, интимно связанный, не разделимый со стойким расстройством мышления (иногда не отличимый от него), представляющий собою проявление, сенсориальную форму этого расстройства». Важным моментом является то, что Рыбальский отрицает возможность перехода истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации и наоборот. Смена во времени одних другими отражает течение патологического процесса и говорит об изменении патогенеза. Так, истинные галлюцинации возникают в структуре шизофрении только при наличии предшествующего экзогенного воздействия. Связь по смыслу обычно между истинными и псевдогаллюцинациями в рамках одного приступа заболевания отсутствует, а редкое ее наличие можно объяснить динамикой психических процессов [101].
Разностороннее рассмотрение проблемы общей психопатологии, формирование синдромов и их преимущественное отношение к нозологическим единицам, влияние на формирование современного взгляда на природу психических заболеваний оказал А.В. Снежневский [22] в своих работах, которые не потеряли актуальность и по настоящее время. Обратим внимание на его описание галлюцинаторных расстройств. «Галлюцинации – восприятия без реального объекта (видения, призраки, мнимые звуки, голоса, запахи и др.)». Однако он подчеркивает значимость представлений в возникновении галлюцинаций – возникают в результате приобретения представлениями господствующего положения, вследствие чего действительные впечатления заменяются внутренними образами, «галлюцинаторный образ – это яркое, непроизвольно возникающее представление, приобретшее чувственное свойство – не только образное, но и чувственное – и проецируемое вовне с характером, неотличим от реальных предметов». В связи с этим галлюцинацию определяют как представление, приобретающее непроизвольность, интенсивную чувственность, проецирование в реальный мир и тем самым получающее свойство объективности, присущее действительности. Приводимая цитата Лелю, «галлюцинации есть мысли, проецированные вовне и чувственно облеченные», свидетельствует о том, что место галлюцинаций в структуре психических расстройств не определено окончательно, что возможны разнообразные трактовки данного феномена, несмотря на многолетний опыт их описания. Кроме того, А.В. Снежневский указывает на возможность перехода истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Основываясь на работах И.П. Павлова, он видел причину в том, что в основе лежит инертное возбуждение, которое и делает возможным усилие следовых разрушений, то есть достижение представлениями степени интенсивности одинаковой с реальными восприятиями. Так, при зрительных галлюцинациях речь идет об образовании возбуждения в первой сигнальной системе, а при слуховых галлюцинациях – во второй сигнальной системе. Галлюцинации не следует трактовать как патологию одного анализатора, они есть результат сложной деятельности различных отделов головного мозга [82].
Современный взгляд на феноменологию галлюцинаций формировался на основании предшествующих работ [76, 96, 97, 103] выдающихся психиатров, что находит отражение в изданиях учебников, национальных руководств, учебных пособий, монографий и т.д. [11, 28, 30, 61, 64, 89, 90, 91, 107]. Работы последних лет обобщают накопленные знания по вопросам диагностики и лечения психических заболеваний, сопровождающихся возникновением галлюцинаций, включают в себя их глубокий анализ, попытки установить патогенетические связи и определить прогноз [72, 98, 99, 124]. Рустанович А.В. приводит взгляд на галлюцинации следующим образом: «псевдогаллюцинации являются (в отличие от «истинных» галлюцинаций) одним из вариантов психических автоматизмов и рассматриваются многими авторами как проявления патологии самосознания, а не восприятия» [100].
В актуальных классификациях болезней галлюцинации находят свое место. Так, в МКБ-10 и пособиях, построенных на основании ее [53, 72], галлюцинации являются одним из важных критериев диагностики некоторых заболеваний. Разделение галлюцинаций на группы приводится преимущественно по органам чувств – слуховые, зрительные, обонятельные и т.д. Разграничению псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций внимания не уделяется. 
В DSM-5 [128] так же галлюцинации рассматриваются как важная составляющая диагноза, но без детальной их проработки [123]. Указывается, что при заболеваниях спектра шизофрении преобладают слуховые галлюцинации, имеющие такое значения для постановки диагноза, как и другие критерии, тем не менее более подробной их детализации не приводится. 
В англоязычной литературе разграничения между истинными и ложными галлюцинациями проводятся меньше, что связано со спецификой преобладающих школ. Если такие разграничения все же присутствуют, то основаны они на учении В.Х. Кандинского [77]. При диагностике шизофрении большее внимание уделяется разделению по преобладанию позитивной или негативной симптоматики [129], а также изменению организации структур головного мозга [31].
В работе, опубликованной в Schizophrenia Bulletin [167], приводятся данные, частично описывающие параметр слуховых галлюцинаций по одномоментности говорения. В результатах показано, что большая часть обследуемых, имевших более одного «голоса», никогда не слышали их одновременно (одномоментно). Четверть пациентов эпизодически слышали их таким образом и 15% часто испытывали опыт хорового говорения «голосов». Однако в данной работе данному параметру уделено мало внимания на фоне других рассматриваемых вопросов и не учитываются распределение в зависимости от нозологической принадлежности и сопутствующей органической патологии, что может иметь значение при раскрытии дополнительных механизмов формирования истинных и псевдогаллюцинаций. 
В другой масштабной работе проводится анализ механизмов возникновения слуховых галлюцинаций у пациентов, страдающих снижением слуха, но также нет разграничения на истинные и псевдогаллюцинации [157].
В отношении зрительных галлюцинаций представляют интерес галлюцинации Шарля Бонне. Проведены исследования по их возникновению в постинсультном периоде, когда в результате поражения центрального отдела анализатора снижается острота зрения. В работе приводятся описания данных галлюцинаций, но нет указания на то, какие они – истинные или ложные. Отсутствуют описания галлюцинаций при полной потере зрения и слуха, что могло бы внести некоторую ясность в механизмы формирования [24, 25].
Для доказательства невысокой диагностической значимости различных характеристик галлюцинаций проводились исследования, показавшие отсутствие их специфичности для того или иного заболевания [141]. 
Возвращаясь к отечественной литературе, необходимо остановиться на учебных пособиях, по которым преподают психиатрию в ВУЗах. Галлюцинации определяются как «расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет». При разграничении истинных и псевдогаллюцинаций обращается внимание на отличие их в том, что при псевдогаллюцинациях человек видит и слышит как бы «образы» явлений, а не сами эти явления. Псевдогаллюцинаторные образы лишены многих характеристик, присущих реальным объектам, располагаются скорее не во внешнем пространстве, а в субъективном, часто сопровождаются ощущением сделанности, насильственности. Истинные галлюцинации специфичными не являются и могут наблюдаться при широком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов. Важно учитывать их появление при шизофрении, особенно при дополнительном воздействии экзогенного фактора [40]. 
Приведенный краткий исторический экскурс был призван показать, что до настоящего времени нет единого понимания терминов. Зачастую под одним и тем же подразумеваются разные явления, а один феномен называется по-разному. Следовательно, это во многом затрудняет исследования и понимание специалистами друг друга. Интересным представляется проследить то, что на разных временных отрезках в понятии как «галлюцинация» в общем смысле, так и при их разделении на истинные и псевдогаллюцинации, не было единого мнения. Первоначально возникновение галлюцинаций связывали с патологией периферических органов чувств, затем, по мере изучения головного мозга, причину обозначали в нем, периодически то выделяя значения других функций психики, то оставляя место только рефлекторной деятельности вплоть до рассмотрения каждой стороны психической деятельности без связи с другими. Важным является обнаружение схожести галлюцинаций со сновидениями и возможностью возникновения первых в состояниях между сном и бодрствованием. Это привело к развитию гипотез о патофизиологических механизмах. Большая распространенность галлюцинаций при психозах, вызванных экзогенным агентом, привела к рассмотрению патологии со стороны токсического поражения и нарушения метаболизма [61, 62]. 
При рассмотрении истинных и псевдогаллюцинаций в сравнении друг с другом возникали не меньшие трудности. Так, псевдогаллюцинации относили к патологии восприятия, памяти, внимания. Большое распространение получило предположение, что псевдогаллюцинации есть расстройство мышления в связи с изменением функционирования других сфер психики. Однако на данном этапе оба типа галлюцинаций относят к расстройствам восприятия. Весь громадный пласт, таким образом, остается до конца не систематизированным и представляет собой разрозненные сведения.
Делая еще один вывод, можно сказать, что дифференциальный диагноз вербальных галлюцинаций строится преимущественно на параметрах проекции, характера звуков, отношения к ним больного и методов защиты от них. Тем не менее на практике часто приходится иметь дело с еще одной характеристикой галлюцинаций, такой как их количество. При наличии у пациента нескольких, воспринимающихся раздельно, различаемых им «голосов» может иметь значение их одномоментное или попеременное звучание. Так, в один момент времени они могут слышаться как гул толпы, хор или диалог, где «один говорящий никогда не перебивает другого». При этом возможно как узнавание связной речи, стройных предложений, наполненных смыслом, так и обрывков фраз, разрозненных слов или отдельных звуков, не складывающихся в слова. Из приведенного обзора можно видеть, что одномоментность или последовательность говорения при вербальных галлюцинациях не исследована и на практике не применяется. Тем не менее введение этой дополнительной характеристики вербальных галлюцинаций могло бы повлиять на диагностическую точность и, следовательно, прогноз течения заболевания.
Лечение галлюцинаций вне зависимости от их вида обычно проводят в рамках заболевания, вызвавшего их. Преимущественно применяются антипсихотики, которые обладают выраженным дофаминергическим действием, а также оказывают влияние на другие нейротрансмиттерные системы. Применение электросудорожной терапии вызывает определенные сложности и, несмотря на достаточно высокую эффективность, не всегда представляется возможным. Транскраниальная магнитная стимуляция показала высокие результаты по сравнению с плацебо, может использоваться в совокупности с психофармакотерапией, но эффективна не у всех пациентов. Это же касается и других методов лечения. Не смотря на постоянно увеличивающееся количество препаратов и иных методов лечения, остается достаточно большая группа пациентов, остающихся резистентными к проводимой терапии [2, 22, 60, 69, 94]. Одной из причин этого можно рассматривать различные патогенетические механизмы развития галлюцинаций. Так, при галлюцинациях, возникших на фоне снижения слуха и зрения, наиболее эффективным методом будет восстановление нормального восприятия. При галлюцинациях, возникших на высоте аффективных состояний, кроме антипсихотиков применяются и препараты, нормализующие настроение. При дегенеративных заболеваниях головного мозга восстановить структуру невозможно, однако замедлить патологические процессы и активировать защитные механизмы представляется реальным, что приведет к улучшению. Таким образом, кроме антипсихотической терапии возможно применение как дополнительных методов лечения, так и дальнейшей реабилитации. Все это говорит о необходимости четкого понимания механизма возникновения галлюцинаций, их дифференциальной диагностике, что в совокупности с другими важными клиническими проявлениями может привести к более высоким результатам лечения и реабилитации [157, 168, 169].

Гипотезы развития галлюцинаторных расстройств

Для понимания теорий развития галлюцинаторных расстройств необходимо знать нормальное строение анализаторов. Наиболее важными в данном обзоре представляются слуховой и зрительный [3]. 
Зрительный анализатор представляет собой сложную систему, которая условно подразделяется на три части – периферическую, проводящую и центральную. Периферическую часть представляет собой глазное яблоко, которое состоит из светопроводящей, светопреломляющей и чувствительной частей (сетчатка). Последняя является непосредственно воспринимающей световые раздражители частью и состоит из палочек и колбочек [7, 16, 161].
Аксоны нейроцитов формируют зрительные нервы, которые в средней черепной ямке образуют частичный перекрест. Далее зрительные тракты направляются к подкорковым центрам зрения – верхним буграм четверохолмия и зрительным буграм промежуточного мозга. Конечный отдел зрительного анализатора располагается в затылочной доле коры головного мозга, где происходит анализ и формируются зрительные ощущения [4, 15, 17, 161].
Слуховой анализатор также имеет три отдела. Периферический состоит из наружного уха, среднего уха и внутреннего уха. Во внутреннем ухе располагаются клетки, чувствительные к колебаниям, вызываемым звуковой волной. Аксоны нервных клеток формируют преддверно-улитковый нерв, который направляется к латеральным коленчатым телам и нижним буграм четверохолмия. Далее импульсы поступают в корковый отдел анализатора – в кору височной доли [4, 7, 16].
Интересными представляются галлюцинаторные расстройства вследствие органического поражения головного мозга. При ишемических инсультах механизмы объясняются следующим образом. Значение придается снижению тормозных влияний на нижнюю височную кору и/или затылочную кору с «высвобождением» ее активности. Структуры головного мозга и зрительного бугра модулируют передачу информации от сетчатки к подкорковым зрительным центрам и затылочной доле. Нарушение этих влияний приводит к повышению возбудимости нейронов первичной и вторичной зрительной коры и генерации спонтанных нейрональных разрядов, то есть к феномену «коркового высвобождения» [155, 158, 1589, 170]. При этом могут возникать так называемые галлюцинации Шарля-Бонне. Еще одна теория, объясняющая развитие данных галлюцинаций, приводит данные о том, что вследствие сенсорной депривации повышается возбудимость нейронов ассоциативной зрительной коры, что приводит к возникновению в ней спонтанных разрядов [24, 164, 171]. Придается значение структурному поражению головного мозга (вызывающее изменение модулирующих влияний на зрительные пути со стороны базальных ганглиев, таламуса и стволовых структур), сопутствующее снижение слуха (увеличивающее выраженность сенсорной депривации у людей с ухудшением зрения), а также когнитивные нарушения. Кроме того, придается значение прямому раздражению коры головного мозга с возникновением эпилептических разрядов. Так, ирритация первичной (стриарной) зрительной коры вызывает простые зрительные галлюцинации, а вторичной (экстрастриарной) – сложные. При возникновении зрительных аур при эпилепсии преимущественно раздражение появляется в теменных, височных и затылочных долях без существенной латерализации [9, 115, 132].
Еще одна многомерная модель – «модель дефицита перцепции и внимания» – объясняет рецидивирующие галлюцинации. В процессе зрительного восприятия «протообъекты» конкурируют между собой. При нарушении селективного внимания активизируется ранее запечатленный в памяти, но не соответствующий действительности «протообъект», который при этом начинает осознаваться как реально существующий, что клинически проявляется в виде галлюцинаций. Развитию сложных галлюцинаций способствует не только нарушение внимания и зрительного восприятия, но также наличие общего когнитивного дефицита, прежде всего – ухудшение кратковременной памяти и регуляторных функций [25, 131, 137].
В наблюдениях, проведенных на больных с очаговым поражением головного мозга, показано, что галлюцинаторные феномены являются преимущественно слуховыми. Звуковые феномены носят необычный характер, наблюдаются вибрирующие, ритмичные «голоса», которые могут звучать гулко, как эхо, с затуханием громкости и т.д. Могли присутствовать также и элементарные расстройства восприятия, такие как звук рвущейся бумаги, писк мышей [8].
При совместном применении трансмагнитной стимуляции и фМРТ было определено, что при наличии слуховых галлюцинаций у пациентов с шизофренией ослабляется связь между левой теменно-височной областью, поясными извилинами и миндалинами [86, 174]. Дальнейшие исследования показали, что стимуляция вызывает усиление коннективности между левой теменно-височной областью и правым островком [175].
По некоторым данным, при повышении содержания дофамина в мезолимбическом пути, т.е. в нейронах передней поясной извилины, происходит формирование позитивных расстройств – бреда и галлюцинаций [57, 118].

