Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Резюме. Стигматизация психических расстройств универсальна. Отношение к психически больным зависит от индивидуальных особенностей личности, семейных и культурных традиций общества. Адекватное понимание культуральных различий и особенностей стигматизации психических болезней имеет существенное значение в преодолении стигмы. Целью данного исследования было изучение опыта стигматизации больных шизофренией в транскультуральном контексте в республиках Армения и Беларусь. Полученные результаты показали, что больные шизофренией страдают от негативных последствий стигматизации в обеих исследуемых группах. Однако у армянских пациентов в меньшей степени были нарушены семейные отношения и качество жизни.
Ключевые слова: стигматизация, негативные последствия, шизофрения.

Experiences of stigmatization of schizophrenic patients in Republic of Armenia and Republic of Belarus

A.E.Melik-Pashayan, E.V.Mironova
Yerevan State Medical University after M.Heratsi

Summary. Stigma against people with mental illness is universal. Attitudes towards mental illness vary among individuals, families, ethnicities, cultures and countries. Understanding of individual and cultural beliefs about mental illness is essential for the implementation of effective approaches to mental health care. The aim of this paper was to evaluate the differences between two samples of schizo-phrenic patients from two different cultural contexts: patients from the republics of Armenia and Belarus. Obtained results showed that patients with schizophrenia suffer from negative consequences of stigma mental illness in both samples. But Armenian patients had better family interaction and quality of life.
Key words: stigmatization, negative consequences, schizophrenia.

Проблема отношения общества к людям, страдающим психическими расстройствами, активно обсуждается во всем мире. Стигматизация является одной из наиболее серьезных проблем, с которыми сталкиваются пациенты, страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это основная причина дискриминации и социальной изоляции: она оказывает негативное воздействие на чувство самоуважения людей, способствует разрыву семейных взаимоотношений и ограничивает возможности людей по таким параметрам, как полноценная социальная жизнь, получение жилья, трудоустройство [1, 2].
Психические расстройства традиционно связаны со стигмой – как в западных, так и в восточных культурах, в странах с различным уровнем экономического развития, разным вероисповеданием. Однако известно, что проявления стигматизации отличаются в зависимости от индивидуальных особенностей личности, семейных и культурных традиций общества [3]. Установлено, что культуральные и религиозные особенности общества влияют на представления о причине происхождения и развития психических расстройств и, несомненно, на отношение общества к психически больным [4–10]. Адекватное понимание культуральных различий и особенностей стигматизации психических болезней имеет существенное значение в преодолении стигмы. Тем не менее важно учитывать, что принадлежность к той или иной национальности не является синонимом культуры.
Популяционные исследования стигмы проводились в следующих направлениях: изучение стереотипов, предубеждений, эмоциональных и поведенческих реакций по отношению к психически больным, опыта стигматизации и дискриминации. Исследования охватывали разные группы населения: взрослое население в общей популяции, дети и подростки, профессиональные группы (медицинские работники, сотрудники правоохранительных органов). Наиболее часто изучаемыми параметрами для понимания причин негативного отношения к психически больным в разных странах были пол, возраст, образование, уровень знаний о психических болезнях, опыт общения с психически больными.

Западные исследования
В западных странах исследования стигматизации в психиатрии начались еще в середине прошлого века. Так, J.Rabkin изучал отношение к психически больным преимущественно в западном контексте в 1960–80-х годах [8, 9]. Во многих исследованиях показано, что значительная часть населения в западноевропейских странах, а также в США испытывает негативное отношение к психически больным [11–14]. Психически больные часто ассоциируются с зависимостью от алкоголя и наркотиков, проституцией, криминалом [15, 16]. Поведенческим ответом на эти стереотипы и предубеждения является дискриминация, которая проявляется в следующих формах: отказ в помощи психически больным, избегание, принудительное лечение и изолирование больных от общества [2].
В результате 2 независимых исследований, проведенных в США и Великобритании [11, 14], были выявлены основные стереотипы в отношении психически больных.

