Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Резюме. Клинико-катамнестически обследованы 86 пациентов (жителей мегаполиса) с ведущим патологическим страхом поездок в разных видах транспорта, кроме самолетов и водных средств передвижения. Определены типичные условия возникновения амаксофобий: сочетание патологических изменений биологической и/или социально-психологической «почвы», острых стрессовых ситуаций и/или разовых биологических вредностей. Выделены 3 клинических варианта транспортных страхов: 1) стойкие монофобии – фобии одного вида транспорта (метро или легковые автомобили); 2) полифобии – совокупность фобий 2–3 видов транспорта; 3) тотальные транспортные фобии. При оценке динамики  транспортных фобий у 62,8% больных преобладало затяжное течение, часто с тенденцией к прогрессированию. Клинический и социальный прогнозы у большинства госпитализированных больных относительно неблагоприятные. У более 50% обследованных установлено выраженное снижение уровня социального функционирования (трудовая дезадаптация), преимущественно обусловленное избеганием транспорта.
Ключевые слова:  транспортные фобии, амаксофобия, фобические расстройства, агорафобия, панические атаки, варианты,  динамика, избегание транспорта, защитные действия, прогноз, дезадаптирующее влияние.


The variants, prognosis of transport phobias and their impact on the social functioning
of megalopolis dwellers

I.S.Sergeev, O.V.Mihalevskaya
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology, Moscow

Summary. Clinical follow-ups were made in 86 patients (the dwellers of a megalopolis) with a leading pathological fear of travelling on various transports, except air and water vehicles, were examined. Typical conditions for the occurrence of amaxophobias, a combination of pathological changes in the biological and/or sociopsychological «soil», acute stressful situations and/or single biological ha-zards were determined. Three clinical variants of transport fears were identified. These included: 1) persistent monophobias a fear of one kind of transport (subway or cars); 2) polyphobias (a combination of fears of 2–3 kinds of transport); 3) total transport phobias. Assessing the dynamics of transport phobias revealed that in 62,8% of the patients these had predominantly a prolonged course, frequently tended to progress. The clinical and social prognoses were relatively unfavorable in the majority of inpatients. More than 50% of the
examinees were found to have lower social functioning (labor maladaptation) mainly caused by avoidance of transport.
Key words: transport phobias, amaxophobia, agoraphobia, panic attacks, variants, dynamics, avoidance of transport, protective actions; prognosis, maladaptive effects.

Изучение транспортных фобий имеет особое значение для жителей мегаполисов и городов-миллионников России, где общественные средства передвижения относительно хорошо развиты и доступны. Горожане преимущественно и ежедневно добираются на работу общественным транспортом, затрачивая значительное время и усилия на поездки. Так, за 2010 г. ГУП «Московский метрополитен» перевез 2348,3 млн пассажиров и ГУП «Мосгортранс» соответственно 1637 млн человек на автобусных, троллейбусных и трамвайных маршрутах [1].
В 2012 г. у столичного общественного транспорта добавилось еще 200 млн пассажиров [2, 3]. Однако оценить актуальность транспортных фобий возможно только по косвенным показателям. Так, по эпидемиологическим данным, распространенность агорафобии в общей популяции оказалась весьма высокой и вариабельной: от 0,6 до 6–7% [4–9]. Таким образом, есть все основания полагать, что транспортными страхами страдают сотни тысяч жителей мегаполиса. Диапазон транспортных фобий широк: от частичного ограничения пользования транспортом до полного отказа от него, что неизбежно ведет к глубокой социальной дезадаптации, включая в части случаев инвалидизацию по психическому состоянию [10–12].
Специальные публикации, посвященные транспортным фобиям – амаксофобиям (от греч. (h)amaxa – повозка, т.е. боязнь колесного транспорта), единичны [11, 13]. В отечественных исследованиях они рассматриваются не дифференцированно, а в единстве с другими психопатологическими образованиями, возникающими в рамках разных нозологий (неврозов, шизофрении, алкоголизма, органических поражений головного мозга) [14–19] и синдромов (тревожно-фобических, ипохондрических, навязчивых, аффективных, вегетативных) [16, 20, 21]. При этом не анализируются клинические характеристики, закономерности развития отдельных страхов транспорта, а также степень их влияния на социальное функционирование пациентов и прогноз.
