Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2007
Реабилитация наркологических больных (реабилитология и реабилитационные концепции) №01 2007
С целью достижения более высокой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в ННЦ наркологии Росздрава создано новое научное направление - реабилитология в наркологии - система научных знаний о медико-социальном восстановлении наркологических больных, основанная на современном понимании патогенетических и клинических особенностей аддитивных заболеваний, оптимальных возможностях терапии, реадаптации и ресоциализации. Разработаны концепция, цели, задачи, принципы и условия реабилитации, концепция реабилитационного потенциала (РП), технологии, стандарты, программы. Идеология реабилитологии базируется на парадигме единства биологической, социальной и духовной сущности человека, изменяющегося в результате заболевания и способного к восстановлению при комплексной реализации медико-социальных технологий и программ реабилитации.
Практическим воплощением реабилитологии является реабилитация наркологических больных. Под реабилитацией в наркологии понимается максимально возможное восстановление физического, психического, духовного состояния больных и коррекция или формирование их нормативных личностных и социальных качеств, способности полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ (ПАВ), вызывающих болезненную зависимость.
Система реабилитации последовательно использует восстановительный потенциал реабилитационной среды, реабилитационных программ и технологий в их взаимодействии и в соответствии с поставленной целью, задачами, принципами реабилитации и РП больных (табл. 1).
Реабилитация, или лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП), в наркологии имеет мощный понятийный аппарат, отражающий:
- контингент, подлежащий реабилитации;
- идеологию, концепцию, цели, задачи;
- принципы, условия реабилитации и технологии;
- организационную структуру наркологических реабилитационных учреждений и основные составляющие реабилитационного процесса в условиях наркологических стационаров (центров) и амбулаторий;
- концепцию РП наркологических больных как клиническую основу системного подхода к построению ЛРП;
- основные диагностические и прогностические критерии РП, клинические, личностные и социально детерминированные аспекты уровней РП;
- особенности применения фармакотерапии и психотерапии в динамике на всех периодах и этапах ЛРП с учетом уровней РП больных и основных синдромов заболевания;
- роль реабилитационной среды в системе организации ЛРП;
- стандарты лечения и реабилитации;
- правовые и этические аспекты объекта;
- мониторинг и оценку эффективности ЛРП.
Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации наркологических больных, используя системный подход к анализу этой проблемы как один из методов современного научного исследования. Эта система - одновременно и процесс, включающий совокупность взаимодействующих элементов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Такое понимание социальной системы дает основание утверждать, что реабилитация, или ЛРП, - это сложная медико-социальная система, в которой объекты (больной или группа больных, ближайшие родственники больных) и субъекты (персонал, реализующий ЛРП, материальная база и др.) реабилитации находятся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношениях. Следовательно, неизбежно определяются объектные (личностные, обусловленные спецификой клинического и социального статуса больного или группы, контингента больных), субъектные (присущие субъектам этой системы) и "комплексные", субъект-объектные основные принципы построения ЛРП (табл. 2).
В наркологии принцип мультидисциплинарности находит выражение в бригадном методе работы: в единой "команде" взаимодействуют врач психиатр-нарколог, медицинский психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник. Бригада может менять структуру: в ее состав могут быть дополнительно введены педагог, этнопсихолог, трудинструктор или другой специалист, позволяющий обеспечить выполнение медико-социальной реабилитационной программы. Бригада - это функциональная, саморазвивающаяся субсистема, сфокусированная на получении позитивного результата, для которой больной и члены его семьи являются основным объектом деятельности.
Следующий субъектный принцип - единство медицинских, психологических, психотерапевтических и социальных методов работы с больными. Он утверждает необходимость объединения лечебных (медико-биологических) и сугубо реабилитационных (психосоциодуховных) мероприятий, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и общество.
Принцип преемственности периодов и этапов ЛРП подразумевает объективно обоснованный постепенный переход от мероприятий предреабилитационного периода к собственно реабилитационному, а затем к постреабилитационному периоду или от сугубо лечебных (медицинских) к медико-психологическим и далее к психосоциальным мероприятиям, последовательно осуществляемым в различных лечебно-профилактических учреждениях.
