Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2007

Развитие представлений о нейробиологических механизмах депрессивных расстройств способствует созданию новых антидепрессантов. В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности и переносимости тимоаналептиков, обладающих специфическим серотонинергическим и норадренергическим действием (селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадареналина – СИОЗНС). Представителем этой группы антидепрессантов является Эфевелон® (венлафаксин) (компания “Актавис”, Исландия). По данным исследований [Mendels J., Johnston et al., 1993; Lecable P. et al., 1995], венлафаксин обладает уникальным профилем фармакологической активности: являясь селективным ингибитором обратного захвата серотонина (5-НТ) и норадреналина, препарат при использовании высоких доз (225–375 мг) включает в спектр своей нейрохимической активности дофаминергические эффекты. Венлафаксин не имеет сродства к м-холинорецепторам, аг адренорецепторам или гистаминовым Н-1-рецепторам, а также к бензодиазепиновым и опиоидным рецепторам. Такой избирательный механизм действия препарата на нейротрансмиттерные системы обеспечивает достижение значительного эффекта и максимальной безопасности при терапии депрессивных состояний. В ряде исследований была доказана прямая корреляционная связь между дозой венлафаксина, концентрацией препарата в крови и его эффективностью [Charlier C et al., 2002]. В низких и средних дозах препарат нашел свое применение как представитель СИОЗС для терапии депрессий легкой и умеренной тяжести, а также при лечении тревожных расстройств. При реализации стратегии быстрого наращивания дозировок антидепрессанта от 225 мг/сут до 375–600 мг/сут клинические эффекты венлафаксина приближаются к свойствам трициклических антидепрессантов, что обеспечивает высокую эффективность препарата при терапии тяжелых эндогенных депрессий [Benkert O et al., 1996; Mbaya P., 2002]
   В клинических исследованиях показано, что по выраженности антидепрессивного эффекта венлафаксин значимо превосходит плацебо, при этом процент респондеров при терапии венлафаксином составил 65% против 28% [Schweizer E. Et al, 1991; Rudolph R. et al.]. В серии сравнительных исследований получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности венлафаксина при лечении аффективной патологии (большой депрессивный эпизод) в сравнении с такими эталонными препаратами как амитриптилин и имипрамин [Shrivastava R., et al, 1994; Lecrubier Y., et al, 2006]. Так результаты двойного слепого рандомизированного исследования с участием 167 пациентов с меланхолической депрессией показали более раннее наступление эффекта на фоне приема венлафаксина при быстром наращивании дозы до 375 мг/сут в течение 5 дней по сравнению с имипрамином (до 200 мг/сут в течение 5 дней). В сравнительном исследовании с флуоксетином показано, что уже на 4–6 неделе от начала терапии редукция показателей по шкалам депрессии HAM-D и MADRS была более выражена у пациентов, получавших венлафаксин, по сравнению с флуоксетином.
   Многочисленные клинические исследования доказали эффективность венлафаксина при терапии резистентных депрессий [Nierenberg A. et al, 1994; Thase M. et al., 2000]. В сравнительном исследовании эффективности венлафаксина (200-300 мг/день) и пароксетина (30–40 мг/день) у 122 пациентов с депрессией, устойчивой к ранее проводимой терапии двумя видами антидепрессантов, доказано, что частота положительного терапевтического ответа составила 51,9% для венлафаксина и 32,7% для пароксетина (р=0,044). Ремиссия зарегистрирована у 42,3% пациентов, принимавших венлафаксин, и у 20,0% пациентов, принимавших пароксетин (р=0,01). Ряд публикаций также свидетельствует о высокой эффективности препарата для предотвращения экзацербации депрессии [Entsuah R. et al, 1993; Hackett D. et al., 1998]. Анализируя эффективность венлафаксина при долговременной терапии было установлено, что общая частота развития рецидивов в течение 6-ти месяцев терапии составляла 11% для группы венлафаксина и 23 % – для плацебо (р=0,019).
   Следует отметить, что для препарата Эфевелон® (генерический препарат, производимый фирмой “Актавис”) доказана полная биоэквивалентность с оригинальным препаратом Эффексор, произведенной компанией Вайет (США).
   Для получения уточненных данных по применению Эфевелона® проведено изучение его действия в рамках наблюдательной программы у больных депрессиями в условиях психиатрического стационара.    

Дизайн наблюдательной программы
   В наблюдательную программу включались больные депрессиями в рамках аффективных расстройств и шизофрении в возрасте 18–65 лет, давшие согласие на участие в исследовании. Из выборки исключались пациенты с органическим поражением ЦНС (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе); больные с кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными расстройствами в рамках шизофрении, а также пациенты с тяжелым соматическим заболеванием (острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, печеночная/почечная недостаточность, злокачественные новообразования, диабет, тиреотоксикоз, аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов). Критериями исключения являлись гиперчувствительность к Эфевелону® в анамнезе, высокий риск суицида.    

Характеристика выборки
   В исследование вошли 30 пациентов (5 мужчин, 25 женщин), в клинической картине которых выявлялись депрессивные расстройства в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (легкой, умеренной и тяжелой степени), циклотимии, биполярного расстройства, а также шизофрении.
   Выборка формировалась из больных, госпитализированных в стационар ПКБ N 1 им. Н.А. Алексеева (как первично поступивших в стационар, так и госпитализированных в плановом порядке по катамнезу) – 30 наблюдений. Средний возраст больных составил 43,6 лет, средний возраст начала психического заболевания – 31,5 лет, средняя длительность настоящего заболевания составила 3,5 мес.
   Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено следующим образом: депрессивный эпизод (F32) – 3 больных; рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 10; циклотимия (F34.0) – 5 пациентов; биполярное расстройство (F31.31) – 5 пациентов, шизофрения (F2) – 7 больных.   

Терапевтический дизайн
   Исследование проведено по соответствующей методике с применением возможных оптимальных доз. Длительность лечения составила 2 месяца активной терапии. Начальная суточная доза для купирования депрессивных проявлений определялась индивидуально (от 37,5 до 75 мг/сут). Такой подход основывался на следующих критериях: выраженность депрессивной симптоматики; соматоневрологическое состояние больного; возраст пациентов с учетом повышенной чувствительности и особой переносимости антидепрессантов. При наличии эффекта сохранялась прежняя доза, при недостаточности или отсутствии эффекта доза увеличивалась до 150–225 мг/сут (гибкое наращивание дозы). С целью коррекции инсомнии, выраженной тревоги допускалось применение снотворных препаратов короткого действия, а также назначение антипсихотиков при терапии шизофрении.
   Оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии Эфевелоном® проводилась с использованием стандартных оценочных шкал -шкалы оценки степени депрессии Гамильтона (HDRS), шкалы общего клинического впечатления (CGI), карты регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов. Показатели оценочных шкал и динамика расстройств с помощью шкалы общего клинического впечатления регистрировались в день начала лечения, на 7-й, 14-й, 28-й и 56-й дни терапии.
   Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлись: показатели “выраженное улучшение” или “улучшение” или по CGI; 50% снижение показателей шкал HDRS. При анализе результатов исследования оценивались следующие показатели:

1.    выраженность общего терапевтического эффекта (% респондеров по CGI);
2.    степень редукции симптомов депрессии (по HDRS в %);
3.    сроки появления терапевтического эффекта;
4.    дозы препарата, на фоне которых наступило улучшение;
5.    общая частота побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления.