Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2013
Прошлое и настоящее диагноза неврастении №01 2013
Номера страниц в выпуске:4-6
В статье проводится исторический анализ концепции неврастении с акцентом на ее психопатологической гетерогенности. Рассматриваются предрасполагающие и провоцирующие факторы в генезе неврастении, а также результаты исследований прогноза с обоснованием необходимости выявления и лечения данного расстройства.
Резюме. В статье проводится исторический анализ концепции неврастении с акцентом на ее психопатологической гетерогенности. Рассматриваются предрасполагающие и провоцирующие факторы в генезе неврастении, а также результаты исследований прогноза с обоснованием необходимости выявления и лечения данного расстройства.
Ключевые слова: неврастения, синдром хронической усталости, тревога, аффективность, фармакотерапия.
The diagnosis of neurasthenia: the past and the present
D.Yu.Veltishchev
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
Summary. The paper makes a historical analysis of the concept of neurasthenia with emphasis on its psychopathological heterogeneity. It considers predisposing and initiating factors in the genesis of neurasthenia and the results of prognostic studies providing a rationale for the necessity of detecting and treating this disorder.
Key words: neurasthenia, chronic fatigue syndrome, anxiety, affectivity, pharmacotherapy.
Американский невролог Джордж Берд, выделивший неврастению в качестве заболевания в 1869 г., писал, что это болезненное состояние характеризуется истощением «нервных сил», провоцирующим множество разнообразных симптомов в разных системах организма. Диспепсия, головная боль, бессонница, паралич, анестезия, невралгия, ревматическая подагра, сперматорея и нарушение менструального цикла были первыми среди выделенных им признаков. В последующем Д.Берд расширил список симптомов до 50, а в более поздних работах довел их число до 75, проведя систематизацию в зависимости от пораженных систем организма. Были выделены такие варианты, как церебрастения, миеластения, кишечная астения и др.
Автор предполагал, что в результате действия техногенных факторов нервная система теряет какие-то неизвестные компоненты, что приводит к биохимическим сдвигам, ведущим к качественному и количественному нарушению «нервных сил». Следует сказать, что уже в этот период неврастения рассматривалась в качестве полисистемного заболевания, поражающего различные системы органов. Д.Берд полагал, что неврастения является «американской болезнью», а ее распространение в Европе связано с внедрением современной техники и американизацией общества. Особое значение придавалось особому распространению фактора вибрации, характерного для железнодорожного транспорта и работы других механизмов. Необходимо отметить, что еще задолго до Д.Берда, в 400-е годы до н.э., Гиппократ связывал хроническую усталость в большей мере с другим вибрационным фактором – верховой ездой [1–3].
В 1895 г. З.Фрейд, критикуя концепцию за отсутствие четких границ, выделил тревожный невроз, а затем навязчивости и фобии из группы неврастении. Кроме того, Фрейд подтвердил возможность наличия симптомов неврастении при меланхолии. Общность этиологии, психических механизмов и наличие тесной взаимосвязи симптомов он справедливо предполагал в качестве основания для классификации неврозов [3]. Между тем Рихард фон Крафт-Эбинг, рассматривая неврастению в качестве наиболее распространенного варианта невроза, писал в
1899 г., что нет другого психического расстройства, которое внедрялось бы так глубоко в жизнь современного общества, как неврастения. Множество других работ рассматривали неврастению в качестве медицинского, исторического и антропологического феномена [4].
В патогенезе неврастении наибольшую распространенность получила концепция «аутоинтоксикации», объясняющая повышенную чувствительность и возбудимость, наблюдающуюся в различных системах организма в результате действия эндогенных токсинов. При этом роль техногенных факторов внешней среды признавалась в качестве причины заболевания [2–4].
