Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005
Фармакоэкономическая модель антирецидивного лечения сероквелем, рисполептом и зипрексой пациентов в первом эпизоде шизофрении №04 2005
Основной вопрос о фармакоэкономическом потенциале атипичных антипсихотиков (АА) на уровне популяции больных шизофренией не решен [8, 9], но можно ожидать оптимальной реализации их ресурсосберегающего потенциала в отдельных субпопуляциях пациентов [10].
Основаниями для фармакоэкономического изучения результатов поддерживающей терапии АА пациентов в первом эпизоде болезни стали следующие данные.
1. В течение первых 5 лет болезни (“первого эпизода”) кумулятивный показатель обострений и рецидивов болезни достигает 80% [11–13]. Ремиссии при последующих обострениях (рецидивах) наступают позже, и терапевтический эффект ухудшается [12]. В 70% случаев уже после первого приступа отмечены негативные проявления [14], нарастающие в 35% случаев после очередных приступов или обострений [15]. При этом у 10–15% пациентов изначально выявляют дефицитарный синдром или его проявления превалируют в клинической картине, и такие больные отличаются худшим функциональным исходом заболевания [16].
2. Основными направлениями ведения пациентов становятся предотвращение развития рецидивов/обострений и как следствие снижение бремени болезни на ее ранней стадии [17–20]. Следует продолжить прием нейролептика в течение не менее 1–2 лет [19, 21, 22], но при учете показателей рецидивирования (обострения), отражающих специфическую уязвимость большинства пациентов, следует говорить о минимальном 5-летнем периоде поддерживающего лечения. Многолетняя терапия показана не менее чем 70% пациентов [23] при учете, что остальные пациенты переносят единственный приступ в жизни [14] и более в нейролептическом лечении не нуждаются. Преждевременное прекращение лекарственной терапии сопряжено с 3–5-кратным увеличением риска обострений/рецидивов [20, 24].
3. Выбор препарата для поддерживающего лечения определяется прежде всего повышенной чувствительностью к нежелательным действиям нейролептиков по сравнению с таковой на отдаленных этапах заболевания [7, 25, 26]. Так, экстрапирамидные расстройства (ЭПР) отмечены у 60–80% больных [12]. Поздняя дискинезия развивается у 5% пациентов ежегодно [12, 27]. Кроме того, не более 50% пациентов неукоснительно соблюдают режим уже в течение 1-го года лечения [28–30] по разным причинам, среди которых непереносимость лечения традиционно (с позиции врачей) рассматривается как ведущая.
4. Выбор АА априорно рассматривается как стандарт качества терапии пациентов в первом эпизоде болезни [7, 9] в связи с улучшенным по сравнению с типичными нейролептиками соотношением риск (развитие нежелательных, в первую очередь неврологических действий)/польза (антирецидивный эффект) терапии и возможным “антинегативным” эффектом. В реальной практике 85% пациентов хорошо переносят длительное (2–6 лет) лечение АА, что способствует привязанности к лечению и улучшению социального функционирования и качества жизни (КЖ) [31].
Поэтому клиническую эффективность АА целесообразно оценивать в различных формирующих ее сферах: не только учитывая показатели работы психиатрических служб (уровень регоспитализации как весьма приблизительного показателя частоты обострений и рецидивов), но и оценивая безопасность и переносимость лечения, а также приверженность к нему, социальное функционирование и качество жизни (КЖ) пациентов [32, 33].
Наиболее распространенная количественная единица измерения “полезности” терапии, вытекающая из предпочтения пациента достичь благополучного состояния здоровья, QALY (сохраненные годы качественной жизни), отражает клинические и гуманистические (КЖ и предпочтения пациента) результаты терапии. Год жизни в состоянии “абсолютного здоровья” соответствует 1 QALY, состояние смерти – 0 QALY, а страдания (в том числе от нежелательных явлений терапии) уменьшают полученные QALY.