Перспективы

В настоящее время благодаря развитию психофармакологии и различным реабилитационным программам психически больные люди получили возможность вести активный образ жизни, стигматизация заметно уменьшилась, так, зачастую пациенты психиатрической клиники своим поведением никак не отличаются от психически здоровых людей. С развитием гаджетов стало еще сложнее в повседневной жизни выделить психически больных, так как разговоры по телефону с помощью наушников больше никого не удивляют и зачастую пациенты, разговаривающие сами с собой, воспринимаются именно с этой позиции. Однако развитие технологий можно рассматривать не только с этой стороны, так, создаются специальные программы, где происходит визуализация галлюцинаций, что может в значительной степени повлиять на течение заболевания, сформировать критику к переживаниям [68, 88, 133, 159, 163]. 
По мере того, как развивались технологии обследования, стала возможной более точная диагностика, а следовательно, и лечение. В последних научных работах по общей психопатологии приводятся данные о топической диагностике и изменении структур мозга при психических заболеваниях. Например, в одном из исследований приводится информация о том, что гирификация изменяется в слуховой коре, в зоне Брока и Вернике, нижней теменной области, проводящие пути меняются при прохождении через гиппокамп, происходит их функциональное утолщение [156, 134]. Было показано, что при шизофрении только со слуховыми галлюцинациями подвергаются расширению пути, идущие к слуховым зонам и зонам внутренней речи, а при присоединении зрительных галлюцинаций подключаются и другие соответствующие зоны [127].
С развитием телемедицины стало возможным получать психиатрическую помощь не выходя из дома или проводить консультации с более опытными врачами, находящимися на удалении от местоположения пациента [163]. Все это позволяет привлечь специалистов не только из области психиатрии, но и других областей, так как может понадобиться лечение в зависимости от их происхождения. Как известно, галлюцинации могут возникать не только в рамках психозов, но и в пограничных состояниях, что требует особого внимания при подборе терапии [176, 177]. 
В связи с этим встает необходимость хорошего знания не только частной психиатрии, но и общей на достаточно высоком уровне. 

Выводы

Таким образом, в работах по общей психопатологии до сих пор нет единства во взглядах относительно некоторых фундаментальных вопросов, связанных с проблемой галлюцинаций, и поэтому можно сделать вывод о потребности в их пересмотре. Принимая во внимание то, что на текущем этапе развития психиатрии в результате современных исследований доказано, что механизмы галлюцинаций различны и зависят от многих факторов, необходимо представлять патогенез их возникновения и, соответственно с этим, разрабатывать дифференциальную диагностику, тактику ведения, лечения и реабилитации пациентов, страдающих этим видом патологии.

Сведения об авторе:
Жукова Светлана Олеговна,  ассистент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии ИПО ФГБОУ ВО ИвГМА МЗ РФ; Е-mail: ZhukovaSvetlanaMD@yandex.ru