Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
НЦПЗ РАМН, МГКПБ №1 им. Н.А.Алексеева
Цель исследования Целью настоящего исследования является открытое неконтролируемое изучение терапевтической эффективности и переносимости сероквеля при длительном лечении маниакальных и маниакально-бредовых состояний в условиях большой психиатрической больницы в остром периоде и при дальнейшем амбулаторном наблюдении. Для обеспечения исследования фирмой “Астра Зенека” была любезно предоставлена таблетированная форма сероквеля в дозе 100 и 200 мг. Отбор пациентов проводился на базе клинических отделений Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева.
Дизайн исследования В открытое неконтролируемое исследование включили 25 обследованных на предмет критериев включения и исключения больных с маниакальными и маниакально-бредовыми состояниями (госпитализированных в клинику и в дальнейшем наблюдаемых амбулаторно). Состояние больных регистрировали на 9 визитах в течение 6 мес. При каждом визите оценивали эффективность препарата по показателям психометрических шкал (шкала позитивных и негативных синдромов, шкала Янга для оценки мании, шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала общего клинического впечатления). Критерием эффективности являлась редукция симптоматики по фиксированным исходным баллам с преодолением 20–50% рубежа. Безопасность и переносимость препарата оценивали посредством регистрации всех неблагоприятных явлений и на основании данных клинических и параклинических методов исследования. На первом этапе (4 нед терапии) в исследовании приняли участие все пациенты с маниакальными и маниакально-бредовыми состояниями в рамках циклотимии, биполярного, шизоаффективного расстройства и шизофрении, возникшими в зрелом и позднем возрасте (18–65 лет). С целью анализа результатов на втором этапе исследования прослеживали динамику состояния пациентов (19 наблюдений), давших положительный ответ на лечение в течение 4 нед, с учетом возможной экзацербации психопатологических расстройств при длительной терапии (6 мес). Из выборки исключали следующие состояния: органическое поражение ЦНС (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе); беременность или тяжелые соматические заболевания; острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, а также аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов; высокий риск суицида и гиперчувствительность к сероквелю в анамнезе. Исследование проводили после получения информированного согласия пациента.
Терапевтический дизайн В случае приема накануне исследования любых психотропных препаратов лечение сероквелем начинали лишь после “отмывочного” периода, продолжительность которого соответствовала признанным стандартам (для тиоридазина 14 дней, для клозапина 1 мес, для инъекционных антипсихотиков пролонгированного действия 1 период введения). Пациенты принимали сероквель в гибкой дозировке: титрация дозы в течение первых 4 дней от 100 до 400 мг с последующим увеличением дозы до 600–800 мг, распределенной на прием 2 раза в сутки по усмотрению исследователя в дни визитов. Из сопутствующей терапии допускали назначение одного из транквилизаторов на ночь в следующих дозах: реланиум (диазепам) 20 мг, ативан (лоразепам) 6 мг, ривотрил (клоназепам) 4 мг, феназепам 4 мг.
Рис. 1. Эффективность сероквеля при лечении маниакальных и маниакально-бредовых состояний (по данным литературы).
Рис. 2. Клинические предикторы эффективности сероквеля.
Рис. 3. Типичные маниакальные состояния (Potkin S, 2001).
Рис. 4. Эффективность сероквеля при терапии маниакальных и маниакально-бредовых состояний.
Рис. 5. Динамика показателей шкалы YMRS.
Рис. 6. Модели терапии.
Рис. 7. Клинические предикторы эффективности сероквеля.
