Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2021

Will psychopharmacology contribute to COVID-19 therapy?

P.V. Morozov
editor-in-chief

Summary
At the start of the pandemic, the results of small studies led to an instant revision of the COVID-19 therapy standards and the inclusion of various drugs (hydroxychloroquine, colchicine, etc.) in them. And now data from several randomized, comparative, placebo-controlled trials with reliable results will not lead to a revision of the standards when it comes to antidepressants. And this is even after JAMA magazine recognized one of the studies as the best among 10,000 submitted COVID-19 therapies. Is the fear of antidepressants really so great in society? The potential use of fluvoxamine for COVID-19 has sparked a lively debate in the latest scientific news. 
Key words: fluvoxamin, COVID-19, treatment, Rokona.
For citation: P.V. Morozov. Will psychopharmacology contribute to COVID-19 therapy? Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2021; 1: 58–61 .

KHN (Kaiser Health News) – это американский национальный отдел новостей, который выпускает углубленную журналистскую оценку по вопросам здравоохранения. 26 марта журнал опубликовал ответы, заданные ведущим специалистам на вопросы: может ли уже давно используемый антидепрессант быть секретным оружием против COVID? После того как два исследования показали, что флувоксамин предотвращал осложнения у всех участников, которые принимали его вскоре после появления симптомов, некоторые специалисты предлагали немедленно включить его в стандарты терапии. Но флувоксамин, как и другие старые препараты, обладающие потенциалом против COVID, столкнулись с препятствиями. У фармацевтических компаний нет стимула тратить миллионы на испытания новых видов применения дешевых непатентованых лекарств. Доктор Джеффри Клаузнер, профессор профилактической медицины в Университете Южной Калифорнии, заявил, что преждевременное продвижение гидроксихлорохина бывшим президентом Дональдом Трампом, вероятно, завело в тупик усилия по поиску других генерических лекарств. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) разрешило экстренное использование препарата от малярии (гидроксихлорохин) в марте, а затем отозвало разрешение менее чем через три месяца после того, как доказательства показали, что он скорее навредит, чем поможет пациентам. Доктор Пол Сакс, клинический директор отдела инфекционных заболеваний в Бригаме и женской больнице в Бостоне, утверждает, что врачи, которые хотят использовать доказательную медицину, уже «обожглись» на гидроксихлорохине и действительно хотят увидеть результаты убедительных исследований, прежде чем применять их на практике. В начале пандемии некоторые врачи ухватились за ранние лабораторные данные и начали лечить людей выздоравливающей плазмой — кровью, сданной выздоровевшими пациентами. Однако более крупные исследования показали, что она не улучшает выживаемость госпитализированных пациентов. Исследования подагрического препарата колхицина добавили болезненности в реакции на новости о новых лекарствах в терапии COVID-19. В январе утверждалось, что препарат снизил смертность от COVID на 44%, но как только были опубликованы полные данные, энтузиазм остыл, по мнению доктора Дэвида Булвера, ученого из Медицинской школы Университета Миннесоты, проводившего несколько испытаний гидроксихлорохина, которые помогли опровергнуть ценность этого препарата в борьбе с COVID-19.  До недавнего времени Национальный институт здравоохранения, крупнейший в мире государственный фонд биомедицинских исследований, проявлял мало интереса к исследованиям перепрофилированных лекарств. Без больших денег трудно провести исследование, необходимое для того, чтобы показать, могут ли существующие методы лечения работать против COVID. В результате усилия по перепрофилированию лекарств перешли к меценатам. "Мы упускаем пользу для общественного здравоохранения от лекарств, которые у нас уже есть, потому что мы почти полностью полагаемся на капитализм и частную промышленность, чтобы добиться прогресса", – утверждает Элейн Лисснер, основатель базирующегося в Сан-Франциско Фонда Parsemus, который поддерживает исследования COVID по флувоксамину и другим недорогим пероральным препаратам. Перепрофилирование – это долгий путь, но по сравнению с созданием лекарств и вакцин этот подход имеет явные преимущества в период быстро развивающейся пандемии. "Если он работает и находится на полке, вам не нужно тратить время на разработку", – говорит доктор Лиза Данциг, специалист по инфекционным заболеваниям, которая консультирует компании, инвесторов, правительство и благотворительные организации. Один из лучших методов лечения в арсенале COVID — системный стероид дексаметазон — это тоже фактически перепрофилированный препарат. Но он рекомендуется только для госпитализированных пациентов, которые серьезно больны. Два независимых исследования показали, что ни один пациент, принимавший флувоксамин в начале терапии COVID, не был госпитализирован и не имел осложнений. Данные о флувоксамине, которые включают исследования на культуре клеток и животных, свидетельствующие о том, что препарат блокирует воспаление по молекулярному пути, отличному от того, как он лечит депрессию или ОКР, делают его «одним из наиболее перспективных из недоказанных методов лечения», – сказал Сакс. Он ждет более точных результатов от продолжающегося национального исследования, проводимого командой Вашингтонского университета. Поскольку NIH (Национальный Институт Здравоохранения) проявляет мало интереса к дженерикам, частные спонсоры воспользовались этой возможностью. Технический предприниматель из Кремниевой долины Стив Кирш (изобретатель оптической мыши, основатель Infoseek) прошлой весной запустил Фонд раннего лечения COVID-19 для поддержки исследований перспективных амбулаторных препаратов. Фонд Кирша помог финансировать опубликованное исследование флувоксамина и координировал сбор средств для большей части из 2 миллионов долларов, необходимых для текущего общенационального исследования. Но его рвение создавало впечатление, что Кирш раскручивает лекарство. Газеты отклонили его статьи, Facebook удалил его посты, а Medium удалил историю Кирша под названием «Быстрое, легкое, безопасное, простое и недорогое решение для COVID, которое работает 100%, о котором никто не хочет говорить», и закрыл его аккаунт. В случае флувоксамина данные являются многообещающими, и надеемся, что более крупное исследование может быть завершено быстро. "Если бы это был первый препарат, который появился, и не было опыта гидроксихлорохина, люди смотрели бы на него совсем по-другому». И тем не менее, все же, ряд клиник уже начали назначать своим пациентам с высоким риском заражения COVID-19 флувоксамин. Так, City Health Urgent Care, которая имеет две клиники и национальную программу телемедицины, начала предоставлять флувоксамин своим пациентам. Был запущен ряд дополнительных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, одобренных FDA c применением флувоксамина при COVID-19.  Например, сравнительное исследование, координируемое Университетом Макмастера в Онтарио, Канада. Университет штата Юта начал свое исследование, а также новое, более масштабное исследование д-ра Эрика Ленца из Вашингтонского университета у пациентов с легкой формой СOVID должно скоро принести результаты.