Фармакоэкономический анализ затраты – полезность позволяет дать всеобъемлющую оценку результатов любого медицинского вмешательства с позиции пациента как целостной личности с учетом его предпочтений, общей для всех людей потребности в независимой и не сопряженной со страдниями жизнью [http://www.pharmaec.ru/shortext.html].
Изучать эффективность медицинских вмешательств таким методом рекомендуется, когда КЖ является принципиально важным результатом терапии при недостаточно информативных клинических критериях сравнительной оценки [34], приводимых в мета-аналитических анализах АА [4, 6, 8]. Пока оценке полезности терапии шизофрении уделено незаслуженно мало внимания, хотя, по данным ВОЗ, шизофрения – одна из наиболее распространенных причин утраты КЖ больных [35]. Так, среди 539 статей, посвященных анализам затраты – полезность за 1976–2001 гг. [36], лишь в четырех уделено внимание терапии шизофрении.
Можно предположить рост востребованности анализов такого типа при оценке деятельности психиатрических служб и результатов терапевтических стратегий, исходя из удовлетворения реальных нужд пациентов [10, 37].
Отечественные фармакоэкономические исследования до сих пор ограничивались анализами затраты-эффект терапии АА и типичных нейролептиков.
Материалы и методы
Проведено исследование затраты – полезность 5-летней поддерживающей терапии сероквелем (кветиапином), рисполептом (рисперидоном) и зипрексой (оланзапином) больных в первом эпизоде шизофрении. В основу фармакоэкономического прогноза положена модель Маркова [10]. Выбор математического моделирования объясняется неполнотой данных о клинической эффективности АА (антирецидивной активности) в данной субпопуляции больных. Сделаны следующие предположения.
- Пациенты стабилизированы и отвечают на терапию препаратами первой линии (указанными АА). Как правило, препаратом для поддерживающего лечения становится нейролептик, эффективный в период острого лечения. Пациенты с проблемами комплайенса, не связанными с плохой переносимостью терапии, отвергнуты на стадии острого лечения, поскольку для них назначение таблетированных форм АА нецелесообразно клинически и экономически [10, 38].
- АА действенны в равной степени при поддерживающей терапии [8, 39], но различаются по клинической эффективности в разных субпопуляциях пациентов в связи с отличиями профилей нежелательных действий (риском развития ЭПР, повышения массы тела, симптомов гиперпролактинемии) и различной переносимостью у больных из группы риска развития таких расстройств.
- Минимальные суточные дозы сероквеля, рисполепта, зипрексы: 450 мг, 6 мг, 15 мг, соответственно клиническим рекомендациям [38].
В модели рассмотрен ряд клинических ситуаций, или сценариев (табл. 1).
Динамика состояния пациентов описывалась на протяжении 20 3-месячных циклов (период, в который укладывается средняя длительность обострения или рецидива вне зависимости от условий лечения). В течение цикла пациент пребывал в одном из следующих состояний: а) терапия на начальной дозе препаратом первого выбора; б) терапия наибольшей дозой АА первого выбора; в) терапия минимальными эффективными дозами АА первого выбора с корректорами ЭПР (циклодол 6 мг/сут). При этом следует помнить, что ранние нарушения когнитивной деятельности усугубляются применением антихолинергических корректоров [42, 43]; г) терапия максимальными дозами АА первого выбора с корректорами ЭПР; д) терапия АА второго ряда; е) терапия АА второго ряда с корректорами ЭПР; ж) терапия азалептином (600 мг/сут).
Каждое состояние характеризовалось затратами терапии, полезностью, частотой нежелательных эффектов, нарушений режима применения препарата, рецидивов (обострений), а также длительностью амбулаторного купирования (45 дней), лечения в ДС (45 дней) или ПБ (90 дней), соответственно результатам изучения данного контингента больных, наблюдаемых в ряде ПНД Москвы. Каждый результат терапии характеризовался собственными значениями затрат и полезности. На протяжении 5-летнего периода анализа рассчитаны полные затраты и полезность каждого состояния с учетом полного веса и значений стоимости и полезности каждого конечного результата терапии.