1. Страх и исключение: психически больных надо опасаться, поскольку они непредсказуемые, агрессивные, и необходимо не допускать их в общество.
2. Авторитаризм: психически больные безответственные либо неспособны самостоятельно принимать решения; таким образом, другие должны принимать за них решения.
3. Благожелательность: психически больные ведут себя как дети и нуждаются в постоянной опеке.

Однако при изучении стигматизации в разных странах в сравнительном аспекте были выявлены различия в отношениях к психически больным, которые объясняются наряду с экономическим положением и уровнем развития психиатрической помощи особенностями культуры и традиций общества. Так, по результатам сравнительного исследования, в котором приняли участие Германия, Канада и Греция, было установлено, что в греческой популяции социальная дистанция в отношении психически больных была значительно больше, чем в немецкой и канадской популяции. На вопрос о потенциальной возможности работать вместе или иметь друзей, страдающих шизофренией, каждый 2-й грек выразил несогласие, тогда как респонденты из канадской и немецкой популяции проявили большую толерантность по отношению к психически больным [17].

Восточные исследования
Исследователей также интересовал вопрос о различиях в проявлении стигматизации в культурах, отличных от западной. Так, H.Fabrega в сравнительном анализе исторических и культурных различий в представлениях о психических болезнях рассматривал стигматизацию в западном и незападном контексте [18].
В исследованиях, посвященных изучению стигматизации в восточных странах, также отмечается высокий уровень негативного отношения к психически больным [5, 6, 10, 19, 20]. В восточных культурах на стигматизацию психических болезней влияют такие культуральные особенности, как необходимость соответствовать общепринятым нормам, высокий самоконтроль в выражении эмоций и даже запрет на проявление эмоций, а также высокая степень зависимости от общественного мнения. Это является основной причиной стигматизации психически больных и их семей и восприятия психической болезни как постыдного явления.
Однако в разных странах восточного региона отмечены различия в проявлениях стигматизации [21–23]. Так, в сравнительном исследовании по изучению отношения общества к больным шизофренией в Японии и Бали показано, что в Токио респонденты высказывали более негативное отношение к шизофрении, тогда как в Бали отношение общества к больным шизофренией было более толерантным, но негативным к депрессии [22].
Кроме того, в восточных культурах тенденция скрывать наличие психической болезни в значительной степени связана со страхом дискриминации в области брака, что подтверждается исследованиями в Шри-Ланке, Индии и т.д. [24–27], поскольку способность создать семью и оставить потомство в этих странах является необходимым условием, подтверждающим состоятельность индивидуума как женщины или мужчины. Это приводит к тому, что семья скрывает факт психической болезни до тех пор, пока ситуация не выйдет из-под контроля. Таким образом, часто первичное обращение за психиатрической помощью происходит уже в запущенных и хронизированных стадиях психической болезни. Кроме того, в некоторых исследованиях отмечена плохая реинтеграция пациента в семье после лечения в психиатрической больнице, что, возможно, объясняется «стигмой по родству» [28].
В исследованиях, посвященных изучению отношения к психически больным в странах, где проповедуется ислам, показано практически полное отсутствие стигматизации психически больных, связанное с религиозными убеждениями общества [18, 29, 30].