Американская Психиатрическая ассоциация поддержала врачей, проводивших исследование флувоксамина при COVID-19
В конце марта Медскейп опубликовало обращение Американской Психиатрической ассоциации (АПА) в отношении применения флувоксамина при COVID-19. Вот заключение экспертов АПА по этому вопросу: COVID-19 не входит в сферу нашей практики, чтобы предложить окончательное решение по этому вопросу и это не является целью нашей публикации. Однако необходимо разъяснить правила научных дебатов и еще раз четко заявить, что назначение лекарств без зарегистрированных показаний является неотъемлемой частью надлежащей практики клинической медицины. Комитет по этике Американской Психиатрической ассоциации ответил на ряд вопросов, касающихся применения флувоксамина при 
COVID-19. Стандарты медицинской помощи развиваются с помощью данных исследований и наблюдений из практики. Два самых больших блокбастера в психиатрии, хлорпромазин и литий, начали использоваться как лекарства для других состояний почти с самого начала нашей области. Другими словами, использование этих препаратов для лечения психических заболеваний началось, на современном жаргоне, как некачественное. Мы, практикующие психиатры, живем в стране неконкретных предписаний и всегда делали это с комфортом. На самом деле это делает почти вся медицина. Ключевым моментом в современном мире передовой медицины является получение информированного согласия. Для COVID-19 наши невероятные психотропные молекулы, возможно, снова прокладывают дорогу вне показаний. Доктор Эрик Ленц, профессор психиатрии и директор Лаборатории Вашингтонского университета в Сент-Луисе, сообщил в предварительном исследовании взрослых амбулаторных пациентов с симптомами COVID-19, что те, кто получал флувоксамин, «имели более низкую вероятность клинического ухудшения в течение 15 дней» по сравнению с теми, кто получал плацебо (JAMA. 2020;324[22]:2292-300). Дэвид Сефтель, доктор медицинских наук, MBA, клиницист, который вводил флувоксамин в качестве раннего лечения вспышки COVID-19, произошедшей в сообществе сотрудников ипподрома и их семей в районе залива Сан-Франциско, также принял участие в проекте. Вместо того, чтобы ждать результатов крупных клинических исследований, доктора Э. Ленц и Д. Сефтел, основываясь на отчетах, опубликованных в рецензируемых журналах, приступили к лечению пациентов, жизнь которых была в опасности. Наука никогда не бывает устоявшейся: гипотеза и теория всегда открыты для проверки и пересмотра по мере появления новых доказательств. Еще одной важной частью защиты общественности является поддержка среды научных исследований, в которой приветствуется разнообразие мнений. Как врачи, мы каждый день переводим науку в клиническое лечение и развиваем науку, делясь тем, что мы узнаем, посредством дружественного коллегиального общения и сотрудничества.