В модели учитывалась различная частота нежелательных эффектов сравниваемых АА (табл. 2).
Курсовая стоимость психотропных препаратов за цикл и суточные минимальные дозы за цикл приведены в табл. 3. Цены на препараты получены усреднением розничных цен в аптеках Москвы (www.medlux.ru от 20.01.2005).
Величина койко-дня в ПБ полагалась равной 370 руб., в ДС – 140 руб., стоимость амбулаторного визита к психиатру – 70 руб. Данные о стоимости медицинских услуг получены усреднением тарифов ОМС за 2004 г. в более чем в 25 регионах РФ с предположением их роста на 16% в 2005 г. Они соответствуют и реальному уровню расценок на оказание психиатрических услуг в Москве. Модель учитывала ежегодный рост тарифов на медицинские услуги в размере 16%, номинальное укрепление рубля 20% за 5 лет. В расчетах использовался коэффициент дисконтирования 10% годовых – купонный доход по ГКО-ОФЗ серия №46003 со сроком погашения 14.07.2010 [Коммерсант, 04.02.2005].
Первый эпизод болезни – текущий эпизод длительностью менее 5 лет с началом в возрасте до 45 лет при отсутствии предыдущих психотических эпизодов в анамнезе [17, 51], т.е. предлагается формальный хронологический критерий выделения субпопуляции пациентов. В настоящем анализе учтена ее неоднородность. Полезность состояний изменялась в пределах 0,42–0,75 в зависимости от тяжести состояния пациентов и различной переносимости терапии отдельными АА. Для пациентов, испытывающих нежелательные явления, базовые значения полезности уменьшались. Данные об индексе полезности состояний и снижении полезности при обострениях (рецидивах) или развитии нежелательных эффектов представлены в табл. 4.
>
Частота рецидивов для соблюдающих и не соблюдающих режим пациентов, доли пациентов, испытывающих побочные явления представлены в табл. 5.
Таблица 1. Клинические ситуации, учитываемые в модели, и меры их разрешения
Клиническая ситуация |
Тактика лечения |
Основание |
Рецидив (обострение) из-за адаптации к АА |
Повышение дозы препарата до наибольшей терапевтически оправданной: для сероквеля, рисполепта и зипрексы 750, 8, 25 мг/сут соответственно, одномоментно не более чем на 250, 2 или 5 мг/сут соответственно |
[38] |
Дополнительные 4 визита к врачу для трети пациентов, получающих амбулаторную терапию; остальные лечились в условиях дневного стационара (ДС) или в психиатрической больнице (ПБ) в соотношении 1:2 |
Специально проведенное эпидемиологическое исследование | |
Неэффективность мероприятия: терапия второй линии (сероквель для рисполепта и зипрексы, рисполепт для сероквеля) |
[38] | |
Результативность в 50% случаев |
Экспертное решение | |
Неудача замены АА: азалептин (клозапин) в средней дозе 600 мг/сут |
[38] | |
Непереносимость терапии АА (выявление неприемлемых для пациента нежелательных действий) |
А. Снижение дозы АА
|
|
Нарушение режима лечения (пропуск более 30% времени курса лечения) и последующее обострение (рецидив) |
Треть пациентов помещали в ДС, остальных в ПБ |
Специально проведенное исследование |
Депрессивные расстройства (постшизофреническая депрессия) у 50% пациентов |
Амитриптилин 150 мг/сут у 70% пациентов или флуоксетин 20 мг/сут для 30% пациентов, плохо переносящих ТЦА в терапевтической дозе |
Частота расстройств: [41] |
Таблица 2. Частота (в %) нежелательных эффектов терапии атипичными антипсихотиками [8, 44–50]
Препарат (доза, мг/сут) |
Частота развития ЭПР, % |
Частота увеличения массы более 7% от исходной, % |