В конце XIX в. российский ученый Павел Иванович Ковалевский, исходя из концепции дегенерации Б.О.Мореля и Р.Крафт-Эбинга, полагал, что неврастения – это «удобренная почва» для различных психических заболеваний, «холст», на котором можно нарисовать картину любой психической болезни в связи с отсутствием выявленного патофизиологического базиса: «Неврастения представляет собой неустойчивость отправлений всей нервной системы, поэтому нет ничего удивительного, что нейрастения представляет собой собрание всех болезненных явлений и нейропатологии». Тем не менее П.И.Ковалевский выделил два основных варианта неврастении: с преобладанием умственной неустойчивости и с нарушением стабильности в области «влечений, побуждений и чувств», что отражало общее движение психологической мысли к разделению когнитивного и эмоционального в психопатологии [3, 4].
В отличие от Д.Берда, полагавшего, что причиной неврастении являются техногенные факторы развивающегося капитализма, П.И.Ковалевский придавал большее значение трудностям адаптации в связи с нравственными проблемами современного общества. С этого времени неврологический подход к рассмотрению патогенеза неврастении сменился психопатологическим. Назвав неврастению «болезнью цивилизации», Д.Берд провоцировал многие социологические и культурологические размышления вокруг данной концепции. В частности, в России в конце
XIX в. споры западников и славянофилов во многом подкреплялись теорией неврастении и тесно с ней тогда связанной концепцией дегенерации. По мнению славянофилов, неврастении подвержена современная интеллигенция, потерявшая веру и связь с жизнью российского общества. Западники же видели в неврастении признак прогресса, развития цивилизации с неизбежным влиянием на психическую сферу [4, 5]. В 1886 г. П.И.Ковалевский писал, что неврастения стала «русской болезнью» [6]. Так, в кризисный период истории отношение к диагнозу «неврастения» стало показателем разнородности российского общества.
Во многом историю неврастении конца XIX в. повторила история депрессии конца XX – начала XXI вв.: поиск биологических маркеров, факторов предрасположения и провокации, проблема размытости границ и патогенетической разнородности. Так же актуальным в наше время является рассмотрение роли тревоги как при депрессивных расстройствах, так и при неврастении, а также полисистемность проявлений этих расстройств. В отличие от истории неврастении в исследованиях депрессии меньше внимания уделялось этиологии расстройства в связи с широко принятой концепцией многофакторной природы. Несмотря на подтверждение ведущей роли дистрессовых факторов физической и психической нагрузки, не менее значима концепция многофакторности и в современном рассмотрении неврастении.
В настоящее время неврастению диагностируют достаточно редко. Приоритет чаще отдают тревожным, депрессивным и соматоформным расстройствам, имеющим признаки астении [7]. Крупное проспективное эпидемиологическое исследование психических расстройств, проведенное в течение 10 лет в Цюрихе, выявило распространенность неврастении среди 1% молодых людей. При этом у женщин это расстройство было диагностировано в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [8].
В результатах многоцентрового исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенного среди пациентов общей медицинской практики, распространенность неврастении в среднем составила 1,7% (от 1,3 до 5,2%). При этом неврастения с сопутствующими психическими расстройствами, преимущественно депрессивными и тревожными, диагностирована в 3 раза чаще (в среднем в 5,4%) [9]. В противовес распространенному мнению о кратковременности и незначительности последствий течение неврастении оказалось достаточно упорным. То же Цюрихское исследование показало, что в течение 10 лет примерно у половины пациентов сохранялись прежние симптомы. Не менее значимыми оказались последствия, связанные с социальной дезадаптацией, которая в исследовании ВОЗ составила 7–8 дней в течение месяца [7].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра неврастению определяют как расстройство, длящееся более 3 мес и характеризующееся двумя основными признаками, которые могут присутствовать одновременно либо определять наличие двух вариантов: стабильное ощущение усталости после небольшой умственной нагрузки и ощущение усталости и физической слабости после легких физических нагрузок. В отечественной литературе эти признаки чаще определяют как повышенную психическую и физическую истощаемость. В этой связи усталость определяют в качестве ведущего признака неврастении, что определяет ее родство с «синдромом хронической усталости», принятым в классификации DSM-IV.
