Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005

Патогенез депрессии включает функциональный дефицит норадренергической и/или центральной серотонинергической нейротрансмиссии [1]. Поэтому вполне естественно, что большей антидепрессивной эффективностью обладают препараты, влияющие на обе системы, например, трициклические антидепрессанты (ТЦА).
   Однако ТЦА наряду с ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина взаимодействуют с различными постсинаптическими рецепторами (мускариновыми Н₁,гистаминергическими и a₁-адренорецепторами), чем и обусловлены многочисленные побочные эффекты этой группы антидепрессантов.
   Поиск препаратов, обладающих избирательной активностью в отношении серотонинергической или норадренергической трансмиссии, привел к созданию новых групп препаратов: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗН), обладающих минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, но меньшей тимолептической активностью, особенно при тяжелых депрессиях [2, 3].
   В настоящее время созданы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, которые не влияют на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину, мускарину и гистамину, что позволяет надеяться на их высокую антидепрессивную эффективность наряду с хорошей переносимостью.
   В связи с этим представляет особый интерес отечественный оригинальный препарат “Азафен”, широко применяемый в психиатрии и соматической медицине до 90-х годов и получивший недавно новую жизнь.
   Азафен (пипофезин), по имеющимся сведениям [4–6], относится к ТЦА, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от других препаратов трициклической структуры не обладает холинолитической активностью.
   Азафен широко применялся при депрессиях различного генеза (эндогенные, реактивные, органические, соматические, нейролептические, алкогольные), синдромологической структуры (меланхолические, тревожные, астенические, ипохондрические) и степени тяжести (преимущественно при легких и умеренных депрессиях). Незначительные побочные эффекты позволяли использовать препарат в соматической практике и у тяжелых пациентов.
   Настоящая работа является составной частью многоцентрового клинического исследования препарата “Азафен” (пипофезин) с целью выявления его терапевтической эффективности и переносимости при депрессиях легкой и средней степени тяжести.   

Материалы и методы
   Исследование проведено в стационарных и амбулаторных условиях клиники психиатрии им. С.С.Корсакова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. За неделю до назначения азафена отменены все лекарственные средства, больные подвергнуты тщательному психическому и соматоневрологическому обследованию.
   Исключены из исследования пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, другими психическими расстройствами, злоупотребляющие психотропными веществами. Психическое состояние определяли традиционным клиническим методом с использованием психометрических шкал: общего впечатления (GCI), шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкалы побочных эффектов (UKU). Оценку психического и соматического состояния пациента производили на 7, 14, 28 и 42-й дни исследования.
   Помимо необходимой оценки витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, общие клинические анализы крови и мочи), учитывали также показатели массы тела, данные других клинических и параклинических исследований (ЭКГ, биохимические анализы крови), необходимых при квалификации возникающих побочных эффектов.
   Азафен назначали индивидуально с учетом выраженности депрессии, переносимости препарата и реакции пациента на лечение. Начальная доза составляла 75 мг/день (по 1 таблетке 3 раза в день). При необходимости дозу повышали до 100–150 мг/день. Во время исследования не допускали назначение других антидепрессантов. Разрешалось использование транквилизаторов, особенно в первую неделю лечения, и гипнотиков (золпидем, зопиклон). Статистическую обработку материала производили с помощью комплекса программ “Statistica 6.0”.

Рис. 1. Динамика депрессии по шкале GCI (n=30, p<0,05).

 

Рис. 2. Динамика тяжести депрессии при лечении азафеном (n=30, p<0,05).

 

 

Рис. 3. Динамика редукции депрессии, тревоги, заторможенности при терапии азафеном (n=30, p<0,05).

Рис. 4. Динамика депрессии при терапии азафеном по синдромам (n=30, p<0,05).

   В исследование включены 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 38,1±1 год). Основную массу депрессивных больных составили впервые заболевшие пациенты (21 человек, 70%). Остальные 9 (30%) человек страдали рекуррентным депрессивным расстройством (F33.10 – 3 человека, F33.11 – 6 человек) со средней длительностью заболевания 7,5±0,7 года. Лишь у 3 (10%) пациентов был диагностирован депрессивный эпизод легкой степени тяжести, у 27 (90%) больных – умеренный депрессивный эпизод. Половина пациентов предъявляла жалобы соматического характера, маскировавшие клиническую картину депрессии. До назначения азафена большинство больных (90%) принимали антидепрессанты разных групп (ТЦА, СИОЗС и др.) с различной степенью эффективности. При назначении ТЦА практически у всех пациентов отмечались побочные эффекты в виде запоров, сухости во рту, сонливости (особенно в первые дни приема препарата), тахикардия, нарушение аккомодации, тремор рук, поэтому они их принимали неохотно и были рады отмене. Препараты из группы СИОЗС оказывали значительно меньше побочных действий, однако не у всех больных был выражен их антидепрессивный эффект.   