Частота сексуальных расстройств, % |
Сероквель (150–750) |
2–13 |
0–24 |
18 |
Рисполепт (4–12) |
18–50 |
3–43 |
43 |
Зипрекса (10–20) |
8–28 |
27–45 |
35 |
Таблица 3. Цена и курсовая стоимость психотропных препаратов
Препарат |
Суточная доза, мг |
Стоимость в сутки, руб. |
Затраты на лечение за цикл, руб. (2005) |
Азалептин таб. 100 мг х 50, Россия, Органика |
600 |
20,17 |
1840,32 |
Амитриптилин таб. 25 мг х N50, Россия, Вектор |
150 |
4,75 |
433,76 |
Зипрекса таб. 10 мг х 28, Англия, Eli Lilly |
15 |
286,00 |
26097,24 |
Рисполепт таб. 2 мг х 20, Бельгия, Janssen Cilag |
6 |
176,33 |
16089,79 |
Сероквель таб. 200 мг х 60, Англия, Astra Zeneca |
450 |
197,50 |
18021,60 |
Флуоксетин капс. 10 мг х 20, Россия,Канада Вектор/Nu-Pharm |
20 |
11,56 |
1054,56 |
Циклодол таб. 2 мг х 50, Россия, Брынцалов и др. |
6 |
1,93 |
176,20 |
Стоимость антидепрессантов за цикл (30% пациентов получают флуоксетин и 70% – амитриптилин) |
620,00 |
Таблица 4. Полезность состояний и величина его снижения в ряде клинических ситуаций [52, 53]
Состояние |
Индекс полезности |
Медикаментозная ремиссия |
0,75 |
Резистентность к терапии |
0,42 |
Развитие ЭПР |
-0,09 |
Увеличение массы/ожирение |
-0,05 |
Развитие сексуальных расстройств |
-0,05 |
Наличие депрессивной симптоматики |
-0,14 |
Нарушение режима терапии |
-0,22 |
Внебольничное обострение вследствие |
-0,22 |
адаптации к препарату | |
Лечение в ПБ |
-0,33 |
Амбулаторное обострение или помещение в ДС |
-0,13 |
Таблица 5. Частота рецидивов, несоблюдения терапевтического режима, встречаемости нежелательных эффектов за цикл [8, 44, 45, 54]
Параметр |
Доля пациентов в пересчете на цикл |
Доля некомплаентных пациентов без ЭПР |
0,013 |
Доля некомплаентных пациентов с ЭПР |
0,18 |
Доля комплаентных пациентов, испытывающих обострение |
0,0625 |
Доля некомплаентных пациентов, испытывающих обострение |
0,209 |
Доля пациентов, испытывающих ЭПР, сероквель |
0,1 |
Доля пациентов, испытывающих ЭПР, рисполепт |
0,32 |
Доля пациентов, испытывающих ЭПР, зипрекса |
0,2 |
Доля пациентов с увеличением массы, сероквель |
0,18 |
Доля пациентов с увеличением массы, рисполепт |
0,28 |
Доля пациентов с увеличением массы, зипрекса |
0,45 |
Доля пациентов, испытывающих сексуальные расстройства, сероквель |
0,18 |
Доля пациентов, испытывающих сексуальные расстройства, рисполепт |
0,43 |
Доля пациентов, испытывающих сексуальные расстройства, зипрекса |
0,35 |
Доля пациентов с депрессивной симптоматикой |
0,5 |
Рис. 1. Зависимость стоимости 1 QUALY от эффекта перевода на второй атипичный антипсихотик.
Рис. 2. Зависимость полной стоимости терапии от индекса стоимости медицинских услуг.
Таблица 6. Полная стоимость и полезность 5-летней терапии атипичными антипсихотиками
Препарат |
Суммарные затраты, тыс. руб. |
Полезность терапии(QALY) |
Отношение стоимость/ полезность (стоимость 1 QALY), тыс. руб. |
Стоимость приращения 1 QALY относительно терапии рисполептом, тыс. руб. |
Рисполепт |
397,5 |
2,855 |
139,3 | |
Сероквель |
406,4 |
3,055 |
133,0 |
43,68 |
Зипрекса |
519,8 |
2,928 |
177,5 |
1691,5 |
Таблица 7. Стоимость лекарственной терапии в объеме медицинских услуг
Препарат |
Стоимость АА, тыс. руб |
Доля стоимости АА в полной стоимости терапии, % |
Доля пациентов с ЭПР, % |
Сероквель |
285,6 |
70 |
10 |
Рисполепт |
227,5 |
57 |
32 |
Зипрекса |
401,5 |
77 |
20 |
Результаты исследования
Данные моделирования 5-летнего поддерживающего лечения изучаемыми препаратами представлены в табл. 6.