Несколько дополнительных признаков отражают нарушение вегетативной регуляции, свойственной неврастении: разнообразная мышечная боль, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна. Кроме того, в критерии входят два признака, характеризующие наиболее характерные для неврастении эмоциональные нарушения: внутренняя напряженность с невозможностью расслабиться и раздражительность. Эти неспецифичные для астении симптомы отражают тесную связь неврастении с тревожными расстройствами – наиболее часто (более 50%) определяемые в качестве сопутствующих. Указывается также, что отдых и релаксация не приводят к улучшению состояния, что говорит о стабильности и болезненном характере неврастении в отличие от банальной усталости [10].
В диагностике вариантов неврастении особой практической ценностью обладает подход, основанный на выделении психического возбуждения или торможения в качестве синдромообразующих факторов. Этот подход, основанный на исследованиях И.П.Павлова, имел широкое распространение в Советском Союзе в 1960-е годы. Однако он имеет гораздо более давнюю историю. Еще в конце
XVII в. Браун (1780 г.) разделял заболевания на развивающиеся в связи с повышенной возбудимостью и болезни, связанные с дефицитом возбуждения. Однако тогда этот подход не нашел широкого распространения. В отечественной психиатрии такое разделение достаточно специфично для неврастении. В частности, в работах А.Г.Иванова-Смоленского, основанных на учении И.П.Павлова, выделены два основных варианта неврастении – гиперстенический и гипостенический, и промежуточный – раздражительная слабость.
Гиперстенический вариант, помимо повышенной психической и физической истощаемости, характеризуется психической напряженностью, возбудимостью, раздражительностью, расстройством самоконтроля и выраженными вегетативно-соматическими проявлениями. Второму, гипостеническому, свойственны вялость, абулия, адинамия, аспонтанность и сонливость. Промежуточный вариант характеризуется сменой в течение дня гиперстенических и гипостенических составляющих: напряженность сменяется усталостью. Смена вариантов от гиперстенического к гипостеническому нередко прослеживается и в динамике неврастении. Такая динамика напоминает стадии общего адаптационного синдрома, описанного Гансом Селье: напряжение, сопротивление и истощение, что косвенно подтверждает ведущую роль стрессовых механизмов в генезе неврастении [1, 3, 5, 11].
При неврастении, как и при других психических расстройствах, выделяют предрасполагающие и провоцирующие факторы. К предрасполагающим относят повышенную личностную тревожность с зависимостью от стрессовых факторов; различные варианты перфекционизма (стремления к совершенству), определяющего, в частности, сверхценное отношение к служебным и домашним обязанностям; а также период выздоровления после соматического заболевания. Основным провокатором является хронический стрессовый фактор, который в отличие от провокации депрессии не имеет отчетливо угнетающего эффекта. Прежде всего это повышенные физические и психические нагрузки. Однако исследования показывают, что отсутствие каких-либо нагрузок в течение длительного времени также является стрессовым фактором, нередко провоцирующим неврастению.
В дифференциальной диагностике неврастении особую роль имеет исключение влияния соматических заболеваний (инфекционных, кардиологических, ревматических, гастроэнтерологических, онкологических, неврологических), как правило, протекающих с астеническими нарушениями. Следует иметь в виду, что при наличии тех или иных соматических заболеваний роль провоцирующих нагрузок вполне может быть так же существенна, как при неврастении, однако динамика и прогрессирование астении в данном случае имеет очевидную связь с соматическим фактором.
Не менее значимым в диагностике является исключение терапевтического фактора. Многие препараты могут вызывать ощущение усталости в начале лечения, при длительном применении, в случае их накопления или при передозировке. Из психофармакологических препаратов это прежде всего бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики. К ним же можно отнести барбитуратсодержащие препараты, довольно популярные среди населения: валокордин, корвалол. При появлении усталости коррекция дозы или смена препарата приводит к улучшению состояния.
Терапевтическая направленность при неврастении складывается из нескольких факторов. Иногда устранение стрессового фактора повышенной психической или физической нагрузки, перемена образа жизни с нормализацией режима труда и отдыха приводят к выздоровлению.
В других случаях этого бывает недостаточно. Довольно часто для восстановления адаптации и предотвращения затяжного течения необходимо назначение психофармакологических препаратов. Однако, учитывая повышенную реактивность, необходимо соблюдать осторожность, избегая агрессивного лечения, назначая минимальные суточные дозы.