В англоязычных публикациях, использующих термин «travel phobia or travel anxiety» (фобия поездок), в основном представлены страхи вождения личного автотранспорта [22], полетов на самолетах [23] с небольшим объемом выборок и без учета нозологической гетерогенности клинических данных. Последствия дорожно-транспортных происшествий (ДТП) на психическое состояние как водителей, так и пассажиров изучены преимущественно в рамках острой реакции на стресс, посттравматического стрессового расстройства и специфических (изолированных) фобий [24–26].
Кроме того, у пассажиров, переживших террористического акты в общественном транспорте, формировались значительные трудности в осуществлении поездок. Так, после взрыва в метро Лондона (2005 г.) выявлено, что у 45% из 596 пострадавших развился страх общественного транспорта [27, 28].
В то же время в последние десятилетия отдельные клинико-динамические характеристики исследованы в структуре агорафобии и панического расстройства в трактовке этого понятия в Международной классификации болезней 10-го пересмотра и Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) [5, 13, 29–33].
С другой стороны, проблема транспортных фобий актуальна и для врачей общей практики, так как, согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований, значительная доля пациентов с фобическими расстройствами выявляется в соматических стационарах и поликлинической сети [34].
Целью настоящего исследования являлось определение клинико-психопатологических закономерностей транспортных фобий у жителей мегаполиса для совершенствования клинического прогноза и оценки социального функционирования пациентов.
Работа выполнена в ГКУЗ Московская клиническая психиатрическая больница №1 им. Н.А.Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – Ю.А.Шуляк) и ГКУЗ Психиатрическая клиническая больница №12 г. Москвы Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – В.А.Соболев). Обследовано 86 больных:
59 (68,6%) женщин и 27 (31,4%) мужчин. Возраст больных – от 18 до 60 лет, все жители Москвы. В психическом статусе пациентов на время 1-го обследования ведущее или существенное место занимал патологический страх поездок в разных видах транспорта, а также другие страхи, ассоциированные с ситуацией транспорта (страх поездок на эскалаторе и т.д.), которые ограничивали больных в передвижениях. Исключались наличие тяжелой соматической и неврологической патологии, пациенты с зависимостью от психоактивных веществ. Кроме того, пациенты с изолированным страхом полетов на самолетах или водных видах транспорта не включались в выборку больных.
Использованы психопатологический, катамнестический и клинико-статистический методы. Для стандартизации результатов разработана схема истории болезни, учитывавшая особенности изученного контингента больных. В целях верификации соматического состояния проводилось полное клиническое и инструментальное обследование врачами-интернистами (терапевт, невролог, хирург и др.). Катамнестически прослежено психическое состояние у 53,4% пациентов при повторных госпитализациях или на амбулаторном приеме. Длительность катамнеза составила от 1 года до 3 лет. Применялся опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [10]. Статистический анализ осуществлялся с использованием лицензионных статистических программ Statistiсa 6.0 for Windows. Для всех применяемых критериев значимость различий изначально устанавливалась на уровне p<0,05. При сравнении выборочных средних для
2 групп данных с нормальным распределением использован Т-критерий Стьюдента. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью c2-теста – критерия согласия К.Пирсона, F-теста – точного критерия Фишера.
Средний возраст пациентов составил 39,7±1,2 года. Длительность транспортных фобий варьировала от 2 мес до 24 лет (средняя продолжительность 6,6±1,7 года). Средний возраст возникновения амаксофобии – 31,7±2,7 года. Подавляющее большинство (81,2%) случаев манифестации транспортных фобий пришлось на возрастной интервал 20–40 лет. Работающие пациенты составили менее половины (41,8%) обследованных, что во многом было следствием дезадаптирующего влияния транспортных страхов.