Результаты исследования
   В ходе проводимого исследования была установлена высокая эффективность азафена при депрессии легкой и средней степени выраженности. При оценке динамики заболевания по шкале общего клинического впечатления изначально тяжесть состояния (3,8 балла) оценена ближе к средней (рис. 1).
   В процессе терапии, начиная с 7-го дня, наблюдали довольно быструю редукцию симптоматики и к 42-му дню практически все больные находились в состоянии полной или почти полной ремиссии, субъективно чувствуя себя хорошо и в психическом, и в физическом аспектах.
   При оценке депрессии по шкале Гамильтона средний суммарный балл в начале исследования составлял 18,3±0,3 балла (рис. 2). К концу исследования он был равен в среднем 2,9±0,1 балла. На протяжении всего курса лечения отмечено довольно равномерное уменьшение депрессивных симптомов: уже на 7-й день средний балл снизился на 20,2%, на 14-й – на 38,3%, на 28-й – на 61,7%, на 42-й – на 84,7%. При этом полная редукция всех симптомов отмечена у 16 (53,3%) больных, у остальных оставались единичные слабо выраженные депрессивные проявления в виде недостаточной активности (5 человек), легкой заторможенности (5 человек), фиксации на своем состоянии (6 человек), преходящие нарушения засыпания (7 человек). Слабо выраженная эпизодическая тревожность отмечена у 7 больных. Все эти пациенты продолжали принимать препарат уже не столько в качестве купирующей, сколько как противорецидивную терапию.
   Сравнение динамики отдельных симптомов депрессивного синдрома (рис. 3) показывает, что быстрее всего улучшается настроение, затем исчезает тревога, включая ее соматические проявления, и более медленно редуцируется заторможенность.
   В зависимости от выраженности отдельных симптомов в структуре депрессии были выделены: тревожно-депрессивный синдром, астенодепрессивный, меланхолический, апатической и адинамической депрессии. Динамика этих синдромов в ходе терапии (рис. 4) свидетельствует о том, что наиболее быстрой и полной редукции подвергается астенодепрессивная симптоматика, представленная в легких депрессивных эпизодах.
   Причем к концу 1-й недели состояние несколько ухудшалось, видимо, за счет побочных эффектов препарата, а затем резко улучшалось к концу 2-й недели. При тревожной депрессии к 7-му дню средний балл уменьшался на 26,3%, а затем постепенно снижался до практически полной редукции. При меланхолическом синдроме в первые 2 нед отмечено незначительное улучшение настроения, потом наблюдали резкое снижение общего среднего балла до практически полной редукции депрессивной симптоматики. Более медленно нормализовалось состояние больных при адинамической депрессии. И наиболее высокий остаточный балл к 42-му дню лечения отмечен у больных с апатической депрессией, самой тяжелой (в нашем исследовании) среди других синдромов по клиническим проявлениям.
   На основании этих данных можно предположить, что азафен обладает достаточно выраженным успокаивающим (транквилизирующим) и противотревожным действием, несколько опережающим собственно антидепрессивный эффект, который в свою очередь проявляется в конце 2-й недели и быстро нарастает в течение следующих 2–3 нед. Редукция двигательной и ассоциативной заторможенности, восстановление функции внимания происходит более медленно, преимущественно после 1 мес терапии. При апатической депрессии наблюдается обратная картина: быстро улучшается состояние в первые 2 нед, сменяется некоторым замедлением восстановительных процессов. Однако эти суждения являются лишь предположительными, основанными только на данных шкалы Гамильтона, что, естественно, не отражает всего многообразия и симптомов и особенностей динамики депрессии и нуждается в дальнейшем изучении и уточнении.
   В нашем исследовании азафен продемонстрировал исключительную переносимость. Побочные эффекты легкой степени выраженности отмечены всего у 5 (16,7%) пациентов при суточной дозе азафена 100–200 мг, при этом у 3 пациентов было лишь по одному симптому (у 1 – сухость во рту, у 2 – головная боль). Основные же побочные эффекты наблюдали у 2 пациентов с тревожной депрессией: слабость, усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания, небольшая тахикардия, головная боль, сухость во рту. Необходимо отметить, что такие симптомы, как слабость, сонливость, нарушение концентрации внимания, сухость во рту отмечены, как правило, в начале терапии, потом они постепенно нивелировались. Такие же симптомы, как головная боль, тахикардия, появлялись при повышении дозы до 150–200 мг и соответственно исчезали (или значительно уменьшались) при ее снижении.
   Однако ни один больной не отказался от приема препарата из-за побочных эффектов. Все пациенты успешно завершили лечение.   

Заключение
   Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности азафена при лечении депрессии легкой и средней степени выраженности. Помимо антидепрессивного эффекта азафен обладает успокаивающим и анксиолитическим действием с купированием как психических, так и соматических симптомов тревоги, не вызывая при этом выраженной седации, релаксации и сонливости в дневные часы. Прием препарата в вечерние часы способствует лучшему засыпанию. Азафен обладает хорошей переносимостью, что позволяет использовать его у пожилых пациентов, в том числе с соматической патологией, и длительными курсами в качестве купирующей и поддерживающей терапии.
   Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.