В зависимости от варианта неврастении назначают препараты со стимулирующим или успокаивающим действием: фитопрепараты, ноотропы, транквилизаторы, иногда, при высоком риске развития депрессии, – малые дозы антидепрессантов. Следует отметить, что один и тот же препарат, в одинаковой дозе назначенный разным людям, может вызывать возбуждающий (стимулирующий) или успокаивающий (затормаживающий) эффект. Во многом эти различия объясняются психическим состоянием пациента.
Однако существенную роль играет также личностный фактор психобиологической стабильности/подвижности, зависящий от типа аффективности [12]. В частности, при тревожном типе аффективности отмечается наиболее подвижная психобиологическая реактивность с отчетливой зависимостью состояния (преимущественно тревоги и раздражительности) от внешних воздействий (включая терапевтические). Тоскливый тип аффективности более стабилен и независим от внешних факторов, ему свойственна тенденция к рекуррентной динамике расстройства. Апатическому типу свойственны признаки психобиологической гиперстабильности (независимость от внешних факторов), на фоне которой легко развиваются дисфорические реакции.
В зависимости от типа аффективности, учитывающего традиционное разделение на гипо- и гиперстенические проявления, можно точнее назначать препараты, имеющие наибольшую эффективность, а также осуществлять обоснованную реабилитацию и профилактику. В этой связи проблема гетерогенности неврастении, имеющая давнюю историю, сохраняет свою актуальность и представляет большой интерес в плане выбора дифференцированной тактики лечения и профилактики.
Сведения об авторе
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: dveltishchev@gmail.com
Ключевые слова: неврастения, синдром хронической усталости, тревога, аффективность, фармакотерапия.
The diagnosis of neurasthenia: the past and the present
D.Yu.Veltishchev
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
Summary. The paper makes a historical analysis of the concept of neurasthenia with emphasis on its psychopathological heterogeneity. It considers predisposing and initiating factors in the genesis of neurasthenia and the results of prognostic studies providing a rationale for the necessity of detecting and treating this disorder.
Key words: neurasthenia, chronic fatigue syndrome, anxiety, affectivity, pharmacotherapy.
Американский невролог Джордж Берд, выделивший неврастению в качестве заболевания в 1869 г., писал, что это болезненное состояние характеризуется истощением «нервных сил», провоцирующим множество разнообразных симптомов в разных системах организма. Диспепсия, головная боль, бессонница, паралич, анестезия, невралгия, ревматическая подагра, сперматорея и нарушение менструального цикла были первыми среди выделенных им признаков. В последующем Д.Берд расширил список симптомов до 50, а в более поздних работах довел их число до 75, проведя систематизацию в зависимости от пораженных систем организма. Были выделены такие варианты, как церебрастения, миеластения, кишечная астения и др.
Автор предполагал, что в результате действия техногенных факторов нервная система теряет какие-то неизвестные компоненты, что приводит к биохимическим сдвигам, ведущим к качественному и количественному нарушению «нервных сил». Следует сказать, что уже в этот период неврастения рассматривалась в качестве полисистемного заболевания, поражающего различные системы органов. Д.Берд полагал, что неврастения является «американской болезнью», а ее распространение в Европе связано с внедрением современной техники и американизацией общества. Особое значение придавалось особому распространению фактора вибрации, характерного для железнодорожного транспорта и работы других механизмов. Необходимо отметить, что еще задолго до Д.Берда, в 400-е годы до н.э., Гиппократ связывал хроническую усталость в большей мере с другим вибрационным фактором – верховой ездой [1–3].
В 1895 г. З.Фрейд, критикуя концепцию за отсутствие четких границ, выделил тревожный невроз, а затем навязчивости и фобии из группы неврастении. Кроме того, Фрейд подтвердил возможность наличия симптомов неврастении при меланхолии. Общность этиологии, психических механизмов и наличие тесной взаимосвязи симптомов он справедливо предполагал в качестве основания для классификации неврозов [3]. Между тем Рихард фон Крафт-Эбинг, рассматривая неврастению в качестве наиболее распространенного варианта невроза, писал в
1899 г., что нет другого психического расстройства, которое внедрялось бы так глубоко в жизнь современного общества, как неврастения. Множество других работ рассматривали неврастению в качестве медицинского, исторического и антропологического феномена [4].