Таким образом, отношение затраты – полезность (стоимость 1 QALY) наименьшая для сероквеля, что становится понятным при учете влияния на величину полезности ряда нежелательных эффектов терапии АА и их последствий, которых можно избежать при выборе данного препарата.
65,7% пациентов, получающих сероквель в качестве препарата первой линии, завершат терапию в диапазоне терапевтических доз 750 мг/сут, 10,2% будут получать терапию второй линии. Среди получающих рисполепт и зипрексу – 55,5, 13,3 и 75,3, 2,4% соответственно. Следовательно, препараты первой линии через 5 лет будут получать не менее половины пациентов. В повседневной практике у 25% больных шизофренией в течение года по разным причинам меняется терапия АА [55]. Для всех АА характерно преобладание затрат на лекарственную терапию над затратами на иные медицинские услуги. Прогнозируемая доля затрат на медицинские услуги тем выше, чем выше частота ЭПР (табл. 7). С развитием ЭПР связывается неблагоприятный клинический прогноз больных с первым эпизодом [12], плохая переносимость АА приводит к обрыву терапии с последующими госпитализациями. Затраты на медицинские услуги сходны для сероквеля и зипрексы (120,8 и 118,3 тыс. руб.) и выше для рисполепта (170,2 тыс. руб.), видимо, в связи с большим риском развития ЭПР и связанных с плохой переносимостью АА регоспитализаций. Доля лекарственной терапии в суммарных медицинских затратах находится в пределах 60–80%.
Анализ чувствительности проводился для оценки устойчивости полученных результатов к изменению параметров модели. Увеличение начальной дозы сероквеля до 500 мг/сут в рамках построенной модели приведет к удорожанию полной стоимости терапии на 3,9%, в то время как стоимость терапии рисполептом и зипрексой практически не изменится. Стоимость 1 QALY для сероквеля возрастет до 138,2 тыс. руб., но останется меньшей, чем для рисполепта и зипрексы: 139,3 и 177,5 тыс. руб. соответственно. Снижение начальных суточных доз сероквеля рисполепта и зипрексы до 350, 4 и 10 мг соответственно не изменит установленных соотношений. Возможно, такое соотношение доз АА более реалистично для рассматриваемой субпопуляции пациентов, нуждающихся в лечении меньшими дозами нейролептиков, чем хронические больные [56].
Таким образом, снизятся затраты на лекарственную терапию (высокая отпускная цена АА подчеркивает экономическую целесообразность тщательного подбора минимальной терапевтической дозы) и стоимость 1QALY.
Также изменялись следующие параметры модели: 1) частота ответа на вторую линию терапии; 2) стоимость медицинских услуг; 3) индекс роста цен на медицинские услуги; 4) частота рецидивов (обострений) у соблюдающих режим терапии пациентов; 5) частота рецидивов (обострений) у некомплаентных пациентов; 6) доля некомплаентных пациентов среди пациентов с ЭПР; 7) доля пациентов с ЭПР для каждого АА; 8) доля пациентов с аффективными нарушениями. Частота ответа на вторую линию терапии изменялась в пределах 40–70%. Этот параметр имеет важное значение, поскольку влияет на долю терапевтически резистентных больных [38], получающих азалептин. На всем исследуемом интервале основные тенденции сохраняются, но при 80% вероятности терапевтического ответа на вторую линию терапии (такую ситуацию можно предположить лишь теоретически) стоимость 1 QALY при выборе сероквеля и рисполепта сравняется (рис. 1)
Для оценки влияния стоимости медицинских услуг на суммарные медицинские затраты введен индекс цен на медицинские услуги, представляющий собой отношение изменяемого значения цены на момент начала моделирования к ее фактическому значению. Индекс изменялся в интервале 0,75–2. При этом предполагалось, что цены на все медицинские услуги изменяются одинаково. На рис. 2 показана зависимость полной стоимости терапии от величины индекса для каждого из исследуемых препаратов.