Предреабилитационный период (преимущественно лечебный) направлен на лечение острых и подострых состояний, вызванных острой или хронической интоксикацией ПАВ (психотические нарушения, абстинентный синдром, постабстинентные расстройства), на обследование наркологических больных и их подготовку к участию в реабилитационных программах. Собственно реабилитационный период (комплекс) состоит из трех взаимосвязанных этапов: адаптационного, интеграционного и стабилизационного. На адаптационном этапе усилия реабилитационной бригады направлены на приобщение больных к условиям реабилитационной среды и режиму работы амбулатории или стационара, вовлечение их в реабилитационную программу, максимально возможное физическое и психическое восстановление. Практика показывает, что чаще всего адаптационный этап завершается улучшением физического и психического состояния больных, осознанием основных причин возникновения заболевания, личностных и социальных проблем, обусловленных продолжительным злоупотреблением наркотиками или алкоголем, пониманием необходимости активно участвовать в лечебно-реабилитационных программах и коренным образом изменить свой образ жизни, т.е. быть ответственным за свое выздоровление. Устанавливаются психотерапевтические и доверительные отношения с родственниками больных и формируются группы для оказания психокоррекционной помощи.
Второй этап реабилитации - интеграционный - представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общими интересами, способных положительно влиять друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и т.д. Осуществляется постепенный переход от процесса информирования больного (с целью добиться достаточно глубокого понимания проблемы) к процессу обучения (научения) способам и приемам решения проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к срывам и рецидивам заболевания. Проводится психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия или коррекция созависимости.
Третий этап реабилитации - стабилизационный - направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и др. По возможности наркологических больных регулярно вывозят из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно продолжаются терапевтические мероприятия, направленные на лечение соматических заболеваний: поражений печени, сердца и других органов. В этом случае мы говорим о соматогенной и иммуногенной реабилитации.
Постреабилитационный период направлен на профилактику срывов и рецидивов заболевания, организацию социальной и психологической поддержки больных и членов их семей. Этот период реализуется усилиями реабилитационной бригады в условиях амбулатории (табл. 3).
Реализация трех основных периодов и трех этапов ЛРП возможна только в том случае, если будут созданы необходимые условия и выстроена лечебно-реабилитационная программа. Прежде всего имеется в виду организация реабилитационной среды в стационаре/амбулатории наркологического учреждения, в семьях больных, по месту работы или учебы, а также поэтапное осуществление взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных компонентов и технологий ЛРП.
Системный подход к решению задач реабилитации предполагает также внедрение в практику основных реабилитационных технологий, создающих условия, предпосылки, основания, благодаря которым восстанавливается больной - его физические, психические и духовные ресурсы переходят из сферы возможного восстановления в сферу реального. К ним относятся организационные, диагностические, терапевтические, психотерапевтические и другие технологии. Перечень лечебно-реабилитационных технологий представлен в табл. 4.
Таблица 1. Реабилитология и реабилитация в наркологии
| I. Идеология
Концепция реабилитации Общие цели и задачи Принципы и условия ЛРП Технологии ЛРП Концепция РП Уровни РП Периоды и этапы ЛРП Цель и задачи каждого периода и этапа ЛРП Концепция реабилитационной среды Стандарты лечения и реабилитации Программы реабилитации Мониторинг и оценка эффективности II. Организационная структура III. Функциональная структура Медицинский, психологический, духовный и социальный аспекты Реабилитационные учреждения IV. Правовые и этические аспекты ЛРП V. Кадры Подготовка кадров и повышение квалификации специалистов VI. Межведомственное, общественное, конфессионное, коммерческое взаимодействие по проблемам реабилитации |
Таблица 2. Система основных принципов реабилитации в наркологии
| Объектные (личностные, присущие больному) | Объект-субъектные | Субъектные (исполнители ЛРП, материальная база, программы) |
| Согласие (подтверждение участия в ЛРП)
а) добровольное - реальное - формальное б) недобровольное в) добровольно-принудительное - альтернативное Ответственность (интернальность) Отказ от употребления ПАВ Аксиологичность Д-мотивы а) эмотивные (функциональные) б) конвенциональные (прагматические) Б-мотивы (мотивы роста) а) морально-когнитивные | Доверие