В патогенезе неврастении наибольшую распространенность получила концепция «аутоинтоксикации», объясняющая повышенную чувствительность и возбудимость, наблюдающуюся в различных системах организма в результате действия эндогенных токсинов. При этом роль техногенных факторов внешней среды признавалась в качестве причины заболевания [2–4].
В конце XIX в. российский ученый Павел Иванович Ковалевский, исходя из концепции дегенерации Б.О.Мореля и Р.Крафт-Эбинга, полагал, что неврастения – это «удобренная почва» для различных психических заболеваний, «холст», на котором можно нарисовать картину любой психической болезни в связи с отсутствием выявленного патофизиологического базиса: «Неврастения представляет собой неустойчивость отправлений всей нервной системы, поэтому нет ничего удивительного, что нейрастения представляет собой собрание всех болезненных явлений и нейропатологии». Тем не менее П.И.Ковалевский выделил два основных варианта неврастении: с преобладанием умственной неустойчивости и с нарушением стабильности в области «влечений, побуждений и чувств», что отражало общее движение психологической мысли к разделению когнитивного и эмоционального в психопатологии [3, 4].
В отличие от Д.Берда, полагавшего, что причиной неврастении являются техногенные факторы развивающегося капитализма, П.И.Ковалевский придавал большее значение трудностям адаптации в связи с нравственными проблемами современного общества. С этого времени неврологический подход к рассмотрению патогенеза неврастении сменился психопатологическим. Назвав неврастению «болезнью цивилизации», Д.Берд провоцировал многие социологические и культурологические размышления вокруг данной концепции. В частности, в России в конце
XIX в. споры западников и славянофилов во многом подкреплялись теорией неврастении и тесно с ней тогда связанной концепцией дегенерации. По мнению славянофилов, неврастении подвержена современная интеллигенция, потерявшая веру и связь с жизнью российского общества. Западники же видели в неврастении признак прогресса, развития цивилизации с неизбежным влиянием на психическую сферу [4, 5]. В 1886 г. П.И.Ковалевский писал, что неврастения стала «русской болезнью» [6]. Так, в кризисный период истории отношение к диагнозу «неврастения» стало показателем разнородности российского общества.
Во многом историю неврастении конца XIX в. повторила история депрессии конца XX – начала XXI вв.: поиск биологических маркеров, факторов предрасположения и провокации, проблема размытости границ и патогенетической разнородности. Так же актуальным в наше время является рассмотрение роли тревоги как при депрессивных расстройствах, так и при неврастении, а также полисистемность проявлений этих расстройств. В отличие от истории неврастении в исследованиях депрессии меньше внимания уделялось этиологии расстройства в связи с широко принятой концепцией многофакторной природы. Несмотря на подтверждение ведущей роли дистрессовых факторов физической и психической нагрузки, не менее значима концепция многофакторности и в современном рассмотрении неврастении.
В настоящее время неврастению диагностируют достаточно редко. Приоритет чаще отдают тревожным, депрессивным и соматоформным расстройствам, имеющим признаки астении [7]. Крупное проспективное эпидемиологическое исследование психических расстройств, проведенное в течение 10 лет в Цюрихе, выявило распространенность неврастении среди 1% молодых людей. При этом у женщин это расстройство было диагностировано в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [8].