Транспортные фобии выявлены при разных психических расстройствах: 1) 59,3% составили больные невротическими расстройствами (44,2% фобическим и 15,1% истерическим неврозами); 2) у 34,8% больных диагностирована шизофрения (у 23,2% неврозоподобной и 11,6% приступообразно-прогредиентной форм); 3) у 5,8% пациентов установлено органическое заболевание головного мозга.

Результаты исследования
При ретроспективном изучении типичных условий возникновения транспортных фобий проведен анализ личностных особенностей больных. В общей выборке преобладали обследованные с преморбидными характерологическими свойствами, которые не выходили за пределы психологических особенностей или акцентуаций (75,4%). Расстройства личности выявлены лишь у 10,4% больных. Незначительная часть (6,9%) пациентов отнесена к гармоничным личностям. Существенную долю представляли больные с преморбидными тормозимыми чертами – 38,2% (психастенические – 19,8%, шизоидные – 18,5%). Истерические черты выявлены у 31,2% обследованных, гипертимные – у 11,6%. Другие характерологические особенности установлены у отдельных больных.
В таблице представлены разные неблагоприятные воздействия, на фоне которых развились транспортные страхи. Более чем у 2/3 (65,2%) обследованных ко времени манифестации амаксофобии имели место различные и часто множественные сочетания факторов патологически измененной «биологической и социально-психологической почвы»: эндокринные сдвиги – 41,8%; желудочно-кишечные заболевания – 40,6%, сердечно-сосудистая патология – 22,0%; неврологические заболевания – 32,4%, а также бытовое пьянство – 15,1% и различные астенизирующие влияния – 13,8%. Нейроциркуляторная дистония прослежена в анамнезе у 1/3 (34,8%) больных.
Наиболее типичным затяжным невротизирующим фактором, предшествовавшим страху передвижения, оказался конфликт между супругами или сексуальными партнерами (угроза развода и т.д.) – 40,6% наблюдений. Процент других стрессовых ситуаций разной степени тяжести составил 34,8%: внезапная смерть близкого человека, в том числе в результате ДТП (свидетели аварий с гибелью людей или другими тяжелыми последствиями), мелкие аварийные ситуации, внезапная остановка эскалатора или поезда на перегоне, задержка в движении поездов, информация о взрывах в метро и т.д.


Таким образом, у большинства обследованных типичными условиями возникновения транспортных фобий являлись сочетания факторов: 1) патологические изменения «биологической и/или социально-психологической почвы», нейроциркуляторная дистония, разовые биологические вредности и/или острые психические травмы – у 58,5% пациентов; 2) патологические измененния «биологической и/или социально-психологической почвы» – у 10,5% больных; 3) разовые биологические вредности и/или острые психические травмы – у 19,7% больных;
4) спонтанное возникновение фобий – у 11,8% пациентов, все они страдали шизофренией.
Выделены клинические варианты транспортных фобий: 1) стойкие монофобии (7,0% наблюдений) – фобии одного вида транспорта (метро или легковые автомобили); 2) полифобии (41,8%) – совокупность фобий 2–3 видов транспорта; 3) тотальные транспортные фобии у половины (51,1%) обследованных. 
Стойкие монофобии (длительность более 2 лет) развивались в результате фиксации психогенного страха после ДТП или информации о них. Обследуемые являлись непосредственными участниками или свидетелями событий, слышали новости о взрывах в метро. Страх попасть в аварию возникал всякий раз при необходимости воспользоваться данным видом транспорта.
Манифестный страх, случившийся в транспорте, при поли- или тотальных амаксофобиях у подавляющего большинства больных был представлен панической атакой или вегетативным кризом. У меньшей части (12,0%) обследованных эту роль играли другие острые сомато-неврологические расстройства (приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма, гипертонический криз, транзиторные нарушения мозгового кровообращения),
а также острая деперсонализация, истероконверсионные расстройства. Интенсивная идеаторная переработка случившегося, фиксация на собственных ощущениях и переживаниях приводили к возникновению страха смерти от инфаркта (39,4%), инсульта (3,6%), удушья (9,2%), страха сумасшествия или собственной дискредитации (21,8%), страха тягостных, интенсивных соматических ощущений (15,1%), потери сознания (13,9%). Первый криз или паника возникали как в транспорте, так и в иных обстоятельствах (на улице, эскалаторе и т.п.).