а) первичное б) вторичное в) третичное Партнерство (сотрудничество, взаимодействие): а) с больными б) с волонтерами в) с группами психологической поддержки (АА, АН, АЛ-АНОН, АЛАТИН, ТС) г) с членами семей больных Подготовка консультантов (из выздоравливающих больных) Открытость (доступность, информативность ЛРП, телефон доверия, СМИ) Легитимность | Мультидисциплинарность (бригадность)
Единство (комплексность) медицинских, психологических и социальных методов работы Дифференцированность по уровням реабилитационного потенциала, полу, возрасту, тяжести соматической патологии и др. Преемственность периодов (предреабилитационный, реабилитационный, постреабилитационный) и этапов (адаптационный, интеграционный, стабилизационный) ЛРП Долгосрочность Антипатернализм Интегрированность |
Таблица 3. Динамика реализации ЛРП
|
Периоды и этапы ЛРП | ||
| I период - предреабилитационный | II период - собственно реабилитационный | III период - постреабилитационный |
| (консультативный, диагностический, | (профилактический) | |
| лечебный) | ||
| Этапы | ||
| Адаптационный | ||
| Интеграционный | ||
| Стабилизационный | ||
Таблица 4. Основные технологии ЛРП
| Технологии | Содержание |
| I. Организационные | 1. Создание реабилитационного учреждения и определение функциональных (производственных)
обязанностей его сотрудников 2. Создание реабилитационной среды 3. Внедрение в практику периодов и этапов реабилитации 4. Организация реабилитационной бригады (команды) |
| II. Диагностические | 1. Психическое обследование
2. Психологическое обследование (тестирование, ретестирование, проверка ретестовой надежности) 3. Соматическое обследование 4. Биохимическое, нейрохимическое, электрофизиологическое, биофизическое,молекулярно-генетическое обследование 5. Социологическое обследование |
| III. Терапевтические (лечебные) | 1. Фармакотерапия
2. Физиотерапия (сауна, массаж, гидротерапия, иглорефлексотерапия и др.) 3. Электротерапия (электросон, электрофорез, гальванический воротник, дарсонваль, УВЧ и др.) 4. Лечебная физкультура (йоготерапия, ушу-терапия и др.) 5. Иммунотерапия 6. Ароматерапия и фитотерапия 7. Апитерапия 8. БАД 9. Диетотерапия 10. Гипокситерапия 11. Ксенотерапия 12. Электросудорожная терапия |
| IV. Психотерапевтические и
психокоррекционные | 1. Основные направления:
а) динамическое б) когнитивно-бихевиоральное в) гуманистическое г) системное д) экзистенциональное е) работа с семьей больного 2. Методики, техники, упражнения, программы: психодрама, гештальттерапия, нейролингвистическая психология, трансактный анализ, голотропная терапия, танатотерапия, логотерапия, "12 шагов", крейвинг-терапия, кинезиология, супервизорство и др. |
| V. Терапия реабилитационной средой | В условиях:
1. Реабилитационных амбулаторий и стационаров (центров) 2. Терапевтических сообществ (ТС) 3. Общин 4. "Домов на полпути", реабилитационных общежитий 5. Монастырей, мечетей и др. 6. Семьи 7. НА, АА, Нар-Анон и др. |
| VI. Терапия занятостью | 1. Самообслуживание
2. Трудотерапия 3. Учеба 4. Спорт 5. Кружки по интересам 6. Аниматерапия |
| VII. Организация досуга | 1. Просмотр кинофильмов
2. Чтение литературы, прессы 3. Посещение конфессиональных учреждений 4. Прогулки 5. Спортивные занятия, игры |
| VIII. Арттерапия | 1. Рисунок, живопись
2. Лепка 3. Резьба по дереву 4. Музыкотерапия 5. Аудиовизуальная терапия 6. Танцы 7. Драмотерапия |
| IX. Cоциотерапевтические | 1. Приобретение профессии, учеба
2. Трудоустройство 3. Юридическая помощь 4. Психотерапевтическая поддержка семьи |
| X. Бьютитерапия | 1. Косметикотерапия
2. Имидж-терапия |
| XI. Духовно ориентированные | 1. Религия
2. Этика и эстетика жизни 3. Гуманизм как форма жизненной практики |
| XII. Система патронажа | |
| XIII. Оценка эффективности ЛРП |
Таблица 5. Схема интеграционной реализации диагностических, психофармакотерапевтических и психотерапевтических технологий при высоком уровне РП
| Периоды и этапы РП |
Задачи | ||
| диагностические | психофармакотерапевтические | психотерапевтические | |
| Предреабилитационный период (нивелирование
острых и подострых
| Клиническая оценка
абстинентных, постабстинентных, предпсихотических и психотических расстройств. Соматическое обследование | Дезинтоксикация, средства,
подавляющие патологическое влечение, нейролептики, гипнотики, корректоры поведения, антиконвульсанты, антидепрессанты, ноотропы, витамины, БАД | Консультация психолога, установление
контакта, укрепление мотивации к лечению и участию в ЛРП |
| Реабилитационный период | |||
| Адаптационный этап
(адаптация и реализации диагностических технологий) | Клиническая оценка
синдромальных расстройств: обострения влечения, эмоциональных и поведенческих, астеноневротических. Соматическое обследование, психологическое тестирование | Антидепрессанты, антиконвульсанты,
блокаторы опиатных рецепторов, гепатопротекторы, витамины, биогенные стимуляторы, БАД | Установление психотерапевтических
отношений, формирование цели и задач лечения, разработка психотерапевтических программ |