В результатах многоцентрового исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенного среди пациентов общей медицинской практики, распространенность неврастении в среднем составила 1,7% (от 1,3 до 5,2%). При этом неврастения с сопутствующими психическими расстройствами, преимущественно депрессивными и тревожными, диагностирована в 3 раза чаще (в среднем в 5,4%) [9]. В противовес распространенному мнению о кратковременности и незначительности последствий течение неврастении оказалось достаточно упорным. То же Цюрихское исследование показало, что в течение 10 лет примерно у половины пациентов сохранялись прежние симптомы. Не менее значимыми оказались последствия, связанные с социальной дезадаптацией, которая в исследовании ВОЗ составила 7–8 дней в течение месяца [7].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра неврастению определяют как расстройство, длящееся более 3 мес и характеризующееся двумя основными признаками, которые могут присутствовать одновременно либо определять наличие двух вариантов: стабильное ощущение усталости после небольшой умственной нагрузки и ощущение усталости и физической слабости после легких физических нагрузок. В отечественной литературе эти признаки чаще определяют как повышенную психическую и физическую истощаемость. В этой связи усталость определяют в качестве ведущего признака неврастении, что определяет ее родство с «синдромом хронической усталости», принятым в классификации DSM-IV.
Несколько дополнительных признаков отражают нарушение вегетативной регуляции, свойственной неврастении: разнообразная мышечная боль, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна. Кроме того, в критерии входят два признака, характеризующие наиболее характерные для неврастении эмоциональные нарушения: внутренняя напряженность с невозможностью расслабиться и раздражительность. Эти неспецифичные для астении симптомы отражают тесную связь неврастении с тревожными расстройствами – наиболее часто (более 50%) определяемые в качестве сопутствующих. Указывается также, что отдых и релаксация не приводят к улучшению состояния, что говорит о стабильности и болезненном характере неврастении в отличие от банальной усталости [10].
В диагностике вариантов неврастении особой практической ценностью обладает подход, основанный на выделении психического возбуждения или торможения в качестве синдромообразующих факторов. Этот подход, основанный на исследованиях И.П.Павлова, имел широкое распространение в Советском Союзе в 1960-е годы. Однако он имеет гораздо более давнюю историю. Еще в конце
XVII в. Браун (1780 г.) разделял заболевания на развивающиеся в связи с повышенной возбудимостью и болезни, связанные с дефицитом возбуждения. Однако тогда этот подход не нашел широкого распространения. В отечественной психиатрии такое разделение достаточно специфично для неврастении. В частности, в работах А.Г.Иванова-Смоленского, основанных на учении И.П.Павлова, выделены два основных варианта неврастении – гиперстенический и гипостенический, и промежуточный – раздражительная слабость.
Гиперстенический вариант, помимо повышенной психической и физической истощаемости, характеризуется психической напряженностью, возбудимостью, раздражительностью, расстройством самоконтроля и выраженными вегетативно-соматическими проявлениями. Второму, гипостеническому, свойственны вялость, абулия, адинамия, аспонтанность и сонливость. Промежуточный вариант характеризуется сменой в течение дня гиперстенических и гипостенических составляющих: напряженность сменяется усталостью. Смена вариантов от гиперстенического к гипостеническому нередко прослеживается и в динамике неврастении. Такая динамика напоминает стадии общего адаптационного синдрома, описанного Гансом Селье: напряжение, сопротивление и истощение, что косвенно подтверждает ведущую роль стрессовых механизмов в генезе неврастении [1, 3, 5, 11].
При неврастении, как и при других психических расстройствах, выделяют предрасполагающие и провоцирующие факторы. К предрасполагающим относят повышенную личностную тревожность с зависимостью от стрессовых факторов; различные варианты перфекционизма (стремления к совершенству), определяющего, в частности, сверхценное отношение к служебным и домашним обязанностям; а также период выздоровления после соматического заболевания. Основным провокатором является хронический стрессовый фактор, который в отличие от провокации депрессии не имеет отчетливо угнетающего эффекта. Прежде всего это повышенные физические и психические нагрузки. Однако исследования показывают, что отсутствие каких-либо нагрузок в течение длительного времени также является стрессовым фактором, нередко провоцирующим неврастению.
В дифференциальной диагностике неврастении особую роль имеет исключение влияния соматических заболеваний (инфекционных, кардиологических, ревматических, гастроэнтерологических, онкологических, неврологических), как правило, протекающих с астеническими нарушениями. Следует иметь в виду, что при наличии тех или иных соматических заболеваний роль провоцирующих нагрузок вполне может быть так же существенна, как при неврастении, однако динамика и прогрессирование астении в данном случае имеет очевидную связь с соматическим фактором.