В дальнейшем один из последующих кризов или панические атаки, приуроченные к поездке в транспорте, становились источником формировавшихся транспортных фобий (по механизму тревожного ожидания или условно-рефлекторному). Страх сочетался с симптомами симпатикотонического, реже смешанного или вагоинсулярного кризов.
Выделены стадии развития транспортных фобий: 1) начальный (манифестный) этап в виде пароксизмальных фобических расстройств; 2) этап становления, структурирования фобического синдрома с избеганием определенных видов транспорта; 3) этап прогрессирования с присоединением коморбидной симптоматики (депрессивной, истерической, ипохондрической, астенической и т.д.); 4) в части случаев – этап обратного развития транспортных фобий.
Среди разных транспортных средств, в которых возникали фобические расстройства, страх пользования метрополитеном выявлен почти у всех обследованных и в подавляющем большинстве случаев являлся манифестной транспортной фобией (см. рисунок).
Первый и доминирующий по встречаемости (96,2%) страх поездок на метро связан с наибольшей частотой и массовостью его использования, одновременным движением людских потоков в разных направлениях на ограниченной территории, необходимостью спускаться под землю, затрудненным входом и выходом из метро, «давкой» и переполненными вагонами в часы пик. Кроме того, явное преобладание страхов подземного транспорта может быть объяснено чрезмерной шумностью, вибрацией, мельканием света, часто недостаточной вентиляцией, высокой концентрацией окиси и двуокиси углерода, т.е. целым комплексом санитарно-гигиенических условий проезда в подземном транспорте, особенно для станций глубокого заложения. Транспортным фобиям способствовали явления вертебро-базилярной и другой церебрально-сосудистой недостаточности: головокружения, предобморочные состояния, ослабление зрения, неуверенная ходьба, артериальная гипертензия, усиленная потливость и т.д.
Поездки на метро особенно отрицательно оценивались пациентами. Они чувствовали себя беспомощными, изолированными от внешнего мира, «не контролирующими ситуацию»: «двери закрываются автоматически, машинист не успеет открыть их, если сделается плохо; пройдет много времени, может произойти самое страшное».
При прогрессировании транспортных фобий возникал страх пользования разными средствами передвижения в следующей последовательности: метрополитен, автобус, троллейбус, трамвай, поезда дальнего и ближнего следования, маршрутные такси, личные автомобили. Итогом становления амаксофобий являлся страх пользования всеми или почти всеми транспортными средствами (тотальная транспортная фобия).
Особую, «безопасную» роль играл личный транспорт, остававшийся единственно возможным средством передвижения для некоторых пациентов, которые вынужденно приобретали автомобили, осваивали вождение. Однако 50% обследованных избегали или эпизодически пользовались индивидуальными автомобилями.
По психопатологическим особенностям транспортные фобии были разграничены на навязчивые (31,5% больных), овладевающие (22,1%) и сверхценные (46,4% больных). Сверхценный уровень переживаний был наиболее встречаемым в группе тотальных транспортных фобий, которые характеризовались отсутствием критики к страхам, уверенностью в их обоснованности, наибольшей социальной дезадаптацией и не сопровождались попытками их преодолеть. Овладевающим фобиям были свойственны рудименты критики к переживаниям, охваченность, подчиняемость, не столь выраженная социальная дезадаптация. Овладевающие, навязчивые, сверхценные фобии нередко сменяли друг друга.
Оценка динамики транспортных фобий проведена у пациентов с длительностью расстройств не менее 3 лет (80,1%) по анамнестическим, катамнестическим данным и результатам наблюдения в течение всего срока госпитализации. Преобладало затяжное течение транспортных фобий – 62,8% случаев. Выделены 4 варианта динамики: 1) непрерывно-приступообразный вариант без тенденции к прогрессированию (11,6%); 2) непрерывно-приступообразный вариант с тенденцией к прогрессированию (38,2%); 3) стационарный вариант (13,0%); 4) рецидивирующая динамика (37,1%).