Результаты исследования В исследование включены 25 пациентов (11 мужчин, 14 женщин, средний возраст 38,2 года). Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено следующим образом: циклотимия (4 наблюдения), биполярное расстройство (в 13 наблюдениях регистрировали маниакальный эпизод или смешанное состояние без психотических расстройств, в 3 наблюдениях – маниакальный эпизод с психотическими расстройствами), шизоаффективное расстройство (3 наблюдения), шизофрения (2 наблюдения). Средняя суточная доза сероквеля составила 500–800 мг/сут. В течение первого месяца 6 пациентов были исключены из исследования из-за недостаточной эффективности препарата (“незначительное улучшение” или “без изменений” по шкале общего клинического впечатления) и необходимости назначения дополнительной терапии (антипсихотики, нормотимики). Во всех указанных случаях в клинической картине маниакального состояния присутствовали неконгруэнтные аффекту психотические расстройства (бредовые идеи, галлюцинаторные феномены). Положительный эффект терапии сероквелем зарегистрирован у 19 (76%) пациентов. По шкале общего клинического впечатления в течение первых 4 нед терапии зафиксировано “выраженное улучшение” у 13 пациентов и “улучшение” у 6 пациентов. Для определения клинических предикторов эффективности сероквеля была предложена следующая типологическая дифференциация всех изученных состояний с учетом 2 критериев (рис. 2): • тяжесть синдрома (гипоманиакальный – сумма баллов по шкале YMRS<20, CGI<4; типичный маниакальный – сумма баллов по шкале YMRSі20, CGIі4); • сложность синдрома (смешанные состояния – мании, коморбидные аффективным или невротическим расстройствам других регистров; мании, коморбидные психотическим проявлениям). 1. Гипоманиакальные состояния (4 наблюдения) – амбулаторные пациенты с ощущением легкой приподнятости настроения, повышенной активностью, утратой потребности во сне, чувством самоуверенности. Эффективность сероквеля регистрировали в дозировке до 500 мг. Во всех наблюдениях отмечено выраженное улучшение по шкале общего клинического впечатления. 2. Типичные мании (4 наблюдения) с гармоничной маниакальной триадой (рис. 3) характеризовались сочетанием стойко приподнятого настроения с ощущением душевного и физического комфорта, идеаторного возбуждения с многоречивостью, отвлекаемостью, разнообразием проектов и планов, активности с чрезмерной энергичностью, подвижностью, неутомимостью. Уровень самооценки неадекватно завышен при снижении самоконтроля. Отмечены чрезмерная раздражительность, утрата потребности во сне. Купирование таких состояний потребовало назначения больших доз сероквеля (до 600–700 мг в сутки). 3. Смешанные состояния Смешанные аффективные состояния (9 наблюдений). В этих случаях в клинической картине депрессивные и маниакальные симптомы были представлены одновременно и формировались в рамках биполярных расстройств, относящихся к аффективному спектру малой интенсивности (по H.Akiskal, 1979, 1992; J.Engeland, 1983; J.Endicott и соавт., 1985). Клиническая картина стабильных смешанных состояний (по S.Mentzos, 1967) была представлена синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании и характеризовалась замещением одного или нескольких элементов мании признаками депрессии, и наоборот (возбуждение при депрессии, заторможенность при мании). Нестабильное смешанное состояние формировалось при быстрой смене полярных аффективных фаз в рамках “короткого цикла”. В группу смешанных аффективных состояний были включены также дисфорические мании с негативным фоном настроения, раздражительностью, тревогой, гневливостью, нарушениями концентрации внимания, рассеянностью, инсомнией; “непродуктивные”, благодушные мании с беспечностью, оптимистичностью без учета реальных проблем, с бесплодной однообразно-монотонной активностью и мании с психопатоподобным поведением и расстройством влечений. При терапии аффективных смешанных состояний у 4 пациентов регистрировалось выраженное улучшение и у 2 больных – улучшение по шкале общего клинического впечатления, у 3 пациентов улучшение было незначительным (рис. 4). Средняя суточная дозировка сероквеля оставила 600–800 мг в сутки. Смешанные маниакально-бредовые состояния (8 наблюдений)
Улучшение по шкале общего клинического впечатления отмечено у 3 больных при дозе сероквеля до 800 мг в сутки, у 5 пациентов улучшение было незначительным за счет купирования аффективной составляющей состояния (см. рис. 4). По шкале оценки мании Янга у всех 19 пациентов с положительным ответом на терапию снижение суммарного балла более чем на 25% отмечено уже к 2–3-й неделе терапии, а преодоление 50% рубежа – к 4-й неделе лечения. Полная редукция психопатологической симптоматики отмечена к 6–8-й неделе терапии (рис. 5). Клинический эффект у пациентов с маниакальным состоянием определялся воздействием препарата в первую очередь на аффективную составляющую синдрома (приподнятое настроение, утрата потребности во сне, двигательное возбуждение, агрессивность). Следует отметить минимальную выраженность побочных действий, что исключало необходимость назначения корректоров. Оценка эффективности сероквеля в рамках двухцелевой (курсовая и профилактическая) модели психофармакотерапии (рис. 6) показала стойкий терапевтический эффект, обеспечивающий стабильную ремиссию: ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано обострения состояния и инверсии аффекта. Таким образом, можно считать, что сероквель активно устраняет аффективную симптоматику, включающую не только манию, но и депрессию, тревогу, растерянность, даже при наличии в структуре более сложных психопатологических синдромов. Из этого вытекают определенные показания для его назначения, а именно острые и подострые состояния с большим удельным весом аффективной симптоматики, агрессией и конгруэнтными психотическими расстройствами в рамках у больных циклотимией, биполярным и шизоаффективным расстройствами (рис. 7). Это позволяет рассчитывать на положительный эффект препарата при лечении подобных состояний.
Список исп. литературыСкрыть список