| Интеграционный этап
(интенсивные реабилитационные мероприятия) | Клиническая оценка динамики
эмоциональных и поведенческих нарушений, психической и физической астении, соматических нарушений | Ноотропы и аминокислоты,
антидепрессанты, биогенные стимуляторы, витаминотерапия | Реализация психотерапевтических
программ, преодоление азогнозии, проработка личностных и эмоциональных проблем и их роли в развитии болезни, формирование критики к последствиям болезни |
| Стабилизационный этап
(закрепление достигнутых результатов и подготовка к выписке) | Клиническая оценка
эффективности фармакотерапии, психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий, оценка соматического состояния, психологическое ретестирование | Общеукрепляющая терапия:
витаминотерапия, БАД, блокаторы опиатных рецепторов | Коррекция системы отношений,
расширение спектра когнитивного, эмоционального и поведенческого реагирования, формирование долгосрочных целей и реальной жизненной перспективы, работа с семьями |
| Постреабилитационный
период (поддерживающая, противорецидивная терапия) | Клиническая диагностика
признаков основного и сопутствующих заболеваний | Поддерживающая симптоматическая
терапия и терапия соматических расстройств | Поддерживающая и коррекционная
психотерапия |
Каждая из обозначенных технологий представляет собой сложную подсистему.
Реабилитационная среда (РС) - это совокупность организационных и функциональных факторов, объединенных программой реабилитации и влияющих на формирование социально-нормативных качеств наркологических больных. Она не только является терапевтическим инструментом реадаптации и ресоциализации, но и защищает больных от негативного воздействия наркоманической среды (субкультуры), от потребления наркотиков/алкоголя, а также в значительной степени определяет их поведение в открытом обществе.
Исследование техник, методов, направлений и программ в области реабилитации не выявило явного приоритета, но позволило сделать некоторые выводы, касающиеся РС, конкретных вмешательств и технологий, обеспечивающих положительный результат:
- терапия средой (позитивный эмоциональный климат), включая терапию занятостью, и идеология учреждения играют главную роль в достижении цели и решении задач ЛРП;
- психическое состояние больных на выходе из реабилитационного учреждения в основном определяется морально-этическим климатом РС в период реализации реабилитационных программ;
- эффективность функционирования РС зависит от возможностей реализации комплексных технологий и программ реабилитации, включающих медицинский, психотерапевтический (психокоррекционный), воспитательный, трудовой и социальный аспекты;
- стабильность функционирования РС во многом зависит от контингента реабилитируемых больных, от их РП и, в частности, от восстановления их психического, соматического, духовного и социального здоровья;
- все виды реабилитационных технологий, кроме специфических функций восстановления больных, способствуют созданию (сохранению) позитивного психоэмоционального климата РС;
- функциональная направленность РС и программа реабилитации фокусируются на проблемах наркологического больного: болезненном влечении к ПАВ, эмоциональных и поведенческих расстройствах, причинах срывов и рецидивов заболевания, личностных и социальных проблемах, духовном и физическом состоянии и пр.
Праздность в элитном реабилитационном центре, в обычной общине или другом реабилитационном учреждении не только не приносит терапевтического успеха, но и развивает у больных чувство "госпитализма" и неверия в возможность выздоровления.
На всех этапах реабилитации наркологических больных следует широко внедрять физиотерапевтические технологии (электросон, злектрофорез, окситермия, массаж, иглорефлексотерапия и др.). Нами исследовались лечебно-реабилитационные возможности многофункциональной оксигипертермической капсулы "Альфа Окси Спа". Клинические, экспериментально-психологические и биохимические исследования применения капсулы у больных алкоголизмом и наркоманией показали ее эффективность на всех периодах и этапах ЛРП. В предреабилитационном периоде у большинства больных отмечалось уменьшение проявлений психопатологической симптоматики, неврологических и вегетативных расстройств. В структуре психопатологических проявлений абстинентного синдрома и постабстинентных нарушений установлена высокая доля нивелирования астенических проявлений (эмоциональной лабильности, подавленности, повышенной тревожности, истощаемости, заторможенности), прослеживалась тенденция к значительному сглаживанию дисфорических расстройств, грубых нарушений памяти и симптомов неврологической патологии. Использование капсулы "Альфа Окси Спа" способствовало пролонгированному участию больных в лечебно-реабилитационных программах, уменьшению дозировок психотропных препаратов, используемых при лечении препсихотических состояний и абстинентного синдрома; улучшению переносимости нейролептиков и антидепрессантов.