Полная стоимость терапии рисполептом и сероквелем сравняется при росте индекса на 18% (соответствует койко-дню в ПБ 435 руб., в ДС – 168 руб.), зипрексы и рисполепта – в 3 раза, сероквеля и зипрексы – в 45 раз. При указанных расценках на медицинские услуги и сохранении отпускных цен на АА терапия сероквелем становится экономически оправданной. В модель заложено ежегодное повышение цен на медицинские услуги в размере 16%. Этот параметр изменен в интервале 8–20% в год. Полная стоимость терапии рисполептом превысит таковую для сероквеля при значениях индекса роста цен, превышающего 27% в год. Маловероятно, что в течение 5 лет сохранятся такие темпы роста цен на медицинские услуги, но рост затрат на медицинские услуги, как правило, опережает индекс-дефлятор в стране [57].
Частота рецидивов среди комплаентных пациентов. Уровень рецидивов на фоне неукоснительного приема лекарства отражает адаптацию к применяемой дозе, независимо от выбора АА. Предполагалось, что у изучаемой субпопуляции пациентов частота рецидивов на фоне терапии находится в пределах 15–35% в год. Нижний полюс отражает действенность АА в “идеальных” условиях РКИ [52]. В исследуемом интервале все оцениваемые показатели (полная стоимость терапии, полезность, стоимость 1 QALY) устойчивы к изменениям частоты рецидивов (обострений) среди соблюдающих режим лечения больных. Изменение частоты рецидивов у комплаентных пациентов на 10% приводит к изменению полезности на 0,1 QALY в течение 5 лет.
Частота рецидивов среди некомплаентных пациентов. Уровень регоспитализаций в течение года лечения АА в повседневной практике достигает 60–75% [31, 58], что сравнимо с лечением традиционными нейролептиками [59] в первую очередь в связи с несоблюдением режима лечения пациентами [60]. Изучаемые показатели оказались устойчивыми при частоте рецидивов (обострений) 50–100% в год. Уровень несоблюдения режима в связи с ЭПР изменялся в интервале 10–50% за цикл. Результаты моделирования в целом устойчивы по отношению к доле пациентов с проблемами комплаенса среди больных с ЭПР.
Доля пациентов с ЭПР. Результаты лечения изучаемыми АА зависят от доли пациентов, испытывающих ЭПР. Получены данные о полной стоимости, полезности и стоимости 1 QALY для терапии сероквелем, рисполептом и зипрексой при изменяемой частоте ЭПР 7–13, 16–48 и 8–32% соответственно. Терапия зипрексой существенно уступает терапии сероквелем и рисполептом по полной стоимости терапии и стоимости 1 QALY, поэтому для данного препарата не проводился углубленный анализ влияния параметров на результаты терапии. Оказалось, что: 1) полезность терапии сероквелем больше, чем терапия рисполептом для любого сочетания параметров; 2) сероквель доминирует с учетом суммарной стоимости терапии при доле больных с ЭПР, получающих рисполепт, превышающей 40%. В повседневной практике почти у 50% пациентов, получающих рисперидон (5 мг/сут), выявляют ЭПР [61, 62]; 3) рисполепт превосходит сероквель по стоимости 1 QALY, если доля пациентов с ЭПР, получающих терапию рисполептом, не превысит 24%. Снижение вдвое и более предполагаемой 50% частоты аффективных расстройств (при преимуществах какого-либо АА в антидепрессивном эффекте) приведет к незначительным изменениям рассматриваемых параметров.