Роберт С. Эммонс, д.м.н., доцент кафедры психиатрии Вермонтского университета в Берлингтоне, экс-председатель Комитета по этике Вермонтского отделения АПА. 
Рене С. Кохански, д.м.н., член Американского совета психиатрии и неврологии. 


Ccылки:
https://news.yahoo.com/u-u-health-testing-antidepressant-182503969.html
https://khn.org/news/article/fluvoxamine-antidepressant-covid-treatment-repurposed-drugs-generics/
https://www.salon.com/2021/03/30/scientists-seek-covid-treatment-answers-in-cheap-older-drugs_partne...
https://www.medscape.com/viewarticle/948163

О чем идет речь:
Речь идет о 2 независимых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях применения флувоксамина у пациентов с ранними симптомами COVID-19. В обоих исследованиях ни один пациент, принимавший флувоксамин, не был госпитализирован и не имел клинического ухудшения симптомов COVID-19.

1. Результаты исследования, опубликованного в журнале JAMA, Dr. Е.Lenze 
Eric J. Lenze et al. Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID-19. A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;12: E1-E9. 
Комментарий редакторов JAMA (журнала, опубликовавшего исследование)
JAMA получила более 10 000 описаний потенциальных терапевтических подходов и исследований, описывающих результаты различных методов лечения COVID-19. Подавляющее большинство из них использовали наблюдательный дизайн и потому имели серьезные ограничения... Это исследование представляет предварительную информацию и требует подтверждения в более крупных исследованиях. Но в то же время это двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование – дизайн, который минимизирует предвзятость и может поддерживать причинно-следственные выводы.
Christopher W. Seymour,MD, MSc; Howard Bauchner, MD; Robert M. Golub,MD

2. Результаты исследования, опубликованного в журнале Open Forum Infectious Diseases, Dr.Seftel
В этом исследовании 113 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 на раннем этапе заболевания, получали плацебо или флувоксамин в дозе 100 мг/сут.
David Seftel, MD, David R Boulware, MD MPH, Prospective cohort of fluvoxamine for early treatment of COVID-19, Open Forum Infectious Diseases, 2021;, ofab050, https://doi.org/10.1093/ofid/ofab050

Мы ждем скорых новостей и будем держать вас в курсе.
П.В. Морозов