Исследования в развитых и развивающихся странах
Сравнительные исследования стигматизации проводились также и в аспекте уровня экономического развития стран. В исследовании, инициированном Всемирной психиатрической ассоциацией, по изучению стигмы в развитых и развивающихся странах было установлено, что толерантность к психическим болезням выше в развивающихся странах. К факторам, влияющим на более низкую стигматизацию психических болезней в развивающихся странах, были отнесены: 1) отсутствие крупномасштабной институциональной помощи в рамках традиционной системы психиатрической помощи; 2) преимущественно аграрная структура экономики с преобладанием в стране сельского населения; 3) традиционно большие семьи;
4) модель, в которой причиной развития психических расстройств являются внешние факторы, не связанные с пациентом; 5) факт, что исходы шизофрении лучше в развивающихся странах [31].
Однако важно отметить, что данное исследование затрагивало страны с крайне низким уровнем развития, но по мере экономического роста в данных странах отмечалось усиление негативного отношения к психически больным [32, 33].
В крупномасштабном сравнительном исследовании стигматизации психических расстройств, охватившем 16 стран Америки, Европы, Азии, Африки, Ближнего Востока, было установлено, что средний уровень стигматизации в развивающихся странах составил 22,1%, а в развитых – 11,7%. Интересен факт, что наибольший уровень стигматизации был выявлен в Украине, где 32,1% респондентов отметили, что имеют негативный опыт, связанный с психическим заболеванием, а наименьший уровень стигматизации отмечался в Германии – 3,2% [34].
В странах постсоветского пространства в ряде исследований отмечается достаточно высокий уровень стигматизации в психиатрии [34–36]. Это может быть связано с такими стигматизирующими факторами, как сохранившаяся еще с советских времен централизованная система оказания психиатрической помощи, характеризующаяся изолированными удаленными психиатрическими больницами и плохо развитой системой реабилитации психически больных и внебольничных форм психиатрической помощи. А опыт использования психиатрии не в медицинских, а в политических целях в советское время, когда инакомыслящие признавались невменяемыми, страх «постановки на учет», нарушение прав психически больных, страх госпитализации в психиатрическую больницу, директивный стиль поведения самих психиатров являются как объективными, так и субъективными причинами стигматизации психиатрии в обществе.
Целью еще одного сравнительного исследования, проведенного в Германии, России и Словакии, было изучение влияния системы оказания психиатрической помощи на стигматизацию в психиатрии [4]. Авторами было установлено, что обращаемость за психиатрической помощью была выше в Германии, а в странах с недостаточно развитой системой психиатрической помощи пациенты в первую очередь были склонны прибегать к нетрадиционным формам лечения – так называемым альтернативным методам.
Большинство исследований, посвященных стигматизации, сконцентрированы на изучении отношения общества к психическим болезням и к психически больным, а также существующих в обществе стереотипов. Однако в последнее время все больший интерес привлекает исследование субъективного опыта пациентов и членов их семей, которые подвергаются стигматизации. Таким образом, представляется актуальным изучение опыта стигматизации в странах с разными культурными традициями.
Нами было проведено исследование, целью которого было изучение уровня стигматизации и ее особенностей у больных шизофренией и их родственников в транскультуральном аспекте в Республике Армения и Республике Беларусь. В данной статье представлена часть результатов, касающаяся опыта стигматизации пациентов, страдающих шизофренией.