Не менее значимым в диагностике является исключение терапевтического фактора. Многие препараты могут вызывать ощущение усталости в начале лечения, при длительном применении, в случае их накопления или при передозировке. Из психофармакологических препаратов это прежде всего бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики. К ним же можно отнести барбитуратсодержащие препараты, довольно популярные среди населения: валокордин, корвалол. При появлении усталости коррекция дозы или смена препарата приводит к улучшению состояния.
Терапевтическая направленность при неврастении складывается из нескольких факторов. Иногда устранение стрессового фактора повышенной психической или физической нагрузки, перемена образа жизни с нормализацией режима труда и отдыха приводят к выздоровлению.
В других случаях этого бывает недостаточно. Довольно часто для восстановления адаптации и предотвращения затяжного течения необходимо назначение психофармакологических препаратов. Однако, учитывая повышенную реактивность, необходимо соблюдать осторожность, избегая агрессивного лечения, назначая минимальные суточные дозы.
В зависимости от варианта неврастении назначают препараты со стимулирующим или успокаивающим действием: фитопрепараты, ноотропы, транквилизаторы, иногда, при высоком риске развития депрессии, – малые дозы антидепрессантов. Следует отметить, что один и тот же препарат, в одинаковой дозе назначенный разным людям, может вызывать возбуждающий (стимулирующий) или успокаивающий (затормаживающий) эффект. Во многом эти различия объясняются психическим состоянием пациента.
Однако существенную роль играет также личностный фактор психобиологической стабильности/подвижности, зависящий от типа аффективности [12]. В частности, при тревожном типе аффективности отмечается наиболее подвижная психобиологическая реактивность с отчетливой зависимостью состояния (преимущественно тревоги и раздражительности) от внешних воздействий (включая терапевтические). Тоскливый тип аффективности более стабилен и независим от внешних факторов, ему свойственна тенденция к рекуррентной динамике расстройства. Апатическому типу свойственны признаки психобиологической гиперстабильности (независимость от внешних факторов), на фоне которой легко развиваются дисфорические реакции.
В зависимости от типа аффективности, учитывающего традиционное разделение на гипо- и гиперстенические проявления, можно точнее назначать препараты, имеющие наибольшую эффективность, а также осуществлять обоснованную реабилитацию и профилактику. В этой связи проблема гетерогенности неврастении, имеющая давнюю историю, сохраняет свою актуальность и представляет большой интерес в плане выбора дифференцированной тактики лечения и профилактики.
Сведения об авторе
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: dveltishchev@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Бамдас Б.С. Астенические состояния. М.: Медгиз, 1961.
2. Морозов В.М. Малая психиатрия. Психогении – неврозы (лекция). Психиатр. и психофармакотер. 2011; 1: 5–10.
3. Costa e Silva JA, De Girolamo G. Neurasthenia: history of a concept. In: Psychological disorders in general medical setting. Ed.: N.Sartorius, D.Goldberg, G. de Girolamo et al. Bern: Hogrefe and Huber, 1990; pp. 69–81.
4. Goering L. «Russian nervousness»: neurasthenia and national identity in nineteenth-century Russia. Med History 2003; 47: 23–46.
5. Ковалевский П.И. Психиатрические эскизы из истории. В 2 т. М.: Терра, 1995.
6. Ковалевский П.И. «Folie du doute». Архив психиатрии, неврологии и судебной психопатологии. Харьков, 1886; 36–57.
7. Sicherman B. The uses of a diagnosis: doctors, patients and neurasthenia. J History Med 1997; 32: 33–54.
8. Merikangas K, Angst J. Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults. Psychol Med 1994; 24: 1013–24.
9. Üstün TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study. Chichester Wiley, 1995.
10. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. WHO Geneva, 1992.
11. Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю. Неврастения как вариант астенического синдрома: фармакотерапевтический анализ на модели терапии танаканом. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1999; 99 (7): 37–40.
12. Вельтищев Д.Ю. Аффективная модель стрессовых расстройств: психическая травма, ядерный аффект и депрессивный спектр. Соц. и клин. психиатрия. 2006; 16 (3): 104–9.