Высокая эффективность ЛРП достигается многими составляющими. Кроме принципиально важных идеологических, концептуальных, организационных подходов к реабилитации, создания РС и других реабилитационных технологий, многое зависит от того, в каком клиническом состоянии находится больной, каковы его личностные особенности и социальный статус. В ННЦ наркологии разработана концепция реабилитационного потенциала наркологических больных.
РП наркологических больных - это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного развития и социальном статусе больных. РП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и уровень личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больных. В практическом отношении - это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Составляющие РП имеют разную степень выраженности и дают основание дифференцировать больных по трем клинически очерченным группам: больные с высоким, средним и низким уровнями РП. Стандартизированная диагностика уровня РП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и проследить динамику его состояния вплоть до ее завершения.
Нами разработаны стандарты, методические рекомендации и программы реабилитации наркологических больных в условиях амбулатории и стационара (реабилитационного центра), а также создана принципиально важная схема интеграционной реализации диагностических, фармакотерапевтических и психотерапевтических задач на различных периодах и этапах ЛРП для больных с высоким, средним и низким уровнями РП. В качестве примера приводим схему реабилитационных технологий при высоком уровне РП (табл. 5).
В табл. 5 показан объем диагностических, психофармакотерапевтических и психотерапевтических задач, которые необходимо решать в каждом периоде и этапе реабилитации. Таким образом, обеспечивается принцип единства (комплексности) лечебно-реабилитационных мероприятий.
Было проведено исследование эффективности созданной системы реабилитации. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивалась на основании учета особенностей комплексного использования медицинских, психологических, психотерапевтических (психокоррекционных) и других технологий. Оценивалась динамика следующих показателей:
- продолжительность ремиссии воздержания от ПАВ, отсутствие срывов и рецидивов заболевания;
- симптоматическое улучшение (стойкая нормализация физического и психического состояния);
- динамика патопсихологических, поведенческих, эмоциональных, личностных, социальных и других изменений, появление критики к своему заболеванию;
- динамика РП;
- улучшение социального функционирования (ресоциализация) - приступил к работе или учебе;
- улучшение внутрисемейных отношений.
Были использованы следующие методы оценки: клинический - по данным объективной информации (со слов родственников), психологический - повторное психологическое тестирование (ретестовая надежность, обследование одним и тем же тестом), соматическое обследование.
В результате установлено, что симптоматическое улучшение в виде нивелирования или уменьшения интенсивности синдрома патологического влечения, улучшения психического и физического состояния, нормализации сна, появления оптимистического отношения к жизни без употребления ПАВ отмечалось у большинства больных после завершения ЛРП.
У больных с высоким уровнем РП выявленные клинические нарушения и психологические девиации в основном носили обратимый (транзиторный) характер. У большинства из них отмечалось угасание синдрома патологического влечения, исчезали или сглаживались интеллектуальные, эмоциональные и морально-этические нарушения, нормализовалось поведение, а также в значительной степени восстанавливалось физическое здоровье. Некоторое число больных этой группы возвращались к употреблению алкоголя (8,3%) или наркотиков (10%) в течение первых 6 мес после лечения, что приводило к нарастанию клинической патологии, личностной и социальной дезадаптации. В результате менялся их РП, большинство переходили в группу со средним уровнем РП.
Относительно стабильную компенсацию идеаторных, когнитивных, мнестических нарушений, сглаживание морально-этических нарушений, а также восстановление адекватной критической самооценки у большинства больных со средним ЛРП можно было отметить лишь спустя 10-12 мес ремиссии. В случаях продолжения злоупотребления наркотиками больные со средним уровнем РП утрачивали присущий им потенциал к восстановлению и переходили в III группу, а больные III группы инвалидизировались или погибали в результате суицидов, соматической патологии или острых отравлений наркотиками и алкоголем.
Из наркологических больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии от 1 года до 2 лет составила для больных алкоголизмом с высоким уровнем РП 40,0%, со средним - 24,2%, с низким - 10,3%; для больных наркоманией с высоким уровнем РП - 29,7%, со средним - 17,1%, с низким - 11,4%. Помимо полного воздержания от наркотиков/алкоголя и других ПАВ, эти больные возобновили учебу или работу, у них нормализовались семейные отношения, повысился рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации. Таким образом, благодаря созданной новой системе реабилитации нам удалось получить более высокие, чем среднестатистические по России, показатели эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Список исп. литературыСкрыть список