Объект и методы исследования
Объектом исследования стали пациенты с шизофренией, находившиеся на стационарном лечении в общепсихиатрических отделениях ГУ Республиканский научно-практический центр психического здоровья (Республика Беларусь) и Армянской психиатрической больницы (Республика Армения).
Для оценки опыта стигматизации мы использовали «Опросник опыта стигмы пациентов и родственников» (Х.Стюарт, 2005). Опросник включает Шкалу опыта стигматизации (оценивающую частоту и распространенность отдельных компонентов стигматизации) и Шкалу негативных последствий стигматизации (оценивающую интенсивность и психосоциальные последствия стигматизации). Вопросы, касающиеся ожидания стигматизации, оценивались по 5-балльной шкале Лайкерта и включали ответы: «никогда», «редко», «иногда», «часто», «всегда». При проведении анализа ответы были трансформированы в бинарную систему, в которой 1 – это выраженное ожидание стигматизации (включались варианты ответов «всегда», «часто») и 0 – низкий уровень ожидания стигматизации (включались варианты ответов «никогда», «редко», «иногда»).
Ответы на остальные вопросы ранжировались по 3 категориям: «да», «не уверен», «нет». Они были также преобразованы в бинарную систему, в которой ответы «да» означали наличие, а «не уверен» и «нет» – отсутствие опыта стигматизации по оцениваемым показателям. По каждому изучаемому параметру имелись дополнительные уточняющие открытые вопросы, которые имели вид полуструктурированного интервью.
Шкала негативных последствий стигмы состояла из 7 вопросов, 4 из которых оценивали степень выраженности негативных последствий стигматизации на показатели субъективного качества жизни, социального функционирования, семейные отношения и самооценку. Оставшиеся 3 вопроса оценивали субъективное восприятие пациентами того, насколько их семья пострадала от стигматизации. Ответы оценивались по 10-балльной шкале, где 0 – это наименьшая степень негативных последствий стигматизации, а 10 – максимальная.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна–Уитни (U-тест) для двух независимых выборок и критерия c2.
Критериями включения в исследование были: наличие подтвержденного диагноза шизофрении в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра; возраст старше 18 лет; информированное согласие на участие в исследовании; отсутствие острых психотических расстройств и выраженного нейрокогнитивного дефицита.
Были обследованы 2 группы пациентов: в Армении – 65 человек, в Беларуси – 86.
Выраженных различий социодемографических характеристик между группами обнаружено не было. В обеих изучаемых группах преобладали пациенты трудоспособного возраста 20–60 лет, они составили в армянской группе 93%, а в белорусской – 95%. Средний возраст больных в группах из Армении и Беларуси составил 43,7±12 лет и 42,3±11 лет соответственно. Длительность заболевания в среднем составила 28±12 лет. У 29 (35%) больных в армянской группе количество предшествующих приступов
(обострений) составляло не более 5, у 36 (65%) больных – более 5. Распределение по количеству обострений в белорусской группе было 29% – не более 5 и 71% – более 5. Социально-трудовой статус пациентов в обеих группах был низким: в белорусской группе 14% пациентов были трудоустроены, тогда как в армянской группе только 9% больных работали. Группу инвалидности по психическому заболеванию имели более 60% пациентов в обеих группах.

Результаты
Мы исследовали опыт стигмы у пациентов с шизофренией и факторы, влияющие на восприятие стигмы. Как в армянской, так и в белорусской группе никто из пациентов не знал термин «стигма». Респонденты никогда не слышали о стигматизации психических расстройств. Только после объяснения терминологии пациенты смогли ответить на вопросы об опыте переживания стигмы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что более 1/3 (32%) пациентов не знали своего диагноза, а 42% были не согласны с имеющимися диагнозами, говорили: «Я не болен, у меня просто нервы расшатались» или «Я не знаю, почему здесь нахожусь».
Проанализировав полученные результаты, представленные в таблице, нами было установлено, что уровень ожидания стигматизации, или самостигматизации, был высоким в обеих группах. Так, 68,1% пациентов из белорусской группы и 63% из армянской группы считали, что люди думают хуже о тех, кто имеет психические расстройства, а 35,3% ответили, что «часто» так думают. Среди наиболее часто встречающихся утверждений были: «В обществе психически больных считают агрессивными, буйными, неадекватными, неспособными контролировать свое поведение». 64,5 и 62,3% соответственно отметили, что люди боятся тех, кто имеет тяжелые психические расстройства.
В обеих группах высокими оказались показатели избегающего поведения. Так, пациенты старались скрыть наличие психического расстройства и факт обращения к психиатру. Более 50% респондентов из армянской группы ранее обращались к народным целителям и экстрасенсам. Наиболее частыми объяснениями сокрытия факта болезни у белорусских пациентов были страх потерять друзей, страх потерять работу: «Если начальник узнает, где я лечился, меня уволят». Среди армянских пациентов отмечались факты стигмы по родству: «Боюсь, что моя сестра не сможет выйти замуж, если люди узнают о моей болезни».