Тенденция к прогрессированию транспортных фобий заключалась в присоединении страхов новых средств передвижения, усилении избегающего поведения вплоть до полного отказа от поездок, появлении и нарастании субдепрессии, истерической симптоматики, тревожной мнительности, в итоге формировалось невротическое развитие личности с удлинением и утяжелением фобических приступов, сокращением межприступных периодов, переходом приступообразного течения в непрерывное, усложнением мер защиты.
Больные по-разному уклонялись от поездок. Выделены 4 степени избегания транспорта. При 1-й степени (минимальная) больные отказывались лишь от «необязательных» поездок, продолжая самостоятельно совершать необходимые маршруты (работа, учеба) – всего 3,9% наблюдений. При 2-й степени (преимущественное избегание) выполнялись редкие самостоятельные переезды при крайней необходимости – 23,7%. При 3-й степени (полное избегание самостоятельных поездок) обследованные пользовались транспортом только в сопровождении – 59,2%. При 4-й степени (абсолютное избегание) больные не пользовались транспортом ни при каких обстоятельствах – 13,2%. При длительном течении страхов выявлено снижение доли случаев с минимальной степенью уклонения и увеличением преимущественного, полного и абсолютного избегания.
На всех этапах динамики транспортных фобий у больных вырабатывались защитные действия от простых до весьма сложных. Они носили прямой, психологически понятный характер. Выделены 4 вида защитных действий: 1) внутриличностная защита – самоубеждение, самоотвлечение, самовнушение; 2) пространственная защита – поездки по маршрутам вблизи медицинских учреждений, туалетов, выбор «безопасного» места в транспорте и т.д.; 3) биологическая защита – прием алкоголя, транквилизаторов, успокаивающих настоек; 4) межличностная защита – поездки в сопровождении родственников, сотрудников, а иногда рядом с незнакомыми пассажирами, которые казались способными помочь в критических обстоятельствах. Если внутриличностные защитные действия не помогали, пациенты переходили к пространственным и биологическим формам защиты. Конечным этапом являлась межличностная защита.
Прогностическая оценка транспортных фобий основана на сопоставлении статистически достоверных различий биологических, социльно-психологических, клинических характеристик. Сформированы на отдаленном этапе амаксофобий 2 группы больных с наиболее благоприятным (19 наблюдений) или неблагоприятным (41 наблюдение) течением расстройства. Показателями более благоприятного прогноза являлись: меньшая частота панических атак в месяц, p<0,001; высокий образовательный уровень, p<0,01; навязчивый характер фобий, p<0,01; трудовая адаптация, p<0,001. К прогностически неблагоприятным факторам прогноза отнесены: раннее (до 25 лет) начало заболевания, p<0,001; сверхценный уровень страхов, p<0,001; тяжесть панического расстройства, p=0,01; выраженность степени избегания, p<0,001; наличие истероконверсионных нарушений, p<0,001.
При оценке дезадаптирующего влияния у 58,1% обследованных установлено выраженное снижение уровня социального функционирования в связи с отрицательной динамикой трудового статуса, преимущественно обусловленной избеганием транспорта. У 19,8% больных оформлена 2-я или 3-я группа инвалидности.
31,4% пациентов длительное время не работали (без оформления группы инвалидности) и жили на иждивении родственников. Эти пациенты негативно относились к оформлению инвалидности, опасаясь их дискредитации. Работающие пациенты в 5,6% случаев сменили место работы и профессию на менее оплачиваемые или престижные, чтобы избежать поездок.
После возникновения транспортных фобий семейное положение оставалось прежним, но у части больных менялась семейная иерархия отношений. Пациенты уступали лидирующие позиции и становились подчиненными членами семьи. Устройство личной жизни представляло большие трудности для одиноких больных, ограниченных в поездках, а, следовательно, и в реальных социальных контактах. В связи с этим лечение в стационаре ими рассматривалось как шанс поиска партнера, и большинство одиноких пациентов преуспело в этом.