Обсуждение
Построена модель, основанная на клинически доказательном подходе к поддерживающей терапии сероквелем, рисполептом, зипрексой в целевой субпопуляции пациентов с первым эпизодом болезни. На клиническую и экономическую эффективность терапии значительное влияние оказывает профиль нежелательных эффектов сравниваемых препаратов. По изученным параметрам эффективности поддерживающей терапии исследуемые препараты можно расположить в следующем порядке:
Качество жизни – сероквель → зипрекса → рисполепт
Безопасность и переносимость – сероквель → зипрекса → рисполепт
Суммарные медицинские затраты – рисполепт → сероквель* → зипрекса
* Значения практически не различаются, менее 3%.
Несмотря на существенно более низкую суточную стоимость терапии рисполептом, ее полная стоимость сравнима со стоимостью курса терапии сероквелем, обладающим благоприятным профилем нежелательных действий, большей полезностью терапии и меньшей стоимостью в расчете на 1 QALY. Сероквель в сравнении с рисполептом и зипрексой занимает промежуточное положение при подсчете суммарных медицинских затрат в течение 5-летнего гипотетического периода исследования, но превосходит их в аспекте улучшения КЖ больных, характеризуясь лучшей стоимостью в пересчете на 1 QALY. В широких пределах изменений основных параметров модели выявленные преимущества сероквеля устойчиво сохраняются. При снижении отпускной цены зипрексы более чем в 1,5 раза препарат составит реальную конкуренцию сероквелю.
Таким образом, сероквель при учете определенных преимуществ в безопасности и переносимости перед сравниваемыми АА становится научно обоснованным препаратом выбора для антирецидивного лечения подгруппы больных в первом эпизоде шизофрении, отличающихся повышенным риском развития неврологических и метаболических расстройств. Вероятно, полученные данные можно распространить на всех больных шизофренией из группы риска развития указанных нежелательных действий (например, пожилых и страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями), а также пациентов с частичной терапевтической резистентностью в связи с плохой переносимостью минимальных эффективных доз нейролептиков.
Порог затраты – полезность в зарубежных исследованиях соответствует 20 тыс. канадских долларов 1992 г. (примерно 15 тыс. долларов США) за 1 QUALY [63]. При международном сопоставлении медицинских затрат (“корзины” медицинских услуг) затраты на лечение в России в 5 раз меньше, чем в США. Таким образом, при учете затрат на 1 QUALY в нашем исследовании (не более 100 долларов США) можно утверждать, что применение АА в качестве препаратов первой линии для больных в первом эпизоде психоза и особенно отличающихся плохой переносимостью неконтролируемых неврологических и метаболических нежелательных действий терапии означает не только клинически оправданный выбор, но и рентабельное вложение медицинских средств. Сравнение “полезности” психиатрических вмешательств с терапевтическими программами в других областях медицины, традиционно приоритетных для здравоохранения (онкология, кардиология), возможно при применении анализа затраты – полезность в отечественной фармакоэкономике. Сравнительный клинико-экономический анализ разнородных терапевтических вмешательств необходим для объективизации распределения ограниченных медицинских ресурсов, если, по предложению ВОЗ, выбор и финансовое обеспечение лечебного вмешательства определяется его рентабельностью [64].
Ограничения исследования. Экспертное решение о 50% эффекте перехода с АА первой линии на АА второй линии базируется более на ожиданиях клиницистов [38], нежели на доказательных данных. Мало учитывалось влияние на КЖ пациентов поздней дискинезии (нет данных о различиях при применении разных АА, кроме клозапина), отдельных сексуальных расстройств, а также симптомов гиперпролактинемии, когда сероквель имеет некоторые преимущества перед рисперидоном и оланзапином [8, 65]. Не учтены возможные различия в “антинегативном” и антидепрессивном эффектах отдельных АА.
Вместе с тем следует ожидать значительного влияния ведущих негативных и депрессивных расстройств на клинический и функциональный прогноз болезни. С депрессией связано повышение риска преждевременной (вследствие самоубийства) смерти пациента, что неминуемо влияет на полезность терапии.
Список исп. литературыСкрыть список