При изучении опыта дискриминации мы получили следующие результаты. Более половины респондентов, что составило 51,4% респондентов белорусской группы и 48,7% армянской группы отмечали, что они испытывали предвзятое отношение общества по причине их психического расстройства. Наиболее часто назывались следующие ситуации, которые стигматизировали пациента: проблемы с коллегами по работе, соседями, другими членами семьи.
Статистически достоверные различия были выявлены только при анализе результатов блока вопросов, касающегося нарушения социальных взаимосвязей. В группе белорусских пациентов наиболее частыми были утверждения, что отношения в семье не изменились или ухудшились. Так, у 63,4% белорусских пациентов в той или иной степени ухудшились взаимоотношения в семье, с другими родственниками и с друзьями. Респонденты объясняли это тем, что друзья перестали приходить к ним в гости и что друзья не могут понять и разделить их трудности. Наиболее частыми утверждениями были: «Отношения с друзьями не изменились, потому что они просто не знают о моей болезни», поскольку они тщательно скрывали факт болезни от окружающих. Хотя, безусловно, характер отношений с окружающими зависит и от самостигматизации, когда больной сам старается избегать общения из-за стыда, страха, чувства вины, а также из-за выраженности негативной симптоматики.
Тогда как армянские респонденты отмечали более выраженную поддержку со стороны семьи. Значительная часть пациентов в армянской группе отмечала улучшение отношения к ним в семье после того, как они заболели: «В семье обо мне стали больше заботиться, родственники меня жалеют и стараются помочь». Как известно, высокий уровень толерантности, проявляемой родственниками и друзьями больного к симптомам психического расстройства, облегчает процесс реадаптации пациента к семейной жизни и работе после выписки из больницы.
При сравнительном анализе результатов, полученных при оценке Шкалы негативных последствий стигматизации, было установлено, что в обеих группах у пациентов в результате стигматизации ухудшилось качество жизни, пострадали социальные связи, снизилась самооценка. Сравнительная характеристика показателей негативных последствий стигматизации представлена на диаграмме (см. рисунок).
В обеих группах респонденты указывали на то, что стигма явилась причиной ухудшения качества их жизни, однако в группе белорусских пациентов этот показатель был значительно выше (7,2±1,2 по сравнению с 5,4±2,1; p<0,01). Статистически достоверные различия были обнаружены и при сравнении влияния стигмы на семейные отношения. У армянских пациентов семейные отношения нарушились в меньшей степени, чем у белорусских пациентов (3,5±1,7 по сравнению с 4,9±1,3; p<0,01). Было отмечено снижение самооценки в результате стигматизации в обеих группах. Средние значения по данному показателю в группе армянских пациентов составили 6,1±3,2, в группе белорусских пациентов – 6,3±2,8.
Таким образом, полученные результаты подтверждают теорию о повсеместном распространении стигматизации психических расстройств в разных странах и культурах. Однако в армянской группе микросоциальное окружение оказывало более интенсивную поддержку пациентам, что являлось существенным фактором в преодолении эмоционального дистресса, связанного с болезнью. Это может объясняться наличием таких характерных черт армянского народа, как постоянство в дружбе, готовность к взаимопомощи, преданность своему дому и семье. В белорусской группе наблюдалась более высокая обращаемость за психиатрической помощью.
Таким образом, различия культуры и традиций общества, характер межличностных отношений оказывают влияние на особенности проявлений стигматизации, и их необходимо учитывать при разработке мер по борьбе со стигматизацией в психиатрии в разных странах.

Сведения об авторах
Мелик-Пашаян Армен Эдуардович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии ГНО Ереванский государственный университет им. М.Гераци. E-mail: armelikpashayan@yahoo.com
Миронова Екатерина Владимировна – соискатель каф. ГНО Ереванский государственный университет им. М.Гераци.
E-mail: kate_mironova@tut.by