При наличии иждивенческих тенденций, если родственники «шли на поводу» у больных, «потакали» им, уровень социального функционирования (трудовой и материальный аспекты) был ниже, чем у пациентов, близкие которых настаивали на лечении и «преодолении себя». Пациенты с панагорафобией годами были «привязаны» к дому и вели «комнатный» образ жизни, все больше ограничивали себя в социальных контактах, находясь в полной зависимости от окружающих.
Поиски медикаментозных и немедикаментозных схем лечения не являлись специальной задачей работы. Однако все больные прошли курс стационарной терапии. Для оценки эффективности фармакотерапии в сопоставлении с комбинированным фармако-психотерапевтическим подходом из пациентов были сформированы 2 выборки равного объема (n=20, n=23), сравнимые по половозрастным показателям и применяемым лекарственным препаратам. К 1-й выборке отнесены больные, получавшие только фармакотерапию (анксиолитики, тимолептики, нейролептики), а ко 2-й – комбинированную фармако- и психотерапию с использованием когнитивно-поведенческого метода.
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты терапии, проведена оценка психического состояния до начала лечения, через 2 нед, после окончания курса терапии и через 1 год по следующим параметрам: генерализация транспортных фобий, степень избегания транспорта, частота вегетативных пароксизмов, выраженность коморбидных расстройств, качество жизни пациентов (показатели удовлетворенности жизни «в целом», удовлетворенности своим психическим состоянием). Полная или почти полная редукция фобических расстройств и коморбидных нарушений, удовлетворенность качеством жизни и психическим состоянием рассматривались как значительное улучшение. Выбор медикаментозного лечения определялся и корректировался в зависимости от клинической оценки состояния больного при еженедельном осмотре обследованных. Психотерапевтический метод включал поэтапную систематическую десенсибилизацию в рамках поведенческой терапии, а также рациональные и когнитивные приемы с элементами суггестии, направленные на нормализацию патологических когнитивных схем и поведенческих стереотипов.
Эффективность терапии (значительное улучшение и улучшение) по окончании курса составила при использовании фармакотерапии 60,8%, комбинированной терапии –71,7%. При катамнестическом наблюдении через 1 год после окончания курса эффективность лечения снизилась до 50,0% при фармакотерапии, а при комбинированной терапии – до 65,2%. Наиболее резистентной к терапевтическому воздействию была группа пациентов с тотальной амаксофобией. Выявлено, что наиболее эффективным методом лечения была комбинированная фармако- и психотерапия, оказывавшая положительное влияние как на редукцию транспортных фобий, так и на качество жизни пациентов.
Таким образом, типичными условиями возникновения транспортных фобий являются следующие сочетанные факторы: а) преморбидные черты тормозимости; б) вегетодистония; в) множественные изменения «биологической почвы»; г) разовые (ДТП) или хронические психотравмирующие ситуации. Транспортные фобии клинически гетерогенны. Манифестный транспортный страх фиксируется на основе условно-рефлекторного механизма или тревожного ожидания, в тесной связи с паническими атаками, острыми сердечно-сосудистыми и церебральными кризами. Транспортные фобии различаются по клиническим особенностям на овладевающие, навязчивые и сверхценные. Динамика транспортных фобий преимущественно носит затяжной характер с тенденцией к прогрессированию. Страхи могут возникать при пользовании любыми средствами передвижения. Однако явно преобладает страх поездок на метрополитене, что, очевидно, связано с массовостью, подземным расположением и другими особенностями именно этого вида транспорта. В целом клинический прогноз транспортных фобий – относительно неблагоприятный. В условиях мегаполиса транспортные фобии, сопровождавшиеся хотя бы частичным уклонением от пользования средствами передвижения, существенно снижали социальное функционирование, особенно в трудовой сфере, создавали многочисленные, трудноразрешимые проблемы семейного, сексуального, личного и иного порядка.

Сведения об авторах
Сергеев Игорь Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: unipros@mail.ru
Михалевская Ольга Вадимовна – ассистент каф. психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. E-mail: unipros@mail.ru